ARTIGO - comportamento autolesivo revisão

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r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(2):204–213
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Artigo de revisão
Comportamentos autolesivos em adolescentes: uma revisão
da lite
Diogo Fr
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Palavras-cha
Comportam
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Keywords:
Deliberate s
Suicide
Adolescenc
Public healt
∗ Autor par
Correio e
0870-9025/$
http://dx.do
ratura com foco na investigac¸ão em língua portuguesa
asquilho Guerreiro ∗ e Daniel Sampaio
to de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
ão sobre o artigo
rtigo:
 de junho de 2012
de maio de 2013
ve:
entos autolesivos
ia
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Os comportamentos autolesivos em adolescentes são de grande relevância, estando asso-
ciados a doenc¸a psiquiátrica e à maior probabilidade de suicídio futuro.
O nosso objetivo é rever os conceitos atuais, epidemiologia e clínica destes comporta-
mentos, assim como sistematizar que investigac¸ão e qual a conceptualizac¸ão do tema na
comunidade científica de língua portuguesa.
Os principais resultados apontam para um claro problema de saúde pública, sendo que
os estudos encontrados revelam elevadas prevalências em amostras comunitárias e clíni-
cas. A investigac¸ão em língua portuguesa tem dado um contributo ainda modesto para a
clarificac¸ão deste problema, verificando-se pouco consenso na nomenclatura e definic¸ão do
problema.
© 2012 Escola Nacional de Saúde Pública. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os
direitos reservados.
Deliberate self-harm in adolescents: A literature review with focus
on Portuguese language research
elf-harm
e
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a b s t r a c t
Deliberate self-harm in adolescents is a very relevant subject, that is associated with psy-
chiatric disease and greater probability of future suicide.
The main goal of this paper is to review the actual concepts, epidemiology and clini-
cal aspects of this behaviour. Also we will try to systematize, focusing on the research in
Portuguese language, what is the current data and conceptualization of this problem.
Result point to a clear public health issue, the studies found show high prevalence in
community or clinical samples. Research in Portuguese language still contributes modestly
to clarify the issue, showing little consensus in nomenclature and definition.
© 2012 Escola Nacional de Saúde Pública. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
a correspondência.
letrónico: dfguerreiro@campus.ul.pt (D.F. Guerreiro).
 – see front matter © 2012 Escola Nacional de Saúde Pública. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.
i.org/10.1016/j.rpsp.2013.05.001
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Introduc¸ão
A adolescê
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lizado em 7 países e com a maior amostra neste tipo de estudos
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ncia pode definir-se como uma etapa de desen-
 e de maturac¸ão entre a infância e a idade
acterizada por importantes mudanc¸as fisiológi-
ssociais e fortemente influenciada pela interac¸ão
ente com os seus contextos, reforc¸ando-se assim
ade de cada adolescente e, consequentemente, a
idade desta etapa do ciclo de vida que impossi-
belecimento de um padrão comum e universal a
 como a delimitac¸ão rígida de um início e um fim
ncia1,2. Esta etapa da vida caracteriza-se pela ten-
nstruc¸ão de autonomia em relac¸ão à família e a
 de um self integrado que leve à identidade que
al da adolescência1. São frequentes os comporta-
 risco (p. ex. tabagismo; consumo de álcool e/ou
c¸ões sexuais não protegidas; etc.)1,3, que devem
dos em termos de intensidade, repetic¸ão e conti-
 correr alguns riscos faz parte do desenvolvimento
adolescência, importa considerar a possibilidade
o jovem a um padrão de consequências negativas
 o seu desenvolvimento1.
escências patológicas traduzem-se por falta de
e incapacidade para conseguir um sentido para:
s emoc¸ões, organizar um sentido de pertenc¸a e
 sentimento sustentado de bem-estar1. Os compor-
tolesivos (CAL) na adolescência são sempre sinal de
cência patológica. Embora de diferente gravidade,
 um intenso mal-estar que não deve ser negligen-
stigac¸ões com jovens portugueses4,5 permitiram
AL dos adolescentes (de intencionalidade diversa
e) como relacionados com um triplo fracasso nas
ndividual, familiar e social e resultantes de uma
esesperada de alterar uma situac¸ão insustentável.
io e os CAL (também denominados de compor-
suicidários, parassuicidários, autodestrutivos
ia autodirigida, conforme as nomenclaturas
10) estão indissociavelmente ligados, sendo difícil
aradamente os temas.
io é definido classicamente como todo o caso de
resulta direta ou indiretamente de um ato positivo
 praticado pela própria vítima, ato que a vítima
er produzir esse resultado11. É, a nível global,
ausa de morte nesta faixa etária – sendo a terceira
m em rapazes (após acidentes de viac¸ão e cau-
s) e a primeira em raparigas entre os 15-19 anos7.
é relativamente raro antes dos 15 anos de idade
/100.000 em raparigas e de 0,9/100.000 em rapazes,
4 anos) aumentando de frequência entre os 15-24
00.000 em raparigas e 19,2/100.000 em rapazes)12.
l, a taxa de suicídio na adolescência (entre os 15-
m sido reportada com uma das mais baixas na
2,6/100.000 em rapazes e 0,9/100.000 em rapari-
de 2000– no entanto, o peso das «mortes de causa
ada» pode ser um fator que tenha levado a uma
ão do verdadeiro peso do problema14.
 sublinhar que o suicídio na adolescência parece
 a ponta visível do iceberg. Quase sempre ocultos,
simo mais prevalentes, encontramos os CAL7. O
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.000 adolescentes em contexto escolar), define CAL
») da seguinte forma: «comportamento com resul-
tal, em que o indivíduo deliberadamente fez um
tes: iniciou comportamento com intenc¸ão de cau-
o próprio (p. ex. cortar-se, saltar de alturas); ingeriu
ncia numa dose excessiva em relac¸ão à dose tera-
onhecida; ingeriu uma droga ilícita ou substância
um ato em que a pessoa vê como de autoagressão;
a substância ou objeto não ingerível».
r que esta definic¸ão não utiliza o conceito de inten-
 suicida mas sim de intencionalidade de se magoar
ões ao próprio, incluindo quer tentativas de suicí-
L sem intenc¸ão suicida. Foi sugeridoque a percec¸ão
r parte de adolescentes são concordantes com
ão16, por esta razão e pelo facto de ser um estudo
mostra muito significativa a nossa equipa de traba-
 esta definic¸ão de trabalho para os CAL (adaptac¸ão
rm»).
de existirem algumas divergências na comuni-
ífica relativas à definic¸ão dos CAL, sobretudo no
speito à sua intencionalidade (ou não) suicidá-
uem-se na literatura anglo-saxónica 2 grandes
 self-harm: que não diferencia se o comportamento
o uma tentativa de suicídio, incluindo todos os
 de autolesão (p. ex. sobredosagens ou cortes na
e corporal) e evita a questão da intencionalidade
 desta), reconhecendo as dificuldades na medic¸ão
a17;
dal self-injury: que se refere apenas à destruic¸ão do
rporal do próprio na ausência de intencionalidade
r, incluindo apenas cortes (self-cutting) e compor-
s associados (p. ex. queimaduras, arranhões, etc.)18.
isão recente19 verificou que a prevalência de ambos
el a nível internacional, sugerindo que se estão a
menos altamente associados e globalmente pre-
m Portugal, o grupo de trabalho responsável pelo
nal de Prevenc¸ão do Suicídio optou pela seguinte
ura10:
mentos autolesivos: Comportamento sem inten-
de suicida, mas envolvendo atos autolesivos
ais, como, por exemplo: cortar-se ou saltar de
 relativamente elevado; ingerir fármacos em doses
s às posologias terapêuticas reconhecidas; ingerir
ga ilícita ou substância psicoativa com propósito
amente autoagressivo; ingerir uma substância ou
ão ingeríveis (p. ex. lixívia, detergente, lâminas
s).
das: Tentativas de suicídio e suicídio consumado
va de suicídio: Ato levado a cabo por um indivíduo
visa a sua morte, mas que, por razões diversas,
ente alheias ao indivíduo, resulta frustrado.
 consumado: Morte provocada por um ato levado
 pelo indivíduo com intenc¸ão de pôr termo à vida,
do a intencionalidade de natureza psicopatológica
206 r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(2):204–213
(p. ex. precipitac¸ão no vazio de esquizofrénico delirante
e alucinado, obedecendo a vozes de comando).
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sintetizar os resultados destas revisões, apontando necessi-
dades de investigac¸ão futuras.
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e amostras comunitárias apontam para que 10%
centes apresente CAL pelo menos uma vez ao
ida, sendo consistentemente mais frequente em
 Antecedentes de CAL (com ou sem intenc¸ão sui-
 fator risco acrescido de suicídio20,21 e podem ser
os em até 40% dos suicídios consumados22, mesmo
 de CAL sem intenc¸ão suicida (p. ex. cortar-se repe-
 é um dos fatores de risco mais preditivos para
de suicídio futura20 e esta relac¸ão é muitas vezes
da20,23.
 elevada prevalência e pela sua forte associac¸ão à 2.a
orte em adolescentes7, os CAL são um alvo lógico
c¸ão (e estudo) de modo a prevenir consequências
inuir a mortalidade nesta faixa etária. Não é de
acto de a prevenc¸ão e investigac¸ão dos CAL ser con-
a prioridade na União Europeia24 e em Portugal10.
os CAL é uma área de emergente, que necessita
fundada e divulgada, especialmente pelos profis-
saúde e da educac¸ão para promover a capacitac¸ão
ermos de diagnóstico e posterior encaminhamento
em risco25.
 pretendem criar uma base de conhecimento,
 portuguesa focada na temática dos CAL em
es. Pretende-se identificar quais as investigac¸ões
esta área por investigadores de língua portuguesa,
o-as com os dados da literatura internacional,
o tentar compreender qual a conceptualizac¸ão do
omunidade científica de língua portuguesa. Esta
á ser utilizada por técnicos de saúde de diferentes
ntindo de aprofundar a investigac¸ão e melhorar a
 de manejo deste importante problema de saúde
a uma pesquisa sistemática da literatura até
2012 através de bases de dados médicas, nome-
MEDLINE, PsycINFO, SciELO. Utilizaram-se como
ave: adolescentes; suicídio; tentativa de suicídio;
ento autolesivo («self-harm»); comportamento
(«suicidal behaviour»); comportamento autole-
icidário («non-suicidal self-injury») e parassuicídio
de»). Para além da pesquisa em base de dados
ultados livros de texto, sobretudo utilizados para
 questões de nomenclatura e aspetos históricos.
o das referências foi feita tendo em conta a sua
 aos objetivos desta revisão e a informac¸ão foi cate-
m 5 partes: «Definic¸ão de CAL: nomenclaturas e
tilizados»; «Definic¸ão de CAL: síntese histórica»;
iologia dos CAL» e «Perfil clínico do adolescente
 De seguida é feita uma discussão que pretende
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e comportamentos autolesivos: nomenclaturas
utilizados
s suas diferentes formas, são tão antigos como
 humanidade, existindo relatos em várias cultu-
c¸ões e áreas geográficas6. Por exemplo, uma das
mais antigas de autolesão por cortes (self-cutting),
um CAL sem intenc¸ão suicida, pode ser encontrada
íblicos que referem a história de «um homem pos-
m demónio, que gritava e se cortava com pedras»
rado» por um exorcismo feito por Jesus. Muitas
ric¸ões deste tipo de comportamentos podem ser
s em registos de casos clínicos, fontes literárias,
icas e artísticas ao longo das décadas26. No entanto,
s anos temos vindo a assistir a um aumento do
ocial, clínico e científico sobre este tema6, nomea-
a adolescência15.
a comunidade científica um debate aceso acerca
latura (conceitos básicos, terminologia e definic¸ão)
tiva a este tipo de comportamentos27. Observa-se
tes grupos de trabalho utilizam diferentes nomen-
endo estas discrepâncias implicac¸ões marcadas
nsão e comparac¸ão de dados epidemiológicos, clí-
smo ao nível da prevenc¸ão16. Este problema é, por
o na língua inglesa, mas torna-se ainda mais com-
ndo se tenta escolher o termo a utilizar na língua
.
 4 conceitos básicos que são utilizados em todas as
uras9: método, resultado, letalidade e intencionali-
 forma ou processo utilizado para o sujeito se auto-
emplos são sobredosagem, cortes ou queimaduras
recipitar-se de alturas, etc. Apesar de parecer algo
tivo e de fácil medic¸ão, verifica-se que a nível epi-
o pode ser difícil de definir com precisão, uma vez
ria dos estudos nesta área são de autorelato6,9.
morte (acidental ou suicídio), a sobrevivência com
entos ou sobrevivência sem lesões/ferimentos28.
o potencial de perigo de morte associado ao método
Nesta perspetiva, exemplos como a utilizac¸ão de
ogo, precipitar-se de alturas ou enforcamento são
os métodos de alta letalidade, enquanto, por exem-
utilac¸ões ou alguns tipos de sobredosagens podem
erados de baixa letalidade. O conceito de letali-
 ser visto de 2 dimensões, a letalidade objetiva
or exemplo por um médico) ou subjetiva (avaliada
o sujeito). Até 50% das pessoas com CALavaliam
r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(2):204–213 207
Tabela 1 – Pesquisa de termos em suicidologia, no título de artigos indexados na PubMed. Entre parêntesis estão os
artigos indexados escritos em português
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19
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Comportam
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zado (termo em inglês) 
1971-1980 
o (parasuicide) 34 (0) 
ento autolesivo (self-harm) 5 (0) 
ento autolesivo não suicida (non-suicidal self-injury) 0 (0) 
uicídio (suicide attempt) 34 (0) 
ento suicidário (suicidal behaviour; suicidal behavior) 111 (0) 
icide) 1.722 (6) 
1.906 
ente a letalidade do método29, daí a importância
o subjetiva deste conceito.
dade
ente o conceito mais controverso, sendo aquele
esacordo gera entre os investigadores nesta área.
finida como a determinac¸ão para agir de modo a
 objetivo, neste caso o suicídio. A sua avaliac¸ão é
riamente segundo autorelato, um método imper-
otencial de viés ao nível da sua imprecisão, da
o ato ou mesmo da ambivalência sobre morrer6.
com Sampaio4, é sugerido que a intencionalidade
inferida a partir da maior ou menor rapidez do
lizado e da sua reversibilidade, bem como tendo
 a possibilidade de uma intervenc¸ão salvadora.
 claras preferências geográficas em termos de
ura. Nos Estados Unidos foi feito um esforc¸o
al Institute of Mental Health e pela Associac¸ão
 de Suicidologia de modo a criar uma nomen-
iversal, por vezes apelidada de Beck-O’Carroll-
em que inicialmente30 os autores subdividiam
tamentos suicidários em 2 grupos: comporta-
rumental relacionado com suicídio (sem intenc¸ão
 e atos suicidas (com intenc¸ão de morrer). No
uma revisão mais recente8 os autores reconhe-
rítica principal a esta classificac¸ão que refere
 casos de CAL não apresentam esta dicotomia,
tas vezes difícil de definir a «intencionalidade
m sendo os autores atualizaram esta nomencla-
ndo que a intencionalidade do ato pode estar
usente ou indeterminada e que do ato pode
orte, a sobrevivência sem lesões/ferimentos ou
/ferimentos. Outras correntes nos Estados Uni-
em o termo tentativa de suicídio apenas quando
orre com esforc¸os diretos e intencionalidade
nar a vida do sujeito. Estes mesmos autores
as difi
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na ba
(1971-2
 os CAL («deliberate self-harm») em lesão cor-
intenc¸ão de morte (incluindo sobredosagens e
c¸ões) e CAL não suicidário («non-suicidal self-
ue se refere apenas a destruic¸ão do tecido
o próprio na ausência de intencionalidade de
luindo apenas automutilac¸ões e comportamentos
)18.
ia das investigac¸ões na Europa, Austrália e Nova
ilizam preferencialmente a designac¸ão CAL («self-
e inclui todos os métodos suicidários e evita a
 intencionalidade (ou falta desta), reconhecendo
quisando a
autolesivo,
tiva de suic
postos limi
guagem do
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elevada he
mento exp
os estudos
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de suicídio,
ferências encontradas Total
81-1990 1991-2000 2001-2010
72 (0) 95 (0) 60 (0) 261
28 (0) 136 (0) 604 (0) 773
0 (0) 0 (0) 39 (0) 39
41 (0) 63 (1) 252 (1) 390
03 (0) 322 (0) 737 (2) 1.373
44 (8) 5.257 (8) 7.325 (25) 16.948
2.988 5.873 9.017 19.784
ades na medic¸ão da mesma17. Este termo tem
milaridades com o proposto por Kreitman e inici-
otado pela Organizac¸ão Mundial de Saúde (OMS)
icídio31, que tem sido progressivamente substi-
nvestigac¸ões da OMS pelo termo comportamento
. Esta nomenclatura é apelidada de Kreitman-
 Leo9.
perspetiva ainda mais teórica, Claes e
en32 propõem um algoritmo de diagnóstico
para estes comportamentos, tendo como base o
o que os CAL são o oposto dos comportamentos
dado (CAC). A noc¸ão de cuidado, contraposta
, pode ser altamente variável de acordo com a
subjetiva da pessoa e da sua intenc¸ão. Por exem-
conta da sua saúde física (p. ex. não fumando,
tos de higiene) pode ser um exemplo de CAC,
utro lado preocupac¸ão excessiva com a saúde
x. lavagens incessantes das mão ou dos dentes
o excessivo) também pode ser considerada uma
AL. Por outro lado, existem CAL que podem ser
os normais, em que comportamentos potencial-
vos são utilizados de forma socialmente aceite,
a de valorizac¸ão física, em que o objetivo é cuidar
 seu corpo (p. ex. piercings e tatuagens). Tam-
onado com esta discussão surge outro termo,
indiretos, que têm sido definidos como com-
s que causam algum grau de lesão/prejuízo
u psicológico, como por exemplo beber álcool,
entos com elevado teor de gordura ou fumar.
portamentos não são realizados com intenc¸ão
lesão ou prejuízo, mas sim como atividades de
 «lesão» (o «self-harm») é um efeito indireto e
6.
la 1 observamos a utilizac¸ão dos conceitos
e dados da PubMed ao longo de 4 décadas
. Foi feita uma pesquisa dos títulos dos artigos, pes-
s palavras-chave parassuicídio, comportamento
 comportamento autolesivo não suicida, tenta-
ídio, comportamento suicidário e suicídio. Foram
tes de acordo com 4 décadas e de acordo com lin-
 artigo português ou qualquer linguagem.
se nesta pesquisa o discutido anteriormente, uma
terogeneidade dos termos utilizados e um cresci-
onencial do interesse nesta área, correspondendo
 da última década a cerca de metade da totali-
studos. Os termos mais comummente, para além
 utilizados são comportamentos suicidários e CAL.
208 r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(2):204–213
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1971-19
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comportam
auto-lesivo
suicidários
Tabela 2 –
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Parassuicíd
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Definic¸ão de comportamentos autolesivos: síntese
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PS
CAL
CALNS
TS
CS
Número de artigos indexados na PubMed em
lo surge algum dos seguintes termos: CAL:
entos auto-lesivos; CALNS: comportamentos
s não suicidários; CS: comportamentos
; PS: parassuicídio; TS: tentativa de suicídio.
 Pesquisa de termos em suicidologia,
s entre 1971-2010, no título de artigos
s na Scielo
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entosuicidário (comportamento
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9 (2)
uicide») 203 (89)
tesis estão os artigos indexados escritos em português.
eflete o crescimento de todos os termos relaciona-
ta área com a excec¸ão do parassuicídio, que tem
 cada vez menos utilizado.
os escritos na língua portuguesa são uma clara
s indexados na PubMed, totalizando 51. A tabela 2
quisa semelhante na base de dados Scielo, que
os publicados em português e em castelhano. Por
o número de referências optou-se por não dividir
mente.
cac¸ão de artigos científicos em português nesta
e ser reduzida quando comparada com o cresci-
onencial da publicac¸ão internacional nesta área.
inião que isto poderá dever-se a 3 causas: os auto-
a portuguesa preferem publicar em inglês; existe
a na investigac¸ão científica das populac¸ões de lín-
uesa; ou muitos estudos em língua portuguesa
dos em revistas não indexadas. De notar que os
 língua portuguesa apresentam elevada hetero-
na utilizac¸ão dos termos que descrevem os CAL,
rmos mais utilizado comportamentos suicidários
s de suicídio (ver tabela 2).
psicopatoló
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i referido, os CAL (nas suas várias formas) são refe-
e a antiguidade, com relatos em vários culturas,
 e áreas geográficas6.
 autores mais influentes no campo do estudo
 (e consequentemente dos CAL), que fez uma
ras tentativas de sistematizac¸ão nesta área, foi
o francês Émile Durkheim, no final do século
 definiria suicídio como todo o caso de morte
 direta ou indiretamente de um ato positivo (p.
mento) ou negativo (p. ex. greve de fome) prati-
indivíduo, ato que a vítima sabia dever produzir
ado11,33. Este fenómeno era visto como fruto do
da industrializac¸ão, da instruc¸ão, da civilizac¸ão,
o por 2 dimensões compreensivas: integrac¸ão e
. A integrac¸ão refere-se às relac¸ões sociais que
ivíduo ao grupo, e a regulac¸ão como os requisitos
 ou morais exigidos para a pertenc¸a ao grupo.
xtremamente importante e pioneira, esta visão de
 limitada no que diz respeito aos CAL sem intenc¸ão
 e no baixo-relevo dado aos fatores individuais e
gicos associados ao suicídio e aos CAL.
 no final do século XIX Esquirol realc¸a que apenas
ia das tentativas de suicídio é efetivamente mor-
do o estudo comparativo deste fenómeno no seu
s Maladies Mentales34.
, Karl Menninger tentou subcategorizar os compor-
e automutilac¸ão, sugerindo que estes poderiam ser
os como um «esforc¸o para se curar a si próprio»,
izando estes como um suicídio parcial (ou focal)
ara prevenir o suicídio completo35.
, Stengel36 propôs que as pessoas que se suicidam
te (suicídio completo) e as que fazem tentativas
 seriam 2 populac¸ões distintas, sendo que esta
goria só seria considerada em casos em que «o
ão morria, apesar de ser esse o objetivo». Este
i alvo de elevado criticismo levantado em torno
e «tentativas de suicídio», no qual predomina-
lheres. Tacitamente esta nomenclatura implicava
heres seriam menos competentes que os homens
minavam no grupo de suicídio completo), o que
orrentes psicológicas norte-americanas, suporta-
pos feministas, a propor o termo «comportamento
28.
na ICD-9, em 1975, na secc¸ão «lesões e
entos», é referida a diferenciac¸ão entre suicídio
s de suicídio e lesões autoinflingidas deliberadas.
 na ICD-10, em 1992, foi criada a categoria «auto-
cional» (intentional self-harm), sendo explicitado
incluía lesões ou envenenamentos deliberados
lly) e suicídio (tentativa).
to, em 1969, Kreitamn37 propôs o termo parassui-
foi posteriormente adotado pela OMS no estudo
O Multicenter Study on Parasuicide»38: «um ato
do não fatal em que um indivíduo inicia um com-
o não habitual que, sem intervenc¸ão de outros,
autolesão, ou em que ingere uma substância em
ssivas em relac¸ão à dose prescrita ou à dose
r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(2):204–213 209
terapêutica habitualmente reconhecida, e que visa realizar
mudanc¸as desejadas pelo sujeito, através das consequências
físicas reais
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2.008 adolescentes, entre os 15-16 anos de idade, através da
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 ou esperadas». Este termo apresentou vantagens e
ns tanto na investigac¸ão como na prática clínica28,
erta medida pouco claro em termos conceptuais.
tilizado por alguns autores para descrever tenta-
icídio de baixa ou alta intencionalidade de morte,
utros o reservam exclusivamente para comporta-
 mimetizam o suicídio de baixa intencionalidade.
as diferentes utilizac¸ões do termo pelas diferentes
 investigac¸ão e clínicas, a nível semântico o termo
io levanta dificuldades sobretudo pois o prefixo
 diferentes línguas (incluindo o português), signi-
hante a», mas também «que mimetiza» ou «que
s interpretac¸ões parecem descrever bem os CAL
ão de morte, mas são pouco explícitas no que é por
ido como «suicídio falhado»28.
ia recente da investigac¸ão do suicídio e dos CAL
por um interesse cada vez maior da comunidade
ando lugar a um número cada vez maior de estu-
os tipos, focando-se na epidemiologia, procura de
isco e de estratégias de prevenc¸ão. A nomenclatura
inada por 2 correntes teóricas (descritas acima):
’Carroll-Silverman30 e a de Kreitman-Hawton-De
ente, é esperada na DSM-5 a inclusão de uma
siquiátrica» nomeada de «non-suicidal self-injury
, que corresponde a CAL sem intenc¸ão suicida, que
orma repetida e se considera apenas destruic¸ão
orporal18. Esta nova categoria diagnóstica irá tra-
ente elevada controvérsia para esta área de difícil
izac¸ão.
logia dos comportamentos autolesivos
logia dos CAL em adolescentes apresenta grande
 acordo com o local geográfico, tipo de amostra
ia vs. clínica) e conforme a definic¸ão adotada nos
o entanto, parece inegável que se trata de um pro-
al e de elevada prevalência.
lizando os critérios de comportamento autolesivo
hild & Adolescent Self-harm in Europe15
ulticêntrico CASE15, realizado na Austrália, Bél-
erra, Hungria, Irlanda, Holanda e Noruega, é um
s estudos até à data. Foi colhida uma amostra
dolescentes, entre os 15-16 anos de idade, atra-
izac¸ão de questionários («The Lifestyle & Coping
ire») em meio escolar. Este estudo revelou uma
 de CAL no último ano de 8,9% em mulheres e
 homens, sendo que a maioria dos adolescentes
te facto e que cerca de metade apresentava CAL de
rrente. Este estudo permitiu a comparac¸ão direta
cias entre os países participantes no estudo, con-
 ideia de que setrata de um fenómeno com variac¸ão
Em relac¸ão à presenc¸a de CAL no último ano, em
s taxas de prevalência variaram entre 3,6% (na
11,8% (na Austrália). Em homens, as taxas de preva-
AL no último ano variaram entre 1,7% (na Hungria
da) e 4,3% (na Bélgica).
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e questionários de autopreenchimento em meio
elaram uma prevalência no último ano de 9,7%.
m cerca de 3 vezes mais frequentes em raparigas,
revalência no último ano de 13,6% contra 5,1% em
do comparativo entre adolescentes na Alemanha e
s Unidos revelou taxas semelhantes de ocorrência
idal self-injury durante a vida de 25,6%, sendo que
 repetidamente41.
 países de língua portuguesa
ehaviour in School-aged Children» (HBSC)42 é um
borativo da OMS que pretende estudar os estilos de
ortamentos dos adolescentes nos vários contextos
as. Integra 44 países, incluindo Portugal. Na amos-
 adolescentes portugueses que integra este estudo,
 de idade é 14 anos, verificou-se que 15,6% afirma
ado a si próprio no último ano43. Este estudo apre-
amostra considerável de adolescentes nesta área
mas apresenta algumas limitac¸ões metodológicas
ente na restric¸ão da identificac¸ão de casos) que
 resultado nesta prevalência estimada superior ao
tro estudo da mesma equipa foram inquiridos
das 5 regiões de Portugal, com idades compreen-
 os 13-21 anos. Observou-se que 18% mencionou
agredido pelo menos uma vez e 5,6% referiu ter-se
o 4 vezes ou mais nos últimos 12 meses. Menci-
timentos de raiva/hostilidade (8,8%), ausência de
o futuro (8,3%) e tristeza (8,1%) durante o compor-
 violência autodirigida25.
do português analisou uma amostra comunitá-
dolescentes entre o 10.◦-12.◦ ano de escolaridade,
cado que 34,4% dos jovens já teve em algum ponto
 ideac¸ão suicida e, entre estes, 7% fizeram, pelo
a tentativa de suicídio44.
ro estudo realizado em Portugal com uma amos-
adolescentes, estudantes do 10.◦, 11.◦ e 12.◦ ano,
secundárias em Lisboa, com idades compreendi-
s 15-18 anos, verificou que 48,2% já teve ideias
 ao longo da vida, que cerca de 7% dos indivíduos
tativas de suicídio e que 35% apresentavam com-
s de automutilac¸ão45. Este valor parece também
do, sendo reconhecido pelos autores que poderão
 dificuldades dos adolescentes «em identificarem
a pergunta sobre atos autolesivos».
a da Consulta de Prevenc¸ão do Suicídio, em Coim-
al, revelou uma incidência de 200 casos anuais por
itantes, ou 600 casos anuais por 100.000 habitantes
tringido apenas às mulheres dos 15-24 anos46.
do realizado numa unidade de internamento de
atria (cuja faixa etária se situava entre os 12-
m Lisboa, verificou que entre 2006-2009, aproxi-
e 4-12% dos internamentos foram motivados por
entos autolesivos47.
centemente, numa amostra comunitária de
scentes (entre os 12-20 anos) de escolas públicas
210 r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(2):204–213
da área metropolitana de Lisboa, utilizando metodologia
idêntica ao estudo CASE15, verificou-se que 7,3% dos adoles-
centes já tinha apresentado pelo menos um episódio de CAL,
calculando-se uma prevalência ao longo da vida de 10,5% para
raparigas e 3,3% para rapazes e uma prevalência no último ano
de 5,7% e 1,8%, respetivamente*. Nesta investigac¸ão verificou-
se ainda que só uma minoria levou a apresentac¸ão hospitalar
ou aos cuid
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ou abuso físico, especialmente do tipo sexual56. A presenc¸a
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ados de qualquer técnico de saúde, permanecendo
oria como um «comportamento oculto».
do realizado nas cidades de Porto Alegre e Erechim,
tilizou uma amostra comunitária de 730 adoles-
 idades entre 13-19 anos, verificando que 34,7%
am ideac¸ão suicida segundo a Escala de Ideac¸ão
Beck48.
do realizado nas urgências psiquiátricas de um
cola da região de Ribeirão Preto, São Paulo, durante
1988-1991, revelou que entre 40-50% da populac¸ão
-24 anos que recorreu a este servic¸o apresentava
suicídio ou lesões autoinfligidas49.
tudo populacional realizado na cidade de Pelotas,
rasil, numa amostra representativa de adolescen-
s 11-15 anos mostrou uma prevalência de ideac¸ão
14,1%50.
o do adolescente com comportamentos
com vários estudos7,17, os CAL são mais frequen-
 feminino e estão associados a níveis menores de
.
escentes com CAL apresentam maior psicopato-
 tal como ansiedade, depressão, impulsividade e
de7,52. Estão associados em aproximadamente 90%
 um diagnóstico psiquiátrico18,53, sobretudo doenc¸a
escentes com CAL apresentam mais frequente-
turbac¸ões da personalidade dos tipos borderline,
ca, dependente e evitante, apresentando mais
epressivos e ansiosos quando comparados com
2,54. A impulsividade, a baixa autoestima e o abuso
oram também associados aos CAL5. Nock et al.18,
tra de adolescentes com CAL sem intenc¸ão suicida,
 que 87,6% apresentava critérios diagnósticos para
o eixo I da DSM-IV, sendo as perturbac¸ões mais
: perturbac¸ão de conduta; perturbac¸ão de oposic¸ão
ressão major; perturbac¸ão pós stresse traumático;
ependência de cannabis.
udo da equipa da Aventura Social55 observou,
stra de 206 estudantes, associac¸ão entre CAL,
es do comportamento alimentar e dificuldades de
c¸ão.
cias traumáticas na infância foram também
 aos CAL. Destas têm sido consideradas rele-
blemas psicológicos parentais; separac¸ão dos
mento precoce ou prolongado de um dos pais;
o DF, Sampaio D, Figueira ML, Madge N. Deliberate
 adolescents: a self-report survey in schools from
ugal. Manuscript under review.
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o familiar tem sido fortemente associada a estes
entos4,21,57,58.
nc¸a de alexitimia (défice na expressão emocional)
também mais frequente nestes adolescentes59.
em adolescentes parecem estar relacionados com
 de estratégias de coping não adaptativas, especi-
ando confrontados com situac¸ões percecionadas
ssíveis de resolver4,58. O estilo de coping «focado na
particularmente estratégias de comportamento do
te» têm sido diretamente relacionadas com CAL
estudos58. Um estudo recente em estudantes uni-
com antecedentes de CAL verificou que, quando
s a amostra de controlo, apresentavamdiferenc¸as
estratégias de coping, utilizando com mais frequên-
nvestimento comportamental e a utilizac¸ão de
s60. Para além desta vulnerabilidade a nível
ão de problemas, tem-se verificado que, não só
 CAL têm maior número de eventos negativos
s, sociais e psicológicos) ao longo da vida52, como
ec¸ão destes eventos stressantes61.
peramento afetivo, um possível marcador
/biológico62, apesar de ainda pouco estudado,
mbém associado a CAL. Um estudo verificou que
das escalas de temperamento afetivo, à excec¸ão
ia, são mais elevados em indivíduos com história
a de suicídio63. Um estudo em 150 doentes psi-
revelou que o temperamento irritável é um fator
ra suicídio e que os temperamentos ciclotímico,
depressivo estão associados ao sentimento de
c¸a64. Um estudo em crianc¸as e adolescentes
 verificou que o temperamento ciclotímico está
 um maior risco de suicídio65.
do, realizado no Núcleo de Estudos de Suicídio
l de Santa Maria66, em Lisboa, verificou que estes
 aos fatores de stresse inerentes à etapa da adoles-
correntes de eventuais acontecimentos de vida não
, entram em estado de stresse caracterizado, sobre-
isteza, pessimismo, inseguranc¸a, confusão, medo
e. Outro estudo do mesmo grupo de investigac¸ão
rfil do adolescente com CAL que recorre às consul-
iatria: habitualmente referenciado pelo servic¸o de
om ideac¸ão suicida e sintomas depressivos habitu-
esentes à entrada; com vários seguimentos prévios
o aos mesmos; maior número de dificuldades psi-
sobretudo a nível de conflitos familiares e afetivos,
as expectativas relacionadas com o tratamento67.
do estudo CASE indicaram que a presenc¸a de
ulsividade, a observac¸ão de suicídio ou CAL em
oas, o abuso sexual e preocupac¸ões acerca da sua
sexual são fatores que distinguem os adolescentes
mente realizam CAL dos que apresentam apenas
os autolesivos52.
o
os desta revisão revelam um problema de elevada
ncia a nível social e clínico. Prevalências muito
r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 3;3 1(2):204–213 211
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7.
e CAL em adolescentes de vários países e cultu-
do Portugal e Brasil), em amostras comunitárias
Não será descabido falar de um verdadeiro pro-
aúde pública, com consequências eventualmente
es e com risco para a saúde física e psicológica
uos e das comunidades em que se inserem. Um
 revisão recente68 verificou que o reconhecimento
ste tipo de comportamentos é uma das estraté-
s de prevenc¸ão do suicídio, nomeadamente através
de médicos de medicina geral e familiar, pedi-
essores e outros membros da comunidade que
com estes jovens em risco. Isto evidencia a pre-
tema e a necessidade de se investir neste tema de
o.
am-se, como esperado, dificuldades de consenso
latura e definic¸ão do problema. A investigac¸ão
 portuguesa tem dado um contributo ainda
as importante, para a clarificac¸ão deste problema,
as mesmas dificuldades a nível de metodolo-
estigac¸ão e nomenclatura que os investigadores
nicos. Dentro da grande quantidade de artigos
a nível global sobre este tema, só uma pequena
m está escrita na língua portuguesa. Neste aspeto
viamente limitac¸ões desta revisão e das conclu-
e podem estabelecer; deverá ainda considerar-se
o número de artigos encontrados não está em
eta com a produc¸ão científica dos países de lín-
uesa. É sobejamente conhecida a preferência para
 língua inglesa e quando publicados em portu-
igos são muitas vezes publicados em revistas sem
nas grandes bases de dados (que foram as con-
este trabalho), o que dificultou a exatidão deste
desta limitac¸ão, os dados nacionais encontrados
ara prevalências elevadas destes comportamentos
ssos adolescentes, referindo valores que vão de
ovens ao longo da vida.
 opinião que este assunto carece de mais estu-
ios tipos, nomeadamente epidemiológicos, que
odologias semelhantes a outros estudos inter-
de modo a ser possível comparar resultados e
s de trabalho. A criac¸ão de consensos a nível de
uras por parte dos investigadores desta área é algo
ível para que isto seja possível. Também estu-
 tentando especificar características demográficas,
s e psicopatológicas são de fundamental impor-
s serão estes que estarão na base de hipóteses
nto e prevenc¸ão de CAL. Em grande carência (a
l) estão os estudos intervencionais, investigando
 de programas de prevenc¸ão e tratamento deste
 problema que afeta uma elevada proporc¸ão dos
ns.
ulo para publicac¸ão de resultados em português,
lmente em revistas indexadas nas grandes bases
é importante pois sabemos que escrever numa
nativa dificulta (e muitas vezes inibe) os investiga-
ndo à não divulgac¸ão de resultados de realidades
o ser muito diferentes daquelas encontradas nou-
e culturas.
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189
lho de revisão destaca-se o relevo global dado ao
 comportamentos autolesivos, especificamente em
o foi descrito, têm existido evoluc¸ões a nível dos
estudo epidemiológico e clínico, relevantes e com
cial de modular estratégias de prevenc¸ão e trata-
ura científica em língua portuguesa, nesta área,
uma contribuic¸ão modesta, mas importante. No
 dos principais objetivos deste artigo é, não só
atenc¸ão para esta lacuna, mas sim estimular a
o e publicac¸ão nesta área por parte dos investiga-
gua portuguesa.
ento
 estudo foi parcialmente financiado por uma bolsa
o para a Ciência e Tecnologia (FCT).
e interesses
declaram não haver conflito de interesses.
entos
agradecem à FCT pelo financiamento parcial deste
ressam também um agradecimento especial ao
arlos Braz Saraiva e à Dra. Nazaré Santos pelo estí-
e pelo apoio dado na discussão da terminologia.
 a f i a
 D. Lavrar o mar. Lisboa: Editorial Caminho; 2006.
, Kipp K. Developmental psychology: childhood and
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G, Simões C, Tomé G, Camacho I, Ferreira M,
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	Comportamentos autolesivos em adolescentes: uma revisão da literatura com foco na investigação em língua portuguesa
	Introdução
	Objetivos
	Métodos
	Resultados
	Definição de comportamentos autolesivos: nomenclaturas e conceitos utilizados
	Método
	Resultado
	Letalidade
	Intencionalidade
	Definição de comportamentos autolesivos: síntese histórica
	A epidemiologia dos comportamentos autolesivosEstudos utilizando os critérios de comportamento autolesivo do estudo Child & Adolescent Self-harm in Europe15
	Estudos em países de língua portuguesa
	Perfil clínico do adolescente com comportamentos autolesivos
	Discussão
	Conclusão
	Financiamento
	Conflito de interesses
	Agradecimentos
	Bibliografia