fisiologia e disturbios da puberdade

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Puberdade – Fisiologia e distúrbios 
 
Fisiologia da Puberdade 
Introdução 
A puberdade é um processo vital no desenvolvimento de todos os 
indivíduos. A série de alterações hormonais durante a puberdade resulta no 
desenvolvimento físico de adultos sexualmente maduros. Além da maturidade 
sexual, as crianças também passam por outras mudanças físicas e emocionais, 
como crescimento dos pelos, alterações na voz e acne. 
 
Nível celular 
Os neurônios GnRH do hipotálamo controlam o início da puberdade. A 
secreção pulsátil de GnRH por esses neurônios causa as alterações da 
puberdade. Atualmente, existem quantidades crescentes de evidências 
mostrando que os neurônios da kisspeptina no núcleo arqueado liberam 
neurocinina B e dinorfina para gerar a secreção pulsátil de GnRH. O GnRH causa 
a liberação de LH e FSH das células gonadotrópicas da glândula hipofisária 
anterior. O FSH e o LH afetam as células de Leydig e Sertoli nos testículos e as 
células da teca e granulosa do ovário. A zona reticular do córtex adrenal produz 
os hormônios responsáveis pela adrenarca e funciona separadamente do eixo 
hipotálamo-hipófise-gonadal. 
 
Desenvolvimento 
A puberdade normalmente começa em torno de 6 para meninas afro-
americanas e 7 anos de idade em meninas brancas, mas pode variar entre 8 e 
13 anos de idade. O primeiro sinal de puberdade é o crescimento linear, mas os 
examinadores geralmente não percebem esse crescimento. O primeiro sinal 
mais notável e confiável de puberdade nas meninas é o desenvolvimento dos 
seios. Outros sinais de puberdade incluem aumento dos grandes lábios e 
pequenos lábios e corrimento vaginal claro a branco. O surto de crescimento 
puberal ocorre entre 9 e 10 anos de idade. O desenvolvimento das mamas 
(telarca) ocorre tipicamente entre 8 e 12 anos, com idade média de 10 anos. A 
menarca ocorre logo após a telarca cerca de 2,5 anos depois, com uma idade 
média de 12,5 anos, mas pode variar de 9 a 15 anos. O desenvolvimento dos 
pelos pubianos geralmente acompanha o desenvolvimento dos seios e ocorre 
devido à produção de andrógenos adrenais. A produção de 
desidroepiandrosterona (DHEA) e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS) 
pela glândula adrenal aumenta em torno dos 6 aos 7 anos de idade e é 
independente da celulite e da menarca. O DHEA e o DHEAS influenciam o 
desenvolvimento dos pêlos pubianos, bem como o desenvolvimento dos pêlos 
axilares e o odor corporal. O estagiamento de Tanner é a melhor maneira de 
avaliar o estágio em que uma criança pode estar. 
A puberdade em meninos começa com aumento testicular maior que 2,5 
cm de comprimento ou maior que 4 mL de volume; isso ocorre entre 9,5 e 14 
anos, com uma média de 11,5 anos. O desenvolvimento dos pelos pubianos nos 
homens é controlado pelos andrógenos adrenais DHEA e DHEAS, além dos 
andrógenos produzidos pelos testículos, e geralmente ocorre entre 7 e 8 anos 
de idade. Esses andrógenos também ajudam no desenvolvimento de pêlos 
axilares e faciais, além de alterações na voz. Os surtos de crescimento 
masculino geralmente ocorrem entre 11 e 12 anos de idade. Outras alterações 
puberais observadas nos homens incluem uma diminuição na gordura corporal 
total, alteração da voz e um aumento na massa muscular. 
 
Estagiamento de Tanner – Meninas 
Estágio de 
Tanner 
Seios Pelos púbianos Crescimento Outros 
1 
Elevação 
apenas da 
papila 
Apenas pelos 
vilosos 
5-6 cm por 
ano 
Adrenarca e 
crescimento 
ovariano 
2 
Botão da 
mama sob a 
aréola, 
aumento da 
aréola 
Pelos esparsos 
ao longo dos 
lábios 
7-8 cm por 
ano 
Aumento do 
clitóris, 
pigmentação 
labial, crescimento 
do útero 
3 
O tecido 
mamário 
cresce, mas 
não tem 
contorno ou 
separação 
Pelos grossos e 
enrolados 
pigmentados 
cobrem a pubes 
8 cm por ano 
Pelos axilares e 
acne 
4 
Projeção da 
aréola e papila, 
formação de 
montículos 
secundários 
Pelos adultos, 
não se espalha 
para a coxa 
7 cm por ano 
Menarca e 
desenvolvimento 
da menstruação 
5 
Contorno 
adulto, 
projeção 
apenas da 
papila 
Pelos adultos, se 
espalha para a 
coxa medial 
Cessação do 
crescimento 
linear 
Genitália adulta 
 
 
 
Estagiamento de Tanner – Meninos 
Estágio 
de Tanner 
Genitália Pelos 
Pubianos 
Crescimento Outros 
1 Testículos 
<2,5cm 
Apenas 
pelos 
vilosos 
5-6cm por ano Adrenarca 
2 Testículos 2,5-
3,2cm, 
afinamento e 
avermelhamento 
do escroto 
Pelos 
esparsos na 
base do 
pênis 
5-6cm por ano Redução da 
gordura corporal 
3 Testículos 3,3-
4cm, aumento do 
comprimento do 
pênis 
Pelos 
crespos 
mais 
espessos 
se 
espalham 
para a 
púbis 
7-8cm por ano Ginecomastia, 
falhas na voz, 
aumento da 
massa muscular 
4 Testículos 4,1-
4,5cm, 
crescimento do 
pênis e 
escurecimento do 
escroto 
Pelos 
adultos não 
se espalha 
para as 
coxas 
10cm por ano Pelos axilares, 
mudança na voz 
e acne 
5 Testículos 
>4,5cm, genitália 
adulta 
Pelos 
adultos, se 
espalha 
para a coxa 
medial 
Desaceleração 
ou cessação 
Pelos faciais, 
aumento da 
massa muscular 
 
Sistemas de órgãos envolvidos 
O sistema reprodutivo é o principal sistema orgânico envolvido na 
puberdade. As mudanças da puberdade permitem que o sistema reprodutivo se 
torne totalmente funcional. No final da puberdade, homens e mulheres são férteis 
e capazes de se reproduzir. O sistema endócrino é o outro grande protagonista 
da puberdade. O hipotálamo, a hipófise, as glândulas suprarrenais, os ovários e 
os testículos produzem hormônios envolvidos nas alterações da puberdade. Os 
hormônios produzidos afetam vários sistemas dentro do corpo. 
 
Função 
A principal função da puberdade é produzir adultos sexualmente maduros. 
As mudanças hormonais da puberdade permitem que as crianças se tornem 
reprodutivamente viáveis. A puberdade também é um período de maior 
crescimento linear; uma grande parte da altura de um indivíduo é alcançada a 
partir do crescimento que ocorre na puberdade. 
 
Mecanismo 
O mecanismo da iniciação da puberdade não é totalmente compreendido; 
no entanto, sabe-se que os neurônios do GnRH são o principal para o início da 
puberdade. Os neurônios GnRH se desenvolvem no placode olfatório e depois 
migram para a área do hipotálamo durante o período gestacional. A puberdade 
começa com a secreção pulsátil de GnRH desses neurônios, outros 
neurotransmissores, GABA e NMDA, também estão ligados a esse processo. 
Além disso, recentemente demonstrou-se que os genes KISS1 e neurocinina B 
estão envolvidos na regulação da liberação de GnRH. Os níveis aumentados de 
GnRH aumentam a liberação de LH e FSH da hipófise anterior. Durante a 
puberdade, o mecanismo de feedback negativo é menos sensível, permitindo 
que níveis mais altos de FSH e LH circulem dentro do corpo. O FSH aumenta a 
produção de estrogênio pelos ovários nas meninas e nos meninos desencadeia 
o crescimento testicular e apoia os espermatozoides maduros. O LH inicia a 
ovulação e cria o corpo lúteo nas meninas, e nos meninos atua nas células de 
Leydig nos testículos para aumentar a produção de testosterona. O aumento da 
produção de andrógenos suprarrenais, levando ao desenvolvimento de acne, 
pelos axilares, odor corporal e pelos pubianos. O crescimento linear observado 
na puberdade é resultado de aumentos pulsáteis na secreção do hormônio do 
crescimento (GH), que é secretada pela glândula hipofisária. Aumento no fator 
de crescimento semelhante à insulina 1 também está presente. O estrogênio 
aumenta as taxas de secreção de GH e está envolvido na aceleração e fusão da 
placa de crescimento. A testosterona aumenta os níveis de fator de crescimento 
semelhante à insulina 1 e a secreção de GH. 
 
Testes relacionados 
A avaliação de primeira linha para qualquer criança com problemas no 
desenvolvimento puberal é um histórico completo e exame físico. A história 
permitirá que o profissional de saúde obtenha informações sobre se há alguma 
possibilidadede uma causa genética. A história também fornecerá informações 
vitais sobre o padrão de crescimento e desenvolvimento da criança até o 
momento. Além disso, também pode apontar pistas para outras causas de 
distúrbios pubertários, como má nutrição, doença subjacente, exercício 
excessivo ou uso de esteroides exógenos. O exame físico deve incluir um exame 
da genitália e dos seios das meninas para determinar o estagiamento de Tanner. 
O estagiamento de Tanner é um sistema padrão usado para categorizar os 
diferentes estágios de desenvolvimento puberal que uma criança alcançou. Para 
os meninos, o estagiamento de Tanner inclui crescimento de testículos e pênis, 
distribuição de pelos pubianos e crescimento linear. Nas meninas, o 
estagiamento de Tanner inclui desenvolvimento das mamas, distribuição de 
pelos pubianos e crescimento linear. Além de categorização de Tanner, 
examinar o fundo óptico e determinar se o olfato está intacto pode ser útil. 
Gráficos de crescimento padronizados que acompanham o crescimento da 
criança ao longo do tempo também são úteis para determinar se uma criança 
está se desenvolvendo adequadamente. As lesões cutâneas observadas no 
exame físico também podem apontar para certas causas de puberdade anormal, 
como a síndrome de McCune-Albright. Um raio-x do pulso esquerdo é 
comumente usado para determinar a idade óssea e se a maturação óssea da 
criança é mais avançada que a idade, sugerindo que ela pode estar passando 
por puberdade prematura. Além da radiografia do punho esquerdo, a imagem do 
sistema nervoso central (SNC) pode ser realizada se houver sinais de 
envolvimento do SNC. A medição dos níveis hormonais também pode ser útil na 
presença de puberdade anormal. Os níveis de estradiol, testosterona, FSH e LH 
podem ser medidos procurando os níveis puberal ou pré-puberal. Um teste de 
estimulação por GnRH também é útil para determinar uma causa central ou 
periférica. O teste envolve a administração de 100 microgramas de GnRH após 
jejum noturno e a observação dos níveis de FSH, LH, estradiol e testosterona 
aos 15, 30, 45 e 60 minutos após a injeção. O teste de estimulação causará a 
ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal nas causas centrais, resultando 
em aumento dos níveis hormonais; uma causa periférica não aumentará os 
níveis hormonais. Testes adicionais que podem ser feitos incluem níveis de 
hormônio tireoidiano (TSH, T3, T4), níveis de glicose no sangue, hemograma 
completo, enzimas hepáticas e taxa de sedimentação de eritrócitos. Outro tipo 
de teste que pode ser realizado é um cariótipo, que mostra o padrão 
cromossômico da criança e é útil se houver suspeita da síndrome Turner ou da 
síndrome de Klinefelter. Embora existam muitos outros fatores que poderiam ser 
avaliados após uma história e um exame físico, o teste deve ser adaptado 
individualmente para a apresentação de cada criança e para a causa mais 
provável de sua puberdade anormal. 
 
Fisiopatologia 
A fisiopatologia da puberdade pode ser dividida em três categorias 
principais: puberdade prematura, puberdade tardia e desenvolvimento 
contrassexual. 
 
Puberdade prematura 
Puberdade precoce ou desenvolvimento precoce de características 
sexuais secundárias é definido como desenvolvimento puberal antes dos 6 anos 
de idade em meninas afro-americanas e antes de 7 anos em todas as outras 
meninas; no entanto, uma idade de menos de 8 anos também é usada. A 
puberdade precoce é definida nos meninos como o desenvolvimento de 
características sexuais secundárias antes dos nove anos de idade. Muitas das 
causas do desenvolvimento puberal precoce são compartilhadas, no entanto, 
existem algumas causas da puberdade precoce únicas para cada um dos sexos. 
As causas da puberdade precoce compartilhadas por ambos os sexos 
incluem adrenarca prematura benigna, lesões do sistema nervoso central e da 
hipófise, puberdade precoce constitucional e idiopática, puberdade precoce 
idiopática, síndrome de McCune-Albright e hormônios sexuais exógenos. 
• A adrenarca prematura se correlaciona com a presença prematura 
de pelos pubianos ou axilares e possivelmente com aumento da 
atividade da glândula sebácea sem outros sinais de puberdade 
presentes, geralmente antes dos 6 anos de idade. Geralmente, é 
uma anormalidade isolada, e a maioria das crianças desenvolve os 
outros sinais de puberdade em idade normal. O DHEAS plasmático 
é geralmente elevado aos níveis puberal. Outros hormônios 
sexuais, como FSH, LH, estradiol e testosterona, estão tipicamente 
em níveis encontrados em crianças antes da puberdade. Outros 
estudos, como um teste de estimulação com GnRH, mostraram 
resultados pré-púbere e um teste de estimulação com ACTH pode 
ser usado para excluir hiperplasia adrenal congênita, que pode 
apresentar sintomas semelhantes. 
• O SNC e as lesões da hipófise geralmente apresentam estágios 
normais da puberdade, mas ocorrem prematuramente. As crianças 
podem ter uma idade óssea maior que a idade cronológica. Além 
disso, essas lesões podem vir com outros problemas, como 
defeitos no campo visual. Se houver suspeita de lesão no sistema 
nervoso central ou hipófise, uma ressonância magnética do 
cérebro pode determinar a presença de uma lesão nessas áreas. 
• A puberdade precoce constitucional / idiopática tende a se 
apresentar com mais frequência no sexo feminino, mas pode 
ocorrer em meninos e meninas. A puberdade precoce ou 
prematura é considerada idiopática quando a criança não tem 
vínculos familiares com o desenvolvimento prematuro e não há 
outra causa que possa ser encontrada para o desenvolvimento 
prematuro da puberdade. A puberdade precoce constitucional pode 
estar ligada a uma tendência familiar em direção ao 
desenvolvimento inicial. As crianças com esses distúrbios 
responderão a um teste de estimulação com GnRH com níveis 
puberais de hormônios sexuais, além de FSH e LH. Essas crianças 
podem ter uma idade óssea muito maior que a idade cronológica. 
Além disso, todas as outras causas de puberdade prematura 
devem ser excluídas, como patologia do SNC e hormônios 
adrenais elevados. 
• A síndrome de McCune-Albright está associada a manchas café 
com leite, displasia fibrosa poliostótica e puberdade precoce. A 
síndrome de McCune-Albright também está associada a outros 
distúrbios endócrinos. Os pontos café com leite podem ser grandes 
e foram descritos como se assemelhavam à costa do Maine. 
• Hormônios sexuais exógenos em substâncias como contraceptivos 
orais e esteroides anabolizantes podem causar o desenvolvimento 
de características sexuais secundárias. Essas causas geralmente 
podem ser descartadas rapidamente, executando um exame de 
urina. Os metabólitos dos hormônios exógenos podem ser 
encontrados na urina. Além disso, as crianças que têm uma fonte 
hormonal exógena e não estão em puberdade natural terão falta de 
pelos pubianos. As meninas podem ter aréolas escuras e os 
meninos terão pequenos testículos de uma criança pré-púbere. 
As causas da puberdade prematura exclusiva para os homens incluem 
tumores secretores de gonadotrofinas, ginecomastia benigna da adolescência e 
ginecomastia familiar. 
• Os tumores secretores de gonadotrofina são tumores que 
normalmente secretam componentes do tipo hCG que podem ter 
uma função semelhante na sinalização para o LH, resultando em 
um tipo incompleto de puberdade prematura em meninos. As 
meninas, no entanto, precisam de FSH para aumentar a produção 
de estrogênio nos ovários e, portanto, não terão desenvolvimento 
prematuro devido apenas a esse tipo de tumor. Exemplos de 
tumores que podem produzir hCG são hepatomas, teratomas e 
germinomas da glândula pineal. 
• Ginecomastia benigna da adolescência é muito comum. Os seios 
geralmente ficam macios. Se a história e o exame físico caírem 
dentro dos limites normais, a segurança e o monitoramento são 
tudo o que é necessário, a ginecomastia geralmente se resolverápor conta própria. 
• A ginecomastia familiar aparece durante a puberdade e tem uma 
ligação genética geralmente dominante recessiva ligada ao x ou 
ligada ao sexo. Alguns meninos podem precisar de cirurgia 
estética; no entanto, a maioria não exigirá avaliação adicional, a 
menos que haja suspeita de hipogonadismo. 
As causas dos sinais de puberdade prematura, únicas para as mulheres, 
incluem menarca prematura e telarca prematura. 
• A menarca ocorre tipicamente dois anos e meio após o início do 
desenvolvimento da mama, com uma idade média da primeira 
menstruação de 12,5 anos, sendo que qualquer menstruação 
ocorre antes do início do desenvolvimento da mama, sem 
quaisquer outros sinais de puberdade, ou em uma criança com 
idade inferior a 8 anos é preocupante para a menarca prematura. 
A menarca prematura não é totalmente compreendida; no entanto, 
acredita-se que seja devido à atividade transitória dos ovários. A 
menarca prematura também pode ser o resultado de estrógenos 
exógenos. Meninas com menarca prematura geralmente são 
apenas monitoradas com frequência para garantir que não haja 
sinais de patologia subjacente. 
• A telarca prematura é o desenvolvimento de tecido mamário em 
uma ou ambas as mamas sem outros sinais de puberdade 
presentes ou antes dos 8 anos de idade. O DHEAS é elevado para 
o estágio 2 dos níveis puberal. A telarca prematura geralmente 
pode ser deixada para se resolver por conta própria, e a biópsia 
desse tecido não é recomendada, pois isso pode alterar 
completamente o tecido e seu desenvolvimento futuro. 
 
Puberdade tardia 
Puberdade tardia é a falta de evidência física da puberdade em 2 a 2,5 
desvios padrão acima da idade média para o início da puberdade. Nos meninos, 
esse período é considerado superior a quatro anos entre os primeiros sinais de 
aumento testicular e o final da puberdade, ou a ausência de crescimento 
testicular aos 14 anos. A puberdade tardia em meninas é considerada a ausência 
de crescimento mamário aos 13 anos ou mais de quatro anos entre a telarca e 
a menarca. As causas da puberdade tardia incluem hipogonadismo 
hipogonadotrópico, hipopituitarismo, atraso constitucional, anormalidades 
cromossômicas e disfunção hipotalâmica devido a causas secundárias. 
• O hipogonadismo hipergonadotrópico é o fracasso das gônadas 
em produzir hormônios sexuais. O FSH e o LH serão elevados 
porque não há feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise-
gonadal. Pode haver muitas causas de falha gonadal, incluindo 
genética e trauma físico. Nos meninos, sabe-se que a síndrome de 
Noonan e a distrofia miotônica causam insuficiência gonadal. Além 
disso, houve casos de mutações no receptor beta de LH relatadas 
em meninos, resultando na falta de uma resposta gonadal. O 
trauma nos testículos por torção testicular ou criptorquidia também 
é causa de insuficiência gonadal em meninos. Nas mulheres, a 
insuficiência ovariana autoimune é uma causa possível, e a criança 
provavelmente terá sinais ou sintomas de outras condições 
autoimunes. Curiosamente, foi demonstrado que metade das 
meninas com galactosemia desenvolve insuficiência ovariana 
provavelmente devido a metabólitos tóxicos. 
• Hipopituitarismo é uma falta de liberação de hormônios da hipófise. 
A puberdade tardia não é o único sinal de hipopituitarismo; outras 
disfunções endócrinas, como hipotireoidismo, crescimento ósseo e 
insuficiência adrenal, também podem estar presentes. A síndrome 
de Kallmann é um distúrbio específico do hipopituitarismo, em que 
os neurônios no cérebro em desenvolvimento não conseguem 
migrar, resultando na ausência de um olfato ou anosmia e na falta 
de células hormonais liberadoras de gonadotropina no hipotálamo. 
• O atraso constitucional da puberdade ocorre em crianças que 
tiveram desenvolvimento normal até aquele momento. Essas 
crianças começam a cair na parte inferior da curva de crescimento, 
e seu crescimento diminui significativamente. Essas crianças terão 
níveis pré-púbere de FSH, LH, estradiol e testosterona em um teste 
de estimulação com GnRH. Eventualmente, a puberdade ocorrerá 
espontaneamente, resultando na progressão do desenvolvimento 
nessas crianças. 
• Anormalidades cromossômicas são uma causa de atraso na 
puberdade compartilhada por homens e mulheres, no entanto, 
anormalidades diferentes são encontradas como causa em cada 
sexo. Para as meninas, a síndrome de Turner é uma causa comum 
de insuficiência ovariana, onde há um problema com um dos 
cromossomos X. Essas meninas costumam ter 45 X ou 45 X / 46 
XX. Juntamente com a falência ovariana, a síndrome de Turner tem 
muitas outras características de identificação, incluindo, entre 
outras, pescoço cervical, baixa estatura ou atraso no crescimento, 
coarctação da aorta, peito protetor e mamilos espaçados. Embora 
existam muitos sinais físicos possíveis da síndrome de Turner, às 
vezes essas mulheres não são identificadas até que exista uma 
ausência de menstruação ou um problema de fertilidade. Isso 
ocorre porque algumas dessas meninas com síndrome de Turner 
mostrarão o desenvolvimento dos pelos pubianos e do peito. Para 
os meninos, um dos distúrbios mais comuns é a síndrome de 
Klinefelter, que pode ter vários padrões cromossômicos, incluindo 
48, XXXY, 48, XXYY e 49 XXXYY. A síndrome de Klinefelter 
geralmente se apresenta com testículos pequenos, ginecomastia, 
estatura alta e pernas longas e braços curtos. Esse distúrbio fará 
com que a puberdade não chegue à conclusão, em vez de um 
atraso completo. 
• Além das causas acima, o atraso puberal da puberdade tardia 
também pode ser observado em várias doenças diferentes, nas 
quais pode ocorrer disfunção hipotalâmica. Alguns exemplos são 
hipotireoidismo, fibrose cística, doença das células falciformes, 
doença celíaca e diabetes mellitus, para citar alguns. Além disso, 
a má nutrição e o uso de glicocorticoides a longo prazo têm sido 
associados ao atraso na puberdade. 
 
Desenvolvimento Contrassexual 
O desenvolvimento contrassexual ocorre quando crianças do sexo 
masculino ou feminino desenvolvem características físicas do sexo oposto. Essa 
condição tende a ser mais comum em meninas e geralmente é causada por 
ovários policísticos e aumento de respostas pela glândula adrenal. As meninas 
terão uma distribuição de cabelos do tipo masculino e podem desenvolver 
hirsutismo. As meninas também podem desenvolver clitoromegalia e perder o 
contorno da massa mamária. As possíveis causas incluem síndrome de Cushing, 
acromegalia, andrógenos exógenos, tumor adrenal, tumor ovariano e 
hiperprolactinemia. Embora o desenvolvimento contrassexual seja menos 
comum em meninos, a causa geralmente é de tumores secretores de estrogênio. 
 
Significado clínico 
A puberdade é um processo extremamente significativo e faz parte do 
desenvolvimento de todas as crianças em adultos funcionais. Durante esse 
período, as crianças começam a ganhar capacidade de reprodução, o que é 
essencial para discutir com as crianças à medida que progridem na puberdade. 
A discussão de práticas sexuais é um aspecto importante para as crianças e é 
pertinente para identificar crianças que podem estar tendo encontros sexuais 
inseguros ou de alto risco. A discussão da sexualidade por pediatras ou outros 
prestadores de cuidados de saúde com jovens adolescentes à medida que 
progridem na idade adulta oferece a chance de falar com alguém sob sigilo e 
fazer perguntas específicas para entender melhor sua sexualidade e o que é 
considerado uma prática sexual segura. A puberdade também coincide com o 
desenvolvimento psicossocial da criança. As crianças que podem estar 
atrasadas ao atingir os marcos da puberdade em comparação com seus pares 
correm um risco muito maior de sofrimento emocional e baixa autoestima. A 
capacidade de monitorar a progressão da puberdade na população pediátrica é 
vital, pois é essencial para o seu desenvolvimento reprodutivo,mas também 
devido aos muitos riscos físicos e psicológicos que as crianças enfrentam 
durante esse período em seu desenvolvimento. 
 
Puberdade tardia 
Introdução 
A puberdade pode ser um período estressante e preocupante para os 
adolescentes e suas famílias, pois representa um período de significativas 
mudanças emocionais e físicas no corpo. A puberdade ocorre normalmente 
entre as idades de 8 a 13 anos para as mulheres e 9 a 14 anos para os homens. 
Nas mulheres, o primeiro sinal de verdadeira puberdade é o desenvolvimento 
mamário ou a telarca. Nos homens, o primeiro sinal é o aumento testicular, onde 
o tamanho testicular aumenta para um volume de 4 ml ou mais, ou o 
comprimento de 2,5 cm. Quando existe variação no momento e no início da 
puberdade, o pediatra ou profissional de saúde primário deve monitorar de perto 
o desenvolvimento da criança e garantir que quaisquer causas patológicas ou 
reversíveis sejam descartadas. 
Quando uma criança apresenta sinais precoces de puberdade, é definida 
como puberdade precoce. Essa condição ocorre quando os primeiros sinais de 
puberdade aparecem antes dos 8 anos nas mulheres e 9 anos nos homens. Nas 
mulheres, a puberdade tardia é a falta de desenvolvimento mamário aos 13 anos, 
um atraso de mais de 4 anos entre a telarca e a conclusão da puberdade, ou a 
falta de menarca em 16 anos. Nos homens, um atraso puberal é evidente pela 
falta de aumento testicular em 14 ou mais de 5 anos entre o aumento testicular 
e a conclusão da puberdade. A puberdade representa a maturação do eixo 
hipotálamo-hipófise-gonadal (HPG). O desenvolvimento de acne, cabelo axilar 
ou puberal e odor corporal são resultado da secreção adrenal de andrógenos e 
definida como adrenarca. A adrenalina é independente do eixo HPG. Portanto, 
uma criança pode apresentar sinais de adrenarca, mas ainda ter um diagnóstico 
de atraso puberal. 
 
Etiologia 
Puberdade tardia em homens e mulheres 
As causas comuns de puberdade tardia para homens e mulheres podem 
ser de hipogonadismo hipogonadotrópico funcional - esse é normalmente um 
estado clínico temporário causado por diferentes tensões no corpo, incluindo 
doenças crônicas, como asma persistente grave, anemia falciforme, fibrose 
cística ou colite ulcerosa. Qualquer causa de deficiência nutricional também 
merece consideração. Embora os distúrbios alimentares ocorram mais nas 
mulheres, seria errado descartá-los nos homens. O profissional também deve 
investigar quaisquer causas externas para desnutrição, incluindo a situação 
social do paciente em casa. Nos adolescentes em desenvolvimento, as causas 
psicológicas também devem ser investigadas e frequentemente se 
correlacionam com as condições acima mencionadas. Uma causa mais rara de 
hipogonadismo hipogonadotrópico congênito é o panipipituitarismo. No entanto, 
isso normalmente também resulta em deficiência de hormônio do crescimento e 
deve ser considerado se um paciente apresentar idade precoce com baixa 
estatura grave. 
 
Puberdade tardia em homens 
Nos homens, uma causa comum de atraso puberal é um atraso 
constitucional da puberdade e crescimento (CDPG). O CDPG ocorre quando há 
uma diminuição no ritmo do crescimento. Os pacientes geralmente são homens 
adolescentes saudáveis, que parecem curtos para a idade. No nascimento, eles 
são de tamanho médio. No entanto, sua taxa de crescimento diminui em torno 
de 3 a 6 meses de idade. Quando atingirem 3 ou 4 anos de idade, os pacientes 
crescerão abaixo, mas paralelamente à linha do terceiro percentil. À medida que 
seus pares experimentam puberdade e um surto de crescimento, o paciente 
continuará a ter uma velocidade de crescimento menor (2 a 4 cm / ano) e atraso 
puberal. Em meninos normais, o surto de crescimento ocorre com um volume 
testicular de 10 ml, que está entre os estágios 3 e 4 de Tanner (geralmente entre 
13 e 15 anos). Em meninos com CDPG e puberdade atrasada, seu surto de 
crescimento ocorre mais tarde, geralmente entre 15 e 17 anos de idade. Quando 
o paciente finalmente experimenta a puberdade, seu crescimento continuará até 
atingir a altura prevista, o que pode não ocorrer até que ele tenha mais de 17 ou 
18 anos. A idade óssea do paciente sofrerá atraso em comparação à sua idade 
cronológica em 2 ou mais anos; a idade óssea também se correlacionará com 
sua altura atual. A história normalmente revela um irmão ou pai que teve um 
"florescimento tardio". Por exemplo, o pai pode não ter experimentado um surto 
de crescimento até os 15 ou 16 anos de idade. CDPG é normalmente um 
diagnóstico de exclusão. No entanto, muitas vezes é difícil diferenciar entre 
CDPG e hipogonadismo hipogonadotrópico. 
O hipogonadismo hipogonadotrópico ocorre quando há um atraso 
permanente na maturação do eixo HPG. Existe a deficiência parcial ou completa 
do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), causando diminuição da 
liberação do hormônio luteinizante (LH) e do hormônio folículo-estimulante 
(FSH), o que leva à diminuição da produção de testosterona. O hipogonadismo 
hipogonadotrópico pode ser idiopático ou congênito. Se o paciente apresentar 
anosmia ou ausência de olfato, a síndrome de Kallman (SK) merece uma forte 
consideração diagnóstica. A síndrome de Kallman resulta de uma mutação 
genética dos genes KAL1 ou FGFR1 (receptor 1 do fator de crescimento de 
fibroblastos). O desenvolvimento do sistema olfativo tem uma estreita conexão 
com a migração dos neurônios GnRH durante a embriogênese precoce. Quando 
ocorre um problema com a migração do GnRH, o sistema olfativo é impactado 
negativamente, levando à perda do olfato. Outros achados físicos associados 
podem incluir fenda labial, fenda palatina, hipodontia, defeitos oculares ou 
deficiência auditiva. Uma ressonância magnética cerebral pode ajudar a apoiar 
o diagnóstico ou descartar a presença de um tumor ou lesão ao longo do eixo 
HPG. Tumores cerebrais como adenomas e craniofaringiomas são causas raras 
de hipogonadismo hipogonadotrópico, mas são uma causa mais comum de 
atraso puberal em homens do que em mulheres. Tais massas perturbam o eixo 
HPG, causando uma diminuição a jusante dos hormônios sexuais. A suspeita de 
massa craniana é aconselhável quando a criança apresenta dores de cabeça, 
tontura, vômito e alterações na visão. 
Por outro lado, o hipogonadismo hipergonadotrópico ocorre quando há 
uma falha gonadal primária. Os níveis de testosterona são baixos, causando um 
aumento de GnRH, LH e FSH. A etiologia do hipogonadismo hipergonadotrófico 
pode ser adquirida ou congênita. As causas adquiridas incluem radiação nos 
testículos para malignidade, cirurgia para criptorquismo ou torção ou uma 
infecção como orquite por caxumba. Nos homens, a forma congênita mais 
comum de insuficiência gonadal primária é a síndrome de Klinefelter. A síndrome 
de Klinefelter é devida à aneuploidia dos cromossomos sexuais, resultando mais 
comumente em um cariótipo 47, XXY. Os pacientes apresentam estatura alta, 
membros desproporcionalmente longos, hábito corporal eunucóide, 
ginecomastia e problemas neurológicos ou comportamentais. No entanto, o sinal 
de marca é pequeno (menos de 4 ml), mas testículos firmes; isso geralmente 
leva à infertilidade devido a oligospermia ou azoospermia. Por fim, pacientes com 
hipogonadismo hipergonadotrópico podem ter a síndrome do testículo em fuga, 
também conhecida como síndrome de regressão testicular (TRS). O TRS ocorre 
em 5% dos casos de criptorquismo. Embora a causa da TRS ainda não esteja 
clara, a hipótese é que um evento de trombose vascular ou torção, ocorrendo no 
período pré-natal ou perinatal, cause degeneração testicular. Portanto, um feto 
que inicialmente desenvolveu testículos normais no útero nascerá com testículos 
não palpáveis e um cordão espermático rudimentar. 
 
Puberdade tardia em mulheres 
Atraso constitucional na puberdade e crescimento é menos comum em 
mulheres. Quando isso ocorre, a históriada família normalmente inclui um irmão 
ou pai que estava "atrasado". No entanto, o hipogonadismo hipogonadotrópico 
funcional é muito mais comum em mulheres. Geralmente se desenvolve 
secundária a condições que reduzem a gordura corporal total, que é comumente 
associada à anorexia nervosa ou a exercícios excessivos no sexo feminino. 
Ambos envolvem uma redução significativa de calorias que também diminui a 
concentração de leptina do corpo, resultando em deficiência de gonadotrofina. A 
secreção diminuída de LH e FSH combinada com menor gordura corporal 
diminui a produção e a secreção de estrogênio, retardando a puberdade. A 
síndrome de Kallman também pode ser causa de puberdade tardia em mulheres, 
mas é muito rara e mais comum em homens. Essa predileção ocorre porque o 
SK é um distúrbio genético recessivo ligado ao X, mas também pode ser 
autossômico dominante. 
Nas mulheres, o hipogonadismo hipergonadotrópico resulta de 
insuficiência ovariana primária e é adquirido ou congênito. As causas adquiridas 
incluem o recebimento de radioterapia para o tratamento de cânceres e 
neoplasias. A destruição autoimune dos ovários também pode levar ao 
hipogonadismo hipergonadotrófico. No entanto, isso geralmente está associado 
a outros distúrbios autoimunes em pacientes com mais de um diagnóstico 
autoimune como diabetes mellitus tipo I ou tireoidite de Hashimoto (síndromes 
poliglandulares autoimunes tipo I ou tipo II). Quando o hipogonadismo 
hipergonadotrópico está associado à baixa estatura, a síndrome de Turner (ST) 
deve ser considerada. A síndrome de Turner resulta de uma ausência parcial ou 
completa de um cromossomo X, produzindo o cariótipo 45, X. Os pacientes 
podem se apresentar na infância com translucência nucal, higroma cístico ou 
linfedema. As características clínicas comuns também incluem pescoço com 
membranas, peito largo com mamilos espaçados e baixa estatura. Outras 
associações comuns com a ST incluem válvula aórtica bicúspide, coarctação da 
aorta, distúrbios autoimunes como doença celíaca e malformações congênitas 
nos rins, como rins em ferradura. Portanto, o gerenciamento de TS pode exigir 
uma equipe interprofissional de diferentes especialistas. 
 
Epidemiologia 
Em um grande estudo retrospectivo, com 232 indivíduos em um centro 
acadêmico nos Estados Unidos, a frequência da puberdade tardia foi dividida por 
suas diferentes causas. 
• A causa mais comum de puberdade tardia foi o CDPG, afetando 
53% dos adolescentes com 18 anos ou menos. O CDPG foi mais 
comum em homens (63%) do que em mulheres (30%). 
• Hipogonadismo hipogonadotrópico funcional ocorreu em 19% dos 
pacientes. 
• O hipogonadismo hipogonadotrópico permanente compreendeu 
12% dos pacientes. 
• Insuficiência gonadal primária ocorreu em 13% dos pacientes. 
• Pacientes sem um distúrbio claramente classificado ocorreram em 
3% dos indivíduos. 
 
História e exame físico 
Quando os pacientes e suas famílias preocupam-se com o atraso puberal, 
é essencial obter um bom histórico clínico para uma avaliação completa. 
História da Doença Atual: O médico deve primeiro consultar sobre 
quaisquer sinais de puberdade que a criança ou os cuidadores tenham notado, 
como desenvolvimento das mamas, aumento dos testículos, odor corporal, 
cabelos axilares, pêlos pubianos ou acne. A ocorrência de adrenarca versus 
puberdade deve ser diferenciada. Uma análise minuciosa dos sistemas da 
cabeça aos pés ajudará a descartar as causas do atraso puberal. Fadiga ou 
perda de peso podem ser preocupantes para uma condição crônica, como 
anemia falciforme, depressão ou desnutrição. Uma criança pequena queixa de 
dores de cabeça e visão embaçada deve ser avaliada quanto a uma massa 
cerebral. 
História médica: A história do nascimento, o status da imunização e o 
envolvimento de outras especialidades no cuidado da criança são todos 
pertinentes à história médica. O paciente tem alguma condição médica como 
asma ou fibrose cística? 
Medicamentos / Tratamentos: Se o paciente apresentava malignidade 
no passado, eles receberam radiação total do corpo para tratamento? 
História da Família: Alguns irmãos ou pais biológicos foram 
considerados "tardios" em sua família? 
História cirúrgica: O paciente teve alguma correção cirúrgica prévia de 
criptorquidia, o que resultaria em insuficiência gonadal primária? 
História social: Como está o ambiente doméstico do paciente? Eles 
moram com os dois pais? Perguntas sobre comportamento ou instabilidade de 
humor também devem ser investigadas. 
Desenvolvimento: o paciente perdeu algum marco ou foi diagnosticado 
com algum atraso no desenvolvimento? Distúrbios como a síndrome de 
Klinefelter são comumente associados a atraso no desenvolvimento ou 
problemas comportamentais. 
Um exame físico completo deve sempre ser feito para negar ou apoiar 
qualquer suspeita clínica. Antes de examinar a criança, avalie os sinais vitais, 
incluindo altura, peso e índice de massa corporal (IMC). O uso de curvas de 
crescimento anteriores ou atuais, apropriadas para idade e sexo, ajudará a 
retratar quaisquer padrões preocupantes. Observe quaisquer sinais de 
adrenarca no exame, incluindo odor corporal ou acne facial. Por fim, a atribuição 
de um estágio de Tanner deve sempre ser incluída. 
 
Avaliação 
Antes de solicitar exames de laboratório e imagens, a altura prevista da 
criança, com base nas alturas adultas dos pais biológicos, deve ser avaliada. É 
essencial examinar as curvas de crescimento do paciente, com base na idade, 
sexo, altura, peso e IMC apropriados. Se vários pontos de dados estiverem 
disponíveis nas curvas, qualquer alteração no padrão ou na velocidade poderá 
ser significativa 
Se mais exames forem necessários, uma idade óssea pode ajudar a 
determinar o status atual de crescimento da criança. Uma radiografia do punho 
e mão esquerdos avaliaria a idade óssea. Um ultrassom abdominal para 
examinar os ovários e o útero pode ajudar a avaliar um paciente com síndrome 
de Turner. Um ultrassom dos testículos pode ajudar na investigação de 
criptorquidia ou massa. Quando houver suspeita de uma massa cerebral como 
um craniofaringioma, o médico deve solicitar uma ressonância magnética 
cerebral. 
O médico também pode optar por adicionar testes de laboratório para 
avaliar o status puberal de uma criança. Os testes comuns a serem incluídos são 
LH sérico, FSH, estradiol nas mulheres e testosterona total nos homens. A 
solicitação de exames laboratoriais adicionais deve ser liderada por descobertas 
clínicas e frequentemente inclui um hemograma completo, painel metabólico 
completo, T4 livre e hormônio estimulador da tireoide para a função tireoidiana e 
taxa de sedimentação de eritrócitos para condições inflamatórias crônicas. Se 
um paciente tiver galactorréia com atraso na puberdade, é necessária uma 
avaliação de prolactinoma com nível de prolactina. Alguns médicos podem 
adicionar testes para adrenarca e podem incluir DHEA-S. Se houver 
preocupação com panipipituitarismo ou deficiência de hormônio do crescimento, 
o fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1) exige testes. Um 
endocrinologista pediátrico pode optar por realizar um teste de estimulação com 
GnRH no futuro, mas isso geralmente não é incluído na avaliação inicial para 
atraso na puberdade. Por fim, se houver suspeita de uma síndrome, o teste para 
cariótipo deve ser considerado. 
 
Tratamento 
Atraso constitucional na puberdade e crescimento 
Após o diagnóstico do CDPG, o tratamento geralmente é guiado pelos 
objetivos dos pacientes e dos pais. Uma observação cuidadosa pode ser 
apropriada, especialmente se a puberdade começou e a estatura na idade adulta 
não é a principal preocupação. Um tratamento de curta duração com baixas 
doses de testosterona para homens ou estrogênio para mulheres geralmente é 
iniciado quando a puberdade e o crescimento são verdadeiras causas 
psicossociais de estresse e baixa autoestimapara uma criança. Histórico de 
bullying, baixo desempenho acadêmico ou abandono do atletismo podem levar 
o profissional a iniciar o tratamento. O tratamento pode melhorar a velocidade de 
crescimento, a maturação sexual e o bem-estar mental sem produzir efeitos 
colaterais graves ou afetar significativamente a altura final do alvo. Para homens 
com CDPD, está disponível uma forma oral e intramuscular (IM) de testosterona. 
No entanto, a forma IM é geralmente mais apropriada devido ao sério efeito 
colateral da toxicidade hepática causada pela testosterona oral. Nas mulheres 
com CDPG, uma forma oral e IM de estrogênio também estão disponíveis, mas 
o estrogênio oral é mais frequentemente a escolha terapêutica. Após o início do 
tratamento, o paciente deve ser monitorado com frequência quanto a sinais de 
desenvolvimento puberal, o que inclui aumento testicular no sexo masculino ou 
desenvolvimento mamário no sexo feminino. Após alguns meses de terapia, o 
profissional pode optar por interromper o tratamento com esteroides sexuais 
para avaliar o desenvolvimento puberal contínuo enquanto estiver fora da 
terapia. Para pacientes que estão mais preocupados com a baixa estatura do 
que com a puberdade tardia, a terapia com hormônio do crescimento tem sido 
usada para aumentar a altura. No entanto, não foi demonstrado que realmente 
afeta a altura final do adulto em adolescentes com CDPG e, portanto, não é 
recomendado para tratamento. 
 
Hipogonadismo permanente 
Pacientes diagnosticados com hipogonadismo permanente, seja por 
insuficiência gonadal primária ou lesões permanentes no eixo HPG, exigirão um 
tratamento mais prolongado de terapia com esteroides sexuais. Nos homens, a 
testosterona IM é o tratamento inicial de escolha. Uma dose baixa de 
testosterona é iniciada e aumentada gradualmente ao longo do tempo até atingir 
os níveis adultos de testosterona. Nas mulheres, uma dose baixa de estrogênio 
oral é o tratamento inicial preferido. O estrogênio também é aumentado 
gradualmente ao longo do tempo até que ocorra o sangramento vaginal, ou 12 a 
24 meses de tratamento. A recomendação é então que os pacientes iniciem a 
terapia combinada de estrogênio e progesterona para sangramento mensal 
normal de abstinência. A transição ajuda o corpo a experimentar ciclos 
menstruais fisiológicos mais normais. As terapias de reposição hormonal 
comumente usadas incluem contraceptivos orais ou adesivos transdérmicos de 
estrogênio com progesterona oral. 
 
Diagnóstico diferencial 
 
Puberdade tardia em homens e mulheres 
• Doenças crônicas: anemia falciforme, doença inflamatória 
intestinal, fibrose cística, doença celíaca, etc. 
• Psicológico: depressão, ansiedade 
• Social: ambiente pobre em casa 
 
Puberdade tardia em homens 
• Atraso constitucional da puberdade e crescimento 
• Hipogonadismo hipogonadotrópico 
Adquirido 
• Doença crônica: fibrose cística, anemia falciforme, doença celíaca, 
etc. 
• Psicossocial: ansiedade, depressão 
Genético 
• Síndrome de Kallman 
• Massa cerebral ou tumor 
Hipogonadismo hipergonadotrópico 
Adquirido 
▪ Terapia de radiação 
▪ Cirurgia testicular 
Genético 
• Síndrome de klinefelter 
• Síndrome de regressão testicular 
 
Puberdade tardia em mulheres 
• Atraso constitucional na puberdade e crescimento 
• Hipogonadismo hipogonadotrópico 
Adquirido 
• Doença crônica: fibrose cística, anemia falciforme, doença 
celíaca, etc. 
• Psicossocial: anorexia nervosa, exercício excessivo, 
depressão, ansiedade 
Genético: 
• Síndrome de Kallman 
• Massa cerebral ou tumor 
 
Hipogonadismo hipergonadotrópico 
Adquirido 
• Terapia de radiação 
• Cirurgia para ovários 
Genético 
• Insuficiência ovariana autoimune 
• síndrome de Turner 
 
Prognóstico 
O prognóstico da puberdade tardia depende da condição subjacente. O 
CPDG geralmente tem um bom prognóstico com tratamento expectante. As 
causas mais complicadas de atraso puberal podem exigir especialistas 
adicionais para suporte e cuidados. O acesso a cuidados e recursos também 
pode afetar o atendimento e o gerenciamento do paciente se o diagnóstico for 
complicado. Portanto, o prognóstico também depende do estado clínico de um 
indivíduo e de seu apoio financeiro e social. 
 
Complicações 
O atraso puberal pode ter muitas influências psicossociais durante o 
desenvolvimento e pode causar estresse emocional, social ou acadêmico. No 
CDPG, é essencial enfatizar que essa é simplesmente uma variação normal no 
tempo puberal e que o tratamento não afetará significativamente a altura prevista 
do alvo. Se o paciente tiver outras causas além do CDPG para o atraso puberal, 
é vital que o profissional avalie o paciente minuciosamente para que haja um 
diagnóstico definitivo mais cedo e o tratamento possa começar mais cedo. As 
complicações para as outras causas de atraso puberal, excluindo o CDPG, 
dependem da condição subjacente e diferem de acordo. 
 
Consultas 
Quando um atraso puberal é preocupante, um endocrinologista pediátrico 
deve fornecer uma consulta para avaliação e gerenciamento adicionais. O 
endocrinologista pode optar por adicionar exames de imagem ou laboratoriais 
adicionais e pode monitorar o paciente regularmente quanto ao início da terapia 
e acompanhamento. Se o diagnóstico do paciente for com algo mais complicado, 
como um tumor cerebral, serão necessários mais especialistas, incluindo um 
neurologista e um neurocirurgião. 
 
Dissuasão e educação do paciente 
Pacientes e famílias devem receber educação sobre o que consistem os 
primeiros sinais da puberdade em homens e mulheres. Também é necessário 
aconselhamento sobre o tempo normal da puberdade, que é entre 8 a 13 anos 
nas mulheres e 9 a 14 anos nos homens. Quando houver preocupação com a 
puberdade precoce ou tardia, pacientes e cuidadores devem procurar ajuda de 
um médico para um diagnóstico rápido e preciso. O provedor primário também 
pode optar por consultar um endocrinologista pediátrico, que pode avaliar e 
gerenciar ainda mais o paciente. 
 
Aprimorando os resultados da equipe de assistência médica 
A puberdade tardia tem repercussões além das características sexuais 
secundárias. Afeta emoções, humor, comportamento, desempenho social e 
acadêmico. Assim, a condição é melhor gerenciada por uma equipe 
interprofissional que lida não apenas com o crescimento, mas também com o 
aspecto psicossocial do distúrbio. 
A puberdade tardia é frequentemente reconhecida pela primeira vez pelo 
prestador de cuidados primários da criança. Uma vez suspeitada a puberdade 
tardia, geralmente é realizada uma avaliação e um tratamento mais 
aprofundados por um endocrinologista pediátrico. O endocrinologista pode 
solicitar exames laboratóriais ou imagens adicionais para investigar ainda mais 
a causa do atraso puberal; isso envolve o trabalho e os cuidados de 
flebotomistas, técnicos de laboratório, técnicos de radiologia e radiologistas. 
Se a causa subjacente for mais complicada, talvez seja necessário 
envolver mais especialistas. Por exemplo, uma massa cerebral maligna exigirá 
o gerenciamento de um neurologista, neurocirurgião, técnico em ressonância 
magnética, enfermeiros e farmacêuticos. Nesse ponto, a condição é mais um 
problema de oncologia do que um problema de puberdade atrasado, e todos 
esses vários provedores funcionarão nessa capacidade, que está além do 
alcance dessa atividade. 
Pacientes com baixa autoestima, depressão e falta de confiança devem 
obter um encaminhamento para um enfermeiro de saúde mental para 
aconselhamento, que deve informar a equipe de saúde sobre o progresso. O 
tratamento psicossocial incluiria potencialmente o tratamento farmacêutico para 
a depressão, e o farmacêutico é essencial, pois muitas terapias 
psicologicamente ativas acarretam riscos adicionais na população adolescente. 
A enfermeira da escola e o psicólogo deve fornecer apoio para ajudar a criança 
a se integrar comoutras pessoas. Os pais precisam de educação sobre o 
distúrbio e seu prognóstico. O assistente social deve estar envolvido para 
garantir que o paciente tenha apoio social e financeiro adequado. Novamente, a 
colaboração e a comunicação interprofissionais são cruciais para alcançar os 
melhores resultados para o paciente, independentemente da causa subjacente. 
Em particular, a enfermeira que trabalha com o paciente e a família deve se 
comunicar com a equipe clínica para garantir que a educação familiar adequada 
seja concluída. Depois que a terapia é iniciada, o monitoramento se torna 
importante e o enfermeiro ou clínico geral deve acompanhar os especialistas 
caso não sejam alcançados os objetivos. 
Os resultados para a puberdade tardia dependem de sua causa. No 
entanto, para melhorar os resultados, recomenda-se sempre a consulta imediata 
com um grupo interprofissional de especialistas. O acesso a cuidados e recursos 
também pode afetar o atendimento e o gerenciamento do paciente se o 
diagnóstico for complicado. Portanto, o prognóstico também depende do estado 
clínico de um indivíduo e de seu apoio financeiro e social. 
 
 
Puberdade precoce 
Introdução 
A puberdade é uma fase transitória complexa em crianças que geralmente 
compreende aceleração do crescimento e desenvolvimento de características 
sexuais secundárias. É um período de desenvolvimento físico e psicossocial. 
Vários fatores genéticos, ambientais e nutricionais desempenham um papel 
importante no início e na progressão da puberdade. 
 
Fisiologia da puberdade 
A puberdade resulta da ativação e maturação do eixo hipotálamo-hipófise-
gonadal (HPG). No nascimento, há uma breve ativação do eixo HPG que resulta 
no aumento da produção de hormônios esteroides. Essa ativação pode resultar 
no desenvolvimento das mamas nas mulheres e pelos pubianos nos homens. 
Esse fenômeno é conhecido como "mini puberdade da infância", geralmente 
regride nos primeiros dois anos de vida. Embora seja considerado benigno, há 
muito pouca informação sobre sua etiologia e também o significado clínico. 
O eixo HPG fica inativo até sua subsequente ativação na adolescência. A 
liberação pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) do hipotálamo 
estimula a secreção do hormônio folículo estimulante (FSH) e do hormônio 
luteinizante (LH) da glândula hipofisária anterior. FSH e LH iniciam a 
espermatogênese e a liberação de testosterona nos homens, e oogênese e a 
liberação de estradiol nas mulheres, respectivamente. A ativação das gônadas 
é conhecida como gonadarca. 
É importante que o clínico esteja familiarizado com a terminologia da 
progressão puberal. Telarca é o desenvolvimento dos seios, que é uma resposta 
ao estrogênio. Pubarca é o desenvolvimento dos pelos pubianos, que é uma 
resposta aos andrógenos. A adrenarca é o início da produção de andrógenos 
adrenais, que contribui para a pubarca. 
 
Definição 
A definição tradicional de puberdade precoce é o desenvolvimento de 
características sexuais secundárias antes dos 8 anos de idade em meninas e 9 
anos em meninos. 
 
Etiologia 
A puberdade precoce é classificada em duas categorias principais, com 
base na etiologia 
• Puberdade precoce central (dependente de GnRH) 
• Puberdade precoce periférica (independente de GnRH) 
Puberdade precoce central (CPP) 
Esse tipo de puberdade precoce representa um verdadeiro 
desenvolvimento puberal devido à maturação e ativação anteriores do eixo HPG. 
Na maioria das vezes, a causa comum em mulheres é idiopática e, em homens, 
geralmente existe uma patologia subjacente. É atribuível a uma infinidade de 
condições. 
As categorias mais relevantes incluem 
• Tumores do SNC - Hamartoma hipotalâmico, glioma óptico, cistos 
aracnóides, astrocitoma, ependimoma, hidrocefalia, displasia 
septo-óptica, tumores pineais 
• Lesão no SNC - traumatismo craniano, irradiação craniana, 
paralisia cerebral, infecções (meningite tuberculosa) 
• Genética - Mutação da perda de função que codifica o gene MRF3 
(Makorin ring finger 3), ganho da mutação da função que codifica 
os genes da kisspeptina (KISS1) e seu receptor (KISSR) 
• Síndromes - Neurofibromatose tipo 1, síndrome de Sturge Weber, 
esclerose tuberosa 
• Ambiental - crianças adotadas internacionalmente, abandono da 
terapia com esteroides sexuais. 
• Puberdade precoce familiar 
A lesão cerebral mais comum que causa CPP é o hamartoma 
hipotalâmico. As células neurais ectópicas na lesão servem como um gerador de 
pulso GnRH acessório. Apresenta puberdade precoce na infância desde os 12 
meses de idade. A associação mais característica são as convulsões gelásticas, 
que geralmente são refratárias aos medicamentos. Os outros sintomas 
associados incluem sintomas cognitivos, comportamentais e psiquiátricos. O 
aumento da prevalência é uma característica notável em crianças adotadas 
internacionalmente. O mecanismo exato não é conhecido, mas as sugestões são 
de que uma melhor nutrição e exposição a substâncias químicas desreguladoras 
endócrinas podem desempenhar um papel. Houve alguns relatos de formas 
familiares, mas a base genética não é bem conhecida. Nos últimos anos, 
observamos algumas associações interessantes com mutações dos genes da 
kisspeptina (KISS1), MRF3 e seus receptores. Esses genes são responsáveis 
pelos sinais estimuladores e inibitórios para a liberação de GnRH. A perda ou 
ganho de mutações funcionais nesses genes resulta em CPP. 
 
 
 
 
 
 
Puberdade Precoce Periférica (PPP) 
O desenvolvimento precoce de características sexuais secundárias 
independentes da secreção pulsátil de GnRH constitui PPP; isto é, devido à 
produção de esteroides sexuais de fontes endógenas ou exógenas. É menos 
frequente em comparação com o CPP. Algumas causas importantes incluem 
• Hiperplasia adrenal congênita 
• Síndrome de McCune-Albright (HAC) 
• Tumores gonadais - Tumores estromais do cordão sexual, como 
tumores de células de Leydig e tumores de células de Sertoli, 
tumores de células germinativas, como disgerminoma, teratoma e 
tumores embrionários. 
• Tumores adrenais 
• Puberdade precoce familiar limitada por homens (testitoxicose) 
• Exposição exógena a esteroides sexuais 
• Síndrome de Van Wyk e Grumbach 
Os tumores são causas raras de PPP. Há um aumento da produção de 
androgênio na HAC, nos tumores adrenais e nas células de Leydig. Há um 
aumento na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) com tumores 
de células germinativas, hepatoblastoma, pineal e tumores mediastinais. 
A testitoxicose é um distúrbio autossômico dominante raro, com fenótipo 
clínico limitado a homens. É causada por uma mutação ativadora da linha 
germinativa do gene do receptor LH, resultando na ativação das células de 
Leydig e altos níveis de testosterona. A síndrome de Van Wyk e Grumbach é 
caracterizada por hipotireoidismo primário, cistos ovarianos e puberdade 
precoce. Os pesquisadores especulam que o hipotireoidismo primário não 
tratado resulta em hiperestimulação hipofisária e na produção de múltiplos 
hormônios hipofisários, resultando em puberdade precoce. A síndrome de 
McCune-Albright é uma condição esporádica causada pela ativação da mutação 
do gene GNAS 1, que codifica a subunidade alfa da proteína G. Essa ativação 
do gene aumenta a formação de cAMP, e todos os seus receptores dependentes 
se tornam hiper funcionais. Geralmente apresenta-se como uma tríade de 
puberdade precoce, displasia fibrosa do sistema esquelético e pigmentação café 
com leite. As outras manifestações endócrinas prováveis são hipertireoidismo, 
síndrome de Cushing e excesso de hormônio do crescimento. 
 
Epidemiologia 
Existem estudos muito limitados descrevendo as tendências e a 
prevalência da puberdade precoce. O primeiro estudo epidemiológico de um 
registro nacional dinamarquês estimou que 0,2% das mulheres apresentavam 
alguma forma de puberdade precoce (CPP, PPP ou variantes benignas),enquanto era inferior a 0,05% no sexo masculino. Houve predominância feminina 
entre 20 e 23 por 10000 meninas em comparação aos meninos, que eram menos 
de 5 por 10000 meninos. Outro estudo observacional na Espanha estimou a 
incidência anual de puberdade precoce central entre 0,02 e 1,07 casos por 
100.000 pessoas. Um estudo que avaliou a população coreana estimou a 
prevalência de CPP em 55,9 por 100.000 meninas e 1,7 por 100.000 meninos. 
A incidência geral relatada de CPP nos coreanos foi de 15,3 por 100.000 
meninas e 0,6 por 100.000 meninos. A prevalência e incidência variam 
significativamente entre diferentes populações, dificultando a estimativa de 
números definitivos. 
 
História Clínico e Exame Físico 
A apresentação é geralmente consistente com o desenvolvimento 
prematuro de sinais puberal. Os sinais clínicos iniciais são desenvolvimento 
mamário no sexo feminino e aumento do volume testicular (superior a 4 ml) no 
sexo masculino. Os outros sinais e sintomas incluem crescimento linear 
aumentado, acne, alterações musculares, odor corporal e desenvolvimento de 
pelos pubianos e axilares. 
O passo inicial é verificar se o desenvolvimento puberal está ocorrendo 
antes da idade normal de início ou não. A rápida progressão da puberdade, 
embora iniciada em uma idade normal, também é considerada anormal. O clínico 
deve perguntar sobre sintomas neurológicos como dor de cabeça, aumento da 
circunferência da cabeça, convulsões, alterações visuais e cognitivas, 
juntamente com sintomas de deficiência da hipófise anterior e posterior (poliúria, 
polidipsia e diminuição da velocidade de crescimento). A patologia ovariana pode 
apresentar dor abdominal. Qualquer histórico relevante de traumatismo 
craniano, infecções cerebrais ou uso de cremes, pílulas ou dieta incomuns que 
possam expô-los ao estrogênio ou testosterona deve ser explorado. Também é 
essencial fazer um histórico familiar completo sobre o início da puberdade em 
pais e irmãos, o que pode apontar para a possibilidade de uma condição familiar. 
A aceleração linear do crescimento é uma das características importantes 
da puberdade precoce. Portanto, a altura exata, peso, velocidade de crescimento 
(cm / ano) e IMC devem ser documentados. Nas mulheres, deve-se realizar o 
estagiamento de Tanner preciso das mamas, o que é particularmente desafiador 
em meninas obesas ou com sobrepeso para diferenciar entre tecido adiposo e 
tecido glandular da mama. Nos homens, um orquidômetro deve ser usado para 
determinar o volume testicular. Volumes com mais de 4 ml confirmam o 
desenvolvimento puberal. Em homens e mulheres com pêlos pubianos e odor 
corporal, a ausência de aumento do volume testicular e do desenvolvimento das 
mamas deve levar à investigação de causas periféricas. O aumento testicular 
unilateral é provavelmente devido a tumores testiculares. 
Um exame completo deve ser feito para procurar acantose nigricans, 
mancha café com leite, neurofibromas que possam indicar causas específicas, 
como a neurofibromatose tipo 1 e a síndrome de McCune-Albright. 
 
Avaliação 
Os testes iniciais de triagem geralmente incluem idade óssea, medição de 
LH, FSH, testosterona, sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S), níveis de 
progesterona 17 OH e testes de função tireoidiana. 
A idade óssea é um teste de triagem inicial. Se a idade óssea for avançada 
(maior que dois desvios padrão) do que a idade cronológica, outros testes devem 
ser seguidos. O teste hormonal diferencia as causas periféricas e centrais. Um 
nível inicial de LH pré-púbere superior a 0,3 UI / L é sugestivo de CPP. Níveis 
abaixo de 0,3 são indicativos de causas periféricas ou variantes benignas. Se 
houver uma alta suspeita de causas centrais, um teste de estimulação com 
GnRH, considerado o padrão-ouro, deve ser realizado. Este teste não está 
disponível nos Estados Unidos, de modo que o agonista do GnRH é uma 
alternativa. Os níveis de FSH são de utilidade limitada. Níveis muito altos de 
estradiol nas mulheres ou testosterona nos homens associados à LH e FSH 
suprimidos são indicativos de precocidade periférica. A medição de androgênios 
adrenais, como o sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S), diferencia as 
fontes testiculares e adrenais de andrógenos. 
Os níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG) devem ser 
considerados nos meninos. Alguns tumores de células germinativas secretam 
hCG, que ativa os receptores de LH e aumenta a produção de testosterona. 
Nos casos de PPP, a ultrassonografia pélvica detecta tumores ou cistos 
ovarianos em mulheres, enquanto a ultrassonografia testicular em homens 
revela tumores de células de Leydig não palpáveis. 
A ressonância magnética deve ser realizada em todos os casos de DPC, 
principalmente no sexo masculino, para descartar uma lesão hipotalâmica. 
Também deve ser considerado em mulheres que apresentam alterações puberal 
precoces (menos de 6 anos de idade). 
 
Tratamento 
 
Puberdade precoce central 
 A decisão de tratar depende da idade da criança e da progressão da 
puberdade. Se a criança apresentar sintomas que progridem rapidamente ou se 
a idade óssea estiver significativamente avançada, considere o tratamento. Os 
principais objetivos do tratamento são preservar a altura na fase adulta e aliviar 
o estresse psicossocial associado. Os agonistas do GnRH são o padrão de 
tratamento. Existem muitas formulações diferentes (intranasal, intramuscular e 
subcutânea) de agonistas de GnRH de ação longa e curta. A escolha da 
formulação depende da preferência do paciente e do clínico. Nos Estados 
Unidos, o acetato de leuprolida é o mais comum. É uma injeção de depósito 
administrada a cada 3 meses. 
A terapia com agonista da GnRH é geralmente considerada segura, sem 
eventos adversos significativos relatados. Os eventos adversos mais comuns 
incluem reações locais da pele (dor intramuscular, abscessos estéreis) e 
sintomas pós-menopausa (fogachos). 
Durante o tratamento, é necessária uma monitorização periódica da 
progressão puberal, velocidade de crescimento e maturação esquelética. 
 
Puberdade precoce periférica 
O tratamento é direcionado para eliminar a fonte de esteroides sexuais. A 
cirurgia é indicada nos tumores gonadal e adrenal. Se fontes exógenas de 
esteroides sexuais são identificadas, elas devem ser eliminadas. A HAC 
congênita clássica é tratada com glicocorticoides. Na síndrome de McCune-
Albright, alguns benefícios ocorrem com o bloqueio da síntese de estrogênio, 
usando inibidores da aromatase (anastrozol, letrozol) e modulador seletivo do 
receptor seletivo de estrogênio (tamoxifeno). O tratamento ideal para a 
puberdade precoce familiar limitada por homens não está bem estabelecido, mas 
o tratamento preferido é uma combinação de um antagonista de androgênio 
(espironolactona) e um inibidor da aromatase (anastrozol, testolactona). 
 
Diagnóstico diferencial 
A puberdade precoce requer diferenciação das formas benignas da 
puberdade. Esses incluem 
• Telarca Precoce: É o desenvolvimento unilateral ou bilateral 
prematuro do tecido mamário em meninas entre 12 e 24 meses de 
idade. Não há outras alterações puberal associadas. A idade 
óssea, a velocidade de crescimento e os testes bioquímicos são 
normais. Geralmente é um diagnóstico de exclusão. 
Acompanhamento clínico frequente para monitorar o crescimento 
e é necessária progressão puberal. 
• Adrenarca precoce: A produção precoce de andrógenos adrenais 
caracteriza essa condição benigna. Apresenta pêlos pubianos ou 
axilares, odor corporal ou acne antes dos 8 anos de idade. Não há 
desenvolvimento mamário no sexo feminino e nenhum aumento 
testicular no sexo masculino. A idade óssea geralmente não é 
avançada. É essencial excluir a exposição a fontes de androgênio, 
como cremes ou géis, tumores adrenais e HAC de início tardio. 
• Menarca precoce: Menarca precoce isolada é o aparecimento de 
sangramento vaginal em meninas commenos de 7 anos de idade. 
Eles podem apresentar um único episódio ou poucos ciclos (menos 
de 3) de sangramento e ter progressão normal para a puberdade. 
Estudos recentes sugeriram nenhum efeito na altura do adulto. 
Abuso sexual, corpo estranho vaginal e infecções da vulva e da 
vagina precisam ser descartadas. 
 
Prognóstico 
O início precoce do tratamento geralmente está associado a um maior 
sucesso na preservação da altura final do adulto. Os resultados dependem de 
fatores; como avanço da alteração óssea, idade em que a puberdade precoce 
se iniciou, o momento do início e a duração do tratamento. O eixo HPG volta ao 
normal após a interrupção da terapia e essas crianças geralmente apresentam 
progressão normal da puberdade após a interrupção do tratamento. Há muito 
pouca informação sobre as consequências endócrinas, metabólicas, 
reprodutivas e psicológicas a longo prazo. O prognóstico da PPP varia de acordo 
com a causa. 
 
Complicações 
A puberdade precoce não tratada geralmente leva à baixa estatura e 
também pode causar problemas emocionais e comportamentais significativos. 
Poucos estudos demonstraram que crianças com puberdade precoce correm 
alto risco de se envolver em comportamentos de alto risco, como abuso de 
substâncias, questões de conduta, isolamento social, evasão escolar e múltiplos 
parceiros sexuais. Eles também têm muita pressão dos colegas e preocupações 
com a autoimagem. No entanto, a maioria desses problemas foi resolvida no 
início da idade adulta. Mais estudos são necessários para validar as 
consequências psicológicas. 
 
Dissuasão e educação do paciente 
Os prestadores de cuidados primários e os endocrinologistas pediátricos 
devem ter uma conversa detalhada explicando as alterações puberal precoces, 
mesmo que seja uma variante benigna. Se for necessário tratamento, a duração 
e os efeitos adversos requerem discussão e consideração. Além disso, os pais 
devem receber educação sobre como explicar a condição para seus filhos e 
famílias. 
Os materiais educacionais para os pais estão disponíveis na Seção de 
Comitê de Educação de Pacientes em Endocrinologia da Sociedade Pediátrica 
Endócrina / Academia Americana de Pediatria. 
 
Aprimorando os resultados da equipe de assistência médica 
A puberdade precoce está se tornando cada vez mais comum devido a 
uma infinidade de fatores como genética, mudanças no estilo de vida e 
exposição a substâncias químicas desreguladoras endócrinas. É uma das 
condições comuns encontradas na prática de endocrinologia pediátrica. Isso 
gera muitas preocupações e incertezas em pais e filhos. Essa condição é melhor 
gerenciada por uma equipe multiprofissional que inclui um endocrinologista, 
pediatra, enfermeiro, cirurgião (se envolver massas ou tumores) e um 
conselheiro de saúde mental. 
A puberdade precoce, em suas diversas formas, requer uma abordagem 
de equipe multiprofissional, incluindo médicos, especialistas, profissionais de 
aconselhamento, enfermeiros treinados por especialidades e farmacêuticos, 
todos colaborando em várias disciplinas para alcançar os melhores resultados 
do paciente.