Monitorização invasiva

Prévia do material em texto

Monitorização hemodinâmica 
HIPERTENSÃO INTA CRANIANA
A HIC é uma “emergência neurológica” que ameaça a vida, indicando que os mecanismos adaptativos de complacência intracraniana foram comprometidos.
 Diversas são as causas: Processos com efeito de massa (Tumores, acidente vascular isquêmico ou hemorrágico), encefalite, meningite, trombose de seio venoso, pseudotumor cerebral, entre outras.
A HIC é definida como uma elevação sustentada (> 5 min) da PIC para acima de 22 mmHg. A detecção requer monitorização invasiva, mas certos sinais clínicos e fisiológicos podem sugerir elevação da PIC antes da monitorização. É fundamental que todos os médicos sejam capazes de reconhecê-los.
Clinicamente, os sintomas de aumento da PIC incluem cefaleia de forte intensidade, náuseas e vômitos (em jato) e rebaixamento do nível de consciência. Pacientes podem demonstrar sinais como: hipertensão arterial, bradicardia e arritmia respiratória (tríade de Cushing), embora a concordância de todos os três sinais seja um achado incomum e muitas vezes tardio.
Ao exame do fundo de olho, podemos detectar o edema de papila (compressão da veia central da retina pelo líquor). Devido ao longo trajeto no espaço subaracnóideo, a paralisia de VI craniano (nervo abducente) pode ocorrer.
A monitorização da PIC é classicamente invasiva e são de vários tipos diferentes, incluindo cateteres intraventriculares, bem como dispositivos intra-parenquimatosos, subdurais e epidurais. O cateter intraventricular é calibrável e  confiável por período maior, além de ser terapêutico por permitir drenagem liquórica, no entanto, apresentam maior chance de ventriculite e obstrução. O cateter intraparenquimatoso é calibrável somente no momento da inserção, apresenta uma confiabilidade por período menor de tempo, no entanto, apresentam complicações mínimas.
No traumatismo cranioencefálico (TCE), as diretrizes recomendam a monitorização de PIC em pacientes com TCE grave que estejam em coma após a reanimação inicial (Escala de coma de Glasgow de 3–8) com:
Anormalidades na tomografia computadorizada de crânio ou ( 2) cumprir pelo menos dois dos três critérios seguintes: idade> 40 anos; pressão arterial sistólica <90 mmHg; ou postura anormal. Nos casos de Escala de coma de Glasgow 9–12 e tomografia computadorizada anormal, por exemplo: Lesão com efeito de massa (contusão temporal > 1 cm de espessura, hemorragia intracraniana > 3 cm), cisternas comprometidas e desvio de linha média > 5 mm, também é indicado a monitorização. As indicações para o monitoramento da PIC não estão bem estabelecidas no coma não traumático, mas o monitoramento deve ser considerado uma opção quando existe suspeita clínica de hipertensão intracraniana.
A pressão de perfusão cerebral (PPC) é calculada pela simples fórmula: PPC = PAM (pressão arterial média) – PIC. No TCE, os dados disponíveis confirmam que a manutenção da PPC entre  60 a 70 mmHg em adultos pode prevenir a isquemia cerebral. Esforços para aumentar a PPC a pressões mais elevadas de perfusão podem elevar o risco de complicações sistêmicas, incluindo a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A PPC alvo para pacientes com hipertensão intracraniana não traumática não foram adequadamente estudados
Cuidados 
1.Manter elevação de 30º;
2. Observar e avaliar o nível de consciência;
3. Posicionar a criança sobre o lado não operado;
4. Zerar o cateter de DVE no conduto auditivo externo, devendo ser zerado na admissão e toda vez que for alterado o nível de cabeceira;
5. Manter a altura do DVE de acordo com a decisão da equipe de neurocirúrgica;
6. Avaliar o funcionamento da válvula;
7. Observar se há extravasamento de líquor, a cada duas horas ou quando instabilidade. Notificar quando alterações no débito;
8. Manipular com cuidado o paciente para evitar o tracionamento do cateter. Se houver obstrução e/ ou tração, nunca desobstruir e/ou reposicionar;
9. Nunca aspirar ou ejetar solução no cateter;
10. Realizar curativo na região peri-cateter uma vez por dia e, se necessário;
11. Em caso de coleta de líquor, certificar-se do local da coleta (punção lombar ou do cateter)
12. Nunca esquecer de abrir o cateter de DVE depois de realizar qualquer procedimento. Solicitar da equipe clínica, qual o limite de drenagem.
13. Fechar o cateter de DVE durante o transporte ou quando abaixar a cabeceira.
14. Manter controle dos SSVV;
15. Observar e registrar entrada e saída de líquidos;
16. Registrar o tempo de permanência do cateter, comunicar a equipe após 14 dias;
17. Desprezar a bolsa coletora quando atingir 2/3 dew sua capacidade ao manipular a via de saída da bolsa, manter técnica asséptica;
18. Observar e registrar aceitação alimentar, vômitos, responsividade diminuída e atividade convulsiva.
Assistência de enfermagem 
 Lembrar que o LCR é claro, seroso. 
 O transdutor que decodifica o valor da PIC deve permanecer ao nível do meato auricular. 
 O cateter de PIC é confeccionado por fibra ótica portando não pode dobrar, pois se rompe. As conexões do cateter com o equipo devem permanecer bem atadas. 
 Deve-se ainda manter uma fixação secundária para evitar tração;
-O curativo na inserção do cateter deve manter-se limpo e seco. 
 A cabeça deve ser posicionada de modo que não fique sobre a cirurgia e o cateter. 
 Monitorização da PIC: manusear todo o sistema com técnica asséptica e interpretar os resultados (ondas e valor numérico).
 Cuidados gerais: avaliação cuidadosa da influencia de estímulos que possam gerar estresse (dor, banho, procedimentos médicos, fisioterápicos e de enfermagem, iluminação e ruído ambiental)
Avaliação neurológica: avaliar continuamente o nível de consciência,EEG, tamanho e reatividade pupilar, movimentos oculares, padrão respiratórios e respostas motoras). 
 Avaliar continuamente os sinais vitais: PA, P, T, R, SatO2 e CO2 
 Vias aéreas e ventilação: avaliar a frequência, ritmo e padrão respiratório, presença de cianose, ausculta torácica, manter vias aéreas permeáveis para prevenir hipóxia 
– retenção de CO2 – edema cerebral, aspiração traqueal, instalar oximetria de pulso, monitorar gases sanguíneos com gasometria arterial e venosa.
Posição e movimentação do paciente: manter a cabeça elevada 30° e alinhada com o corpo para facilitar a drenagem. 
 Evitar que o paciente faça esforço físico como tossir, espirrar, esforço para evacuar, movimentos bruscos no leito ou fora dele, pois aumenta a PA e aumenta a PIC. 
 Terapias com drogas: conhecer a ação, a dosagem, o preparo e os efeitos colaterais das drogas utilizadas para diminuir a PIC. 
 Reconhecer sinais sugestivos de infecção.
Eliminação urinária e intestinal: monitorar débito urinário, facilitar a eliminação intestinal (dietas, laxantes e manobras). 
 Proteger e prevenir lesões de pele. 
 Drenagem ventricular: conhecer o nível adequado da derivação para manutenção do sistema de drenagem e manter técnica asséptica no seu manuseio.
PIA- PRESSAO INTRA ABDOMINAL
Pressão intra-abdominal (PIA) é definido como a medida da pressão do compartimento abdominal, podendo ser realizada diretamente a partir da inserção de um cateter na região intra abdominal É um procedimento de indicação médica, como qualquer outro na área de avaliação de monitorização invasiva, contudo é de competência privativa do enfermeiro a realização da monitorização, fazendo-se necessário que o mesmo possua conhecimento e habilidade técnica para sua execução.
PIA elevada é comum em pacientes de UTI; PIA aumenta com a inspiração e diminui com a expiração, devido a contração e ao relaxamento, respectivamente. O aumento da PIA pode ser conseqüência de um trauma, resultado de uma hemorragia gastrointestinal, isquemia celular, traumas de grandes vasos .
INDICAÇÕES 
• Trauma abdominal; • Distenção abdominal; • Dificuldade respiratória; • Hipercapnia; • Oligúria; • Redução do débito cardíaco; • Hipóxia • hemorragia gastrointestinal devido a isquemia intestinal
PARÂMETROS DA PIA 
A PIA normal varia entre 0 e 12mmHg, e pode estar relacionada ao índice de massa corporal (IMC), de acordo com alguns autores.Pressões acima de 15 a 20mmHg são capazes de causar redução do débito urinário, aumento da pressão respiratória e redução do débito cardíaco. Quando maiores que 25mmHg mudanças fisiológicas são freqüentes e clinicamente significativas.
TRANSFORMAÇÃO cmH2O PARA mmHg Para o procedimento de monitorização da pressão intra-abdominal é necessário ao final converter o resultado de cmH2O para mmHg, então é só multiplicá-lo por 0,74, porque o mercúrio é aproximadamente 13,6 vezes, mais denso que a água. Então, para transformar cmH2O em mmHg basta dividir por 1,36 OU multiplicar por 0,74.
PROCEDIMENTO 
Esclareça ao paciente o procedimento a ser realizado; 
Higienize as mãos; 
Adapte a coluna de água em um suporte, posicionando-o ao lado do paciente, ao nível da sínfise púbica, que deve ser considerada o ponto zero. 
Coloque o decúbito em 0°C;
O paciente deve estar com SVD;
Calce as luvas estéreis e faça a anti-sepsia da via de aspiração com álcool a 70%; 
Clampei a bolsa de drenagem do débito urinário; 
Infunda 25ml de solução salina na bexiga, ou a quantidade de acordo com o protocolo institucional; 
Realize a leitura da pressão intra-abdominal no final da expiração, na coluna de solução salina após a estabilização, o valor é registrado com base na altura da coluna. 
Descamplei a via de drenagem da bolsa, desconte o volume infundido do débito a cada mensuração; 
Documente a realização dos procedimentos e os valores pressóricos nos impressos de enfermagem.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
Manter o paciente em posição supina
Injetar uma seringa de 60 ml através da sonda, 100 ml de SF 0,9% diretamente na bexiga
Pinçar o tubo que esta conectado a bolsa coletora da urina
Conectar um manômetro de pressão a um equipo e uma agulha 40x12
Introduzir a agulha (40x12) na parte de silicone do tubo (local de coleta de amostra de urina) que devera estar com equipo conectado e fechado;
Zerar o monômetro da sínfise púbica do paciente;
Aguardar a expiração do paciente ;
Abrir o equipo e anotar a pressão verificada;
Nivelar o transdutor da pressão a linha flebostática; -
Aferir a PIA de 6/6 h; 
Comunicar alterações de valores imediatamente ao plantonista; 
Não esquecer de descontar do débito urinário o valor do injetado.
PUNÇAO VENOSA CENTRAL – PVC
A pressão venosa central (PVC) ou pressão do átrio direito refere-se à pré-carga do ventrículo direito (VD), ou seja, a capacidade de enchimento do ventrículo direito ao final da diástole.
A PVC é uma medida hemodinâmica frequente na UTI. É determinada pela interação entre o volume intravascular, função do ventrículo direito, tônus vasomotor e pressão intratorácica.
A pressão venosa central foi introduzida na prática médica na década de 60.
O principal propósito de mensurar a PVC é estimar a pressão diastólica final do ventrículo direito. Em pacientes com reserva cardíaca e resistência vascular pulmonar normal, a PVC pode orientar o manuseio hemodinâmico global.
Outra grande utilidade da PVC é a possibilidade de colheita de exames laboratoriais com frequência sem incomodar o paciente com punções venosas.
A PVC é obtida através de um cateter locado na veia cava superior, o cateter central com uma ou duas vias; para mensurar a PVC o mais indicado é o cateter de duas vias (duplo lúmen).
As principais vias de acesso utilizadas são a braquial, subclávia e jugular. E assim como vimos na pressão arterial invasiva à mensuração da PVC é realizada através de uma coluna de água ligada a um transdutor de pressão ou manualmente a uma régua.
A zeragem da linha de pressão venosa central é feita da mesma forma que a pressão arterial invasiva, alinhado a linha média axilar.
Caso a conexão escolhida seja continua, ou seja, com transdutor de pressão, após a passagem do cateter central, conexão ao transdutor de pressão e ao monitor multiparametrico, observamos na tela do monitor uma curva característica do átrio direito.
Não podemos esquecer que para pacientes intubados a medida da pressão venosa central deve ser realizada ao final da expiração, para pacientes em ventilação espontânea deve ser realizada no final da inspiração.
Os valores normais da PVC são 2-8 mmHg (uso de transdutor de pressão) ou 3-11 cmH2O (uso da régua com solução salina)
Afirmam que valores abaixo do normal podem sugerir hipovolemia e valores mais altos podem sugerir sobrecarga volumétrica ou falência ventricular, mas devem ser avaliados com outros parâmetros
Entretanto o uso da PVC apresenta algumas limitações e por isso não deve ser o único parâmetro de volemia. Esta entre as situações de que podem alterar a PVC:
- Vasoconstrição (hipovolemia) ? PVC normal ou alta
- Alterações anatômicas da veia cava ? tumor, hematomas
- Alteração na complacência de ventrículo direito, doenças pulmonares, valvopatia de tricúspide
- Ventilação positiva com uso de PEEP
Assim como a pressão arterial invasiva, a pressão venosa central pode apresentar algumas complicações, que são:
- Hemorragia durante e após punção
- Arritmias atriais e ventriculares por irritação do cateter
- Infecções
- Sobrecarga hídrica acidental
- Embolia gasosa
- Complicações tromboembólicas
- Perfuração de câmaras cardíacas, pneumotórax e hemotórax (devido punção do cateter central)
Mensuração da PVC com coluna de água
PVC (Pressão Venosa Central) Como montar o sistema de PVC 
Materiais utilizados: 
- 1 equipo de monitorização de PVC 
- 1 frasco de SF (250 ou 500 ml) 
- Fita adesiva 
- Régua de nível
Montando o sistema de coluna d´agua
- separe o material e leve-o ate o paciente 
- abra o equipo e conecte á solução fisiológica, retirando todo o ar do equipo (das duas vias). Coloque - o em um suporte para soluções e aguarde.
- com a régua de nível, encontre a linha ´´zero´´ de referencia (ver encontrando o zero de referencia) e marque no suporte de soluções a altura da linha zero.
- fixe a fita graduada (vem junto ao equipo), começando no numero 10 (coloca se no 10 pois algumas camas tem ajustes de altura, podendo interferir na aferição da PVC ), deixando a completamente estendida.
- pegue o equipo e fixe ao numero 10 a região do equipo em que ele se divide m duas vias,
- a via mais longa ira ser conectada no paciente. A via mais curte fixe junto a fita graduada de modo que fiquem juntos essa via o prolongamento simples de equipo e a fita graduada.
Encontrando o zero de referencia da PVC
Normalmente são utilizadas 3 pontos de referencia para se medir pressões intravasculares:
-5 cm do ângulo esternal;
-o próprio ângulo esternal;
A linha axilar media.
Coloca se o paciente em decúbito dorsal horizontal, encontra se a linha zero através da linha axilar media, observando em que numero se encontra diante a escala do equipo de PVC. (convem encontrar o zero todas as vezes em que se forem realizar as medidas pois existem algumas camas tem regulagem de altura e pode ter sido alterada).
Encontrando e registrando o valor da PVC
- segue se todos os passos para se encontrar o valor ´´zero´´ da PVC
-abra o equipo para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica.
- então abra a via do paciente, fazendo descer a solução da coluna graduada, observando ate que entre em equilíbrio com a pressão venosa central anotando se esse valor
Exemplo
Se o valor de zero de referencia= 10 e o valor encontrado na coluna d´agua= 18 entao a
PVC = 18-10= 08 cm de H2O.
CUIDADOS IMPORTENTES
Verifique se existem outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. Caso ocorra, feche todas deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao termino da aferição retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). Outras infusões alteram o valor real da PVC.
Normalmente a coluna d´agua ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. Caso isso ocorra investigue a possibilidade de cateter estar dobrado ou não totalmente prévio.
O balanço hídrico é importante, registre a cada 24 horas na folha de controle hídrico, o volume de solução infundido nas aferições da PVC.
PRESSAO ARTERIAL INVASIVA-PAI
A pressão por este método é medida através de um cateterintroduzido na artéria, o qual é conectado em uma coluna liquida. A medida da pressão é obtida através do transdutor de pressão que faz a leitura; é obtida pressão sistólica, diastólica e média.
O método invasivo está indicado nas seguintes situações:
· Alterações rápidas e de grande magnitude.
· Pacientes graves com infusão contínua de drogas vasoativas, vasodilatadores, vasopressores ou inotrópicos
· Controle estrito da pressão arterial (batimento a batimento).
· Coletas frequentes de sangue arterial – medida seriada da gasometria.
· Crises hipertensivas
· Choque de qualquer causa
· Parada cardíaca
· Trauma neurológico ou politrauma
· Insuficiência respiratória grave
· Procedimentos cirúrgicos de grande porte
· Uso de balão intra-aórtico
Contraindicações relativas
· Doença vascular periférica
· Doenças hemorrágicas
· Uso de anticoagulantes e trombolíticos
· Áreas infectadas;
· Queimaduras nos locais de punção
A cateterização arterial permite:
· Monitorização contínua direta da pressão arterial;
· Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases sanguíneos arteriais, evitando-se desconforto e lesão arterial provocados por punções frequentes;
· Posição de um local para remoção rápida do volume sanguíneo, em situações de sobrecarga volêmica;
· Mensuração acurada, frequente e contínua da pressão arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes (nitroprussiato de sódio, adrenalina, dopamina, etc).
Locais de inserção
· Os locais mais comuns para a inserção do cateter são as artérias radial, braquial, femoral ou dorsal do pé, obtida pelo método de punção percutânea ou dissecção.
· Sem dúvida, a artéria de primeira escolha é a artéria radial. Sempre que possível dar preferência para o lado corporal não dominante e realizar o teste de Allen com o objetivo de avaliar a presença de circulação colateral adequada para a mão pela artéria ulnar. (O tempo de enchimento capilar da mão pela artéria ulnar deve ser de 5 a 7 segundos). Tempo maior que 7 a 15 segundos para o retorno significa enchimento capilar ulnar inadequado, portanto a artéria radial não deve ser cateterizada.
Medida Direta (Invasiva) da Pressão Arterial
· Punção arterial ou dissecção
· Introdução do cateter
· Conexão a um sistema de medição eletrônico – A utilização de coluna de mercúrio em sistema aberto não é permitida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Resolução RE nº 16, de 06 de julho de 2004).
· Manutenção do sistema desobstruído e calibrado
· Registro contínuo e avaliação de tendências
Conexão ao transdutor eletrônico
· A conexão ao transdutor eletrônico é feita por interposição de cateter de polietileno rígido esterilizado, não menor que 30cm nem maior que 120cm de comprimento. (Não acrescentar tubos intermediários com flexibilidade e tamanho não padronizados, pelo risco de causar interferência no resultado)
· Todo o sistema deve ser preenchido com solução salina fisiológica estéril, preferencialmente com heparina na proporção de 1 unidade/ml e mantido em sistema pressurizado. (A solução glicosada a 5% não deve ser utilizada devido a sua maior viscosidade, o que pode causar alteração no resultado). Qualquer bolha de ar deve ser retirada do sistema para evitar que os resultados não sejam subestimados
· Manter a bolsa pressurizadora em 300 mmHg
· O sistema deve ser zerado antes do início das medidas. (A zeragem é fundamental para garantir o nivelamento do local do sistema circulatório e do transdutor de pressão)
A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor que transforma o impulso mecânico em impulso elétrico e amplificado por um monitor eletrônico.
A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão.
Valores normais da PAM: de 6 a 8 mmHg sendo a média de 8mmHg.
Complicações
· Insuficiência vascular
· Vasoespasmo
· Redução da perfusão capilar
· Oclusão arterial
· Hemorragia
· Hematoma local
· Infecção do sítio do cateter
· Trombose
· Injeção acidental de drogas por via arterial
· Isquemia e necrose
· Embolização arterial e sistêmica
Na manutenção do cateter
· Mantenha o membro aquecido e em posição funcional
· Monitore as extremidades do membro cateterizado (temperatura, presença de edema, coloração, perfusão capilar e sensibilidade) a cada 4 horas
· Monitore a presença de sangramento, principalmente em pacientes portadores de coagulopatia
· Inspecione o sítio de inserção do cateter – hiperemia e presença de secreção – infecção pode estar associada ao tempo de permanência do cateter (mais do que 72 horas) ou à falta de assepsia
· Mantenha a permeabilidade do cateter – mantenha a bolsa pressurizadora com pressão de 300 mmHg para evitar retorno de sangue e obstrução do cateter
· Mantenha as conexões seguras e fixadas adequadamente para prevenir desconexão acidental e hemorragia
· Utilize técnica asséptica para a manipulação do sistema
· Mantenha a permanência do cateter somente durante o tempo necessário para o controle hemodinâmico, pois o risco de trombose aumenta com o tempo de permanência
· Troque o sistema de pressão invasiva a cada 72 horas, evitando contaminação
· Troque a solução salina com heparina a cada 24 horas, para assegurar o efeito da droga
PRESSAO DA ARTERIA PULMONAR- PAP
 
O cateter de artéria pulmonar é um método de monitorização hemodinâmica que possibilita a avaliação da função ventricular direita, do estado vascular pulmonar e, indiretamente, da função ventricular esquerda, por meio da medida das pressões do débito cardíaco, do átrio direito, do ventrículo direito, da artéria pulmonar e, quando em cunha, do ramo da artéria pulmonar.
Objetivo
Auxiliar no diagnóstico das disfunções cardiovascular e cardiopulmonar, determinar a terapia necessária e avaliar a eficácia do tratamento.
Algumas indicações
· Insuficiência cardíaca aguda ocasionada pelo infarto agudo do miocárdio (IAM)
· Insuficiência cardíaca congestiva refratária
· Hipertensão pulmonar
· Choque circulatório ou instabilidade hemodinâmica
· Tromboembolismo pulmonar
· Situações circulatórias complexas (ex.: reposição volêmica)
· Síndrome do desconforto respiratório agudo
· Sepse e síndrome da resposta inflamatória sistêmica
· Intoxicação por drogas – overdose
· Insuficiência renal aguda
· Pancreatite necro-hemorrágica
· Pacientes de alto risco intra e pós-operatório
· Cirurgias de grande porte (ex.: cardiológicas, ortopédicas, vasculares)
· Pacientes obstétricas de alto risco: cardiopatas e doença hipertensiva específica da gestação (pré-eclâmpsia)
· Queimado grave
· Politraumatismo
· Processos dialíticos com complicações
· Choques de qualquer natureza
Algumas contraindicações
· Comprometimento neurológico extenso sem prognóstico
· Neoplasias disseminadas
· Sensibilidade reconhecida à heparina
· Sepse recorrente ou estados de hipercoagulabilidade – formação de trombos
· Alterações do ritmo cardíaco – bloqueio completo do ramo esquerdo, onde há risco de bloqueio atrioventricular total (BAVT); e outras síndromes como Wolff-Parkinson-White (via acessória de condução anômala) e anomalia de Ebstein (má formação da valva tricúspide), onde há risco de taquiarritmias
· Falta de conhecimento, habilidade e preparo da equipe médica
Design do cateter
O cateter de Swan-Ganz é um cateter flexível,  fabricado em poliuretano, que pode apresentar diversos tamanhos. Em pacientes adultos utiliza-se cateteres de 110 cm de comprimento por 7,5 french de diâmetro.
Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de líquidos para as medidas hemodinâmicas e é utilizado também para a medida da pressão venosa central (PVC) e coleta de amostras de sangue para exame
Via distal (amarela): seu orifício situa-se na ponta do cateter, permitindo a medida das pressões nas câmaras cardíacas direitas, pressão arterial pulmonar e pressão capilar pulmonar e coleta de sangue venoso misto, misto, na artéria pulmonar
Via do balão (vermelha): situado a 1 cm do orifício distal, com capacidade para 1,5 ml, auxilia na migração do cateter pela flutuação dirigida pelofluxo, permitindo o encunhamento do cateter e a medida da pressão capilar pulmonar, quando insuflado em um ramo da artéria pulmonar
Termistor: consiste em dois finos fios isolados, estendendo-se pelo comprimento do cateter e finalizando em um termistor embutido na parede do cateter (a aproximadamente 6 cm da ponta do cateter), que mede continuamente a temperatura sanguínea na artéria pulmonar e o débito cardíaco por termodiluição
Inserção e localização do cateter
A inserção do cateter é feita através da técnica de Seldinger – punção.
O cateter é introduzido através de uma veia central de adequado calibre (jugular ou subclávia) e chega as estruturas cardíacas e pulmonares.
Caminho e medidas
· Após a introdução, o cateter percorrerá seu caminho até encontrar a primeira câmara cardíaca, o Átrio Direito (AD). Neste momento, haverá o registro no monitor de uma curva da pressão atrial direita ou pressão venosa central (PVC), oscilando entre 0-8 mmHg
· Insufla-se o balonete com ar (1,5 ml), permitindo que o fluxo sanguíneo dirija a ponta do cateter para a próxima câmara, o Ventrículo Direito (VD). Sabe-se que o cateter está no VD devido a uma alteração na curva (oscilação ampla), demonstrando valores entre 20-30 mmHg (sistólica) e 0-8 mmHg (diastólica)
· Quando é atingida a Artéria Pulmonar (AP), a curva se altera, surgindo uma pressão sistólica de 20-30 mmHg e diastólica de 8-15 mmHg
· Como o balonete está insuflado, ao progredir com o cateter pela artéria pulmonar, o mesmo irá ocluir um dos ramos da artéria pulmonar, fazendo que apareça uma curva semelhante à da PVC, só que com valores médios um pouco maiores, 8-12 mmHg
Medida do débito cardíaco
Débito cardíaco é o volume de sangue ejetado do coração por minuto. O seu valor é expresso em litros/minuto. Normalmente, é de 4 a 8 l/m em repouso.
O débito cardíaco é uma função da frequência cardíaca e do volume sistólico (DC = FC x VS).O método de termodiluição é a técnica mais utilizada para a medida do débito cardíaco.
· Neste método, o “indicador” é a solução fisiológica resfriada (o a 4oC) ou na temperatura ambiente. Uma quantidade da solução, que no caso é mais fria que o sangue, é injetada na via proximal do cateter
· A solução é introduzida rápida (até 4 segundos) e continuamente em um bolus (5 a 10 ml) na porta atrial direita – via proximal. Esta solução se mistura ao sangue no ventrículo direito e é ejetado passando pela artéria pulmonar. A temperatura de base do paciente é estabelecida e apresentada pelo computador antes da injeção
· Durante a medida, a temperatura do sangue misturado com a solução é identificada pelo sensor (termistor) localizado próximo a via distal e apresentada pelo computador, formando uma curva através do diferencial da temperatura.- tempo do sangue resfriado na horizontal e a temperatura na vertical. O volume do débito cardíaco é inversamente proporcional a área formada pela curva
· O resultado débito cardíaco é apresentado de forma digital na tela do monitor
· Devem ser realizadas três medidas consecutivas, sendo utilizado a média destes valores
Complicações
Relacionadas à técnica – punção:
· Punção inadvertida de artéria
· Pneumotórax
· Arritmias
· Lesão do plexo braquial
· Lesão transitória do nervo frênico
· Embolia gasosa
Relacionadas à técnica – passagem:
· Arritmias
· Enovelamento
· Danos aos sistemas valvares
· Perfuração da artéria pulmonar
Relacionadas à permanência do cateter:
· Infarto pulmonar
· Trombose venosa
· Endocardite
Algumas recomendações para evitar possíveis complicações
· O cateter deverá ser removido entre 72 e 96 horas, para reduzir as chances de infecção
· Manter a permeabilidade do cateter através do fluxo contínuo de solução heparinizada, mantendo a bolsa pressurizada com 300mmHg
· As conexões dever estar ajustadas, prevenindo retorno sanguíneo pela extensão
· Certificar-se do funcionamento adequado do sistema para lavagem do cateter
· Monitorar frequentemente as extensões e conexões para verificar e eliminar presença de bolhas de ar
· Trocar solução de heparina a cada 24 horas
· Manter o paciente imóvel, se necessário usar sedação ou restrição
· Toda manipulação do cateter dever ser com técnica estéril
· Examinar cuidadosamente a radiografia de tórax após o procedimento, observando a presença de pneumotórax e a posição do cateter
· Insuflar o balão gradualmente – parar de insuflar se não houver resistência
· Não reutilizar cateteres indicados pelo fabricante como uso único
· Paciente deve estar monitorado durante a inserção e manutenção do cateter a fim de detectar a ocorrência de arritmias
· Não utilizar líquidos para insuflação do balão. Eles podem dificultar ou impedir a desinsuflação
· Manipulação excessiva do cateter deve ser evitada
· Nunca retirar o cateter com o balão insuflado
Intervenções de Enfermagem
· Informar o paciente e família sobre o procedimento;
· Preparar o material necessário
· Posicionar o paciente e preparar o local de inserção do cateter
· Auxiliar a equipe médica na passagem
· Acompanhar o trajeto do cateter – fluoroscopia, radiografia de tórax e monitorização
· Posicionar e calibrar o transdutor – para leituras corretas
· Fazer curativo no local de inserção – diariamente
· Identificar no monitor as curvas de pressão e seus valores normais
· Registrar todos os valores das curvas
· Fazer uma medida de pressão a cada 12 horas
· Antes das medições lavar o cateter com soro heparinizado através do sistema de flushing, nivelar e calibrar o transdutor
· Manter soro heparinizado em perfusão contínua da via distal e proximal
· Não irrigar o cateter quando em posição de cunha
· Utilizar técnica asséptica ao manipular o sistema e o cateter
· A seringa de insuflação deve estar sempre ligada a via entrada para o balão
· Trocar sistemas, conexões e soluções de acordo com protocolos definido no serviço
· Atentar para as queixas do paciente
· Para a retirada, preparar o material necessário e informar o paciente
· Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal
· Retirar cateter (com o balão desinsuflado) e fazer compressão adequada
· Fazer curativo no local
BIA- BALAO INTRA-AÓRTICO
O Balão Intra-Aórtico é o dispositivo de assistência circulatória mecânica, temporária e de curta duração, mais utilizado em pacientes com falência cardíaca e circulatória a fim de aumentar o fluxo sanguíneo para as artérias coronárias e facilitar a função de bomba do coração. Entretanto, requer a existência de atividade cardíaca para a sua aplicação, uma vez que a insuflação e desinsuflação ocorrem de maneira sincronizada com o ritmo cardíaco. O balão é insuflado no início da diástole e desinsuflado imediatamente antes da próxima sístole ventricular.
O princípio que rege o funcionamento do balão intra-aórtico é denominado contrapulsação.
Ação do BIA
Durante a insuflação há um aumento da pressão diastólica da aorta, da pressão da raiz da aorta, da perfusão coronária e consequentemente do suprimento de oxigênio.
Na desinsuflação ocorre a diminuição da pressão diastólica final aórtica, da impedância à ejeção, da pós-carga e da demanda de oxigênio.
A insuflação aumenta a pressão de perfusão da artéria coronária e o fluxo sanguíneo, enquanto o esvaziamento reduz a impedância à ejeção (pós-carga), o trabalho ventricular esquerdo (VE), diminuindo a demanda de oxigênio pelo miocárdio.
Com a melhora do fluxo sanguíneo e a redução do trabalho do VE, os resultados desejados são a perfusão aumentada das artérias coronárias e a pós-carga diminuída, com subsequente aumento do débito cardíaco.
Componentes do BIA
Um cateter contendo um balão cilíndrico de poliuretano (polímero de biocompatibilidade elevada e baixa trombogenicidade) em sua extremidade, com marca radiopaca para localização ao RX, de tamanhos variados (25, 34, 40 e 50 cc) para atender às diversas faixas de peso dos pacientes,
O mais utilizado em pacientes adultos é o de 40cc. Deve-se atentar que o balão deve somente ocluir a aorta e não traumatizar as suas paredes.
Equipamento de contrapulsação com console que possui três componentes básicos:um sistema de monitorização, um mecanismo de deflagração eletrônica e um sistema de estimulação que movimenta o gás para dentro e para fora do balão.
Tipos de balão
Há, basicamente, dois tipos de balão: o bidirecional e o unidirecional.
· Balão bidirecional – a insuflação do balão impulsiona o sangue da aorta em direção ao arco aórtico e em direção à aorta distal.
· Balão unidirecional representa o duplo balão. O balão inferior (redondo) oclui a aorta distal e todo o fluxo do sangue é direcionado ao arco aórtico. Este mecanismo é mais eficiente para aumentar a perfusão coronariana e cerebral.
Como é feita a inserção
O cateter pode ser inserido de dois modos, ambos com anestesia local.
1. Arteriotomia (dissecção)
2. Via percutânea (punção – técnica de Seldinger)
A artéria selecionada para a inserção do balão deve ser calibrosa o suficiente para acomodar o cateter e manter um fluxo sanguíneo distal para preservar a irrigação do membro.
O cateter, após introduzido através da artéria femoral até a aorta descendente, é conectado ao equipamento responsável pela insuflação e desinsuflação do balão com gás hélio (gás de baixo peso molecular). A confirmação da posição correta do balão é feita pela radiografia de tórax.
Seu funcionamento é controlado por um computador acoplado ao monitor cardíaco (conectado ao paciente), que permite a sincronia entre o balão e as fases de contração e relaxamento do coração. As curvas obtidas no monitor são utilizadas para sincronizar as fases de enchimento e esvaziamento do balão com as fases do ciclo cardíaco do paciente.
Indicações
· Largamente utilizado na falência ventricular esquerda ou choque cardiogênico (principais indicações)
· Complicações agudas do infarto do miocárdio
· Pacientes com angina instável refratária ao tratamento clínico
· Nas arritmias pós infarto
· No suporte a pacientes submetidos à terapêutica trombolítica
Contra-indicações
· Insuficiência aórtica moderada ou grave
· Presença de aneurisma de aorta torácica ou abdominal
· Dano cerebral irreversível
· Cardiopatia crônica terminal
· Doença oclusiva vascular periférica grave
· Dissecação aórtica
· Disfunção severa crônica do ventrículo esquerdo
· Enxertos anteriores de desvio aortofemural ou aortoilíaco
Complicações
· Sangramento, por falta de monitoramento do coagulograma
· Perfuração ou dissecação da artéria – emergência cirúrgica
· Trauma ou lesão arterial, por inadequação do tamanho e posição do cateter ou por dificuldade devido a doença oclusiva aterosclerótica
· Infecção, por não utilização de técnicas assépticas no procedimento
· Dor, por analgesia insuficiente
· Isquemia do membro cateterizado
Durante o uso do cateter/ manutenção:
· Obstrução ou enrolamento do cateter
· Perfuração do balão, constatado pela presença de sangue no interior da tubulação do cateter – nesse caso, suspender o uso e o pinçar o cateter
· Infecção; por manipulação inadequada
· Sangramento, por uso de heparina ou plaquetopenia
· Isquemia do membro (presente em cerca de 15 a 45% dos casos) – retirada imediata
· Embolia arterial sistêmica
· Erros de mensuração da pressão arterial, por calibração inadequada, dos transdutores, presença de bolhas, extensões muito longas, obstruções, entre outras
· Erro no disparo do balão (deflação) por seleção incorreta de derivação no ECG
· Instabilidade hemodinâmica, por falhas de funcionamento do balão (posição, quantidade de gás) e por presença de arritmias
· Hematoma retroperitonial
· Tromboembolismo, por deslocamento de trombos/êmbolos
· Embolia aérea, por ruptura do balonete
· Hemólise, por contrapulsação prolongada
Após a retirada do cateter:
· Sangramento, por manutenção de heparina no período que antecede a retirada
· Formação de hematoma no local da inserção, por falta de hemostasia adequada através de compressão local
· Isquemia do membro cateterizado
· Tromboembolismo pulmonar e cerebral por deslocamento de êmbolos durante a retirada
Desmame
O desmame pode iniciar em 24 a 72 horas depois da inserção, quando há evidência de estabilidade hemodinâmica que não requer suporte vasopressor excessivo.
Indicações para o desmame
· Estabilidade hemodinâmica: pressão arterial sistólica maior que 100mmHg, pressão da artéria pulmonar em cunha menor que 20mmHg e índice cardíaco maior que 2 L/min/m2.
· Evidência de boa perfusão coronária: pulsos periféricos cheios, débito urinário adequado – superior a 0,5 ml/kg/hora, ausência de edema pulmonar, ausência de isquemia no ECG, melhora do estado mental
· Requisitos mínimos para o suporte vasopressor
· Insuficiência arterial grave: perda dos pulsos na região distal do membro, palidez, dor.
· Deterioração irreversível da condição
Competência dos enfermeiros na assistência circulatória mecânica (BIA)
· Avaliação clínica e hemodinâmica do paciente antes do procedimento – verificar resultados de exames laboratoriais
· Preparo do material
· Checagem do funcionamento do equipamento e monitorização adequada no console
· Avaliação cuidadosa da perfusão periférica: pulso, coloração, aquecimento, enchimento capilar dos membros inferiores
· Manutenção de material de emergência próximo, com fácil acesso
· Avaliação da perfusão, pulso e temperatura do membro cateterizado durante a passagem do balão e após o procedimento, de 2 em 2 horas e do diâmetro da panturrilha a cada hora – detecção precoce de isquemias
· Manutenção do membro cateterizado em extensão – evitar flexão do quadril
· Monitorização hemodinâmica a cada 15 minutos na primeira hora após instalação do BIA
· Manutenção do decúbito elevado (30º) – evitar sangramento no local da punção e quebra ou migração do cateter
· Avaliação do sítio de inserção do cateter a cada 2 horas e resultados de Hb/Ht para detecção de hematoma ou sangramento
· Manutenção da integridade cutânea (prevenção de úlceras por pressão) – cuidados de higiene, colchões de espuma perfilados e mudança de decúbito com movimentação em bloco
· Manutenção de traçado de ECG de qualidade
· Manutenção da anticoagulação conforme prescrição – prevenção de trombos e embolia
· Avaliação abdominal (ausculta) de 4 em 4 horas – detecção de isquemia mesentérica
· Avaliação neurológica – detecção de embolia cerebral
· Contagem de plaquetas – trombocitopenia
· Manutenção de técnica asséptica na manipulação do cateter
· Avaliação de sinais de infecção: temperatura, sinais flogísticos ou secreção no local de inserção do cateter
· Avaliação de dor torácica – injúria na parede da aorta
· Monitorização do equipamento e detecção precoce de falhas do sistema como vazamento, achatamento de curva
· Avaliação do funcionamento contínuo do balão – evitar a formação de trombos
· Manutenção de tempos adequados de insuflação e desinsuflação – otimização do débito cardíaco
· Avaliação do BIA com o ritmo cardíaco: detecção de fibrilação, batimentos ectópicos, taquicardia, entre outros
· Avaliar parâmetros de desmame
· Monitorar a suspensão da anticoagulação 4 a 6 horas antes da retirada do BIA