APG 6 - PUBERDADE PRECOCE

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Kamilla Galiza / 5º Período / APG 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
1. Identificar a etiologia e os fatores de risco para a 
puberdade precoce (pp) 
2. Compreender os mecanismos fisiológicos e as 
manifestações clínicas da pp; 
3. Discorrer sobre o diagnóstico e as condutas 
terapêuticas da pp; 
4. Caracterizar os efeitos a curto e longo prazo da 
pp; 
 
Definição de Puberdade 
A puberdade compreende o período de transição 
entre a infância e a vida adulta. Ela se caracteriza por 
aparecimento das características sexuais 
secundárias, aceleração do crescimento linear e 
maturação gonadal (ovários no sexo feminino e 
testículos no sexo masculino), resultando na aquisição 
da função reprodutiva e em modificações 
psicológicas em ambos os sexos 
 
Puberdade precoce 
Considera-se como precoce a puberdade que surge 
antes dos 8 anos em meninas e dos 9 anos em 
meninos. É causada pelo aumento antecipado dos 
hormônios sexuais no sangue, seja por exposição à 
algum hormônio (medicamentos) ou porque suas 
glândulas (pituitária, ovários nas meninas e testículos 
nos meninos), passaram a produzir, por algum motivo, 
esses hormônios sexuais de forma precoce. Quando 
nenhuma causa é identificada, diz-se que a 
puberdade precoce é idiopática. 
 
Classificação 
A puberdade precoce (PP) geralmente é classificada 
em PP central (PPC), também chamada de puberdade 
precoce verdadeira ou dependente de 
gonadotrofinas, e PP periférica (PPP), também 
conhecida como pseudopuberdade precoce ou PP 
independente de gonadotrofinas. Na PPC, o 
desenvolvimento das características sexuais 
secundárias é decorrente da ativação prematura do 
eixo gonadotrófico. Em contrapartida, a PPP resulta da 
produção autônoma dos esteroides sexuais. 
 
 
Telarca precoce isolada 
O termo telarca precoce isolada (TPI) representa o 
aumento unilateral ou bilateral das mamas nas 
meninas antes dos 8 anos de idade sem outros sinais 
de maturação sexual. Trata-se de uma condição 
clínica benigna, que pode regredir espontaneamente 
ou permanecer até o desenvolvimento puberal na 
idade normal. 
 
Pubarca precoce isolada 
Consiste no aparecimento isolado dos pelos pubianos 
antes dos 8 anos de idade nas meninas e dos 9 anos 
de idade nos meninos, sem outros sinais de virilização 
ou maturação sexual. O termo adrenarca precoce é 
utilizado para definir a elevação precoce dos 
andrógenos adrenais que, com frequência, se associa 
à pubarca precoce isolada. Em metade dos casos, as 
concentrações de andrógenos – androstenediona, 
DHEA e, sobretudo, o DHEA-S – estão elevadas para a 
idade cronológica, mas compatíveis com os valores 
do estágio Tanner II de desenvolvimento puberal. A 
etiologia da adrenarca precoce não é conhecida e 
tem sido atribuída à maturação prematura da zona 
reticular do córtex adrenal, levando ao aumento dos 
andrógenos adrenais que, por sua vez, levam ao 
aparecimento prematuro da pubarca. O 
aparecimento de odor e pelos axilares, acne, aumento 
da velocidade de crescimento e discreto avanço da 
idade óssea podem ser também observados, porém 
sem comprometimento da estatura final e da 
progressão da puberdade. 
 
Menarca precoce isolada 
O sangramento vaginal isolado, acíclico, pode ocorrer 
na fase pré-puberal, sem outros sinais puberais e sem 
anormalidades dos genitais. Nos casos não 
relacionados ao estímulo hormonal, não há avanço de 
idade óssea nem evidência de ativação do eixo 
gonadotrófico, estando os valores de gonadotrofinas e 
estradiol na faixa pré-puberal. A investigação clínica, 
incluindo história detalhada para afastar possíveis 
traumatismos ou manipulações, bem como exame da 
genitália externa, são recomendados. Hemangiomas e 
verrugas intravaginais, incisões vaginais, vaginites, 
puberdade 
precoce 
 
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doença inflamatória pélvica, corpo estranho 
intravaginal, prolapso e carúncula de uretra, líquen 
escleroso e abuso sexual também podem ser causa 
de sangramento vaginal em meninas pré-púberes. As 
causas hormonais incluem a ingestão de estrógenos 
exógenos, puberdade precoce e tumores ovarianos. A 
ultrassonografia (US) pélvica pode auxiliar no 
diagnóstico diferencial entre causas hormonais ou 
não hormonais. 
 
Puberdade Precoce Central (PPC) 
O principal elemento diagnóstico na PPC é o 
desenvolvimento puberal antes dos 8 anos nas 
meninas e antes dos 9 anos nos meninos. Dessa forma, 
define-se como desenvolvimento puberal presença 
de mamas com ou sem desenvolvimento de pelos 
pubianos ou axilares antes dos 8 anos nas meninas e 
aumento do volume testicular maior ou igual a 4 mL 
com ou sem pelos pubianos ou axilares antes dos 9 
anos nos meninos. Além disso, é importante que seja 
documentada a progressão da puberdade a cada 3-
6 meses. 
 
Etiologia da puberdade precoce central 
Sem anormalidades no 
SNC 
Com anormalidades no 
SNC 
Secundária 
§ Exposição crônica 
prévia a esteroides 
sexuais 
§ Exposição a 
desreguladores 
endócrinos 
 
 
 
Tumores de SNC 
Anormalidades 
cromossômicas 
Malformações 
congênitas 
Idiopática Hamartoma 
hipotalâmico 
 
Puberdade Precoce Periférica (PPP) 
A PPP, também denominada pseudopuberdade 
precoce ou independente de gonadotrofinas, é 
decorrente da secreção autônoma de esteroides 
sexuais de origem principalmente gonadal, adrenal ou 
exógena, independentemente da ativação do eixo 
gonadotrófico. A PPP é muito mais rara do que a PPC e 
pode decorrer de transtornos genéticos ou doenças 
adquiridas. Nos últimos anos, os avanços em biologia 
molecular têm contribuído notavelmente na 
compreensão de algumas condições genéticas, e as 
técnicas de imagem e determinações hormonais 
possibilitam estabelecer o diagnóstico precoce, 
principalmente das causas tumorais de PPP. 
 
Etiologia da puberdade precoce periférica 
Sexo feminino Sexo masculino 
Isossexual 
§ Cistos ovarianos 
autônomos 
§ Tumor ovariano ou 
adrenal 
feminizante 
§ Iatrogênica 
§ Síndrome de 
McCune-Albright 
(mutações 
ativadoras no gene 
GNAS1) 
§ Síndrome do 
excesso de 
aromatizante 
(mutações 
ativadoras no gene 
CYP19) 
Isossexual 
Causas adquiridas: 
§ Tumores adrenais 
§ Tumores secretores 
de hCG 
§ Tumores 
testiculares 
§ Hipotireoidismo 
primário 
Causas genéticas: 
§ Hiperplasia adrenal 
congênita 
§ Hipoplasia adrenal 
congênita 
§ Síndrome de 
resistência ao 
cortisol 
Heterossexual 
§ Hiperplasia adrenal 
congênita 
§ Tumor ovariano ou 
adrenal virilizante 
§ Síndrome de 
resistência ao 
cortisol (mutações 
inativadoras no 
gene do receptor 
do glicocorticoide) 
§ Iatrogênica 
Heterossexual 
Causas adquiridas: 
§ tumor feminizante 
testicular ou 
adrenal 
Causas genéticas: 
§ síndrome do 
excesso de 
aromatase 
§ Iatrogênica 
 
Fisiopatologia 
A puberdade normal possui uma fase que é 
considerada esperada para ativação do eixo 
hipotálamohipófise-gônoda, que inicialmente está 
ativa durante o desenvolvimento fetal e entra numa 
fase de repouso que dura da infância até a 
puberdade, sendo esse eixo o principal responsável 
pela produção de hormônios sexuais. A reativação 
desse sistema caracteriza a iniciação da puberdade. A 
secreção do hormônio hipotalâmico GnRH, das 
gonadotrofinas LH e FDH e dos esteroides sexuais 
(estradiol e testosterona) provocam as manifestações 
da puberdade, tanto externas como internas. Os pelos 
pubianos desenvolvem independente da ativação do 
eixo HHG, principalmente através do efeito dos 
androgênios secretados pelas glândulas adrenais, 
num fenômeno denominado de adrenarca. 
 
Menina: Inicia-se com aumento das glândulas 
mamárias entre 8 e 12 anos de idade, logo após 
surgindo os pelos pubianos e a primeira menarca. Na 
US conseguimos visualizar um aumento do volume 
uterino e depois uma camada visível da mucosa do 
útero (endométrio) e os ovários desenvolvem cistos 
 
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foliculares. A menarca varia com a raça, idade da 
menarca materna, fatores emocionais, ambientais e 
estado nutricional. 
 
Meninos:Desenvolvimento puberal começa entre 9 e 
13 anos de idade com o aumento do volume testicular, 
seguindo com o crescimento de pelos pubianos, 
tamanho do pênis aumenta, assim como surgem os 
pelos faciais e a voz atinge um som mais grave. Com 
o aumento do testículo nos anos seguintes, a 
maturação das células germinativas é concluída. A 
glândula mamária cresce durante a puberdade em 
50-90% dos meninos, sendo que na maioria deles ela 
regride espontaneamente. 
 
É dividida em dependentes de gonadotrofinas 
(central) e gonadotrofinas independentes (periférica). 
 
Puberdade Precoce Central 
Iniciada pela ativação prematura do eixo HHG e seu 
curso assemelha-se ao desenvolvimento puberal 
normal, embora numa idade inadequada. Nas 
meninas o tecido mamário e o aumento da velocidade 
são os eventos iniciais que estão sob influência do 
estradiol. Nos meninos o aumento do volume dos 
testículos é a primeira manifestação clínica da 
puberdade, em seguida o pênis aumenta sob 
influência da testosterona e pelos pubianos 
geralmente surgem depois, tanto em meninos como 
meninas. As concentrações elevadas de esteroides 
sexuais determinam uma aceleração precoce do 
crescimento ao mesmo tempo em que os sinais 
externos da puberdade aparecem. A criança pode 
apresentar alta estatura, mas devido à aceleração 
simultânea da maturação óssea ocorre fechamento 
precoce das epífises e a altura final adulta muitas 
vezes é reduzida, podendo ficar abaixo do terceiro 
percentil para idade e sexo. 
 
Sua prevalência maior é em meninas e sua causa não 
é identificada. Fora os casos idiopáticos, ela também 
pode resultar de lesões orgânicas na área do 
hipotálamo, hipófise, Hamartoma hipotalâmico, 
glioma, astrocitoma e germinoma, além de crianças 
com hidrocefalia ou até após um episódio de 
meningite. RM deve ser realizada no caso de suspeita 
em meninos e meninas com menos de 6 anos de 
idade que apresentam sinais puberais ou entre 6-8 
anos de idade quando a puberdade tem uma rápida 
progressão ou está associada a sinais e sintomas 
neurológicos. 
 
Deve ser investigada também a criança que mesmo 
em idade normal de puberdade teve seu 
desenvolvimento iniciado antes ou com evolução 
muito rápida. Ou ainda se apresenta o 
desenvolvimento pronunciado de apenas uma 
característica. O Diagnóstico é confirmado por 
achados clínicos incluindo os estágios de Tanner e 
estirão do crescimento, a aceleração da maturação 
óssea, os resultados do teste de estímulo com GnRh e, 
nas meninas, a avaliação do volume uterino e 
ovariano na US pélvica. Na PP a idade óssea 
geralmente é maior que a idade cronológica. 
 
 
Figura 1. Estágios de Tanner 
A testosterona sérica é um excelente marcador de PP 
nos meninos, e, em contraste, nas meninas, baixos 
níveis de estradiol não excluem o diagnóstico já que 
num grande número de meninas com PP seus níveis 
podem estar dentro dos valores pré-puberes e as 
gonadotrofinas basais LH/FSH podem estar elevadas 
ou não, já que sua secreção é pulsátil. 
 
O aparecimento de sinais da puberdade pode gerar 
estresse psicossocial na criança afetada, pois é 
esperado que ela tenha “maturidade” mental e 
emocional compatível com seu estado de 
desenvolvimento puberal e não com sua idade 
cronológica. Ela pode ser progressiva ou não, na não 
progressiva o eixo não está ativado e seu mecanismo 
é desconhecido, já na progressiva o eixo está ativado 
e se observa uma progressão rápida nos estágios 
puberais num período de três a seis meses, velocidade 
de crescimento acelerada, avanço de idade óssea 
acima de um ano em relação à idade cronológica e 
previsão de uma estatura final abaixo do alvo ou em 
declínio em avaliação sequencial. 
 
Puberdade Precoce Periférica 
A PP Periférica surge antes e independentemente da 
maturação do eixo HHG e as características aparecem 
devido ao aumento da produção de hormônios 
femininos ou masculinos. O estrogênio induz PP 
isossexual nas meninas e nos meninos PP 
heterossexual, inversamente, os androgênios induzem 
isossexual nos meninos e heterossexual nas meninas. 
 
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O eixo HHG é suprimido pela secreção anormalmente 
elevada de androgênios ou estrogênios. Pode ocorrer 
devido a fatores externos como ingestão terapêutica 
ou acidental de estrogênios ou androgênios, ou devido 
a um grande número de outras condições, sendo elas: 
tumores, distúrbios da síntese de esteroides adrenais e 
raramente síndrome de McCune-Albright ou 
testotoxicose familiar. 
 
 Tumores secretores podem ser responsáveis pelo 
desenvolvimento de PP periférica. Os tumores de 
células germinativas secretam gonadotrofina 
coriônica humana (hCG), que, em contrapartida, 
estimula os receptores de LH nos testículos a 
produzirem testosterona. Tumores desse tipo podem 
surgir nas gônadas, no sistema nervoso central, no 
fígado, no espaço retroperitoneal ou no mediastino 
posterior. Tumores adrenais podem produzir 
androgênios, bem como cortisol e causar além de PP, 
Síndrome de Cushing. Tumores das células de Leyding 
também devem ser considerados no diagnóstico 
diferencial do PP periférico nos meninos. Em caso de 
dúvida, US, RM e/ou biópsia testicular devem ser 
realizadas. 
 
Distúrbios hereditários da síntese de esteroides 
adrenais são transmitidos de uma forma autossômica 
recessiva. O defeito enzimático da síntese de 
glicocorticoides e/ou mineralocorticoides tem como 
consequência o aumento da síntese de androgênios 
adrenais e produz um quadro clínico inicial de 
adrenarca precoce. A deficiência de algumas enzimas 
leva a hiperplasia adrenal congênita virilizante simples 
e pode ser diagnosticada com um perfil de esteroides 
e/ou teste de estímulo com ACTH que mostra níveis 
elevados de 17OH-progesterona. 
 
Testoxicose “familiar” é um distúrbio que a mutação 
ativadora do receptor de LH provoca maturação 
precoce das células de Leyding e consequente 
aumento da produção de testosterona. A doença é 
autossômica dominante e afeta apenas meninos e os 
sinais de puberdade aparece entre um e 4 anos nos 
afetados. 
 
A síndrome de McCune-Albright se manifesta em uma 
tríade: Manchas café com leite, displasia fibrosa 
poliostótica e fraturas patológicas que resultam em 
deformidades ósseas. A PP ocorre a partir de cistos 
ovarianos secretores de estrogênio que podem causar 
sangramento. Pacientes com essa síndrome possui 
uma mutação somática na Proteína G que leva à 
produção contínua de adenilato ciclase e à secreção 
patológica de vários hormônios. Além de PP, pode 
cursar com hipertireoidismo, síndrome de cushing, etc. 
 
Diagnostico 
O diagnostico da PP é clínico, se necessário pode ser 
feito como estimativas que serão citados. 
 
Exame físico 
O exame físico geral deve ser detalhado, incluindo 
características faciais (oleosidade da pele, acne, 
presença de comedões e estigmas sindrômicos), 
presença de odor e pelos axilares, palpação de 
tireoide, palpação abdominal, desenvolvimento 
muscular, exame antropométrico (peso e altura), 
cálculo da idade da estatura e do desvio - padrão da 
altura em relação à idade cronológica, usando tabelas 
apropriadamente. Os caracteres sexuais secundários 
(mamas e pelos pubianos) devem ser classificado 
segundo a classificação de Marshalle Curtidor. 
 
Volume testicular › 4 mL ou maior diâmetro > 2,5 cm é 
considerado púbere. Os pelos pubianos são 
decorrentes da adrenarca (aumento da secreção dos 
andrógenos adrenais - DHEA e DHEAS). 
 
No entanto, em meninas, a presença de pelos 
pubianos na ausência de telarca (pubarca precoce 
isolada) exige diagnóstico diferencial entre a forma 
idiopática da pubarca precoce e as doenças 
envolvendo a glândula suprarrenal (defeitos 
enzimáticos de síntese e processos neoplásicos) ou 
gônadas, bem como a exposição a andrógenos 
exógenos. 
 
No sexo masculino, o tamanho testicular pode auxiliar 
no diagnóstico da causa de puberdade: na PPC, o 
volume testicular é aumentado, assim como na 
puberdade normal. Na puberdade precoce periférica, 
o volume testicular é geralmentereduzido, exceto nos 
casos de testotoxicose, tumores testiculares secretores 
de testosterona, presença de restos adrenais e 
tumores produtores de hCG. Manifestações cutâneas 
mais específicas, tais como manchas café com leite, 
podem sugerir os diagnósticos da síndrome de 
McCune-Albright s ou neurofibromatose. 
 
Diagnóstico laboratorial 
A avaliação laboratorial das gonadotrofinas, 
principalmente do LH, em condição basal e/ou após 
estímulo com GnRH de ação curta ou com análogos 
de GnRH de ação prolongada é utilizada para 
determinar a ativação do eixo gonadotrófico, sendo 
útil no diagnóstico diferencial das formas de 
puberdade precoce. 
 
A sensibilidade do LH basal em diagnosticar PPC no 
sexo feminino é em torno de 62%, dispensando a 
necessidade de realização do teste de estímulo com 
 
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GnRH nessas pacientes. De acordo com métodos mais 
sensíveis de dosagem laboratorial, o valor de LH basal 
> 0,6 U/L (método imunofluorométrico - IFMA) Ou > 0,2 
U/L (método quimioluminescência - ICMA) em ambos 
os sexos é considerado puberal. Se o valor de LH basal 
for pré-púbere, condição laboratorial observada em 
30% dos pacientes com PPC, deve-se realizar o teste de 
estímulo com GnRH agudo (100 4g, IV) ou, 
alternativamente, a dosagem de LH 30 a 120 minutos 
após a primeira aplicação de análogo de GnRH depot. 
Vários métodos laboratoriais de detecção de 
gonadotrofinas, mais sensíveis do que os antigos 
radioimunoensaios, podem ser utilizados, tais como 
IFMA, ICMA e eletroquimioluminescência (ECLIA), sendo 
o último mais sensível que os anteriores. 
 
Os valores de normalidade de cada método devem 
ser estabelecidos pelo laboratório clínico. Alguns 
valores de corte do LH em condição basal ou após 
estímulo, que indicam ativação do eixo gonadotrófico. 
Os valores de estradiol no sexo feminino não são 
utilizados para diagnóstico de PPC, visto que 
apresentam baixa sensibilidade com grande 
sobreposição entre crianças normais pré-púberes e 
púberes. Ao contrário, os valores de testosterona no 
sexo masculino são sensíveis para o diagnóstico de 
PPC. 
 
A dosagem de FSH basal ou após estímulo com GnRH 
não é útil para o diagnóstico de PPC; porém, quando 
seus valores são baixos ou suprimidos, sugerem o 
diagnóstico de puberdade precoce periférica. Deve-se 
ter atenção especial na avaliação de crianças abaixo 
de 2 anos, pois os valores de gonadotrofinas nessa 
faixa etária são normalmente elevados 
(minipuberdade). 
 
Exames de imagem 
Vários exames de imagem podem ser feitos, como: 
→ Radiografia de mão e punho: radiografia da mão 
não dominante, uma única posição, que inclui o rádio 
distal, ulna e os dedos. Avaliação da idade óssea 
segundo o método de GreulichPyle (atlas com 
imagem padronizada para uma faixa etária de cada 
gênero). Nota: existe outros métodos, como por 
exemplo, o atlas Tanner-Whitehouse envolve a 
pontuação de cada osso do carpo, o rádio e a ulna 
levando a uma pontuação total, a partir da qual a 
idade pode ser estimada. 
→ Ultrassonografia pélvica (via abdominal): avaliar 
tamanho uterino, espessura endometrial, volume dos 
ovários. 
→ Ressonância Magnética: lesões tumorais ou 
malformações de SNC (hipófise). 
→ Ultrassonografia de tireoide: dimensões, ecotextura 
(tireoidites), nódulos. 
→ Ultrassonografia de testículos: dimensões, 
ecotextura, nódulos. 
→ Outros como: tomografia de abdome (ex.: 
avaliação da adrenal), avaliados caso a caso. 
 
Ultrassonografia pélvica (via abdominal) 
→ O exame de ultrassonografia nessas pacientes é 
rotineiramente realizado por via abdominal usando o 
líquido da bexiga como uma janela ultrassônica. 
→ Avaliar tamanho uterino, espessura endometrial, 
volume dos ovários. 
→ A criança não tem amadurecimento sexual, então, o 
útero fica pequeno, precisamos sempre comparar o 
colo e o corpo do útero. 
→ Na criança imatura, o colo do útero é maior que o 
corpo do útero. 
→ Na imagem o colo é maior que o corpo uterino. 
→ Isso porque a menina não vai engravidar e não tem 
motivo para ela engravidar, então não existe 
necessidade do corpo uterino ser maior para que 
receba o bebê. 
→ Observamos isso na seguinte imagem. 
 
 
→ No decorrer da idade, a garota irá menstruar, 
amadurecer sexualmente, o corpo uterino maior que o 
colo. 
→ Na mulher amadurecida, você observa uma 
estrutura branca dentro do útero, essa camada é o 
endométrio. Amadurece o útero e o endométrio. 
→ Em uma criança com puberdade precoce, observa-
se que o corpo vai estar maior que o colo, não será 
totalmente desenvolvido, mas irá ter uma 
modificação. 
 
 
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→ Outra coisa avaliada são os ovários, podem ter 
patologias que estão fazendo uma desordem 
hormonal na garota e acelerando a puberdade. Cistos 
simples, tumores, entre outras patologias. 
→ Pequenos folículos podem ser vistos normalmente 
durante toda a infância. 
 
Os achados ecográficos que sugerem estimulação 
estrogênica são: 
- Aumento do volume do útero. 
- Espessamento do corpo uterino (corpo mais espesso 
que o colo ou relação corpo/colo > 1). 
- Espessamento do endométrio. 
- A aparência do ovário é menos útil, devido a certa 
sobreposição de medidas no decorrer da infância 
entre pré-púberes e púberes, e ao fato da presença de 
folículos não indicar puberdade precoce, uma vez que 
a observação de folículos com menos de 1 cm de 
diâmetro é comum no período pré-púberal. 
 
Tratamento 
O tratamento depende da causa. No caso da 
puberdade precoce central, ele consiste de injeções, 
mensais ou trimestrais de um hormônio, que faz a 
puberdade regredir. Esta mesma medicação funciona 
como um freio no desenvolvimento do esqueleto, 
melhorando a estatura final destas crianças. A 
expectativa é manter o tratamento até por volta dos 12 
anos de idade óssea e após suspender as injeções, 
liberando o corpo para desenvolver-se - desta vez, na 
hora certa. Outras vezes é necessária cirurgia para 
remover a causa do problema; e outras vezes nenhum 
tratamento é recomendado, além do 
acompanhamento médico. 
 
Consequências 
As principais consequências da puberdade precoce 
são: transtornos psicológicos e de comportamento; 
maior risco de abuso sexual; baixa estatura quando 
adulto; maior risco de obesidade, HAS, DM2, doenças 
cardiovasculares, AVC e certos tipos de câncer - 
atribuído à exposição precoce ao hormônio estrógeno. 
 
 
 
Referencias 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à 
Saúde. Portaria Conjunta nº 3, de 8 de junho de 2017. 
Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da 
Puberdade Precoce Central. Diário Oficial da União, 
Brasília, DF. 
 
Paula, L. C. C. Puñales, M. Sociedade Brasileira de 
Pediatria. Departamento Científico de Endocrinologia. 
Puberdade Precoce. 27 de novembro de 2016. 
 
Vilar, L. Endocrinologia Clínica. 6ª Ed. Guanabara 
Koogan, 2016. 
 
HARRINGTON, Jennifer et al. Definition, etiology, and 
evaluation of precocious puberty. Up To Date, Section 
Editors: Peter J. Snyder, MD, 2022.