TIREÓIDE

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
1. ANATOMIA E HISTOLOGIA NORMAIS DA TIREOIDE 
A glândula tireóide origina-se a partir de uma evaginação do epitélio faríngeo, que 
desce, como parte do ducto tireoglosso, do forame cego na base da língua à posição normal 
na região anterior do pescoço. 
A tireóide lingual é decorrente da ausência de descida da tireóide durante a 
embriogênese, permanecendo no local de origem, ou seja, na base da língua. A descida 
incompleta ou excessiva causa aparecimento de tecido tireóideo heterotópico (supra-
hióideo, infra-hióideo, laríngeo, pericárdico e mediastinal). É interessante comentar que muitas 
afecções que causam aumento da glândula como bócio e tiroidites também comprometem os 
tecidos tireóideos heterotópicos. 
Anomalias de desenvolvimento podem ocasionar o aparecimento de tireóide lingual, 
tecido tireóideo heterotópico, tireóide aberrante lateral ou cisto de ducto tireoglosso. 
O achado de tecido tiroidiano ectópico em linfonodos e 
em partes moles adjacentes à glândula normal (tireóide 
aberrante lateral) é controvertido, pois alguns autores acham 
que possam ser metástases e outros aceitam como 
remanescentes embrionários lateralmente à glândula. De 
qualquer modo, deve- se investigar câncer primário da tireóide. 
A glândula tireóide situa-se abaixo da cartilagem 
tireóidea, à frente da traquéia e é composta de dois lobos 
laterais unidos pelo istmo e ocasionalmente um lobo 
piramidal, um remanescente do ducto tireoglosso acima do 
istmo. 
O peso médio normal é entre 15 e 25 g e a superfície de corte mostra tecido 
acastanhado, lobulado e homogêneo. 
A histologia mostra lóbulos compostos por 20 a 40 folículos tiroidianos revestidos por 
epitélio simples ora cúbico, ora colunar ou mesmo achatado, dependento da demanda de 
hormônio tiroidiano. A luz dos folículos apresenta colóide, material proteináceo eosinófílico, 
que contém principalmente tireoglobulina. Quando tecido tireoideano está produzindo 
 
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hormônio o coloide tem vacúolos brancos e margens “carcomidas”. 
Além das células foliculares, há as células parafoliculares ou células "C",originárias 
do último arco branquial, que produzem calcitonina. Estas células são de difícil identificação 
em colorações de rotina, podendo ser visualizadas utilizando-se imuno-histoquímica para 
calcitonina. Este hormônio promove a absorção de cálcio pelo sistema esquelético e inibe a 
reabsorção de osso por osteoclastos. 
Os hormônios tiroidianos (T3 e T4 ) são produzidos pela célula folicular e liberados para 
a corrente sangüínea na sua forma livre ou ligados à TBG (globulina ligada à tiroxina). Estas 
moléculas são formadas pelo iodação de resíduos da tirosina da tireoglobulina produzida 
pela célula folicular. A tireoglobulina iodada é secretada na luz do folículo e armazenada no 
colóide. Sob estímulo, a tireoglobulina é reabsorvida pelas células foliculares, transformada 
em T3 e T4 e ,após clivagem proteolítica, liberadas no sangue. 
Embora a maior parte do hormônio secretado consista de T4, no tecido periférico, este 
sofre desiodação e transforma-se na forma mais ativa, T3. 
A ação dos hormônios tiroidianos é ampla, afetando os mais diversos orgãos. Dentre os 
vários efeitos, citam-se: 
a) Participação no desenvolvimento do SNC fetal e neonatal, bem como no 
crescimento do indivíduo, por uma ação direta em células ósseas e cartilaginosas. 
b) Estimulação do metabolismo basal, regulação do catabolismo de carboidratos e 
 
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lipídeos e estimulação da síntese de proteínas em grande número de células. 
A glândula tiróide responde a muitos estímulos e está em constante estado de adaptação. 
Durante a puberdade, gravidez e stress fisiológico de qualquer natureza, esta glândula aumenta 
de tamanho e se torna mais ativa. 
Em resposta aos fatores tróficos do hipotálamo (TRH ou hormônio liberador de 
tireotrofina), o TSH (tireotrofina) é liberado pelos tireotrofos da adenohipófise na circulação. 
Este TSH se liga ao seu receptor na célula folicular promovendo ativação e alteração 
conformacional do receptor e permitindo a associação com a proteína G estimulatória. 
A ativação da proteína G resulta em aumento dos níveis de AMPc, que estimulam o 
crescimento tiroidiano e a síntese e liberação hormonal tiroidiana. Portanto, a tireóide é 
estimulada pelo TSH, que controla a estrutura e função. 
Por sua vez, o hormônio tiroidiano suprime a secreção de TSH pela hipófise, completando 
uma alça de retro-alimentação auto-reguladora. A dissociação da síntese e liberação 
hormonal tiroidiana da influência controladora do TSH resulta na chamada autonomia tiroidiana 
e hiperfunção. A manutenção de uma taxa normal de produção de hormônio tiroidiano depende 
de um suprimento dietético adequado de iodo. 
 
2. HIPERTIREOIDISMO 
Tireotoxicose é o estado de hipermetabolismo causado por elevados níveis de T3 e 
T4 sangüíneos circulantes. Como este estado é causado mais comumente por hiperfunção da 
glândula, é freqüentemente referido como hipertiroidismo. No entanto, sabemos que o 
excesso de hormônio tiroidiano circulante pode 
estar relacionado a liberação excessiva de 
hormônio pré-formado em casos de tiroidites 
ou a uma fonte extra-tiroidiana como por 
exemplo estados de tireotoxicose factícia por 
ingestão de tiroxina exógena. 
Os termos hipertiroidismo primário e 
secundário são usados para designar 
hipertiroidismo devido a uma anormalidade 
intrínseca da tiróide e devido a processos fora 
da tiróide como um tumor hipofisário produtor 
de TSH (adenomas hipofisários). 
As causas mais comuns de 
 
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tireotoxicose são também associadas com hiperfunção da glândula e são as seguintes: 
a) Hiperplasia difusa da tiróide associada a Doença de Graves (Bócio difuso 
tóxico) (85% dos casos). 
b) Bócio multinodular hiperfuncionante (tóxico) 
c) Adenoma hiperfuncionante da tiróide. 
As manifestações clínicas do paciente com hipertiroidismo incluem as relacionadas ao 
estado hipermetabólico induzido pelo excesso de hormônio tiroidiano (pele quente, 
ruborizada, transpiração excessiva, intolerância ao calor, perda de peso apesar de bom apetite), 
bem como àquelas relacionadas à hiperatividade do SNS (taquicardia, palpitação,arritmia, 
pulso rápido, tremor fino de extremidades, hiperatividade, labilidade emocional, ansiedade, 
inabilidade de concentrar, insônia, fraqueza muscular, exoftalmia, hipermotilidade intestinal, 
diarréia). 
 
Outras alterações associadas ao hipertiroidismo citam-se: oftalmopatia associada a 
proptose encontrada apenas em pacientes com Doença de Graves, além de outras 
manifestações como osteoporose, atrofia muscular, hepatomegalia por esteatose e hiperplasia 
linfóide generalizada com linfadenopatia. 
 
3. HIPOTIREOIDISMO 
Hipotiroidismo é o estado metabólico associado a níveis baixos de T3 e T4 que decorre 
de um desarranjo estrutural ou funcional da tireoide, causando hipofunção da glândula. É muito 
comum, muito mais comum que hipertireoidismo. A incidência é maior em mulheres (10 vezes 
mais). 
 
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As causas de hipotiroidismo podem ser: primária (anormalidade intrínseca da tiróide), 
secundária (doença da hipófise) ou terciária (falência hipotalâmica). 
• Causas do hipotireoidismo primário (Tireóide): congênitas, adquiridas ou 
autoimunes. 
- Anomalia de desenvolvimento (Disgenesia da tiróide): PAX-8, TTF-2, 
mutações r-TSH; 
- Síndrome da resistência ao Hormônio tiroidiano (mutação TR-β); 
- Pós-ablação (cirurgia, terapia radioiodo, radiação externa); 
- Hipotiroidismo auto-imune (Tiroidite de Hashimoto), muito comum! 
- Deficiência de iodo*; 
- Drogas (lítio, iodeto, ácido p-aminosalicílico)* 
- Defeito congênito de biossíntese (Bócio disormonogenético)* 
* (associadascom aumento da tiróide) 
• Causas do hipotireoidismo secundário (Hipófise) 
- Falência da adenohipófise; 
• Causas do hipotireoidismo tercirário (Hipotálamo) 
- Falência hipotalâmica (rara). 
 
Os sinais e sintomas de pacientes com hipotiroidismo dependem da idade em 
que aparecem: 
- Hipotiroidismo em crianças (cretinismo): O termo cretino vem do 
francês Chrétien (cristão ou como cristão), aplicado a estas crianças com 
severo retardo mental, as quais eram incapazes de pecar. 
No passado esta afecção era relativamente comum em áreas com 
severa deficiência de iodo, chamadas zonas endêmicas, como no Himalaia, 
China, África e outras zonas montanhosas. Hoje em dia, devido à difundida 
suplementação de iodo na alimentação (sal iodado), o cretinismo está menos 
freqüente. 
Em raras ocasiões, o cretinismo pode resultar de um erro inato do metabolismo, que 
interfere na biossíntese de níveis normais de hormônio tiroidiano (cretinismo esporádico). 
O quadro clínico compreende deficiências do desenvolvimento do sistema 
nervoso central e esquelético como: retardo mental, apatia, baixa estatura, fácies grosseira, 
língua protusa, abdomen volumoso, hérnia umbelical, pele pálida e fria. 
O grau de retardo mental vai depender do tempo que a deficiência tiroidiana ocorre 
 
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intra-útero. Normalmente hormônios tiroidianos maternos atravessam a placenta e podem ser 
críticos para o desenvolvimento do cérebro fetal. Se houver deficiência de hormônio antes da 
formação da tireóide fetal, o retardo mental será severo. Por outro lado, se houver redução de 
hormônios tiroidianos maternos tardiamente na gravidez, após o desenvolvimento da tiróide 
fetal, o desenvolvimento cerebral fetal será normal. 
O cretinismo pode estar relacionado com erros inatos do metabolismo, que são 
diagnosticados pelo teste do pezinho. Assim, fazemos um diagnóstico precoce do 
hipotireoidismo congênito e iniciamos o tratamento imediatamente. 
 
 
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- Hipotiroidismo em adultos (Mixedema): refere-se ao 
hipotiroidismo em adultos e crianças mais velhas. As características 
clínicas dos pacientes com mixedema são: diminuição da atividade 
física e mental como cansaço, apatia, letargia. Estes sinais podem 
mimetizar depressão nos estágios iniciais da doença. 
Além disso a fala se torna lenta e as funções intelectuais 
diminuídas. Há intolerância ao frio, aumento de peso, diminuição da 
capacidade de se exercitar, redução débito cardíaco contribuindo para 
falta de ar, cardiomegalia, derrame pericárdico. Devido à atividade 
simpática diminuída, ocorre constipação, diminuição da sudorese 
com pele seca e grossa, além de diminuição da perfusão sangüínea com pele fria e pálida. 
Há aumento dos níveis de colesterol. Por isso, em pacientes com aumento de peso 
e/ou hipercolesterolemia devemos sempre investigar hipotireoidismo! 
Estes pacientes também acumulam 
glicosaminoglicanos e ácido hialurônico na 
pele, subcutâneo e em algumas vísceras que 
resultam em edema facial com fácies 
embotada, pálpebras inchadas, edema de 
mãos e pés, macroglossia e voz grave. 
Outras alterações como disfunções 
menstruais, disfunção erétil e oligospermia 
podem ocorrer. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4. PATOLOGIAS DA TIREÓIDE 
 
• BÓCIO ATÓXICO DIFUSO 
Bócio é um termo clínico que designa o aumento da glândula tireóide. O 
bócio atóxico difuso ou bócio simples é um aumento difuso da tireóide 
sem nódulos. Quando há riqueza em colóide nos folículos chamamos de 
bócio colóide difuso. Esta afecção não está associada a alterações 
inflamatórias ou neoplásicas e pode ocorrer em zonas endêmicas (bócio 
endêmico) ou não endêmicas (bócio esporádico). 
O bócio endêmico ocorre em áreas onde o solo, a água e os alimentos contém baixos 
níveis de iodo. O termo endêmico é usado quando o bócio está presente em mais de 10% da 
população de determinada região. As regiões mais acometidas são as montanhosas (Himalaia, 
Alpes, Andes), onde a deficiência de iodo é grave. 
 
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A falta de iodo leva a uma diminuição na síntese hormonal e um aumento 
compensatório do TSH. Este promove hipertrofia e hiperplasia da células folicular levando ao 
aumento da glândula (bócio). 
A doença, como todas as afecções da glândula, é mais comum em mulheres que em 
homens (8:1). A forma difusa é mais comum em jovens adolescentes e durante a gravidez, 
enquanto a forma multinodular é observada em indivíduos mais velhos. 
Patogenia: Variações na prevalência do bócio endêmico em regiões com níveis similares 
de deficiência de iodo apontam para a existência de outros fatores causais. Substâncias 
ingeridas na dieta ou bociogênicas podem interferir na síntese hormonal tiroidiana e portanto 
contribuírem para o aparecimento do bócio. 
A ingestão de cálcio excessivo e vegetais das famílias Brassica e Cruciferae (repolho, 
couve-flor, couve de Bruxelas, nabo e mandioca) pode levar ao bócio. Populações que se 
alimentam de raízes como a mandioca estão particularmente em risco, pois a mesma contém 
tiocianato, que inibe o transporte de iodeto, portanto piorando qualquer deficiência de iodo 
concorrente. 
 
O bócio esporádico ou não endêmico ocorre com menor freqüência que o endêmico, 
predomina em mulheres jovens. Este bócio pode ocorrer em uma série de condições incluindo 
a ingestão de substâncias bociogênicas, defeitos enzimáticos hereditários que interfiram na 
síntese hormonal tiroidiana (bócio disormonogenético), porém, na maioria das vezes a causa 
do bócio esporádico não é aparente. 
 
Morfologia (macroscopia e microscopia): A 
evolução do bócio difuso segue duas fases: a fase de 
hiperplasia e a fase de involução colóide. 
Na primeira fase ou de hiperplasia, a glândula 
está difusamente e simetricamente aumentada. Os 
folículos são pequenos e revestidos por células 
colunares que podem se empilhar e formar projeções 
digitiformes (epitélio alto). O acúmulo de colóide não é 
uniforme na glândula e podem surgir folículos 
distendidos ao lado de outros pequenos. 
À medida que há suplementação de iodo ou a demanda por hormônio tiroidiano 
decresce, o epitélio folicular estimulado involui para formar folículos grandes repletos de 
colóide (bócio colóide). O epitélio fica baixo, atrofia por compressão de tanto coloide. Nestes 
 
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casos a glândula está difusamente aumentada , acastanhada e gelatinosa. 
O coloide é bem homogêneo e se fizermos PAAF veremos muito 
coloide, todo rachado e craquelado, sugerindo benignidade. 
Histologicamente, mostra padrão uniforme formado por folículos 
grandes revestidos por células achatadas e cuboidais contendo abundante 
colóide. 
Características clínicas: Os pacientes com bócio difuso geralmente 
são eutiroidianos (T3 e T4 normais), portanto as manifestações clínicas 
são relacionadas apenas a efeito de massa. As dosagens de T3 e T4 são 
normais e o TSH pode estar no limite superior da normalidade ou elevado. 
 
→ BÓCIO NODULAR COLOIDE 
Fem. 56 anos, tireóide aumentada de volume há 20 anos, nodulosa e de consistência cística à 
palpação. 
 
Os bócios colóides são geralmente devidos à carência de iodo. Como a produção de T3 e T4 
é menor por falta de matéria prima, há aumento da secreção de TSH hipofisário (feedback 
negativo), o que leva à hiperplasia da tiróide. Esta é inicialmente difusa e depois passa a 
nodular, devido ao crescimento irregular dos folículos, e traves de fibrose que se desenvolvem 
secundariamente a trauma e cicatrização (facilitados por maior tamanho da glândula). 
 
Bócios nodulares podem atingir grandes volumes e pesar até 2 kg. Apesar disso, os pacientes 
são geralmente eutiroideos, porque a glândula aumentada secreta mais hormônios e 
compensaa falta de iodo na dieta. 
 
Alguns folículos são bem maiores que o normal e 
contêm abundante colóide. Outros lembram folículos 
normais ou são pequenos. As células foliculares 
podem ser colunares, achatadas ou cúbicas, indicando 
variação na atividade funcional. Traves de tecido 
fibroso dão à glândula aspecto nodular. 
 
 
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Tireóide normal para comparar: Na glândula normal o tamanho dos folículos é menos 
irregular, não se observando extremos (macro ou microfolículos). Há traves conjuntivas entre 
grupos de folículos, mas estas são delicadas, sem tecido fibroso denso, infiltrado inflamatório, 
hemorragias, ou macrófagos contendo hemossiderina. 
 
 
 
 
 
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Não é raro que nódulos de bócio sofram hemorragias, pois 
a glândula é muito vascularizada e, por estar em 
localização superficial, pode ser facilmente comprimida, 
como durante o sono. 
 
No caso o conteúdo não é preto ou vermelho, mas pode ter 
mudado de cor pela organização do hematoma. Uma 
hemorragia súbita num nódulo de bócio pode levar à 
compressão da traquéia e dificuldade respiratória aguda. 
 
 
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• BÓCIO MULTINODULAR 
Ou Bócio Adenomatoso Multinodular. Com o passar do tempo, episódios recorrentes de 
hiperplasia e involução dão origem a um aumento irregular da glândula tireóide com 
numerosos nódulos chamado bócio multinodular. 
Praticamente, todo bócio simples de longa duração se transforma em bócio 
multinodular. Portanto, porque derivam de bócio simples, eles ocorrem em ambas as formas 
endêmicas ou esporádicas, predominam em mulheres, porém são mais freqüentes em 
indivíduos mais velhos, porque são decorrentes de complicações tardias. 
Considerando-se que os bócios multinodulares produzem os aumentos mais extremos, 
estes são mais freqüentemente confundidos com processos neoplásicos que qualquer outra 
doença da tiróide. 
Os bócios multinodulares surgem devido a variações entre as células foliculares na 
resposta a estímulos externos, como os hormônios. As anormalidades intrínsecas genéticas das 
células foliculares fazem com que algumas células proliferem mais que outras, levando ao 
aparecimento de clones de células proliferantes. Isto leva a formação de um nódulo. Este 
crescimento poderia mesmo ser autônomo. 
Consistente com este modelo, os nódulos monoclonais e 
policlonais coexistem dentro do mesmo bócio multinodular. Com a 
hiperplasia folicular desigual, geração de novos folículos e acúmulo 
desigual de colóide; tensões e stress são produzidos, levando à ruptura 
de folículos e vasos sangüíneos, seguidos de hemorragias, fibrose e 
algumas vezes calcificações. 
 
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A causa da transformação nodular está relacionada à contínua ou intermitente geração 
de novos folículos filhos a partir de folículos mãe da tireóide normal. A heterogeneidade 
funcional e morfológica quanto à capacidade de proliferação ou crescimento das células 
foliculares é o selo ou a marca dos bócios nodulares. 
Macroscopia: A tireóide apresenta-se assimetricamente 
aumentada podendo seu peso chegar a mais de 2kg. O aspecto 
macroscópico pode variar, podendo envolver um lobo mais que 
outro. Os nódulos são irregulares e podem conter bastante colóide, 
tornando-se gelatinosos ou serem branco-acinzentados e 
sólidos,contendo pouco colóide. 
Alterações regressivas como traves de fibrose, áreas 
hemorrágicas, císticas, bem como calcificações ocorrem 
freqüentemente, particularmente em lesões mais antigas. 
Microscopia: Os nódulos variam consideravelmente de tamanho e forma e apresentam 
heterogeneidade de padrões de hiperplasia folicular (colóide ou macrofolicular, simples, 
microfolicular, embrionário, papilífero, oxifílico). Tem áreas com projeção do epitélio para dentro 
do folículo (áreas de hiperplasia). 
As células foliculares podem se apresentar achatadas nas áreas macrofoliculares ou de 
padrão colóide, cuboidal nas áreas de padrão simples ou colunares nas áreas microfoliculares 
e papilíferas. 
Áreas de infarto, hemorragia antiga com deposição de hemossiderina, traves fibróticas 
e calcificações são observadas.
 
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Manifestações clínicas: embora os pacientes sejam assintomáticos, chama atenção o bócio ou 
massa cervical. Quando esta atinge grandes proporções pode causar disfagia ou estridor 
laríngeo por compressão do esôfago ou da traquéia. 
A compressão sobre as veias do pescoço pode causar congestão venosa do pescoço 
e tórax. Rouquidão pode ocorrer por compressão do nervo laríngeo-recorrente. 
Ocasionalmente, a hemorragia em algum nódulo sólido ou cisto pode causar dor local. 
Deve-se salientar que os níveis de T3 T4 e TSH são normais, portanto os pacientes são 
eutiroidianos. É comumente tratado com hormônio tiroidiano para reduzir os níveis de TSH e, 
deste modo, a estimulação do crescimento da tireóide. 
Em pacientes mais idosos, com baixos níveis de TSH, a supressão com hormônio 
tiroidiano exógeno pode não ser eficaz, indicando-se o uso de iodo-radioativo. Embora a 
cirurgia não seja indicada, nos casos de distúrbios compressivos pode-se indicar. 
Há casos de bócio atóxico que acabam desenvolvendo hipertiroidismo, e, deste 
modo, chamamos de bócio multinodular tóxico. Esta condição é conhecida como Síndrome 
de Plummer, que pode ser causada também por um adenoma hiperfuncionante, que será 
abordado posteriormente. 
- Outro tipo de bócio é o Bócio Mergulhante: muito volumoso, que invade o mediastino antero-
superior, pode comprimir vasos cervicais e até a veia cava superior. Faz diagnóstico diferencial 
com outras lesões parecidas e lesões tumorais. 
• DOENÇA DE GRAVES (HIPERPLASIA DIFUSA) 
Doença de Graves ou de Basedow é uma doença de caráter autoimune caracaterizada por 
bócio tóxico difuso, hipertiroidismo e exoftalmia. 
A dermopatia infiltrativa (mixedema pretibial) está presente em apenas 10 a 15% dos 
casos. A doença de Graves é a causa mais comum de hipertiroidismo endógeno ou primário. 
É mais comum em mulheres que em homens numa proporção de 7 a 10:1. Nas mulheres ocorre 
mais em fase de distúrbio hormonal como na puberdade, gravidez e menopausa. Tem se 
observado que episódios de estresse emocional desencadeiam a doença. 
É a causa mais freqüente de hipertiroidismo na faixa dos 20 aos 40 anos de idade. 
Apresenta predisposição familiar, susceptibilidade genética através de associação com a 
presença de haplotipos de histocompatibilidade HLA-B8 e HLA-DR3. 
Patogenia: Apesar da etiologia não estar bem elucidada, trata-se de doença autoimune, 
na qual uma série de anticorpos do tipo IgG podem estar presentes no soro destes pacientes 
 
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como: anticorpos contra o receptor de TSH, também chamados TRAb, anti-peroxidase e anti-
tireoglobulina. Destes, os anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb), que podem ser de três 
tipos, são os principais na patogênese da doença. 
Os pacientes apresentam também o anticorpo antiperoxidase tireoidiana (AcTPO, 85% 
dos casos) e o anticorpo antitireoglobulina (AcTg, 70% dos casos) que se relacionam ao grau 
de atividade inflamatória intra-tireoidiana e não à disfunção da tireoide. 
Acredita-se que haja relação com o gene HLA-DR3 e HLA-B8, com quebra da tolerância 
de células T auxiliares, levando à emergência de clones de linfócitos T auxiliares (CD4), que 
se ligam aos epitopos de receptores de TSH e cooperam com linfócitos B na formação de 
auto-anticorpos anti-TSH. Estes anticorpos atuam como agonistas, isto é, estimulam o 
receptor de TSH, com conseqüente ativação da adenil-ciclase e aumento da secreção de T3 e 
T4. Em conseqüência desta estimulação contínua,a tireóide sofre hiperplasia difusa e torna-
se muito vascularizada. 
A patogenia é semelhante à da Tireoidite de Hashimoto, sendo que talvez a Doença 
de Graves e a Tiroidite de Hashimoto sejam espectros opostos de uma mesma desordem auto-
imune; onde a Doença de Graves, caracterizada por hiperfunção da glândula, estaria num 
extremo e a Tiroidite de Hashimoto, manifestando-se como hipotiroidismo, ocuparia o extremo 
oposto. Talvez isto explicaria porque alguns casos apresentam hipertiroidismo na vigência de 
uma tiroidite de Hashimoto (hashitoxicose) e, por outro lado, pacientes com doença de Graves 
podem desenvolver hipofunção tiroidiana. 
Fatores genéticos são importantes, pois a doença de Graves apresenta maior taxa de 
concordância em gêmeos monozigóticos (60%) que dizigóticos. Além disso, os pacientes com 
esta doença e seus parentes apresentam incidência maior de outras doenças auto-imunes 
como Tiroidite de Hashimoto, artrite reumatóide, anemia perniciosa,LES, diabetes tipo 1, 
Doença de Addison, etc. 
Macroscopia: Glândula tireóide difusamente aumentada, pesando 35 a 60 g, com 
superfície de corte homogênea, sem nódulos e de coloração mais pálida. 
Microscopia: vemos o contrário do bócio simples. Muita hiperplasia difusa com folículos 
apresentando escasso colóide e revestidos por células colunares altas. Notam-se 
pseudopapilas, projeções digitiformes, que se projetam na luz dos folículos (sem eixo 
conjuntivo-vascular). Sem alterações nucleares. 
 
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A depleção do colóide é notada pelos 
vacúolos no polo apical das células colunares, 
dando um aspecto "carcomido" ou em "roído de 
traça". Isso mostra que a glândula está muito 
ativa, produzindo muito hormônio. No interstício, 
presença de folículos linfóides e infiltrado 
linfoplasmocitário esparso. 
A oftalmopatia observada é causada 
pelo infiltrado inflamatório mononuclear, com 
predomínio de linfócitos T, edema por acúmulo 
de mucopolissacárides ácidos 
(glicosaminoglicanos) em meio aos músculos 
oculares e tecido adiposo retro-ocular, além de 
fibrose na fase final de doença. 
Manifestações clínicas: Sinais e sintomas 
de hipertiroidismo, oftalmopatia e 
dermopatia, esta última podendo estar presente 
numa minoria de pacientes. O exame clínico 
revela aumento difuso da tireóide, podendo 
apresentar ruído audível e frêmito palpável. 
A oftalmopatia é caracterizada por 
protrusão do globo ocular (exoftalmo) e retração das pálpebras. A dermopatia caracteriza-
se por edema pré-tibial devido à retenção de líquido e glicosaminoglicanos. Os achados 
laboratoriais incluem T3 e T4 elevados e TSH diminuído, bem como captação de radioiodo 
 
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aumentada à cintilografia. 
 
O tratamento tem como objetivo o controle da 
tireotoxicose, com alívio dos sintomas e diminuição dos 
efeitos deletérios a longo prazo, como, por exemplo, o 
risco de arritmia cardíaca, especialmente fibrilação 
atrial e insuficiência cardíaca. 
 
→ DOENÇA DE GRAVES 
Fem, 32 anos, nervosismo intenso, perda de peso de 5 Kg em um mês, sudorese abundante, 
tremor de extremidades e exoftalmia leve. Quadro clínico e laboratorial de hipertiroidismo. 
Tireóide que difere do normal nos seguintes aspectos: 
1) Os folículos são de volume pequeno, freqüentemente abaixo do normal e contêm 
pouco ou nenhum colóide. Em vários destes, o colóide é bem pálido. 
2) As células foliculares têm aspecto ativo: embora cúbicas, são mais volumosas que o 
normal, os núcleos variam de tamanho e o citoplasma é abundante. 
3) Há infiltrado linfocitário focal, formando folículos linfóides com centros 
germinativos. 
Tiróide mostrando, em pequeno aumento, folículos pequenos, freqüentemente abaixo do 
 
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diâmetro normal, e contendo pouco ou nenhum colóide. Há infiltrado linfocitário focal, formando 
folículos linfóides com centros germinativos. 
 
 
 
 
 
 
 
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As células foliculares denotam atividade funcional. Vários folículos são formados por células 
volumosas, com citoplasma abundante. Os núcleos são grandes, com cromatina frouxa, às 
vezes com nucléolo evidente, indicando intensa atividade funcional e de síntese proteica. Há 
certa variação da forma e tamanho dos núcleos. 
Há infiltrado linfoplasmocitário focal, formando folículos linfóides com centros germinativos. 
O infiltrado inflamatório é a expressão morfológica da natureza autoimune da doença. 
 
 
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A doença de Basedow - Graves (ou só doença de Graves) é uma importante causa de 
hipertiroidismo. Como todas as doenças da tiróide, predomina em mulheres. Ocorre 
geralmente em jovens ou na meia idade. 
Há produção de anticorpos contra os receptores para TSH situados na membrana plasmática 
das células foliculares. Os anticorpos combinam-se com o receptor, 
e o resultado funcional é semelhante ao da ligação com a 
verdadeira molécula do TSH: a célula folicular é estimulada a 
secretar T3 e T4. Por isto, as células foliculares tornam-se 
grandes, cilíndricas ou cúbicas, com núcleos volumosos, devido à 
sua maior atividade. A quantidade de colóide na luz dos folículos 
fica pequena, pois a célula metaboliza o colóide para liberar T3 e 
T4 no sangue circulante. 
 Macroscopicamente, há aumento pequeno a moderado da 
tiróide (portanto, bócio), com aspecto difuso (não nodular, ao 
contrário do bócio colóide). Fala-se em bócio difuso tóxico devido 
ao hipertiroidismo (ou tireotoxicose). A circulação sanguínea local 
aumenta e a glândula sangra facilmente se operada. 
 
 
 
 
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• TIREOIDITES 
São processos inflamatórios da tireóide causados por doenças autoimunes ou por agentes 
infecciosos. Em geral acometem a glândula toda e podem formar pseudonódulos. Suspeita-se 
que o aparecimento de tireoidites esteja associado ao carcinoma papilífero, mas não tem 
evidência científica suficiente. 
TIREOIDITE DE HASHIMOTO 
Trata-se de doença autoimune pela presença de anticorpos contra antígenos 
tiroidianos ou por imunidade celular ao tecido tiroidiano. É a principal causa de hipotireoidismo 
no mundo quando os níveis de iodo são suficientes. Doença predominante em mulheres na 
razão de 10:1 a 20:1, sendo mais freqüente entre 45 e 65 anos. 
Patogenia: Acredita-se que o processo de 
auto-imunidade decorra da reação do sistema 
imune contra vários antígenos tiroidianos. A 
sensibilização de células T auxiliares (CD4) 
por antígenos tireóideos parece ser o evento 
inicial. A agressão progressiva à célula epitelial 
tiroidiana (tirócito) é responsável pele contínua 
depleção destas células e substituição por 
infiltrado mononuclear e fibrose. 
Os mecanismos efetores envolvidos na morte dos tirócitos são: 
a) Agressão por parte de Linfócitos T citotóxicos CD8 causando morte celular. 
b) Morte celular mediada por citocinas produzidas por Linfócitos T auxiliares, como 
INF-γ, com recrutamento e ativação de macrófagos e dano aos folículos. 
c) Adesão de anticorpos anti-tiroidianos: anticorpos anti-receptores de TSH, anticorpos 
anti-tireoglobulina (anti-TGO) e anti-peroxidase. Estes últimos são os mais 
importantes na patogênese da Tiroidite de Hashimoto. Ao contrário da função de 
agonistas dos anticorpos anti-receptor de TSH, na doença de Graves, os anticorpos 
comparáveis na Tiroidite de Hashimoto são antagonistas ou bloqueiam a ação do 
TSH. 
 
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Existe um caráter familiar desta doença, pois muitos parentes de indivíduos com 
Tiroidite de Hashimoto podem apresentar anticorpos anti-tiroidianos circulantes. Parece 
haver relação de polimorfismos no lócus HLA, mais especificamente os alelos HLA-DR3 e HLA-
DR5. 
Alémdisso, pacientes com Tiroidite de Hashimoto tem risco aumentado de desenvolver 
outras doenças auto-imunes concomitantes endócrinas (Doença de Graves, diabetes tipo 1, 
Doença de Addison) e não endócrinas (lupus eritematoso, anemia perniciosa, artrite reumatóide, 
miastenia gravis e Síndrome de Sjögren). A evolução de doença de Graves para tireoidite de 
Hashimoto ou vice-versa ocorre com relativa frequência e é uma característica destas doenças. 
Macroscopia: Glândula atrofiada apresentando consistência 
firme, aspecto lobulado, coloração bastante pálida em contraste com a 
tireóide normal que é menor e apresenta coloração acastanhada. Pode 
ter pseudonódulos. 
Microscopia: O quadro histológico mostra intenso infiltrado 
inflamatório ao redor dos folículos constituído de linfócitos, plasmócitos, 
imunoblastos e macrófagos; há destruição e atrofia de folículos e 
metaplasia oxifílica de células foliculares (células de Hürthle). 
As células de Hurtle tem que estar presentes para dar o diagnóstico! Possuem núcleo 
aumentado com nucléolos evidentes e citoplasma bem eosinofílico. São ricas em mitocôndrias 
e por isso tem vários grânulos no citoplasma. 
 
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Nas áreas de infiltrados notam-se folículos linfóides com centros germinativos 
evidentes (basofílicos). Ocorre também fibrose em grau variável, sendo que a glândula pode se 
tornar endurecida e diminuída de tamanho em fases finais (variante fibrótica). 
 
A tireóide pode ter pseudonódulos causadas por hiperplasia do componente epitelial 
(células foliculares) ou do componente linfóide (linfócitos). O mais comum são os 
pseudonódulos linfoides devido a formação dos folículos linfoides e centros germinativos. Nesse 
último caso o material macroscópico fica pálido e parece lifonodo. 
O infiltrado inflamatório pode induzir tanta alteração celular que pode confundir com 
Carcinoma Papilífero da tireóide. 
 
Manifestações clínicas: A maioria dos pacientes relata um curso insidioso com o 
aparecimento de bócio. Geralmente são eutiroidianos no início, mas muitos já se apresentam 
com algum grau de hipotiroidismo. A grande maioria dos casos evolue para hipotiroidismo. 
Alguns pacientes apresentam hipertiroidismo transitório no decurso da doença, quadro este 
chamado Hashitoxicose. 
 
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Geralmente o paciente só procura o médico quando tem sintomas, que é quando tem 
hipotireoidismo clínico e já tem um certo grau de falência tiroideana. 
O diagnóstico da doença é feito pela detecção de auto-anticorpos séricos, T3 e T4 baixos 
e altos níveis de TSH. 
Os pacientes podem apresentar linfonodomegalia cervical (linfonodos reativos), ou seja, 
linfonodos palpáveis bem aumentados e que confundem com neoplasia. 
 
→ TIREOIDITE DE HASHIMOTO 
Tiróide mostrando, em pequeno aumento, intenso infiltrado linfocitário formando folículos linfóides 
com centros germinativos. Grande parte da área do corte é constituída por reação inflamatória. 
 
 
 
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Em aumento maior, os folículos são atróficos e contêm pouco ou nenhum colóide. O aspecto 
tem semelhanças com a doença de Graves (ver quadro anterior), e pode até ser confundido 
com aquela. As diferenças são que na tiroidite de Hashimoto o infiltrado é mais intenso, as 
células foliculares são menores e não têm aspecto sugestivo de hiperatividade funcional. 
 
 
 
 
 
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Nesta doença, a tiróide está um pouco aumentada de volume (portanto, mostra bócio), mas 
geralmente o aumento é discreto. A glândula toma aspecto homogêneo ou finamente 
noduloso, e cor esbranquiçada, porque os folículos contendo colóide (responsável pela cor 
âmbar normal) são substituídos por infiltrado inflamatório crônico. A tiroidite de Hashimoto é de 
causa autoimune e leva a hipotiroidismo, por destruição do parênquima funcionante. 
___________________________________________________________________________ 
 
Outras tiroidites menos comuns incluem afecções agudas que causam dor na tiróide 
(tiroidite infecciosa e subaguda granulomatosa) e aquelas que causam pouca inflamação e 
manifestam-se primariamente como disfunção tiroidiana (tiroidite linfocítica subaguda e 
tiroidite de Riedel). 
 
TIREOIDITES INFECCIOSAS AGUDAS 
Tiroidite infecciosa ou supurativa é causada por bactérias que chegam à tireóide por via 
sangüínea. Os agentes etiológicos mais comuns são: Estafilococcus, Streptococcus, 
Pneumococcus, E. coli, Hemophyllus influenza, Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios 
(Clostridium). 
Pacientes aidéticos podem desenvolver infecções oportunistas como por Pneumocystis 
carinii, fungos ou micobactérias. 
 
TIREOIDITES INFECCIOSAS SUBAGUDA GRANULOMATOSA (De Quervain) 
Ou Tireoidite Granulomatosa, trata-se de infecção viral auto-limitada, rara na tireóide, 
caracterizada por inflamação granulomatosa. Geralmente associada com IVAS (infecção de 
vias aéreas superiores). 
 
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Os vírus envolvidos são: vírus da caxumba, sarampo, influenza, Echovírus, Coxsackie, 
Adenovírus. 
Incide mais em mulheres entre 30 e 50 anos. Em geral a tiroidite subaguda acarreta, 
além da inflamação, um quadro de hipertiroidismo transitório regride em 2 a 8 semanas, sem 
qualquer seqüela clínica. 
Por causar uma inflamação pode haver dor na topografia da tireoide. 
A tireoide fica esbranquiçada e a lesão tem bordas irregulares e, por isso, confunde muito 
com câncer. Tem processo inflamatório linfocitário, células gigantes multinucleadas ao redor de 
material coloide. 
 
 
TIREOIDITE LINFOCÍTICA (INDOLOR) 
Ou tiroidite indolor ou tireoidite silenciosa: É uma doença transitória que caracteriza-
se por um aumento indolor da glândula tireóide e/ou manifestações inicias de hipertiroidismo 
(mas evolui para hipotireoidismo). 
A doença é auto-limitada e as alterações hormonais são relacionadas à liberação de 
hormônio resultante da destruição folicular pelo processo inflamatório. 
É mais comum em mulheres de meia idade e tem provável origem autoimune. 
Geralmente o início é pós-parto. Quando afeta mulheres no período pós-parto, o hipertiroidismo 
persiste por 2 a 4 meses, sendo o tratamento sintomático e o estado eutireóideo é restabelecido 
na maioria dos casos. 
A macroscopia é normal. Na microscopia há proliferação linfóide com centros 
germinativos, mas sem células de Hurtle ou fibrose. 
 
 
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TIREOIDITE DE RIEDEL 
Ou Tireoidite Fibrosa, é uma forma rara de tiroidite crônica 
caracterizada por fibrose densa da tireóide, sendo também chamada 
tiroidite “lenhosa”. Tipicamente a fibrose se estende além da glândula tiróide 
para os tecidos adjacentes, por vezes simulando um câncer. Massa fixa e 
endurecida na região da tireóide e que confunde muito com câncer. 
Esta afecção por vezes se associa a fibrose idiopática em outros sítios 
do corpo (participação de IgG4), como o retroperitôneo. Geralmente os 
pacientes são eutiroidianos, porém 25% a 50% dos casos podem evoluir para 
hipotiroidismo. 
A PAAF nem sempre é boa pois tem muita fibrose, é difícil puncionar e 
poucas células foliculares são pegas. 
 
 
___________________________________________________________________________ 
• NÓDULOS TIREOIDEANOS 
Nódulos Tireoideanos são lesões palpáveis ou que foram identificadas em US com 
características distintas do parênquima tireoidiano ao redor, que sofreu transformação estrutural 
e/ou funcional. Embora a taxa de mortalidade por câncer da tireóide seja baixa (0,4%), a 
incidência de nódulos tiroidianos na população geral chega a 10%. Apenas 10% a 20% destes 
nódulos ressecados são malignos e os demais são nódulos hiperplásicos de bócio, cistos, 
adenomas foliculares ou áreas assimétricas de outras condições como a tireoidite de 
Hashimoto. 
 
 
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Na abordadem do nódulo tiroidiano, temos que fazer as seguintes considerações: 
1) Um nódulo único tem maior possibilidade de ser maligno que múltiplos nódulos; mas 
geralmente é adenoma folicular. 
2) Nódulos funcionantes “quentes” ou “mornos” tem maior possibilidade de serem 
benignos que malignos. Quentes é quando o nódulo é funcionante, ou seja, capta iodo 
radioativo. Os frios são mais perigosos. 
3) Nódulos únicos em homens são mais preocupantes que em mulheres, devido às lesões 
não neoplásicas serem mais freqüentes em mulheres. 
4) Nódulos em pacientes jovens tem maior possibilidade de serem 
neoplásicos do que aqueles em pacientes idosos. 
5) Nódulos císticos- menor possibilidade de malignidade. 
6) História de tratamento radioterápico na região da cabeça e pescoço é associada com 
incidência aumentada de câncer de tiróide. 
7) A punção aspirativa funciona como triagem. 
 
Sempre é importante investigar se um dos nódulos do bócio multinodular é uma neoplasia maligna. 
 
A conduta para a investigação dos nódulos é punção aspirativa e, se precisar, ressecção cirúrgica 
(lobectomia, tiroidectomia). 
 
• ADENOMAS FOLICULARES 
São neoplasias benignas que exibem diferenciação folicular. Ocorrem como nódulos 
únicos, solitários, “frios”, isto é, que não captam iodo radioativo.Trata-se de nódulo delimitado 
por cápsula bem definida, que comprime o tecido adjacente. 
Os adenomas foliculares não são precursores de carcinomas! 
É mais comum em mulheres, com uma faixa etária variável entre 40 e 60 anos. Convém 
ressaltar que 90% das lesões foliculares solitárias palpáveis são nódulos dominantes em bócio 
multinodular, sendo os adenomas mais raros. Os pacientes são geralmente eutiroidianos. 
Hipertiroidismo é raro e nestes casos pode-se estar diante de uma Doença de Plummer. 
 
Diagnóstico diferencial 
 Adenoma folicular x Nódulo folicular (hiperplásico) 
- solitário - múltiplo 
-completa/ encapsulado - circunscrito 
-padrão uniforme - vários padrões 
-compressão do tecido adjacente -nenhuma compressão 
 
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Macroscopia: Nódulo com cápsula bem definida, espessa e intacta. Tendem a ser 
solitários, ~3cm. Ao corte, o tecido é sólido, acastanhado, consistência firme, aspecto 
homogêneo, exceto na presença de alterações degenerativas como hemorragias, fibrose, 
degeneração cística, calcificações. Podem comprimir o parênquima e causar atrofia por 
compressão. 
 
Microscopia: é uma proliferação das células foliculares. O tecido 
no interior do nódulo é homogêneo, podendo apresentar padrões 
histológicos variáveis: simples, colóide, fetal, embrionário, oxifílico e 
atípico. Esta classificação carece de significado clínico particular. 
Tem cápsula espessa, mas as cápsulas só conseguem ser 
analisadas no estudo do tecido e não na PAAF. Avaliar ela bem, 
procurando sinais de invasão de cápsula ou de vasos (se encontrar não 
é adenoma, é carcinoma folicular). Sem invasão capsular e de vasos. 
Vemos células em microfolículos na PAAF. Analisamos bem o 
núcleo para diferenciar de Ca papilífero var folicular). Como não é 
possível visualizar a cápsula, geralmente a PAAF resulta em categorias 
III (indeterminado) ou IV (suspeito para neoplasia folicular). Assim, é 
necessário fazer a cirurgia para poder analisar a cápsula, se há invasão 
ou não e poder concluir se é adenoma folicular. 
O coloide pode variar de aquoso/fluido a denso. Sempre bem 
eosinofílico e homogêneo. As células foliculares podem formar cordões 
coesos, juntos. 
Os adenomas foliculares são chamados atípicos quando apresentam hipercelularidade, 
atipia celular, atividade mitótica mais importante, porém sem evidência inequívoca de invasão 
capsular ou vascular. 
Clinicamente os adenomas são indolores, solitários e unilaterais. São descobertos pela 
 
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palpação do próprio paciente ou em achado de US. 
 
→ ADENOMA FOLICULAR DA TIRÓIDE 
Masc. 36 anos, nódulo tiroidiano único, palpável, com cerca 
de 3 cm de diâmetro. Foi submetido à cirurgia ,lobectomia, 
onde foi encontrado nódulo totalmente encapsulado, sólido, 
da mesma tonalidade do parênquima tiroidiano adjacente. 
 
Neste fragmento, há parte de um tumor benigno da tiróide 
(adenoma) e uma margem de tecido tiroidiano limítrofe. O 
adenoma é constituído por folículos pequenos, muito 
menores que o normal e geralmente sem colóide. 
 
O tumor é delimitado por uma cápsula fibrosa, e o aspecto 
do tecido neoplásico é regular em todas as áreas. Não há 
atipias celulares, mitoses ou necrose. Não há infiltração 
neoplásica da cápsula nem de vasos, o que é o único critério 
seguro para se diferenciar adenoma de adenocarcinoma. O 
tecido tiroidiano em volta do tumor mostra atrofia por 
compressão. 
 
No adenoma, as células neoplásicas tendem a arranjar-se em 
folículos, imitando a estrutura básica do tecido tiroidiano 
normal. Os folículos têm diâmetro e quantidade de colóide 
variáveis. 
 
Em outras áreas, também há arranjo folicular, mas os folículos 
não contêm colóide. As células são cúbicas ou colunares baixas, com núcleo redondo e 
cromatina densa, mas bem distribuída. Não há pleomorfismo, hipercromatismo ou figuras de 
mitose. 
 
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Ainda em outras áreas, a luz folicular é diminuta ou inexistente, dando ao tecido aspecto sólido. 
Não há colóide. Este padrão é às vezes conhecido como adenoma fetal, por lembrar o aspecto 
da tiróide no feto, quando os folículos ainda não formaram luz. 
Tecido normal na periferia do tumor: os folículos têm tamanho variável. As células tendem a ser 
mais baixas ou achatadas que no adenoma. Este tecido pode sofrer atrofia por compressão, 
dependendo do tamanho do adenoma. 
 
 
 
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Os adenomas podem ser histologicamente indistinguíveis dos nódulos hiperplásicos 
observados nos bócios nodulares. A melhor maneira de diferenciá-los é na macroscopia: nos 
bócios os nódulos são múltiplos, pois são resposta a estimulação por TSH que afeta toda a 
glândula. O adenoma é constituído por um só nódulo, e deriva de mutação somática em uma 
única célula, geralmente em gens que regulam o crescimento celular. 
 
Clinicamente, a maior parte dos adenomas é não funcionante, mas é impossível determinar o 
comportamento funcional através do aspecto microscópico do tumor. Os adenomas 
hipersecretantes podem, como alguns nódulos hiperplásicos de bócios, produzir hipertiroidismo, 
chamado em ambos casos de doença de Plummer. 
 
 
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Os adenomas captam menos iodo que o tecido tiroidiano normal 
e por isso aparecem como nódulos frios no mapeamento com 
iodo radiativo. 
 
A grande maioria dos adenomas não sofre malignização. Os 
carcinomas parecem originar-se já como tais, e não a partir de 
adenomas. 
 
• CARCINOMAS TIREÓIDEOS 
Embora não sejam muito comuns, correspondendo a 1,5% de todos os cânceres e 
responsáveis por apenas 0,4% das mortes por câncer nos EUA, a maioria dos tumores 
malignos da tireóide são carcinomas, sendo raros os linfomas e sarcomas. Deste modo, é 
evidente que apenas uma proporção muito pequena de nódulos clinicamente evidentes é 
de natureza maligna. Hoje em dia, a biópsia de nódulos da tireóide com agulha fina é um 
procedimento rápido e seguro, que permite o estabelecimento de um diagnóstico na maioria dos 
casos. 
São tumores mais comuns em mulheres em idade reprodutiva, sendo que a maioria dos 
carcinomas é bem diferenciado. A classificação dos carcinomas é apresentada abaixo, porém 
nósvamos nos ater apenas aos 4 primeiros. 
Classificação 
- Carcinoma papilífero – 75% a 85% 
- Carcinoma folicular - 10% a 20% 
- Carcinoma medular – 5% 
- Carcinoma anaplásico – raro 
- Carcinoma misto folicular e medular – (raríssimo) 
- Carcinoma pouco diferenciado (insular) 
 
CARCINOMA PAPILÍFERO 
Trata-se da forma mais freqüente dos cânceres da tireóide. Ocorre em qualquer idade, 
até mesmo em crianças, porém é mais freqüente entre os 30 e 50 anos. Predomina em 
mulheres na razão de 3:1. 
Patogenia: Embora esta não esteja bem definida, há diversos fatores ou associações: 
 
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- excesso de iodo: em regiões não endêmicas ou que apresentam quantidades normais 
ou excessivas de iodo, o carcinoma papilífero é mais freqüente. 
- Irradiação: a irradiação externa do pescoço de crianças e adultos aumenta a 
incidência de carcinoma papilífero da tireóide. 
- Fatores genéticos: O carcinoma papilífero pode surgir após múltiplas alterações 
genéticas como rearranjos somáticos do protooncogene RET no cromossomo 10 
(10q11.2 – translocações com bom prognóstico), mutações do oncogene BRAF 
(associado a fatores prognósticos adversos como metástases em linfonodos e extensão 
extratireoideana) ou mais raramente do RAS. Essas mutações não ocorrem nos 
adenomas nem nos carcinomas foliculares. 
O carcinoma papilífero é um adenocarcinoma, ou seja, as células foliculares formam 
glândulas. Possui alterações nucleares bem características, como fendas nucleares, cromatina 
nuclear clara, pseudoinclusão nuclear, irregularidade do contorno nuclear (parecem uvas 
passas). Eles não são produtores de hormônio, ou seja, são nódulos frios. 
O Carcinoma Papilífero tem variantes histolóficas: o carcinoma papilífero variante 
folicular (NIFTP) e o carcinoma papilífero variante clássica. Esta última costuma ter tendência 
à invasão de vasos linfáticos, com maior prevalência de metástases linfonodais (cervicais). Já 
a variante folicular tende a invadir vasos sanguíneos, dando metástases à distância (ossos e 
pulmões). 
Há também outras variantes mais agressivas e que pioram o prognóstico: variante de 
células colunares, variante de células altas, variante esclerosante difusa, sólido-trabecular e 
hobnail (fragmentos citoplasmáticos). 
Pode, ainda, ser parcialmente cístico por degeneração cística (lesão sólido-cística). 
Macroscopia: A maioria dos tumores são massas sólidas, pouco circunscritas, 
geralmente não encapsuladas, sendo apenas 10% encapsuladas. Podem ser solitários ou 
multifocais. Devido à sua propensão em invadir linfáticos intra e extraganglionares pode ser 
multifocal e apresentar metástases linfonodais. 
O tamanho varia e tumores < 1cm são considerados microcarcinomas papilíferos. 
Esses microcarcinomas não podem puncionar, pois o curso é indolente (bom prognóstico) e se 
diagnosticarmos vamos tratar inutilmente, só colocar o paciente em risco. 
As lesões são cinza-esbranquiçadas, firmes, por vezes com focos de calcificações ou 
degeneração cística. 
Microscopia: encontramos principalmente arquitetura papilífera evidente, corpos 
psamomatosos (indicam morte celular) e pseudoinclusões nucleares. As fendas nucleares 
 
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também estão presentes em lesões benignas! 
Na PAAF vemos papila, muita sobreposição nuclear porque o material fica espesso. 
 
 
 
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As características nucleares e não o padrão arquitetural (papilífero puro, folicular e 
papilífero e folicular), que conferem o diagnóstico. As características nucleares são: 
1) Núcleos vazios ou claros ou em vidro despolido (Orphan Annie eyes) 
2) Fendas nucleares (fissuras centrais que lembram o grão de café) 
3) Pseudoinclusões nucleares (bola dentro do núcleo de cor igual ao citoplasma; invaginação 
do citoplasma no núcleo) 
4) Nucléolos evidentes e excêntricos 
5) Sobreposição nuclear 
6) Psamoma bodies (presente em 50% dos casos) 
 
Pode ter, ainda, cristais de colesterol. Na PAAF são lindos, retangulares e transparentes. Na 
histologia são tipo agulhas. Sinalizam que teve hemorragia na região. 
 
Prognóstico: Em geral o prognóstico do carcinoma papilífero é excelente, com 95% de sobrevida 
em 10 anos. Entretanto há alguns fatores que podem piorar o prognóstico como: idade > 45 anos, 
sexo masculino, maior tamanho do tumor, extensão extra-tiroidiana para tecidos moles e tipo 
histológico desfavorável (variante céls altas, células colunares, esclerosante difusa e folicular difusa). 
As metástases são preferencialmente por via linfática e secundariamente por via sangüínea para 
pulmão e cérebro. 
A triagem é feita com US e PAAF + cintilografia. 
 
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→ CARCINOMA PAPILÍFERO DA TIREÓIDE 
O carcinoma papilífero tem como principais características a arquitetura papilífera, núcleos 
claros (em vidro fosco), pseudoinclusões nucleares, fendas nucleares, corpos psamomatosos 
e componente folicular. 
 
- Arquitetura Papilífera: As células tendem a dispor-se ao longo de eixos conjuntivo-
vasculares ramificados, formando papilas. As células costumam ser cubóides ou colunares 
 
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baixas, uniformes e bem diferenciadas. Atualmente, a arquitetura papilífera não é mais 
considerada o critério decisivo para o diagnóstico deste tipo de tumor, dando-se maior 
importância às características nucleares. 
 
- Núcleos Claros (em vidro fosco): a cromatina das células do carcinoma papilífero é fina e 
regularmente dispersa, dando ao núcleo um aspecto claro e relativamente homogêneo. A isto 
se denomina aspecto em vidro fosco. Há também um reforço na periferia do núcleo (a cromatina 
é mais densa abaixo da membrana nuclear). 
 
Atualmente estas características nucleares são consideradas mais importantes para o 
diagnóstico de carcinoma papilífero que a própria arquitetura papilífera. Tumores de arquitetura 
puramente folicular são considerados carcinomas papilíferos se os núcleos tiverem as 
características acima. 
 
 
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Na literatura norte-americana usa-se a expressão 'Orphan Annie eye' nuclei, pela semelhança 
com os olhos de uma personagem de histórias em quadrinhos, criada em 1924. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Pseudoinclusões Intranucleares: resultam de invaginações da membrana nuclear contendo 
citoplasma. A imagem é criada por superposição, não se tratando de inclusão verdadeira, no 
sentido de um corpúsculo intranuclear. São uma feição comum do carcinoma papilífero. As 
fendas da membrana nuclear têm natureza semelhante. 
 
 
 
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- Fendas na Membrana Nuclear: são dobras da membrana que, dependendo do plano de 
observação, dão aspecto de uma fenda no núcleo, lembrando um grão de café. Em alguns 
núcleos cortados transversalmente a dobra da membrana nuclear fica bem visível. 
 
- Corpos Psamomatosos: são corpúsculos calcificados, freqüentemente com estrutura 
lamelada concêntrica, encontrados geralmente nos eixos conjuntivos das papilas. Têm 
importância para o diagnóstico de carcinoma papilífero porque são muito mais raros em outros 
tipos de carcinoma da tiróide como o folicular, medular e anaplásico. 
 
 
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- Componente Folicular: os carcinomas papilíferos têm pelo menos alguns folículos em meio 
às papilas. Em alguns, o componente folicular pode predominar muito sobre o papilífero, ou o 
tumor pode ser exclusivamente folicular. Neste caso, o diagnóstico de carcinoma papilífero 
baseia-se nas características nucleares. Esses carcinomas papilíferos são chamados de 
variante folicular e se comportam biologicamente como os carcinomaspapilíferos habituais, 
ou seja, são infiltrativos localmente e, geralmente, não são encapsulados. Seu prognóstico é 
melhor que o do carcinoma folicular verdadeiro. 
 
 
 
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- Caráter Infiltrativo: carcinomas papilíferos podem ocorrer como lesões solitárias ou 
multicêntricas na tiróide. Alguns tumores são bem delimitados e até encapsulados. Outros, 
contudo, infiltram o parênquima adjacente com margens mal definidas. 
 
CARCINOMA FOLICULAR 
Trata-se de neoplasia maligna puramente folicular, sem nenhum elemento papilar, cujo 
diagnóstico baseia-se principalmente na evidência de invasão capsular e/ou vascular. 
Constitui cerca de 10% a 20% dos cânceres da tireóide, sendo que a sua incidência 
aumenta em zonas endêmicas de bócio. É mais freqüente entre os 40 e 50 anos de idade e a 
relação entre mulheres e homens é de 3:1. 
Patogenia: Os fatores de risco não estão tão bem definidos como no caso dos 
papilíferos, mas sabe-se que estes tumores são mais freqüentes em zonas com carência de 
iodo ou de bócio endêmico. 
 
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Cerca de 50% dos casos de carcinoma folicular apresentam mutação do oncogene RAS, 
30-50% dos casos com mutações na via de sinalização PI-3K/AKT – ativa via oncogênica (gene 
PIK3CA e PTEN). 
Macroscopia: Os carcinomas foliculares são divididos 
em: 
a) Minimamente invasivos: tumor encapsulado, 
homogêneo, semelhante macroscopicamente ao 
adenoma folicular. Tem invasão focal da cápsula. 
b) Francamente invasivos: Tumores podem ser 
encapsulados, com franca invasão da cápsula ou 
invadirem o parênquima tiroidiano num crescimento 
invasivo ou infiltrativo. Invade até estruturas 
adjacentes, como traquéia, esôfago e vasos 
cervicais. 
 
Microscopia: Apresentam células foliculares sem as 
características nucleares do carcinoma papilífero. Freqüentemente 
apresentam padrão folicular com células uniformes revestindo os 
folículos. É imprescindível a presença de invasão capsular e/ou 
vascular para o diagnóstico de carcinoma folicular. 
Os núcleos das células foliculares são redondos. 
Histologicamente idêntico ao adenoma folicular, a diferença está 
próximo à cápsula, com invasão. 
Prognóstico: O prognóstico destas lesões depende do 
tamanho e tipo minimamente invasivo ou francamente invasivo, 
pois os carcinomas foliculares minimamente invasivos dão 
metástases em apenas 5% dos casos; enquanto que as metástases 
nos carcinomas foliculares francamente invasivos são comuns. 
Portanto, as lesões francamente invasivas tem pior 
prognóstico, com 30% de sobrevida em 5 anos e 20% em 10 anos. 
Já os carcinomas foliculares minimamente invasivos apresentam uma sobrevida de 10 anos 
em > 90% dos casos. 
O carcinoma folicular difere do papilífero por ser solitário, raramente oculto, 
apresentarem metástases principalmente sanguíneas para pulmão, osso e fígado. 
 
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→ CARCINOMA FOLICULAR DA TIREÓIDE 
O tumor é geralmente um nódulo único, que pode ser bem delimitado ou infiltrativo. Quando 
bem delimitado não é possível distinguí-lo macroscopicamente de um adenoma folicular. Para 
isto é indispensável o estudo microscópico minucioso da cápsula do tumor, para procurar 
infiltração da própria cápsula ou de vasos. 
 
Microscopicamente, o carcinoma folicular reproduz mais ou menos fielmente a arquitetura 
folicular da tiróide. É importante que as características nucleares do carcinoma papilífero não 
são encontradas no carcinoma folicular, e os corpos psamomatosos são raros. 
 
Ao contrário dos carcinomas papilíferos, os 
carcinomas foliculares têm pouca 
propensão a invadir linfáticos. Há 
tendência a metástases por via 
hematogênica, principalmente para 
ossos, pulmões e fígado. Quando há 
invasão microscópica da cápsula ou 
vasos, metástases à distância são 
encontradas em cerca de metade dos 
casos. 
 
 
 
 
 
 
 
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Tecido tiroidiano vizinho Carcinoma folicular 
 
 
 
 
 
Os núcleos diferem dos do carcinoma papilífero. Têm cromatina mais grosseira e salpicada, 
sem acentuação periférica. 
 
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CARCINOMA MEDULAR 
Neoplasia originária de células “C” ou parafoliculares, que secretam calcitonina, um 
hormônio que reduz o cálcio. Este tumor pode se apresentar de 2 formas: esporádica (mais 
comum, 80% dos casos) ou familiar (20% dos casos). Esta última pode se apresentar como 
uma NEM (Neoplasia endócrina múltipla) tipo 2 ou Síndrome de Sipple, que inclui carcinoma 
medular da tireóide, hiperparatiroidismo por hiperplasia ou adenoma de paratireóide e 
feocromocitoma de supra-renal. 
O pico de incidência dos casos esporádicos é em torno de 40-50 anos, enquanto que 
os casos de NEM são mais precoces 30-40 anos, ou mesmo durante a infância. 
Foram detectadas mutações do protooncogene RET em carcinomas medulares tanto 
em casos esporádicos (mutações somáticas) como familiares (mutações germinativas). 
Macroscopia: eles tem muita variação de apresentação. Os tumores geralmente são 
unifocais e nos lobos laterais em casos de carcinomas medulares esporádicos, já os familiares 
são comumente bilaterais e múltiplos. Os tumores são branco-acinzentados ou amarelados, 
firmes, não encapsulados e infiltrativos. 
Podem ter necrose, hemorragia e se estenderem para além da cápsula. 
 
Microscopia: O aspecto histológico mostra neoplasia sólida composta de células 
 
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poligonais ou fusiformes, em ninhos organóides separados por traves ou estroma 
fibrovascular. Essas células podem se organizar também em trabéculas ou glândulas. 
Geralmente não formam folículos! 
A deposição de amilóide pode ocorrer em 50% dos casos, fica no estroma, entre as 
células foliculares. Em casos familiares, acredita-se que os precursores destes tumores sejam 
focos de hiperplasia de células “C”. 
Imunonistoquímica: como são tumores que produzem calcitonina (quentes), ela pode 
ser dosada no sangue ou no aspirado do nódulo. Podemos observar a calcitonina no tecido por 
meio da imunohistoquímica, bem como outras substâncias: somatostatina, prostaglandinas, 
serotonina, ACTH, CEA e marcadores neuroendócrinos como a NSE e cromogranina. 
Manifestações clínicas e prognóstico: Os pacientes se apresentam com massa cervical 
tiroidiana e por vezes com compressão de estruturas vizinhas causando disfagia e rouquidão. 
Por outro lado podem apresentar sintomas relacionados à secreção endócrina de serotonina 
(síndrome carcinóide), VIP (diarréia), ACTH (síndrome de Cushing). 
Embora os pacientes tenham níveis elevados de calcitonina no sangue, não tem 
hipocalcemia. A calcitonina sérica é um importante marcador de recidiva tumoral. 
Podem apresentar também outros sintomas relacionados a outras neoplasias nos casos 
de NEM tipo 2A e 2B. A agressividade do carcinoma medular varia largamente e a morte pode 
ocorrer em conseqüência de metástases linfáticas e hematogênicas (linfonodos regionais, 
pulmões, osso e fígado). 
 
CARCINOMA ANAPLÁSICO 
Trata-se de um câncer indiferenciado altamente agressivo e fatal. Afeta 
principalmente mulheres numa relação de 4:1, geralmente entre a 70 e 80 anos com média de 
65 anos de idade (idosos). 
Incide mais em zonas endêmicas de bócio e metade dos pacientes apresentam história 
clínica de bócio de longa duração, sendo que 20% dos pacientes tem história de carcinoma 
diferenciado de tiróide. Outros 20% a 30% apresentam tumor 
diferenciado da tiróide associado, freqüentemente carcinoma 
papilífero. Isto leva a crer que o carcinoma anaplásico se 
desenvolve por desdiferenciação a partir de tumores mais 
diferenciados, que sofrem alterações genéticas como a perda 
do gene supressor turmoralp53. 
Macroscopia: Apresentam-se como massas grandes que 
se estendem além da tireóide e causar obstrução das vias 
aéreas. Tem áreas de necrose pois o crescimento é muito 
acelerado. 
 
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Microscopia: O aspecto microscópico é variável de 
caso para caso. O pleomorfismo é intenso e há grande 
número de mitoses, inclusive atípicas. Pode-se encontrar 
áreas bem diferenciadas de carcinoma papilífero ou folicular, 
visto que a maioria dos carcinomas anaplásicos surgem dos 
mesmos. Muito pleomorfismo e hipercromatismo nuclear, 
colapso do estroma. 
Há basicamente 4 padrões morfológicos: 
a) Células gigantes 
b) Células fusiformes 
c) Misto de células fusiformes e gigantes 
d) Células pequenas 
Manifestações clínicas e Prognóstico: Estes tumores altamente malignos causam 
compressão e destruição de estruturas vizinhas, como disfagia, dispnéia e rouquidão, bem 
como metástases disseminadas por via sangüínea e linfática. 
O curso é fatal em 1 ano, se não for feito nenhum tipo de tratamento. Menos de 10% 
dos pacientes sobrevivem por 5 anos. 
 
5. EXAME CITOLÓGICO E COMPLEMENTARES 
As lesões da tireóide são analisadas através do exame físico, do ultrassom, da PAAF (punção 
 
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aspirativa com agulha fina), do histopalógico (tireoidectomia) e por exames de imagem. 
 
A PAAF é um exame que serve como triagem para lesões da tireoide. É um método barato e 
de fácil realização – realizado sem anestesia local, guiado pelo US. A partir dela conseguimos 
avaliar nódulos solitários (maligno X benigno) e lesões difusas (inflamatórias ou infecciosas). 
 
As lesões menores que 1cm ao US não devem ser puncionadas, pois o prognóstico dela pode 
ser favorável (indolentes) e o tratamento inútil. 
 
Aspiramos a lesão com uma agulha e fixamos na lâmina. Apenas a parte sólida da lesão deve 
ser aspirada, pois os conteúdos císticos só tem macrófagos. Caso o paciente tenha mais que 
1 nódulos temos que aspirar todos e identificá-los (N1, N2) na lâmina, anotar localização e 
características macroscópicas. 
 
As células foliculares podem se dispor no aspirado de diversas formas: em 
grupos, em papilas, isoladas, em lençóis. As papilas são estruturas 
digitiformes comuns do carcinoma papilífero da tireóide. Elas possuem um eixo 
conjuntivo-vascular com revestimento epitelial. 
 
Também é possível ver células inflamatórias no aspirado, principalmente nos casos de 
tireoidites autoimunes (ex.: T. De Hashimoto observamos infiltrado inflamatório). 
 
Além disso, numa tireóide normal vemos um equilíbrio entre os macro e microfolículos. 
Contudo, geralmente nas lesões benignas há aumento dos macrofolículos, enquanto que as 
malignas há aumento dos microfolículos. 
 
• ULTRASSONOGRAFIA DA TIREÓIDE 
O US cervical é indicado para toda suspeita de nódulo, é 
método de imagem de escolha para o estudos dos nódulos 
de tireóide. Permite avaliar os nódulos de tireóide quanto ao 
tamanho, localização e características sugestivas de 
malignidade, assim como a identificação de linfonodos 
metastáticos. 
 
O US avalia o grau de suspeita do nódulo de tireóide para 
malignidade, além de guiar a realização da PAAF para 
avaliação citológica. 
 
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- Características do US sugestivas de malignidade: hipoecogenicidade, limites imprecisos, 
microcalcificações, ausência de halo, altura > largura no corte transversal. 
 
- Características do US sugestivas de benignidade: cistos simples e nódulos espongiformes. 
 
• SISTEMA BETHESDA 
É um método de padronização da nomenclatura de patologias do tecido tiroideano para diminuir 
a divergência de nomenclatura e tornar os laudos de PAAF uniformes. 
 
Possui 6 categorias, sendo que cada uma tem um risco de malignidade. Para podermos 
classificar a PAAF, o material tem que seguir os crtiérios de adequabilidade, ou seja, o 
material deve estar bom. Assim, deve ter 6 ou mais agrumentos de 10 células epiteliais 
foliculares bem visualizadas, sem sobreposição celular, sem hemácias, sem coágulos e com 
menor quantidade de coloide possível. 
 
As categorias III, IV e V são a “zona cinzenta da PAAF” pois não conseguimos definir com 
certeza se é maligno ou benigno. Assim, usamos cirurgia ou testes moleculares para 
diferenciar. 
 
CATEGORIA I – INSATISFATÓRIO 
Ou “Não Diagnóstico”. Não deve ter muitos 
laudos assim pois indica que a equipe de 
coleta e de análise não está bem treinada. 
 
Ocorre quando não tem células epiteliais 
foliculares suficientes na punção para 
diagnosticar. Isso pode ocorrer quando a 
punção é feita numa cirurgia (alta 
vascularização aumenta hemorragia), quando 
puncionar apenas conteúdo cístico, nos casos 
de dessecamento do material ou quando não 
é fixado corretamente (erro de preparo do 
material). 
 
Contudo, mesmo que o material esteja assim, caso encontremos infiltrado linfoplasmocitário na 
PAAF, muito material coloide ou atipias celulares não podemos dar categoria I. 
 
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Quando a PAAF não tem muitas células foliculares mas encontramos células imunológicas e 
o paciente tem história clínica de tireoidites é encarado como benigno (categoria II). 
 
Quando tem muito material coloide todo rachado, craquelado, é benigno, mesmo com poucas 
células foliculares (categoria II). 
Quando o material é escasso mas as poucas células que apareceram na punção ter atipias 
celulares não podemos dar categoria I pois já não está normal esse tecido! Não podemos 
deixar atipias celulares passarem nunca. Damos categoria III no mínimo. 
 
 
CATEGORIA II – BENIGNO 
A maioria das lesões tiroideanas. Apresentam macrofolículos em maiores quantidades que os 
microfolículos. Num primeiro momento sempre associar macrofolículos com benignidade. 
Contudo, existem adenomas que são macrofoliculares e o carcinoma papilífero pode ter 
variante macrofolicular também (neoplasias). 
 
As lesões benignas mais comuns são: nódulo adenomatoso (hiperplásico, lembra adenomas); 
nódulo colóide; cistos tiroideanos; doença de Graves (hiperplasia difusa); tireoidite de 
Hashimoto e outras tireoidites. 
 
As características de benignidade são: mais macrofolículos; celularidade leve a moderada; 
células coesas; colóide abundante e fluido; células de Hurtle (oxifílicas); macrófagos e células 
de revestimento cístico (degeneração cística). 
 
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Nas lesões benignas podemos encontrar ainda debris celulares, macrófagos espumosos, 
sangue, hemossiderófagos, células gigantes multinucleadas e cristais de colesterol. 
 
 
 
 
 
 
CATEGORIA III – ATIPIAS CELULARES DE SIGNIFICADO INDETERMINADO 
Pode ser chamada de “Atipias celulares de significado indeterminado” ou “Desarranjo 
arquitetural de significado indeterminado”. Caso tenha muitos laudos de categoria III também 
evidencia falha no treinamento do patologista. 
 
É quando tem características estranhas, como 
predominância de microfolículos. Nos casos de atipia 
arquitetural significativa há mais possibilidade de carcinoma 
folicular, mas este diagnóstico só é possível na histologia 
(lobectomia). 
 
Ao invés de cirurgia podemos indicar estudos moleculares 
para investigar neoplasias, mas são caros e só fazemos 
depois de vários resultados de PAAF categoria III. 
 
 
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CATEGORIA IV – SUSPEITO PARA NEOPLASIA FOLICULAR ou NEOPLASIA 
FOLICULAR 
Quando há celularidade marcada com mais 
microfolículos ou trabéculas, pouco 
colóide e sobreposição celular. O 
diagnóstico diferencial é com metástases 
de carcinoma de células renais, adenomas 
ou carcinomas foliculares da Paratireoide 
(para diferenciar tireoide de paratireoide 
usamos PTH e TG). 
 
Se o laudo de PAAF deu categoria IV é indicada cirurgia para investigaçãohistopatológica. 
Pode ser nódulo hiperplásico, adenoma folicular, carcinoma folicular, carcinoma papilífero 
variante folicular. 
 
Pode conter células de Hurtle, células isoladas. Essas células tem nucléolos 
bem visíveis e corpos psamomatosos (calcificações microscópicas, 
redondinhas). Temos que fazer diagnóstico diferencial com carcinoma 
medular, tireoidite de hashimoto, metástases. Para a diferenciação podemos 
aplicar testes moleculares ou cirurgia. 
 
CATEGORIA V – SUSPEITO PARA MALIGNIDADE 
Quando o patologista não tem segurança para afirmar com certeza que é 
maligno, não está muito claro. É suspeito para carcinoma papilífero, 
carcinoma medular, linfomas, neoplasia metastática. Para saber de é maligno 
mesmo ou não temos que fazer cirurgia (lobectomia). 
 
CATEGORIA VI – MALIGNO 
Quando há total segurança para afirmar que é uma lesão maligna. Corresponde a 3-7% das 
PAAF de tireóides, sendo os carcinomas os mais comuns, mas outras causas são linfomas, 
metástases (mama, pulmão e renal), sarcomas (rarissimos). 
 
As características clínicas que aumentam a suspeita para malignidade são: sexo masculino, 
20-70 anos, história de irradiação cervical (radioterapia), história familiar de carcinomas 
papilíferos e medular, história familiar ou pessoal de Síndrome NEM (neoplasia endócrina 
múltipla), história de disfagia ou rouquidão. 
 
 
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6. AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO TIROIDEANA 
A tireóide produz T3 e T4, sendo que uma pequena parcela circula na forma livre (forma ativa). 
O T3 é o hormônio predominantemente ativo, enquanto o T4 é um pró-hormônio e é convertido 
em T3 perifericamente. Ambos fazem um feedback negativo na hipófise e no hipotálamo, 
inibindo a síntese e secreção de mais hormonio tiroideano. 
 
HipOtireoidismo Primário: T3 e T4 baixos; TSH alto (pouco feedback-) 
HipErtireoidismo Primário: T3 e T4 altos; TSH baixo (muito feedback-) 
 
 
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- O TSH (hormônio estimulador da tireóide) é secretado pela 
adenohipófise, é uma molécula grande e tem meia vida curta ~50min. 
Sua liberação é relativamente estável durante o dia, não tem muita 
variação. 
 
- O T4 (Tiroxina) é uma molécula pequena que tem 4 iodos, por isso 
o nome. Circula muito mais ligado a proteínas (TBG, transtiretina e 
albumina), uma pequena parte é livre. Sofre conversão periférica à 
T3 pela 5-deiodinase. Sua meia vida plasmática é longa, de ~7 dias. 
 
- O T3 (Triiodotironina) possui 3 iodos na sua composição e por isso é o hormônio ativo. 
Apenas 20% do T3 vem diretamente da secreção da tireóide, o resto vem por conversão 
periférica do T4. A meia vida plasmática é de 1 dia. 
 
Para analisar a função tireoideana podemos fazer dosagem de TSH, T4 livre, T3 livre + T3 total, 
anticorpos anti-tireóide. A fração livre do T4 se relaciona melhor com os quadros clínicos, 
enquanto que para o T3 usamos os dois. 
 
Há uma relação inversamente proporcional entre 
o TSH e o T4L (TSH/T4L): para uma variação de 
2x no T4L temos uma variação de até 100x no 
TSH; ou seja, enquanto o T4L varia numa escala 
linear, o TSH varia exponencialmente. Pequenas 
variações no T4L varia muito o TSH. Assim, o 
TSH é um marcador muito sensível para 
alterações da função tiroideana pois consegue 
detectar alterações sutis (subclínicas). 
 
Tanto no hipotireoidismo quanto no hiper há uma lenta evolução da doença. O hipo é mais 
lento, demora meses a anos; já o hiper é um pouco mais rápido, demora semanas. 
 
O TSH demora para atingir o equilíbrio em condições de função tiroideana instável, como na 
fase inicial do tratamento. Aí ele não é muito bom marcador, mas depois que estabiliza ele volta 
a ser a primeira escolha. 
 
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Ex.: antes do tratamento temos hipertiroidismo 
primário com aumento de T4 e pouco TSH. Após a 
administração do tratamento farmacológico o T4L 
cai progressivamente em semanas e o paciente 
fica clinicamente estável. Contudo, o TSH 
continuou suprimido mesmo com o T4L normal. O 
medicamento ficou muito forte e o T4L caiu abaixo 
da normalidade, causando breve hipotireoidismo. 
Com isso, houve aumento considerável do TSH. 
Ajustou-se a dose e o T4L e TSH se equilibraram 
na faixa de normalidade. 
 
Assim, apesar da resposta exponencial, o TSH demora umas 4 semanas para atingir o equilíbrio 
e ser um bom marcador. Ele é o melhor marcador em pacientes estáveis (hipo/hiper tratando 
ou eutiroideanos). Em pacientes instáveis (início do tratamento) o melhor marcador é T4L. 
 
- Dosagem de T3: a dosagem de T3 é pouco realizada pois tem frequente falso negativo 
para hipotiroidismo, ou seja, na fase inicial do hipotiroidismo a dosagem de T3 é normal pois há 
compensação pela conversão periférica de T4. Aproximadamente 30% dos pacientes com 
hipotiroidismo inicial tem T3 normal. 
 
Outra falha do T3 é em pacientes muito graves. Nesse caso, os níveis de T3 podem estar 
muito baixos mas sem ter doença tireoidiana, pois em graves enfermidades há inibição da 
conversão periférica de T4 em T3. Assim, há falso positivo para hipotireoidismo. 
 
Contudo, em alguns casos utilizamos a dosagem de T3, são eles: diagnóstico de hipertiroidismo 
de T3; suspeita de tirotoxicose factícia por T3; estudos de inibição de conversão periférica. 
 
O hipertiroidismo por T3 ocorre em 5-10% dos pacientes com hipertiroidismo. Há aumento 
seletivo de T3, com TSH baixo e T4L normal. A origem pode ser estímulo da conversão 
periférica ou tireóide produzindo muito mais T3. 
 
A tiroxicose factícia por T3 é o aumento do T3 por via exógena, geralmente quando o paciente 
está ingerindo formulações com T3 (remédios para emagrecer). O T4L e TSH estão baixos. 
 
- Dosagem dos Anticorpos Anti-Tiróide: 3 tipos de anticorpos, os anticorpos anti-
Tiroperoxidase (Anti-TPO), anti-Tiroglobulina (Anti-TG) e anticorpos anti-receptor de TSH 
 
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(TRAb). O aumento de todos está relacionado a doenças autoimunes da tireoide. 
 
Anti-TPO e Anti-TG: o aumento deles no sangue está associado a tireoidites autoimunes e 
destruição da tireoide, como a Tireoidite de Hashimoto. Também precedem o aparecimento 
do hipotireoidismo clínico. 
 
Estão aumentados em 80% dos casos de T. De Hashimoto e em 50% dos casos de Doença de 
Graves. 
 
Na tireoidite de Hashimoto há elevação 
gradual desses anticorpos. Inicialmente 
não altera TSH nem T4 pois a tireóide tem 
grande reserva. O TSH começa a aumentar 
sinalizando falência tiroideana, mas ainda 
sem alterações clínicas (hipotiroidismo 
subclínico). Depois, em 5-10% dos 
pacientes subclínicos evoluem para 
sintomas de hipotireoidismo no mesmo 
ano, com diminuição do T4L e só depois do 
T3. 
 
No hipotireoidismo subclínico há níveis aumentados de TSH e de anticorpos anti-tiroideanos 
mas níveis normais de T4L. Não há sinais ou sintomas evidentes de hipotiroidismo. Com isso, 
o diagnóstico é laboratorial. Ocorre em 5-10% das mulheres adultas. 
 
TRAb: a dosagem desse autoanticorpo auxilia no diagnóstico mais da Doença de Graves. 
 
Há, ainda, a dosagem de marcadores tumorais como a Tiroglobulina (TG) e a Calcitonina. A 
TG é importante no seguimento de carcinomas papilífero e folicular, enquanto que a 
Calcitonina é importante no seguimento de carcinoma medular da tireóide. 
 
 
 
 
 
 
• CASOS CLÍNICOS 
 
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Provavelmente a causa é a tiroidite de hashimoto, deveria ser confirmado com os anticorpos. 
 
Não há sinais e sintomas evidentes de hipotiroidismo e só o TSH está elevado. 
 
 
Falha em produzir TSH. 
 
Geralmente doença de graves. 
 
 
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