1 AULA INTRODUÇÃO SAUDE DA MULHER

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AULA INSTRUTIVA VIRTUAL
TEMA: INTRODUÇÃO SOBRE OS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO (PNAISM) E AO PROGRAMA SAÚDE DA MULHER.
Enfermeira: Larissa Talita
Bacharel em Enfermagem 
Pós graduada em UTI Pediátrica e Neonatal.
Pós graduando Gestão Hospitalar.
Parauapebas, 2020.
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM)
O programa Integral a Saúde da Mulher foi criado com o objetivo de ampliar o acesso, melhorar a qualidade dos serviços, os resultados sanitários e a satisfação dos usuários, com uso racional dos recursos do SUS de forma eficaz no âmbito da Redes de Atenção à Saúde .
Com o foco principal ao cuidado da mulher na AB (Atenção Básica) e dialoga com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) ao considerar o gênero, a integralidade e a promoção da saúde como perspectivas privilegiadas, bem como os avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, sob orientação das diferentes dimensões dos direitos humanos e questões relacionadas à cidadania.
Nesse contexto, o Protocolo da Atenção Básica: Saúde das Mulheres contempla desde temas como pré-natal, puerpério e aleitamento materno, até planejamento reprodutivo, climatério e atenção às mulheres em situação de violência doméstica e sexual. Contempla, ainda, a abordagem dos problemas/queixas e a prevenção dos cânceres que mais acometem a população feminina.
Papel Da Enfermagem
A atuação do profissional de enfermagem é de suma importância no combate, prevenção e tratamento das principais doenças que estão relacionadas a saúde da mulher. Que necessita de uma orientação e acolhimento ao chegar no ambiente de saúde, seja ele posto, unidade básica ou hospital.
Sendo assim, é valido ressaltar que numa simples consulta podemos detectar a maioria dessas patologias, possibilitando que o tratamento ocorra de forma eficaz.
Com isso podemos prevenir e ensinar as mulheres da comunidade através de ações como palestras, campanhas afim de conscientizar e prevenir das diversas doenças que estão relacionadas as mulheres.
PROTOCOLO DE ENFERMAGEM EM SAÚDE DA MULHER
A política pública municipal de saúde da mulher conta com a participação efetiva dos profissionais da equipe de enfermagem para o desenvolvimento de suas diretrizes. 
O mundo feminino é cheio de detalhes próprios, que precisam ser analisados de maneira sensível, com um olhar de mulher. Muitas famílias hoje são chefiadas por mulheres, que possuem uma dupla jornada de trabalho – pois, além de trabalhar fora, dão conta de todas as tarefas domésticas. 
Entender que mulheres e homens são diferentes, não só do ponto de vista físico e biológico, mas também na forma como entendem o mundo, como apresentam suas necessidades e como querem ser aceitos (as), valorizados (as) e entendidos (as), significa analisar estas questões sob a ótica do gênero.
Faz-se necessário, portanto, compreender, sob vários aspectos, as questões que estão relacionadas com as ações preconizadas para atender às demandas de saúde da mulher. A maior parte dos adultos que procuram os serviços de saúde são mulheres que apresentam diversas necessidades, esperando que sejam atendidas. É importante ressaltar que o índice de abandono dos tratamentos de saúde é significativo e relaciona-se com a dificuldade em receber atendimento e a forma como os profissionais atendem as pacientes, muitas vezes de forma desinteressada e desrespeitosa. 
A enfermagem e a consulta clínico-ginecológica
Quando recebemos uma mulher na Unidade de Saúde, é importante valorizar suas queixas e perceber com que urgência suas necessidades precisam ser atendidas. O exame preventivo deve ser feito anualmente e após dois resultados negativos consecutivos o intervalo deverá ser de 3 anos. Porém a mulher deve procurar a unidade de saúde, caso sinta qualquer sinal ou sintoma diferente em seu corpo. A consulta clínico-ginecológica tem por objetivo identificar o mais precocemente possível distúrbios que afetam especialmente os órgãos reprodutores femininos e as mamas, além de olhar para a saúde da mulher de uma maneira geral. 
Os principais sintomas ginecológicos que levam as mulheres a buscarem atendimento são: a dor, as modificações dos ciclos menstruais, as hemorragias e o corrimento vaginal. 
A dor é um sintoma muito frequente em ginecologia, quase sempre subjetiva e inconstante. É importante identificar a origem, o tipo, a intensidade e em que momento ou situação ocorre.
O corrimento vaginal, chamado leucorréia, é representado pela saída de secreção de coloração e abundância variável. A leucorréia fisiológica é uma secreção normalmente produzida pelas mucosas vulvares, endocervical, ectocervical e sobretudo vaginal que pode ocasionar corrimento sem dar motivo para inquietação e/ ou tratamento. As leucorréias patológicas estão ligadas a inflamações vulvovaginais, e pela sua relevância e frequência devem ser diagnosticadas e tratadas.
As modificações ou perturbações dos ciclos menstruais podem se caracterizar em diferentes formas: 
A) Alterações no volume: hipermenorréia (aumento do volume sanguíneo) ou hipomenorréia (diminuição do volume sanguíneo). 
B) Período dos ciclos: polimenorréia (ciclos menstruais frequentes), oligomenorréia (diminuição dos ciclos menstruais) ou amenorréia (ausência de menstruação). As amenorréias podem ser primárias quando aparecem na adolescência, e secundárias, quando presentes em mulheres ou adolescentes que já menstruaram e cujos ciclos se interromperam por pelo menos três meses.
 C) A menorragia representa o aumento quantitativo dos sangramentos menstruais, com alongamento frequente da duração das menstruações. As menorragias se diferenciam da metrorragias, que são sangramentos que aparecem fora dos ciclos menstruais. 
D) A dismenorréia ou menstruação dolorosa pode surgir antes, no desencadeamento ou durante o ciclo menstrual. Em seu mecanismo estão presentes fenômenos espasmódicos, vasculares, congestivos e, com frequência, também psicológicos. 
hemorragias genitais 
As hemorragias genitais podem ser provenientes de qualquer ponto do aparelho genital, mas geralmente procedem do útero e de seus anexos e através do canal vaginal exteriorizam-se na vulva. Têm valor diagnóstico muito grande. Por isso, deve-se especificá-las considerando principalmente as características abaixo relacionadas: 
! Cor vermelho vivo ou escurecido, com ou sem coágulos; 
! Volume; 
! Associação com outros sintomas, notadamente dores, leucorréias e menstruação; 
! Tempo de aparecimento, duração e periodicidade; 
! Associação com outras doenças; 
! Existência de outros elementos, como as secreções purulentas, urina (no caso de fistulas vesico-uterinas) e/ou tecido necrótico ou embrionário.
 Vulvovaginites 
Considera-se como vulvovaginites todas as manifestações inflamatórias e/ou infecciosas, de caráter agudo ou crônico que podem acometer a vulva, vagina ou o colo uterino, podendo atingir também a bexiga, ureter, ânus e face interna das coxas. 
As vulvovaginites manifestam-se por meio de leucorréias de aspectos e consistências distintas, segundo as características do agente infeccioso, do grau de infestação e das condições clínicas do hospedeiro (mulher). O corrimento pode se apresentar associado a um ou mais dos seguintes sintomas: prurido contínuo no canal vaginal e vulva, dor ou ardor local e/ou ao urinar e sensação de desconforto pélvico; os pequenos lábios, o clitóris e o intróito vaginal podem apresentar edema e hiperemia, como também escoriações devido ao prurido. É imprescindível o tratamento do parceiro nas vulvovaginites recidivantes. 
O tratamento, depois de iniciado, não deverá ser interrompido mesmo durante a menstruação. É importante o uso de preservativos durante a relação sexual, enquanto permanecer o tratamento. 
Afecções Ginecológicas (Vulvovaginites):
Vaginoses bacterianas - caracterizadas por um desequilíbrio da flora vaginal normal, devido a um aumento exagerado de bactérias, em especial as anaeróbias (Gardnerella vaginalis), adquiridas atravésda relação sexual ou hábitos precários de higiene (limpeza inadequada da genitália, não lavagem das mãos antes e após as eliminações, não troca frequente da roupa íntima, uso de roupa íntima de outra pessoa). O diagnóstico é feito através da anamnese, que identifica a queixa de prurido vulvar acompanhado de corrimento amarelado e odor fétido. A confirmação do diagnóstico ocorre através da leitura de uma lâmina de esfregaço vaginal. O tratamento deverá ser do casal na forma sistêmica e poderá estar associado a um bactericida tópico.
 Tricomoníase genital - é uma infecção causada pela Trichomonas vaginalis, tendo como via de transmissão a sexual. Pode permanecer assintomática no homem e na mulher, principalmente após a menopausa. Na mulher pode acometer a vulva, o canal vaginal e a cérvice uterina. Os sinais e sintomas principais são: corrimento abundante amarelo ou amarelo esverdeado, com presença de bolhas e odor fétido semelhante a “peixe podre”, prurido e/ou irritação vulvar, dor pélvica, disúria, polaciúria e hiperemia da mucosa vaginal com placas avermelhadas. O tratamento sempre é sistêmico, podendo ser associada terapêutica tópica vaginal. 
Candidíase vulvovaginal - infecção da vulva e canal vagina causada por um fungo que habita a mucosa vaginal, a Candida albicans. A relação sexual é considerada a principal forma de transmissão; outros fatores, como gravidez, diabetes melitus, obesidade, antibióticos, corticóides, uso de anticoncepcional hormonal também são fatores predisponentes da candidíase vulvovaginal. A sintomatologia dependerá do grau de infecção e da localização do tecido inflamado, podendo apresentar-se como prurido vulvovaginal, ardor ou dor à micção, corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalhado), hiperemia, edema, fissuras e maceração da vulva, dispareunia (dor à relação sexual). O diagnóstico é confirmado pelo exame laboratorial do conteúdo vaginal em que se visualiza a presença do fungo. O tratamento é tópico, com o uso de creme antimicótico, podendo também ser prescrito terapêutica sistêmica nos casos de recidivas. 
Principais temas: (Sangramento uterino aumentado: ciclos regulares, porém prolongados ou intensos; Sangramento uterino irregular, ciclos irregulares, geralmente sem sintomas relacionados à menstruação, volume do sangramento variável):
	CAUSA	COMO IDENTIFICAR/AVALIAR	O QUE FAZER
	Funcional (causa endometrial, anteriormente denominado sangramento uterino disfuncional)	Decorre de alterações na hemostasia endometrial, não estando associado à lesão orgânica. Podem também estar presentes miomas ou outras alterações anatômicas como achado casual, sem estes serem a causa do sangramento. Por esse motivo, o sangramento uterino aumentado geralmente é tratado clinicamente como sendo de causa funcional antes de proceder à investigação de lesões orgânicas.	Manejo clínico
	Miomatose uterina	Os miomas que estão associados a sangramento uterino geralmente são submucosos. 
Suspeitado pelo padrão de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpação. 
Diagnóstico pela ultrassonografia.	•Inicialmente manejo clínico para sangramento funcional 
 •Tratar anemia, se houver. 
•Se refratário, encaminhar para avaliação ginecológica quanto à indicação de cirurgia. 
•Para a decisão sobre tratamento cirúrgico, considerar tempo esperado até a menopausa, quando os sintomas regridem.
	Primeiros anos após menarca	Padrão menstrual muito frequente em adolescentes nos primeiros anos após a menarca, frequentemente acompanhado de dismenorreia.	Muitas vezes, apenas orientar já é suficiente. Se dismenorreia muito intensa, considerar associar AINE durante a menstruação. Oferecer contraceptivo oral combinado, respeitando os critérios de elegibilidade, para regularização da menstruação, especialmente se a adolescente já tiver iniciado vida sexual. Se não houver vida sexual, considerar oferecer contraceptivo oral combinado por 3-6 meses para regularização dos ciclos.
	CAUSA	COMO IDENTIFICAR/AVALIAR	O QUE FAZER
	Climatério	Padrão menstrual dos anos que antecedem a menopausa. Avaliar probabilidade de climatério.	Orientar. Atentar para o manejo clínico de outros sintomas relacionados ao climatério. Se sangramento aumentado, considerar iniciar contraceptivo oral na pré-menopausa, respeitando os critérios de elegibilidade.
	Síndrome dos ovários policísticos (SOP)	Suspeitar na presença de ciclos menstruais irregulares, associados ou não a sobrepeso/obesidade, com sinais de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, alopecia androgenética). No ultrassom transvaginal, podem-se identificar microcistos no ovário.	Orientar atividade física regular e reeducação alimentar, estimulando a perda de peso. Mesmo não havendo perda de peso, pode já haver benefícios. Se houver plano de engravidar, orientar sobre Planejamento Reprodutivo. Se não houver plano de engravidar, considerar iniciar contraceptivo oral combinado. Identificar outras manifestações da SOP que estejam incomodando a paciente (p. ex., acne, alopecia androgenética) e oferecer acompanhamento destas.
	Amenorreia devido ao uso de anticoncepcionais	Há controvérsia em relação à associação de anticoncepcionais orais com amenorreia, porém se sugere suspender o uso caso esta ocorra. O acetato de medroxiprogesterona de depósito causa amenorreia na maioria das mulheres após seis meses de uso. Essa amenorreia é reversível após a suspensão da medroxiprogesterona.	Deve-se considerar suspender temporariamente o anticoncepcional. A menstruação geralmente retorna após dois meses da cessação do uso do anticoncepcional oral, mas pode ser necessário esperar até seis meses para que isso ocorra. Após a interrupção do uso da medroxiprogesterona de depósito, pode ser necessário até um ano para retorno da menstruação. Devese oferecer outro método contraceptivo para evitar gestação indesejada.
	CAUSA	COMO IDENTIFICAR/AVALIAR	O QUE FAZER
	Infecção/litíase urinária	Disúria, polaciúria, poliúria. - Hematúria. - Dor lombar associada. - Comprometimento do estado geral.	Hidratação, sintomáticos; - Antibioticoterapia.
Exames complementares: - Hemograma, EAS, urocultura, considerar realização de tomografia na presença de hematúria.
	IHipotireoidismo	Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo. TSH aumentado e T4 livre diminuído. Considerar também hipotireoidismo subclínico se houver sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado, porém o T4 livre for normal.	 Reposição de levotiroxina.
 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO
A saúde reprodutiva implica que a pessoa possa “ter uma vida sexual segura e satisfatória, tendo autonomia para se reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve fazê-lo”. Devem, portanto, ser ofertados a homens e mulheres adultos, jovens e adolescentes informação, acesso e escolha a métodos eficientes, seguros, permissíveis, aceitáveis e não contrários à Lei nº 9.263/1996, além da oferta de outros métodos de regulação da fecundidade e o direito ao acesso a serviços apropriados de saúde para o pré-natal, o parto e o puerpério.
O planejamento reprodutivo, chamado também de planejamento familiar, designa um conjunto de ações de regulação da fecundidade, as quais podem auxiliar as pessoas a prever e controlar a geração e o nascimento de filhos, e englobam adultos, jovens e adolescentes, com vida sexual com e sem parcerias estáveis, bem como aqueles e aquelas que se preparam para iniciar sua vida sexual. As ações do planejamento reprodutivo ou planejamento familiar são definidas e amparadas pela Lei nº 9.263/1996, que também estabelece penalidades e dá outras providências.2 As ações de planejamento reprodutivo são voltadas para o fortalecimento dos direitos sexuais e reprodutivos dos indivíduos e se baseiam em ações clínicas, preventivas, educativas, oferta de informações e dos meios, métodos e técnicas para regulação da fecundidade. Devem incluir e valorizar a participação masculina, uma vez que a responsabilidade e os riscos das práticas anticoncepcionais são predominantemente assumidos pelas mulheres.
É importanteatentar para as ações de planejamento reprodutivo das mulheres lésbicas e bissexuais. Para esse grupo, o desejo ou o direito à maternidade precisa ser garantido, considerando que técnicas de reprodução assistida como a inseminação artificial e a fertilização in vitro estão disponíveis pelo SUS, independentemente do diagnóstico de infertilidade. 
 
ATENÇÃO À SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA 
	O QUE FAZER?	COMO FAZER?	QUEM FAZ?
	Acolhimento com escuta qualificada	•Identificar os motivos do contato da mulher.
 •Direcionar para o atendimento necessário.	Equipe multiprofissional
	Avaliação global	Entrevista:
 •Registrar os antecedentes pessoais obstétricos e patológicos (com atenção especial às IST e às doenças cardiovasculares e metabólicas).
 •Abordar, sempre que pertinente, as questões referentes às parcerias, à identidade de gênero, à orientação sexual e à satisfação sexual pessoal ou do casal.
 •Questionar se há medicações em uso. 
•Investigar presença de dispaurenia e de sangramentos vaginais pós-coito ou anormais, principalmente se há intenção de uso do DIU. 
•Questionar sobre o desejo de concepção ou anticoncepção por parte da mulher ou do casal. 
•Indagar sobre o conhecimento e uso prévio de métodos anticoncepcionais.
Exame físico geral e específico: 
•Realizar se necessário, conforme o método de escolha e os critérios de elegibilidade. (Enfermeiro/ Médico).	Equipe multiprofissional
 
	Plano de cuidados	Educação em saúde:
 •Orientar individual ou coletivamente pessoas em idade fértil (10-49 anos), considerando os aspectos biopsicossociais relacionados ao livre exercício da sexualidade e do prazer, além dos aspectos culturais e transgeracionais relacionados à sexualidade e à reprodução. 
•Orientar acerca de temas importantes como direitos sexuais e direitos reprodutivos, sexo seguro, métodos anticoncepcionais (quadros 2, 3 e 4), papéis sociais e projeto de vida, reprodução humana assistida, atenção humanizada ao abortamento, riscos implicados em certas práticas sexuais.	Equipe multiprofissional
 
	O QUE FAZER?	COMO FAZER?	QUEM FAZ?
	Plano de cuidados	Indicação de preservativos: 
•Orientar sobre o uso e formas de inserção dos preservativos masculinos e femininos. 
•Orientar sobre sua função como método de barreira e a importância da dupla proteção. 
•Ofertar preservativos masculinos e femininos para as usuárias e usuários.
 •Atentar em especial para aquelas(es) desproporcionalmente afetadas(os) pelo HIV/aids: profissionais do sexo, homens que fazem sexo com homens, população transgênera e transexual, pessoas que utilizam substâncias psicoativas injetáveis e população em privação de liberdade.	Equipe multiprofissional
	Plano de cuidados	Abordagem de casais soro discordantes: 
•Orientar para os cuidados preventivos, prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponíveis e sobre as medidas para o controle da infecção materna e para a redução da transmissão vertical do HIV. 
•Acompanhar conjuntamente com o serviço de atenção especializada (SAE).	Enfermeiro/ Médico
 
	Plano de cuidados	Escolha do método anticoncepcional: 
•Orientar sobre os métodos anticoncepcionais existentes e disponíveis na Atenção Básica. 
•Informar a eficácia de cada método, sua forma de uso e possíveis efeitos adversos. 
•Orientar sobre suas contraindicações diante de certos antecedentes clínicos e/ou ginecológicos. 
•Reforçar a importância do retorno para acompanhamento clínico conforme método em uso e disponibilidade da usuária. 
•Recomendar métodos de acordo com adequação e escolha informada da usuária, considerando fatores individuais e contexto de vida dos usuários(as) no momento da escolha do método.	Enfermeiro/ Médico
 
ATENÇÃO À SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA 
	O QUE FAZER?	COMO FAZER?	QUEM FAZ?
	Plano de cuidados	Abordagem de jovens e adolescentes: 
•Respeitar o sigilo profissional inerente à abordagem em saúde.
 •Orientar sobre os métodos de escolha, reforçando a necessidade da dupla proteção. 
•Abordar as necessidades de jovens e adolescentes em educação sexual e planejamento reprodutivo sem que haja a necessidade do acompanhamento de pais ou responsáveis legais, exceto em caso de incapacidade daqueles.	Equipe multiprofissional
	Plano de cuidados	Escolha do método contraceptivo de emergência: 
•Informar sobre a forma de uso e indicações (relação sexual sem uso de preservativo ou falha do método em uso. Inclui também a indicação em casos de violência sexual, sobre Atenção às Mulheres em Situação de Violência).
 •Ofertar o método sempre que necessário, uma vez que é um direito da usuária. Mulheres que mantenham relações sexuais ocasionalmente podem optar pelo contraceptivo de emergência sem que isso lhe acarrete qualquer dificuldade de acesso ao método.	Enfermeiro/ Médico
 
	Plano de cuidados	Responsabilização da figura masculina na anticoncepção: 
•Estimular a participação do casal no momento da escolha do método. 
•Estimular a participação masculina nos demais momentos além da escolha do método, como durante o acompanhamento de pré-natal e na saúde da criança. 
•Orientar sobre direitos sexuais e reprodutivos para além do controle de natalidade.	Equipe multiprofissional
ATENÇÃO À SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA 
Amamentação
É a forma natural de alimentar o RN. Requer atenção por parte dos profissionais de saúde, já que os índices de desmame precoce no Brasil ainda são bastante elevados. A criança deve ser alimentada exclusivamente ao seio materno até os 6 meses de idade. 
Nesse período não é necessário nenhum tipo de complementação, nem mesmo água. O leite materno é um alimento completo que atende a todas as necessidades do organismo da criança e a protege contra infecções. Entretanto, para algumas mulheres, amamentar é muito difícil. É importante deixar claro que o sucesso da amamentação depende da decisão da mulher, e pode ser facilitado por um trabalho de acompanhamento e envolvimento de toda a equipe, voltado principalmente para o apoio, a orientação e o incentivo ao aleitamento materno.
A apojadura (descida do leite) normalmente ocorre entre o 2º e o 5º dias após o nascimento do bebê e toda mãe deve ser orientada sobre a necessidade de se ordenhar o leite para auxiliar no esvaziamento da mama. 
1- A mãe deve estar preferencialmente sentada em cadeira ou poltrona com apoio para as costas. Caso seja impossível, poderá ficar deitada com o bebê deitado ao seu lado e de frente para ela “barriga com barriga”. 
! É importante frisar que o bebê é que deve ser levado ao seio e não a mãe se inclinar para frente para levar o seio ao filho. Dessa forma ela ficará desconfortável e logo desejará interromper a mamada para descansar as costas.
AMAMENTAÇÃO
2- O bebê deve abocanhar toda a aréola e não apenas o mamilo. A boca deve ficar totalmente aberta com os lábios (superior e inferior) voltados para fora. Seu queixo deve tocar o seio materno. Assim, assegura-se um adequado esvaziamento dos seios lactíferos, onde se armazena o leite. ! A sucção deve ser lenta e profunda com pausas coordenadas para a respiração entre as mamadas. O processo é sugar, deglutir e respirar. Se o bebê não pegar corretamente o seio materno ou se a mãe sentir muitas dores no mamilo, a sucção deve ser interrompida, para logo após ser reiniciada.
PUERPÉRIO E SUAS COMPLICAÇÕES
Durante toda a gravidez, o organismo materno sofre alterações gradativas mais marcantes envolvem o órgão reprodutor. O puerpério inicia-se logo após a dequitação e termina quando a fisiologia materna volta ao estado pré-gravídico. Esse intervalo pode perdurar por 6 semanas ou ter duração variável, principalmente nas mulheres que estiverem amamentando. 
O período puerperal é uma fase de grande estresse fisiológico e psicológico. A fadiga e perda de sangue pelo trabalho de parto e outras condições desencadeadas pelo nascimento podem causar complicações – sua prevenção é o objetivo principal da assistência a ser prestada. Nos primeiros dias do pós-parto, a puérpera vive um período de transição, ficando vulnerável às pressões emocionais. 
Nesse período, em vistade uma grande labilidade emocional, somada à exaustão física, pode surgir um quadro de profunda tristeza, sentimento de incapacidade e recusa em cuidar do bebê e de si mesma - que pode caracterizar a depressão puerperal. Essas manifestações podem acontecer sem causa aparente, com duração temporária ou persistente por algum tempo. 
Esse transtorno requer a intervenção de profissionais capazes de sua detecção e tratamento precoce, avaliando o comportamento da puérpera e proporcionando-lhe um ambiente tranquilo, bem como prestando orientações à família acerca da importância de seu apoio na superação deste quadro.
PUERPÉRIO E SUAS COMPLICAÇÕES
De acordo com as alterações físicas, o puerpério pode ser classificado em quatro fases distintas: imediato (primeiras 2 horas pós-parto); mediato (da 2ª hora até o 10º dia pós-parto); tardio (do 11º dia até o 42º dia pós-parto) e remoto (do 42º dia em diante). O puerpério imediato, também conhecido como quarto período do parto, inicia-se com a involução uterina após a expulsão da placenta e é considerado crítico, devido ao risco de hemorragia e infecção.
O puerpério imediato, também conhecido como quarto período do parto, inicia-se com a involução uterina após a expulsão da placenta e é considerado crítico, devido ao risco de hemorragia e infecção. A infecção puerperal está entre as principais e mais constantes complicações. 
O trabalho de parto e o nascimento do bebê reduzem a resistência à infecção causada por microrganismos encontrados no corpo.
Os lóquios devem ser avaliados quanto ao volume (grande ou pequeno), aspecto (coloração, presença de coágulos, restos placentários) e odor (fétido ou não). Para remoção efetiva dos coágulos, deve-se massagear levemente o útero e incentivar a amamentação e deambulação precoces.
Cabe ao auxiliar de enfermagem monitorar os sinais vitais da puérpera, bem como orientá-la sobre a técnica correta de lavagem das mãos e outras que ajudem a evitar a propagação das infecções. 
PUERPÉRIO E SUAS COMPLICAÇÕES
Inúmeros são os fatores de risco para o aparecimento de infecções: o trabalho de parto prolongado com a bolsa amniótica rompida precocemente, vários toques vaginais, condições socioeconômicas desfavoráveis, anemia, falta de assistência pré-natal e história de doenças sexualmente transmissível não tratada. O parto cesáreo tem maior incidência de infecção do que o parto vaginal, pois durante seu procedimento os tecidos uterinos, vasos sanguíneos, linfáticos e peritônio estão expostos às bactérias existentes na cavidade abdominal e ambiente externo. A perda de sangue e consequente diminuição da resistência favorecem o surgimento de infecções.
No puerpério mediato, a puérpera permanecerá no alojamento conjunto até a alta hospitalar. Neste setor, inicia os cuidados com o bebê, sob supervisão e orientação da equipe de enfermagem – o que lhe possibilita uma assistência e orientação integral. No alojamento conjunto, a assistência prestada pelo auxiliar de enfermagem baseia-se em observar e registrar o estado geral da puérpera, dando continuidade aos cuidados iniciados no puerpério imediato, em intervalos mais espaçados. 
A hemorragia puerperal é uma complicação de alta incidência de mortalidade materna, tendo como causas a atonia uterina, lacerações do canal vaginal e retenção de restos placentários.
A consulta de revisão do puerpério deve ocorrer, preferencialmente, junto com a primeira avaliação da criança na unidade de saúde ou, de preferência, na mesma unidade em que efetuou a assistência pré-natal, entre o 7º e o 10º dia pós-parto.
AÇÕES EM RELAÇÃO À PUÉRPERA- LEVANTAMENTO DOS DADOS DO PARTO 
 ATENÇÃO ÀS MULHERES NO CLIMATÉRIO
O climatério corresponde à transição da mulher do ciclo reprodutivo para o não reprodutivo, ocorrendo habitualmente entre os 40 e 65 anos. É uma fase biológica da vida da mulher e um período de mudanças psicossociais, de ordem afetiva, sexual, familiar, ocupacional, que podem afetar a forma como ela vive o climatério e responde a estas mudanças em sua vida.
A menopausa, marco do período climatérico, é a interrupção permanente da menstruação e o diagnóstico é feito de forma retroativa, após 12 meses consecutivos de amenorreia, ocorrendo geralmente entre os 48 e 50 anos de idade. A menopausa pode ocorrer de forma precoce, antes dos 40 anos, a chamada falência ovariana precoce. Nestes casos, precisam ser descartadas algumas condições clínicas de manejo na Atenção Básica (como a gravidez) e as mulheres devem ser encaminhadas para investigação no serviço de referência. A confirmação do climatério e da menopausa é eminentemente clínica, sendo desnecessárias dosagens hormonais. 
Muitas mulheres passam pelo climatério sem queixas, mas outras podem apresentar queixas diversificadas e com intensidades diferentes. 
AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES DO CLIMATERIO
AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES DO CLIMATERIO
ATENÇÃO ÀS MULHERES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL E/OU DOMÉSTICA/INTRAFAMILIAR
A violência contra a mulher pode ser definida como “qualquer ato ou conduta baseada no gênero que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera pública como na esfera privada”.1 Considera-se como violência sexual qualquer forma de atividade sexual não consentida.2, 28 A violência doméstica/intrafamiliar “ocorre entre os parceiros íntimos e entre os membros da família, principalmente no ambiente da casa, mas não unicamente”.
 É toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar, a integridade física e/ou psicológica, assim como a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da família. Pode ser cometida dentro ou fora de casa por algum membro da família, incluindo pessoas que passam a assumir função parental – ainda que sem laços de consanguinidade – e em relação de poder à outra. 
A violência doméstica/intrafamiliar não se refere apenas ao espaço físico onde a violência ocorre mas também às relações em que se constrói e efetua. A violência doméstica/intrafamiliar inclui outros membros do grupo, sem função parental, que convivam no espaço doméstico. Incluem-se aí empregados (as), pessoas que convivem esporadicamente e agregados.
 A violência é um fenômeno que atinge mulheres de diferentes orientações sexuais, classes sociais, origens, regiões, estados civis, escolaridade ou raças/etnias em relações desiguais de poder. Pode ocorrer desde a infância até a velhice, seja no campo do trabalho, nas dimensões religiosas, culturais e/ou comunitárias, entre outras. 
No Brasil e no mundo, a violência que vitima as mulheres se constitui em sério problema de saúde pública, por ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade feminina. Todo e qualquer ato de violência contra a mulher configura-se como violação de seus direitos, sendo necessário esforço da sociedade para garantir a prevenção e seu efetivo enfrentamento. 
 FORMAS DE VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER 
	Física	 “Violência física (também denominada sevícia física, maus-tratos físicos ou abuso físico): são atos violentos, nos quais se fez uso da força física de forma intencional, não acidental, com o objetivo de ferir, lesar, provocar dor e sofrimento ou destruir a pessoa, deixando, ou não, marcas evidentes no seu corpo. Ela pode se manifestar de várias formas, como tapas, beliscões, chutes, torções, empurrões, arremesso de objetos, estrangulamentos, queimaduras, perfurações, mutilações, dentre outras. A violência física também ocorre no caso de ferimentos por arma de fogo (incluindo as situações de bala perdida nos casos em que se notifica a violência extrafamiliar/comunitária) ou ferimentos por arma branca”.
	Psicológica	“Violência psicológica/moral é toda forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança exagerada, punições humilhantes e utilização da pessoa para atender às necessidades psíquicas de outrem. É toda ação que coloque em risco ou cause dano à autoestima, à identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Esse tipo de violência também pode ser chamado de violência moral. No assédiomoral, a violência ocorre no ambiente de trabalho a partir de relações de poder entre patrão e empregado ou empregado e empregado. Define-se como conduta abusiva, exercida por meio de gestos, atitudes ou outras manifestações, repetidas, sistemáticas, que atentem, contra a dignidade ou a integridade psíquica ou física de uma pessoa, que ameace seu emprego ou degrade o clima de trabalho. Portanto, a violência moral é toda ação destinada a caluniar, difamar ou injuriar a honra ou a reputação da pessoa”.
	Sexual	Violência sexual é qualquer ação na qual uma pessoa, valendo-se de sua posição de poder e fazendo uso de força física, coerção, intimidação ou influência psicológica, com uso ou não de armas ou drogas, obriga outra pessoa, de qualquer sexo, a ter, presenciar, ou participar de alguma maneira de interações sexuais ou a utilizar, de qualquer modo, sua sexualidade, com fins de lucro, vingança ou outra intenção. Incluem-se como violência sexual: situações de estupro; abuso incestuoso; assédio sexual; sexo forçado no casamento; jogos sexuais e práticas eróticas não consentidas, impostas; pornografia infantil; pedofilia; e voyeurismo; manuseio, penetração oral, anal ou genital, com pênis ou objetos, de forma forçada. Inclui também exposição coercitiva/constrangedora a atos libidinosos, exibicionismo, masturbação, linguagem erótica, interações sexuais de qualquer tipo e material pornográfico. Igualmente caracterizam a violência sexual os atos que, mediante coerção, chantagem, suborno ou aliciamento impeçam o uso de qualquer método contraceptivo; forcem a matrimônio, à gravidez, ao aborto, à prostituição; ou limitem ou anulem em qualquer pessoa a autonomia e o exercício de seus direitos sexuais e reprodutivos. A violência sexual é considerada crime, mesmo se exercida por um familiar, seja ele, pai, mãe, padrasto, madrasta, companheiro(a), esposo(a).
 FORMAS DE VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER 
	TIPOS DE VIOLÊNCIA	DEFINIÇÃO
	Patrimonial	Qualquer conduta que configure retenção, subtração, destruição parcial ou total de seus objetos, instrumentos de trabalho, documentos pessoais, bens, valores e direitos ou recursos econômicos, incluindo os destinados a satisfazer suas necessidades. Violência financeira/econômica/patrimonial: é o ato de violência que implica dano, perda, subtração, destruição, ou retenção de objetos, documentos pessoais, instrumentos de trabalho, bens e valores da pessoa atendida/vítima. Consiste na exploração imprópria ou ilegal, ou, ainda, no uso não consentido de seus recursos financeiros e patrimoniais. Esse tipo de violência ocorre, sobretudo, no âmbito familiar, sendo mais frequente contra as pessoas idosas, mulheres e deficientes.
	Moral	Qualquer conduta que configure calúnia, difamação ou injúria. Trabalhamos a violência moral juntamente com a psicológica.
REDE DE ATENDIMENTO ÀS MULHERES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA
Referências Bibliográficas
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 
CAMARGOS, A. F., ET all. Manaual de sobrevivência do ginecologista e obstetra. 2 ed. Belo Horizonte, Coopmed, 2009. 
BRASIL. Lei n.º 9263, de 12 de janeiro de 1996. Brasília. 1996. CONSELHO NACIONAL DOS DIREITOS DA MULHER. Para Viver o Amor... 4a ed. 1993.
HALBE, H.W. Tratado de Ginecologia. Edição revisada. São Paulo: Roca. 1990. LARGURA, Marília. Assistência ao Parto no Brasil. São Paulo, 1998.
SOS CORPO. Grupo de Saúde da Mulher (Recife). Viagem ao Mundo da Contracepção – Um guia sobre os métodos anticoncepcionais. Recife: Editora Rosa dos Tempos, 1991.
DADOS DA CAMPANHA PELA PAZ DE PARAUAPEBAS DO DIA 20.
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