PROTOCOLO_MP

Prévia do material em texto

29
PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO PRECOCE
Cuiabá
2018/2019
	
	Nome/Cargo
	Assinatura
	Elaborado por:
	
	
	
	
	
	Revisado por:
	
	
	
	
	
	Aprovado por:
	
	
	Validado por:
	
	
	Data de Emissão: 
xx/xx/xx
Data de Revisão:
	Versão: x
	Data da Validação: xx/xx/xx
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................................4 
2. DESCRIÇÃO....................................................................................................................4 
2.1 ABCDE Moderno ...........................................................................................................4 
2.2Imobilismo e fraqueza adquirida do paciente crítico........................................................5 
2.3Avaliação da função neuromuscular.................................................................................6
2.4Critérios de segurança para mobilização precoce............................................................6
3. MOBILIZAÇÃO PRECOCE...............................................................................................7
PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO PRECOCE SISTEMÁTICO.........................................11
3.1 Recursos terapêuticos para mobilização de pacientes críticos..........................................11 
DIARIO DE MOBILIZAÇÃO DO PACIENTE HOSPITALIZADO......................................27
4. REFERENCIAIS TEÓRICOS.............................................................................................29
1. INTRODUÇÃO
O número de pacientes que sobrevivem a doenças graves tem chamado atenção, uma vez que eles tem o risco aumentado de complicações físicas, neuropsicológicas e de qualidade de vida. Sabe-se que cerca de 25 a 60% dos pacientes sob ventilação mecânica (VM) em UTIs cursam com fraqueza muscular adquirida, levando a maior tempo de hospitalização e permanência na UTI. 
Atualmente, sabe se que a imobilidade no leito pode acarretar a doenças secundárias, como atelectasias, úlceras de pressão, doença tromboembólica, hipotensão postural, taquicardia, atrofias, fraqueza muscular e esquelética. Devido a isso, o fisioterapeuta tem uma importante atuação, que vai desde a melhora da capacidade respiratória como na capacidade motora, evitando atrofias, prevenção de trombose venosa profunda, diminuição e prevenção de edemas, redução no tempo de internação hospitalar, e restaurar a funcionalidade para as atividades de vida diária (COSTA et al., 2014).
O termo "precoce" está relacionado com atividades de mobilização iniciadas logo após a estabilização de alterações fisiológicas importantes. A atividade de mobilização precoce dentro de uma UTI tem a intenção de aumentar ou manter a força muscular (FM), além de melhorar o desempenho da função pulmonar do paciente (DANTAS et al., 2012). As atividades propostas aos pacientes são progressivas e de acordo com sua estabilidade clínica. Dentre as atividades proporcionadas algumas delas são, sedestação beira leito, ortostatismo, transferências de decúbitos e deambulação (MOTA; SILVA, 2012).
Munidos do conhecimento a respeito dos problemas encontrados rotineiramente nas UTIs e na recuperação do paciente no momento pós-alta, surgiu uma nova mudança de paradigmas em relação à abordagem desse paciente. Algumas ações no manejo do paciente em VM, incluindo o uso de protocolos de interrupção diária da sedação, de protocolos de desmame, o monitoramento e o manejo do delirium e o início precoce da mobilização e do treinamento físico funcional o mais precoce possível, podem reduzir as incidências de complicações. 
O novo perfil do doente crítico na UTI requer a aplicação de protocolos de mobilização precoce. O fisioterapeuta é o profissional responsável pela implantação e gerenciamento do plano de mobilização do doente crítico, mas outros profissionais, como médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem também estão envolvidos nessa nova abordagem. Uma equipe bem treinada e motivada é fundamental para realizar estas atividades com segurança e eficiência.
Incluindo-se com notoriedade na equipe multiprofissional e no modelo assistencialista, através das características do movimento humano, a fisioterapia é a ciência habilitada a manter a funcionalidade e proporcionar a recuperação. Minimizando os riscos do repouso prolongado, seu objetivo primordial é restabelecer a independência física do paciente, bem como recuperar a sua capacidade funcional.
2- DESCRIÇÃO
	
 2.1 - ABCDE Moderno 
Para o manejo da fraqueza e do delirium adquiridos na UTI, uma nova abordagem multiprofissional foi proposta, com base em um conjunto de ações realizadas em equipe e de forma reprodutí- vel. Esse novo conjunto de práticas, conhecido como novo bundle da terapia intensiva, é composto de cinco ações, demonstradas no quadro a seguir:
Quadro 1: Sequências das ações que compõem o ABCDE moderno da UTI.
	A
	 Acordar
	B
	Boa condução no desmame da vm
	C
	Coordenação das ações A e B
	D
	Delirium monitorado e tratado
	E
	Exercício ou mobilização precoce
Fonte: LUQUE, 2014
As bases do ABCDE da terapia intensiva dependem principalmente de quatro princípios: 
 Melhorar a comunicação entre os membros da equipe da UTI; 
 Padronizar os processos de atendimento; 
 Quebrar o ciclo de supersedação, que podem, posteriormente, contribuir para o delirium e fraqueza adquirida na UTI; 
 Reduzir a imobilidade e a falta de comunicação com os pacientes críticos.
2.2- Imobilismo e fraqueza adquirida do paciente crítico 
	
A realização de exercícios precoces e a mudança de abordagem do cuidado ao paciente crítico baseiam-se na ideia de que o repouso prolongado traz prejuízo a diversos órgãos, mas principalmente, para a musculatura esquelética (Quadro 2).
Quadro 2: Efeitos adversos relacionados ao repouso prolongado
Durante o repouso no leito, os músculos são ativados com menor frequência quando comparado a situações normais do dia a dia, levando assim à fraqueza muscular generalizada. A fraqueza adquirida na UTI é definida como fraqueza bilateral e simétrica dos membros. Sua apresentação é a tetraparesia flácida com hiporreflexia ou arreflexia e está associada à fraqueza muscular respiratória, à dificuldade de desmame da VM e ao aumento do tempo de internação hospitalar. Dentre os fatores etiológicos para a fraqueza muscular estão: 
 VM prolongada 
 Imobilização no leito 
 Sepse e Síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
 Déficit nutricional 
 Exposição a agentes farmacológicos como bloqueadores neuromusculares e corticosteróides. 
A atuação da fisioterapia com foco na mobilização tem como objetivo, evitar os efeitos deletérios da doença crítica que são descritos nas figuras 1 e 2.
2.3-Avaliação Da Função Neuromuscular 
O reconhecimento e diagnóstico da disfunção neuromuscular adquirida na UTI podem ser difíceis em pacientes sob VM quando estão sedados e inábeis para cooperar com os testes de avaliação. 
Em pacientes sedados, a avaliação da força muscular pode ser mensurada através do paciente levantar o membro contra a gravidade em resposta a um estímulo doloroso aplicado em cada extremidade. Para pacientes cooperativos, o Medical Research Council (MRC) escore será usado na avaliação da força muscular periférica. 
Já a disfunção muscular respiratória, deve ser identificada pela avaliação sistemática e seriadas das pressões geradas pelos músculos (PI Max) e expiratórias (PE Max) em pacientes cooperativos e não cooperativos além da mensuração da capacidade vital em pacientes cooperativos. 
Durante a retirada da sedação diária realizada pelo médico, é atribuição do fisioterapeuta avaliar a função neuromuscular por meio da movimentação voluntária em membros, além de quando possível, a quantificação do escore de força muscular periférica por meio do MRC escore. 
A MRC consiste em avaliar força muscular do grupo de músculos referentes às seguintes articulações bilateralmente: 
 Abdução do braço 
 Flexão de cotoveloExtensão de punho 
 Flexão de quadril 
 Extensão do joelho 
 Flexão plantar 
Para cada articulação avaliada (bilateralmente) é dada uma pontuação de acordo com a força: 
 Ausência de movimento = 0
 Traço de movimento visível = 1 
 Movimento presente com ausência de gravidade = 2 
 Movimento presente e vence a força da gravidade = 3 
 Movimento presente e vence resistência leve = 4 
 Movimento presente e vence força normal= 5
Após a mensuração da força de cada grupo muscular, devem-se somar os valores para verificar a pontuação total naquele instante (0 – 60 pontos). Como regra geral, pacientes que apresentam MRC maior ou igual a 48 pontos conseguem ficar de pé (ortostatismo). Quanto maior a pontuação, maior a força do paciente.
O uso concomitante da escala de avaliação funcional e protocolos de intervenção, auxilia na prescrição do exercício e na otimização do atendimento ao paciente.
2.4- Critérios de segurança para mobilização precoce
Antes de se começar o atendimento fisioterapêutico, deve-se verificar se o paciente apresenta condições pra a realização do exercício. Os principais fatores que devem ser considerados para não se mobilizar um paciente crítico ou interromper o exercício estão descritos no quadro a seguir:
Quadro 3: Critérios de segurança utilizados para interromper ou contraindicar exercícios
Além desses critérios, deve-se considerar também os seguintes fatores: 
 evento agudo em ocorrência (Acidente vascular encefálico – AVE), Infarto Agudo do Miocárdio - IAM, Hipertensão Intracraniana - HIC); 
 abdome aberto ou risco de deiscência; 
 palidez ou sudorese fria; 
 paciente sonolento e/ou não colaborativo; 
 hipoglicemia;
 prescrição de repouso no leito; 
 quadro hemorrágico agudo ou não identificado; 
 novo quadro arrítmico (fibrilação atrial ou extras sístoles ventriculares). 
A monitorização durante e após o exercício é mandatória e recomenda-se a avaliação das variáveis cardiovasculares e respiratórias, além de observar o nível de consciência. 
O status fisiológico do paciente crítico pode flutuar ao longo do dia. Além disso, administração de sedação, sessões intermitentes de hemodiálise, testes e preparações para desmame da VM, pode dificultar a realização de exercícios físicos, o que exige a elaboração de condutas individualizadas e com maior flexibilidade possível.
 O protocolo contempla alguns critérios de contraindicação para a aplicação dos planos de intervenção, e que será avaliados diariamente pelo fisioterapeuta: hemoglobina < 7; temperatura > 38°C; reserva cardiovascular e∕ou ventilatória insuficiente (saturação de oxigênio no sangue - SpO2 < 90% com fração inspirada de oxigênio - FiO2 > 0,60; uso de músculos acessórios da ventilação; presença de respiração paradoxal; frequência respiratória - FR > 35ipm); plaquetas < 20.000 células/mm3 ; presença de sintomas limitantes de dor ou fadiga; pressão intracraniana (PIC) instável > 20mmHg; episódios de convulsão e/ou punção lombar na últimas 24 horas; e/ou pacientes com programação de extubação no dia.
3-MOBILIZAÇÃO PRECOCE
A mobilização precoce, atualmente, tem-se destacado como atuação benéfica para evitar justamente a incidência dos fatores adversos decorrentes do imobilismo. Nesse contexto, recomenda-se o início precoce da mobilização em pacientes críticos com intuito de prevenir as complicações provenientes do repouso no leito. Resumidamente, os principais benefícios da mobilização precoce são: 
 Diminuição do tempo de VM; 
 Diminuição do tempo de internação na UTI e hospitalar; 
 Aumento da força muscular; 
 Manutenção/ recuperação do grau prévio de funcionalidade do indivíduo; 
 Diminuição do número de infecções; 
 Redução do Delirium;
 Melhor qualidade de vida
A força tarefa da European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine estabelecem uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI, baseada em uma sequência de intensidade de exercícios, sendo que estas devem ser iniciadas o mais precocemente possível. São elas;
 Mudança de decúbito e posicionamento funcional; 
 mobilização passiva; 
 mobilização ativo-assistida; 
 mobilização ativa;
 uso de ciclo ergômetro no leito; 
 ortostatismo; 
 marcha estática; 
 transferência da cama para a poltrona; 
 exercícios na poltrona; 
 deambulação.
O posicionamento funcional é a técnica de primeira escolha e deve constar em todo plano terapêutico, sendo assim utilizado como uma técnica eficaz para prevenir contraturas musculares, edema linfático e minimizar efeitos adversos da imobilização prolongada no leito. É dever do fisioterapeuta, orientar todos os profissionais que participam dos cuidados com os pacientes críticos sobre como executá-lo.
A imobilização do paciente crítico tem como consequências o aumento do tempo de internamento, dos custos hospitalares, maior dependência nas atividades de vida diária (AVD’s), necessidade de apoio familiar e maior tempo de recuperação após a alta hospitalar.
Este protocolo estabelece cinco níveis de atividade, iniciando com a mobilização passiva para membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) (nível 1). A progressão do nível de mobilização está de acordo com o nível de consciência. Quando o paciente apresentar-se consciente é iniciada a mobilização ativa de extremidades (nível 2). Em seguida, caso seja capaz de mover MMSS contra gravidade, é realizada transferência assistida do paciente para sentar na borda da cama e realizar controle de tronco e equilíbrio (nível 3). Neste mesmo nível, se o paciente tiver força muscular em MMSS (MRC > ou = 4) para flexão de cotovelo e flexão anterior do ombro, iniciará aeróbica e/ou contra resistida. Nessa progressão, caso o paciente apresente MRC > ou = 4 para MMII, o mesmo deverá ser transferido ativamente para a poltrona (nível 4). Por último, podendo realizar a flexão de quadril e extensão de joelho contra a gravidade, deverá iniciar a deambulação.
A figura a seguir demonstra uma proposta de organograma para estabelecer níveis de progressão da mobilização do paciente crítico.
Figura 3: Proposta de algoritmo para estabelecer níveis de progressão da mobilização do doente crítico. Fonte: FRANÇA et al, 2012.
Os riscos associados à aplicação do protocolo de mobilização precoce são dor ou desconforto, associados à fadiga muscular e sensação de cansaço durante e/ou logo após a realização dos exercí- cios, sendo que esses riscos são minimizados com um período de descanso entre as sessões.
3.1-Recursos terapêuticos para mobilização de paciente crítico
Alguns recursos podem ser empregados para otimizar os resultados da reabilitação precoce no doente crítico. Os mais utilizados são:
 Eletroestimulação 
 Prancha ortostática 
 Ciclo ergômetro 
A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) é um recurso que deve ser utilizado em pacientes críticos incapazes de contração muscular voluntária. A aplicação dessa técnica tem sido constantemente associada com aumento de massa, força e endurance muscular em uma grande gama de situa- ções clínicas que apresentam fraqueza muscular por desuso e inervação muscular anormal.
A EENM tem sido utilizada de forma segura e efetiva em pacientes portadores de DPOC ou doentes crônicos, melhorando a força muscular periférica, status funcional e a qualidade de vida.
O aparelho cicloergômetro tem sido utilizado na reabilitação de pacientes críticos, mostrando ser capaz de reduzir a sensação de dispneia, aumento da força muscular e melhora da qualidade de vida desses indivíduos, mostrando bons resultados quando bem indicado e utilizado de forma correta, podendo ainda melhorar a força muscular respiratória, mostrando que o fortalecimento da musculatura periférica tem efeitos positivos na respiração, mesmo quando não há treinamento específico para essa musculatura. Os protocolos preconizam o uso do cicloergômetro durante 20 minutos por dia, de forma contínua ou intermitente, iniciando com movimentos passivos e evoluindo para ativos de acordo com a melhora do paciente.
Autilização da prancha ortostática vem sendo recomendada no arsenal terapêutico contra a inatividade no leito para a readaptação dos pacientes à posição vertical. Os benefícios dessa prática incluem melhora no controle autônomo e cardiovascular, oxigenação, ventilação, estado de alerta, resposta postural e antigravitacional, redução da espasticidade e prevenção de contraturas e rigidez articular.
PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO PRECOCE SISTEMÁTICO
Estágio I (Paciente inconsciente)
Enquanto o paciente estiver inconsciente serão realizados alongamentos passivos de MMSS nos movimentos de rotação externa com abdução do ombro, extensão de cotovelos, punho e dedos e também rotação interna com adução do ombro, flexão de cotovelos punho e dedos
As mobilizações passivas serão feitas em todas as articulações dos MMSS e MMII, duas vezes ao dia. 
Para cada articulação será realizadas mobilizações em todo arco do movimento. Os seguintes movimentos serão realizados: Para os MMSS - extensão e flexão dos dedos; flexão, extensão, desvio radial e ulnar do punho; flexão, extensão, pronação e supinação do cotovelo; flexão, abdução, adução, rotação interna e externa do ombro. 
Para os MMII – flexão e extensão dos dedos; dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão do tornozelo, flexão e extensão do joelho; flexão, abdução, adução, rotação interna e externa do quadril. Também será realizado posicionamento articular, onde será deixado o paciente em posição neutra.
Estágio II (Paciente consciente) 
Quando o paciente obedece aos comandos para abrir os olhos, direcionar o olhar, abrir a boca e protrair a língua será classificado como passível de interação. O avanço para o nível II também exige do paciente um grau de força II para os MMSS (segundo a classificação do MRC). Neste nível além das mobilizações realizadas anteriormente será realizados exercícios ativo-assistidos e ativos livres nas mesmas articulações e movimentos mencionados. Também foram, exigidos dos pacientes a manutenção na posição sentada por 20min duas vezes ao dia.
Estágio III 
Com a melhora do grau de força muscular para os MMSS acima de III (no MRC) os pacientes realizara os mesmos exercícios do nível anterior, sendo 1° contra-gravidade e 2° com auxilio de peso, Além disso, será realizada transferência para a beira do leito e cicloergometria (Cajumoro, São Paulo, Brasil) para MMII (mantendo a escala de Borg entre 12 e 13). 
Estágio IV 
A penúltima etapa do programa de mobilização precoce será realizada após os pacientes apresentarem um grau de força muscular para o quadríceps maior ou igual a III (no MRC), ou seja, movimentarem os MMII contra a gravidade. Neste estágio sera adicionados exercícios de transferência do leito para a cadeira e ortostatismo. 
Estágio V 
A última etapa do protocolo o paciente precisa ficar na postura ortostática e será realizada seguindo os mesmos exercícios do nível IV com adição de exercícios de equilíbrio, transferência de peso para os lados, para frente e para trás e deambulação na UTI, não sendo mensurada a distância percorrida.
Terá como critérios para interrupção do protocolo de mobilização precoce: taquicardia (FC>120bpm) ou bradicardia (FC25 ipm, alteração da SpO2 para < 90% e aumento ou redução da PAM em 20mmHg calculada pela fórmula: PAM= PAS + 2PAD/3).
	
	
		PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
(POP)
POP/SETOR Nº:
	Atividade: Protocolo de Mobilização Precoce no Paciente Crítico
	Unidades de aplicação: Enfermaria e Unidades de Terapia Intensiva 
	Executantes: Fisioterapeutas
	Objetivo
· Reduzir os danos da síndrome do imobilismo.
· Padronizar entre a equipe de fisioterapia a implementação da mobilização precoce no paciente crítico internado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Câncer do Mato Grosso (Hcan-MT).
	Materiais Necessários
· Cicloergômetro
· FES
· Bicicleta ergométrica
· Halteres, Faixas elásticas (Thera Band), Caneleiras
· Andador, muletas
· Oxímetro
· Estestoscópio
· Esfigmomanômetro
· Meias compressivas
	Ações:
Indicações
Pacientes com estabilidade clínica em ventilação espontânea ou mecânica com déficit de mobilidade, fraqueza, fadiga ou um prognóstico de necessidade de internação maior que 3 dias.
Contraindicações
· Variabilidade recente na pressão arterial (PA) > 20% ou < 65 (mmHg)
· Frequência Cardíaca (bpm) < 50.
· Frequência Respiratoria (irpm) > 35
· IMA, arritmia ou outra condição cardíaca importante nas últimas 24 horas.
· PaO2/FiO2 < 300
· SaO2 < 90% ou queda recente maior que 4%
· FIO2 (%) >60 ( Com a PaO2 < 70 mmHg)
· Hb < 7 g/dL
· Plaquetas < 20.000 cél/mm3
· Leucograma: <4.300 ou > 10.800 cél/mm3 (cautela)
· Temperatura corporal > 38° C
· Glicemia > 3,5 a 20 mmol/L
· Paciente com queixa de dor, fadiga extrema, respiração superficial ou depressão emocional
· Nível de consciência instável
· Possíveis contraindicações neurológicas (PIC elevada, convulsões...) ou ortopédicas (fratura ou luxação não estabilizada, inflamação articular ou muscular ativa...)
· Contusão recente em membros ou tronco
· TVP ou embolia pulmonar não medicada
· Obesidade que inviabilize atual equipe a auxiliar nas condutas
· Metástase óssea avançada que contraindique mobilização local
· Ausência de consentimento do paciente
Avaliação
Anamnese, exame físico e complementar rastreando as contraindicações e indicações do exercício físico.
Critérios de inclusão e exclusão 
CARDIOVASCULAR
Critérios de exclusão
PS no repouso > 200 mmHg
PD no repouso > 100 mmHg
Angina instável
IAM agudo (em 2 dias de pós-infarto do miocárdio)
Descompensação da insuficiência cardíaca
Doença valvar cardíaca sintomática
Arritmias ventriculares complexas
Taquicardia supraventricular no repouso ou induzida por exercício
Bloqueio atrioventricular de 3° grau sem marca-passo
Endocardite ou pericardite
Embolismo arterial
Não
Considerar inclusão na mobilização precoce com adequação do protocolo.
Sim
Manter atendimento convencional e reavaliar em próximo período.
Cuidados:
1. Pacientes estáveis em uso de drogas vasoativas, em desmame, considerar a inclusão n mobilização precoce. Suspender caso não haja liberação médica. 
2. Pacientes com tromboflebite ou trombose,, considerar a inclusão na mobilização precoce (porém, não mobilizar o membro cometido de acordo com o protocolo). 
3. Nos casos de taquicardia > 130 bpm ou incremento de 20% da frequência cardíaca de repouso, considerar pausas entre os exercícios.
RESPIRATÓRIO
Sim
Considerar inclusão na mobilização precoce com suplemento de O2
SpO2 <88% por minuto em ar ambiente
Não
Considerar inclusão na mobilização precoce com adequação do protocolo
Sinais de taquipneia ao esforço
Uso de FIO2 > 0,6 > 50mmHg e/ou pH < 7,3
Não
Considerar inclusão na mobilização precoce 
Sim
Considerar inclusão na mobilização precoce com VNI ou EPPI
Critérios de exclusão
Tromboembolismo pulmonar agudo
Broncopneumonia aguda
Sangramento ativo da via aérea
Síndrome da veia cava superior
FR > 35 rpm
Relação PO2/FiO2 < 200 (em pacientes com VM)
PO2 > 50 mmHg e/ou pH < 7,3
Não
Considerar inclusão na mobilização precoce com adequação do protocolo
Sim
Manter atendimento convencional e reavaliar em próximo período
NEUROBIOLÓGICO
Glasgow < 8 em respiração espontânea
Pontuações +2, +3 ou +4 na escala de RASS
Pressão intracraniana > 20 mmHg
Agitação
Punção lombar realizada < 24 horas
Não
Considerar inclusão na mobilização precoce com adequação do protocolo.
Sim
Manter atendimento convencional e reavaliar em próximo período.
Cuidados:
Pacientes com drenagem ventricular externa necessitam do suporte da equipe de enfermagem para fechar a válvula de drenagem (ao alterar a angulação da cabeceira que tenha sido estabelecida) e abri-la quando retornar à angulação anterior.
FUNÇÃO RENAL
Insuficiência renal aguda 
ou crônica agudizada
em diálise ou hemodiálise
Considerar inclusão na mobilização do protocolo e os seguintes cuidados: priorizar o atendimento nas duas primeiras horas de diálise ou hemodiálise, pelo menos risco de instabilidade hemodinâmica. Recomenda-se não mobilizara articulação que está com o shilley para não prejudicar o fluxo do equipamento.
OSTEOMIOARTICULARES
Região com fratura 
Região com risco de fratura (Mirels > 7 para membros e SINS > 7 para a coluna) e/ou parecer clínico deste risco com progressão de dor e de exames
Região em pós-operatório de fixação profilática ou correção de fratura
Necessidade de cinta ou colete
Considerar inclusão na mobilização precoce com adequação do protocolo e os seguintes cuidados: para pacientes com restrição de movimentação em um dos membros, considerar a realização de terapia conforme diretriz nos demais membros; considerar descarga de peso com supervisão.
STATUS NUTRICIONAL
Desnutrição grave confirmada pela avaliação subjetiva global
Em jejum ou em adequação do suporte nutricional
Cuidados: sempre manter decúbito elevado (>30º) durante administração da dieta via SNE, e quanto à administração de dieta parenteral atentar aos sinais de tromboflebite na região dos acessos venosos, periféricos e centrais.
SISTEMAS HEMATOLÓGICO E METABÓLICO
Temperatura corpórea > 37,5°C sem resposta à medicação ou colchão térmico
Quadro infeccioso agudo
Plaquetas < 20 mil com sinais de hemorragia (hematoma/ petéquias)
Hemoglobina < 8 sintomático
Cuidados: caso apresente hipoglicemia (<80 mh/dL), aguardar administração da glicose para a realização da sessão.
Hemoglobina < 8 assintomático
Não
Considerar inclusão na mobilização precoce com adequação do protocolo
Sim
Manter atendimento convencional e reavaliar em próximo período
ELETRÓLITOS
Na+ sérico > 145 mmol.L-1
K+ > 5mEq/L ou 3 mEq/L
Ca2+ < 4,6 mg/dL ou > 5,3 mg/dL
Não
Considerar inclusão na mobilização precoce com adequação do protocolo.
Sim
Manter atendimento convencional e reavaliar em próximo período.
Cuidados: aguardar a reposição dos distúrbios
Atenção: pacientes sob uso de bleomicina, atentar à toxicidade pulmonar com uso de oxigênio, doxorrubicina e tratuzumabe atentar à cardiotoxicidade. Dar preferência ao atendimento no período em que não estiver recebendo a quimioterapia. Se a infusão for em 24 horas, apenas atentar à via de acesso e comunicar à equipe imeditamente em caso de extravasamento. Atentar ao nadir (período pós-quimioterapia, em que o número de leucócitos é o mais baixo, após aproximadamente 7 a 14 dias.
QUIMIOTERAPIA
Não
Sim
Considerar inclusão na mobilização precoce com adequação do protocolo.
	
Intervenções por nível de mobilidade para estimular a progressão da mesma.
	Nível de mobilidade
	Características do nível de mobilidade
	Intervenções para prevenir e/ou tratar as perdas funcionais
	0
	Imóvel
	· Posicionamento com cabeceira elevada > 30°
· Cinesioterapia motora passiva
· Cicloergômetro automático
· Meias compressivas para MMII
· FES em glúteos e quadríceps femoral.
	1
	Restrito ao leito
	· Sedestação à beira do leito
· Treino de equilíbrio tronco/cabeça
· Cinesioterapia motora ativoassistida
· Treino funcional
	2
	Consegue permanecer sentado /
Fica em pé só com auxílio
	· Cinesioterapia motor ativa
· Cicloergômetro de MMII/MMSS
· Sedestação na cadeira
· Ortostatismo
· Deambulação no quarto
	3
	Deambula com auxílio
	· Deambulação no corredor
	4
	Deambula sozinho, mas apresenta fraqueza de MMII ou pouca tolerância ao esforço
	· Descer e/ou subir escadas ou rampa
· Cinesioterapia motora com carga
· Bicicleta ergométrica
Conduta de acordo com o nível de mobilidade
Critérios para redução da intensidade ou interrupção da atividade física
· Excessivo aumento na frequência cardíaca (FC) (>20% de elevação ou queda na FC de repouso ou > 70% do máximo predito pela idade = 220 – idade) e PA (PAS >180 mmHg ou queda > 20% na PAS ou PAD) associado a sinais ou sintomas de estresse cardiovascular e/ou
· Nenhuma alteração ou redução da FC e PA associada a sinais ou sintomas de estresse cardiovascular e/ou
· Arritmias associadas à instabilidade hemodinâmica ou sinais e sintomas de isquemia miocárdica e/ou
· Redução da PO2/Fio2, Redução da SaO2 > 4% ou baixo de 90% com sinais ou sintomas de insuficiência cardiorrespiratória e/ou
· Aparente angústia do paciente.
Critérios para considerar a manutenção e/ou progressão da atividade física
· Adequada elevação da FC;
· Elevação rápida no início d atividade da PAS e manutenção ou discreta elevação da PAD;
· Manutenção do ritmo sinusal (ritmo cardíaco regular);
· PaO2/FiO2 e SaO2 estáveis;
· Padrão respiratório aceitável;
· Paciente com aparência não aceitável;
 Monitorização da intensidade da atividade física
· Escala de BORG (Anexo 2) entre 11 e 14 
· Escala de BORG modificada (Anexo 3) entre 2 e 3 
· Escala visual analógica (Anexo 4) entre 2 e 4, considerando 0 a ausência de dispneia/cansaço e 10 muita dispneia/cansaço. 
· FC (normalmente aumenta 10%)
· FR
· PAS e PAD (normalmente aumente 10%)
· SaO2 (não deve ficar abaixo de 89% com ou sem suplementação de O2).
Métodos para quantificar a melhoria
· Escala MIF – Medida de Independência Funcional (Anexo 5)
· Escala de Karnofsky (Anexo 6)
· Escala de dispneia de faces (Anexo 4)
· CIF (Anexo 7)
· Avaliação subjetiva de força muscular (0-5) (Anexo 8)
· Escala de fadiga (Anexo 9)
Desfechos esperados até a alta hospitalar
· Melhora de 30% na independência funcional
· Melhora de 10% na capacidade funcional
· Melhora de 70% na dispneia
· Melhora de 20% n fadiga
· Melhora de 20% na força muscular
· Melhora de um nível na CIF
· Redução da incidência de TVP, pneumonia e atelectasias sintomáticas a partir de 48 horas após o início do protocolo. 
	Observações: Para auxiliar no acompanhamento da progresso de atividades e análise da melhoria obtida como resultado das condutas entre admissão e alta hospitalar do paciente, indica-se o uso do diário de mobilização aqui proposto (Anexo 1).
	Referências
VITAL, FMR. Fisioterapia em oncologia: protocolos assistenciais. 1 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.
BRITO CMMO, BAZAN M, PINTO CA, BAIAWRM, BATTISTELLA LR. Manual de reabilitação em oncologia do ICESP – 1 ed. Barueri: Manole
	Data de Emissão: __/__/__
Data de Revisão 
__/__/__
	Versão: 
	Autor (a):
 
	Registro/Conselho:
	Validação: 
	Data:
ANEXO 1
ANEXO 2 – ESCALA DE BORG
ANEXO 3 – ESCALA DE BORG MODIFICADA
ANEXO 4 – ESCALA VISUAL ANALÓGICA (DOR E DISPNÉIA)
ANEXO 5 - ESCALA MIF – MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL
	ESCALA DE MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL
	Níveis
	Assistência
	7 – Independência total (imediata, com segurança)
6 – Independência total (aparelhada)
	Sem assistência
	Dependência modificada
5 – Supervisão
4 – Assistência mínima (realiza 75% das tarefas)
3 – Assistência moderada (realiza 50% das tarefas)
Dependência completa
2 – Assistência máxima (realiza 25% das tarefas)
1 – Totalmente dependente (realiza < 75% das tarefas)
	Com assistência
	Cuidados pessoais
	Admissão
	Alta
	A. Alimentação
	
	
	B. Higiene pessoal
	
	
	C. Banho (lavar o corpo)
	
	
	D. Vestir a parte superior do corpo
	
	
	E. Vestir a parte inferior do corpo
	
	
	F. Utilização do vaso sanitário
	
	
	Controle de esfíncteres
	
	
	G. Controla urina
	
	
	H. Controla fezes
	
	
	Mobilidade
	
	
	Transferências
	
	
	I. Cama, cadeira, cadeira de rodas
	
	
	J. Vaso sanitário
	
	
	K. Banheira, chuveiro
	
	
	Locomoção
	
	
	L. Caminhar, cadeira de rodas
	
	
	M. Escada
	
	
	Comunicação
	
	
	N. Compreensão
	
	
	O. Expressão
	
	
	Cognição social
	
	
	P. Interação social
	
	
	Q. Resolução de problemas
	
	
	R. Memória
	
	
	MIF Total
	
	
Fonte: American Spinal Injury Assocition Chicago, Illinois, 1996.
	ANEXO 6 - ESCALA DE KARNOFSKY
.
ANEXO 7 – CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE (CIF)
	CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE (CIF)
	xxx.0
	NENHUMA deficiência
	(Nenhuma, ausente, escassa...)
	0-4%
	xxx.1
	Deficiência LIGEIRA
	(Leve, pequena, ...)
	5-24%
	xxx.2
	Deficiência MODERADA
	(Média...)
	25-49%
	xxx.3
	Deficiência GRAVE
	(Grande, extrema,)
	50-95%
	xxx.4
	Deficiência COMPLETA
	(Total,)
	96-100%
	xxx.8
	Não especificada
	 
	 
	xxx.9
	Não aplicávelANEXO 8 – ESCALA DE FORÇA (MRC)
	Gradação da força muscular do Medical Research Council
	Classificação
	Característica
	Grau 5
	Força normal contra a resistência total.
	Grau 4
	Força muscular reduzida, mas há contração contra resistência.
	Grau 3
	A articulação pode ser movimentada apenas contra a gravidade e sem resistência do examinador.
	Grau 2
	Há força muscular e movimentação articular apenas se a resistência da gravidade for removida.
	Grau 1
	Apenas um esboço de movimento é visto ou sentido ou fasciculações são observadas no músculo.
	Grau 0
	Nenhum movimento é observado.
ANEXO 9 - ESCALA DE FADIGA
Fonte: Mota DCF, Piment CAM, Fith NI. Pictograma de Fadiga: uma alternativa para avaliação da intensidade e impacto d fdiga. Ver Esc Enferm USP, 209; 43(Esp):1080-7.
ANEXO 9 – Criterio de Mirels 
 score para a indicação de fixação profilática das lesões ósseas metastáticas baseado em quatro parâmetros: localização anatômica, dor, padrão radiográfico e porcentagem de acometimento do diâmetro do osso na radiografia.
Mirels (tabela 1) em 1989(2) propôs um escore para a indicação de fixação profilática
até 7: 4% de risco de fratura > não operar 
8: 15% de risco de fratura > avaliar caso a caso 
9: 33% de risco de fratura > indicação de fixação profilática 
10: 100% de fratura 
ANEXO 10 – Score de SINS
ANEXO 11- ESCALA DE RASS
	Diário de mobilização do paciente hospitalizado
	Nome do paciente:
	Data da internação:
	Motivo da internação:
	Data do início da fisioterapia:
	Nível de mobilidade:
	Contraindicações: [ ] SIM [ ] NÃO
	Contraindicações (se SIM, especifique):
	
	
	
	Data
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	GLASGOW / RASS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	TEMPERATURA:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	GLICEMIA:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	SINAIS VITAIS:
	FC:
PA:
SAT:
	
	FC:
PA:
SAT:
	
	FC:
PA:
SAT:
	
	FC:
PA:
SAT:
	
	FC:
PA:
SAT:
	
	GASOMETRIA:
	PH:
PO2:
PCO2:
HCO3:
BE:
SO2:
	
	PH:
PO2:
PCO2:
HCO3:
BE:
SO2:
	
	PH:
PO2:
PCO2:
HCO3:
BE:
SO2:
	
	PH:
PO2:
PCO2:
HCO3:
BE:
SO2:
	
	PH:
PO2:
PCO2:
HCO3:
BE:
SO2:
	
	PaO2/FiO2:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	ELETROLITOS: 
	NA:
K:
CA:
	
	NA:
K:
CA:
	
	NA:
K:
CA:
	
	NA:
K:
CA:
	
	NA:
K:
CA:
	
	HEMOGRAMA:
	PLAQ:
LEUCO:
HB:
	
	PLAQ:
LEUCO:
HB:
	
	PLAQ:
LEUCO:
HB:
	
	PLAQ:
LEUCO:
HB:
	
	PLAQ:
LEUCO:
HB:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Step 1
	Cinesioterapia motora passiva
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Cicloergômetro M. passivo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	B. pneumáticas
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	FES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Elevar cabeceira
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Sedestação passiva
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Step 2
	Treino funcional
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Sedestação à beira do leito
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Treino de equilíbrio tronco e cabeça
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Cinesioterapia ativoassistida
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Step 3
	Cinesioterapia motora ativa
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Cicloergômetro MMSS / MMII
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Sedestação na cadeira
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Ortostatismo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Deambulação no quarto
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Step 4
	Deambulação no corredor
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Step 5
	Descer e/ou subir escadas ou rampa
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Bicicleta ergométrica
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Cinesioterapia M. com carga
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	1
	2
	3
	4
	5	
	
	
	
	
	
	
	
	Data
	Evolução físico-funcional
	
	
	
	
	
	
	
	
REFERENCIAIS TEÓRICOS
BUTTIGNOL, M. ; PIRES NETO, R.C. Protocolos de mobilização precoce no paciente crítico. Programa de atualização em fisioterapia em terapia intensiva adulto PROFISIO. 2014; 4(3): 97-135 
COSTA, F. M. et al. Avaliação da funcionalidade motora em pacientes com tempo prolongado de internação hospitalar. Rev. Cient. Ciênc. Biol. Saúde, v. 16, n. 2, p. 87-91, mar. 2014.
DANTAS, C. M. et al. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos. Rev. Bras. Ter. Intensiva, v. 24, n. 2, p. 173- 178, mai. 2012.
FRANÇA, E.E.T.; FERRARI, F.; FERNANDES, P.; CAVALCANTE, R. ; DUARTE, A. Fisioterapia em paciente crítico adulto: recomendações da medicina intensiva brasileira. Revista brasileira de terapia intensiva. 2012, 24(1): 6-22 
KAWAGUCHI, V. M; PIRES NETO, R. C; Alterações hemodinâmicas durante alteração de exercí- cios em pacientes críticos. Programa de atualização em fisioterapia em terapia intensiva adulto PROFISIO. 2015; 5(3): 87-110
 LUQUE, A. Atuação do fisioterapeuta no ABCDE – o Bundle da terapia intensiva. Programa de atualização em fisioterapia em terapia intensiva adulto PROFISIO. Ed. Artmed/ Panamericana, Porto Alegre, 2014; 5(2): 9-37
 MARTINEZ, B. P; LOPEZ, M.F; Delirium, controle da sedação e despertar diário: Qual é o papel do fisioterapeuta na equipe. Programa de atualização em fisioterapia em terapia intensiva adulto PROFISIO. 2013; 3(4): 123-149 
MOTA, C. M.; SILVA, V. G. A segurança da mobilização precoce em pacientes críticos: uma revisão de literatura. Rev. Interfaces Científicas-Saúde e Ambiente, v. 1, n. 1, p. 83-91, out. 2012.
ROMANELLI, M.T.C. ; MOREIRA, R.C.M. ; VELOSO, M. Abordagem da disfunção muscular periférica em pacientes críticos. Programa de atualização em fisioterapia em terapia intensiva adulto. PROFISIO. 2012, 2(4): 81-94 
SILVA, P. E; ROMANELLI, M.T.C; MARTINS, J.A. Recursos terapêuticos para mobilização do paciente crítico. Programa de atualização em fisioterapia em terapia intensiva adulto PROFISIO. 2013; 4(2): 9-41