DERMATITE DE CONTATO E SEBORREICA

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Townsville Company 		Dermatologia , 13/06/2018
 AULA 15 – DERMATITE DE CONTATO E SEBORREICA 
Hoje vamos dar continuidade àquela nossa discussão sobre as dermatites. Só para revisar o aspecto clínico dessas entidades: normalmente elas são placas eritemato-descamativas e a gente sempre comenta que o diagnóstico diferencial vai transitar entre as tíneas (que têm aquele bordo mais ativo que o centro) e a psoríase que normalmente é uma placa mais bem delimitada, homogênea, mais descamativa. 
DERMATITE DE CONTATO
O que chama atenção nessa imagem que estão vendo? O formato. Essa distribuição. Essa é uma característica bem importante da dermatite de contato. As dematites de contato normalmente elas vão ter uma distribuição peculiar e isso vai facilitar o nosso diagnóstico, até pela história do paciente. Bem recentemente, para a minha turma, a gente atendeu uma paciente no ambulatório que tinha uma dermatite na região nasal só na lateral direita e até o residente me chamou para discutir achando que pudesse ser uma ceratose actínica ou uma doença de B(?). Conversando com a paciente eu perguntei se ela usa algum óculos ou equipamento de proteção no trabalho e ela disse que usava óculos regularmente para leitura. Ela tinha o óculos com ela e eu pedi que ela colocasse. Quando ela colocou a gente conseguia ver nitidamente que o óculos encostava só de um lado ali. Ela fazia uma dermatite de contato pela aba do óculos que era feito de silicone ou de látex e aquilo fazia a lesão.
Às vezes na dermatite de contato a gente precisa dar uma investigada, se fazer de detetive para tentar descobrir. Mas, na maioria das vezes ela vai ter uma distribuição peculiar ou relacionada ao brinco ou por conta de um curativo com adesivo (micropore, esparadrapo). 
Nessa imagem (primeira, à cima), uma característica importante de lesão aguda (não sei se conseguirão ver), são pequenas vesículas em alguns pontos. Essas vesículas são características de lesão aguda. Em alguns pontos a gente ainda consegue ver crostas melicéricas. Aquelas vesículas de lesão aguda podem facilmente impetiginizar. Isso era só para começar a nossa discussão. Muitos já viram dermatite de contato. Dá outro exemplo do mertiolate que antigamente fazia muita dermatite de contato por ter em sua fórmula o timerusal (substância que hoje só é permitida em algumas vacinas).
Definição
Se a gente for ver a descrição no dicionário da dermatite ela é uma inflamação de pele que normalmente acompanha prurido e dor, vermelho, inchaço, bolhas, exsudação com formação de crostas e escamas. Chamei a atenção para essa descrição porque é a descrição do popular, do que a paciente conta. Às vezes ele vem dizendo que tem bolha - se você for ver a lesão não é bem bolha. Dificilmente você vai ter bolha na dermatite de contato, a não ser que seja uma dermatite de contato aguda a algum urticante (bugreiro às vezes faz bolha - árvore que seria um equivalente a hera venenosa, que a gente não tem no Brasil). Essa descrição das bolhas, a exsudação, são mais da lesão aguda. Crosta e escamação, mais da lesão crônica. 
Quando a gente tem uma dermatite de contato crônica mesmo - semanas, meses - o que a gente pode encontrar na pele? Liquenificação, aquele espessamento de tanto coçar. 
Dermatites mais frequentes 
Essa dermatite de contato na pálpebra. O que poderia fazer isso? Maquiagem é bem típico, mas outro muito frequente é o esmalte. A paciente usa esmalte, começa a coçar os olhos (nem percebe) e aquele contato frequente com a unha faz uma dermatite de contato na pálpebra.
No couro cabeludo, que descama, o que acham? Caspa - dermatite seborreica. Caspa é uma descamação fina, sozinha, mas a gente pode ter realmente dermatite seborreica com placas eritemato-descamativas. Fazem diagnóstico diferencial com a psoríase no couro cabeludo.
Por último uma dermatite atópica (um eczema anular) que a gente comentou semana passada. 
Uma dúvida frequente de vocês são essas denominações: é dermatite ou é eczema? Na prática a gente acaba usando isso como sinônimo. Mas classicamente a gente tem uma diferença: normalmente o eczema é por uma influência externa (seria um eczema de contato) e a dermatite seria por uma característica intrínseca. Eczema vem de ferver, agudo.
Aqui nessa foto qual seria o agente dessa dermatite? Os chinelos, né? Pode ser a borracha, a tinta do couro, algum produto do tratamento do couro que o paciente usou. Existem várias causas que podem fazer essa dermatite, mas a gente sabe que está na sandália. Vejam lá de novo aquelas crostas melicéricas como elas são frequentes nessa dermatite de contato [descrito como eczema de contato no slide]. 
Pergunta: É mais comum acontecer com uma coisa nova que a pessoa usa ou com uma coisa antiga?
Resposta: A gente ainda vai falar disso. A dermatite de contato é uma reação do tipo 4, que é tardia. Então você precisa ter um contato prévio e um linfócito de memória. Eu já conheço esse agente, já usei um brinco de bijuteria uma vez depois nunca mais. Coloquei ele e fiz uma dermatite no segundo dia. Agora, eu nunca usei um brinco de bijuteria e ganhei um brinco novo. Comecei a usar e não tive problema na primeira semana porque eu não tenho linfócito de memória. A partir da segunda semana o linfócito de memória começa a se formar (dá tempo de chegar no linfonodo para formar) e aí você vai ter a dermatite de contato na terceira semana. Se for um contato novo, leva duas a três semanas para reagir. Se eu já tive contato e eu sei que eu tenho alergia (imunologicamente) com linfócitos de memória, no segundo dia eu já posso fazer dermatite. 
São reações inflamatórias, já vimos que podem ser agudas ou crônicas e isso modifica o aspecto da lesão. Em geral os agentes são essas substâncias contactantes. Aqui (imagem) a característica em vinho preto fervilhado (?). A característica é importante na dermatite de contato aguda que é (?). Um sintoma constante é prurido, os pacientes reclamam de desconforto, às vezes fissuras nas lesões.
Tipos de eczema de contato
A gente vai ter dois tipos de dermatite de contato: uma que é alérgica – imagem dos pés com dermatite pelo chinelo - (que faz aquele mecanismo que a gente comentou) e uma que é por irritante primário. A clássica do irritante é a do doutorando que começa no estágio e passa a lavar a mão muitas vezes, da recém-casada que passa ter que lavar louça, da recém mãe que começa a trocar fraudas 10 vezes ao dia (imagina para gêmeos). No caso do irritante primário eu não sou alérgica ao sabão, é que o sabão tem um pH mais alcalino e se eu usar muitas vezes, em qualquer pele, ele vai fazer uma dermatite. Não é por eu ser alérgica ao sabão, é que ele é agressivo para a pele em geral. Eu preciso melhorar a qualidade da pele.
Outro exemplo de irritante primário é o uso de ácido retinóico. Às vezes a gente prescreve o ácido para tratamento de acne ou para fotoenvelhecimento, mas é ácido! Vou usar ácido no rosto. Aí o paciente liga 3 semanas depois dizendo que não vai conseguir usar porque deu alergia. Não, eu queria mesmo que descascasse, essa é a função do ácido. Não deu alergia, ele irritou. A gente orienta sobre concentração, onde vai passar mais vezes ou menos e ele vai tolerar o ácido retinóico. Peróxido de benzoíla para acne também - é um pe-ró-xi-do - é uma água oxigenada, é um ácido, ele tem um extremo de pH que se você usar em uma pele normal ele pode irritar e isso faz parte do tratamento. 
No slide: 
· Irritante absoluto – ocorre imediatamente depois.
· Irritante relativo – após repetitivos contatos.
Irritação primária
A diferença dos dois: o irritante primário não é alérgico e o contato é sempre alérgico. Na irritação primária eu normalmente tenho exposição de pele a substâncias que causam irritação aguda ou crônica, tenho um dano tecidual, posso ter um irritante absoluto tipo por a mão na cal da construção ou na qboa (“deixei a mão de molho na qboa”), que tem um pH muito extremo, faz uma dermatite imediatamente. Posso ter um irritante relativo como o sabonete, como o ácido retinóico, que, depois de repetidoscontatos eu faço a dermatite. 
O mecanismo é a liberação direta das citocinas, não tem componente imunológico nessa situação e se eu suspender o uso ou se eu melhorar a qualidade da pele com cremes de barreira, uso de luvas protetoras isso acaba melhorando a dermatite de contato por irritante primário. Eu não preciso descobrir quem é o irritante porque é mais um dado de história, não preciso investigar esse caso com teste de contato. A irritação primária pode ser aguda ou crônica, nos casos agudos pode fazer bolha (como já comentamos) - a dermatite de contato aguda sempre faz lesão bolhosa. Ácidos extremos, água de bateria, ácidos ou bases fortes que vão trazer ardor, queimação na exposição. A dermatite de contato crônica vai ter mais liquenificação. Para quem nunca viu liquenificação no ambulatório, aqui a gente percebe nitidamente as linhas transversais da pele, escoriações por conta do prurido e a liquenificação bem evidente com essa pele mais espessa sugerindo cronicidade. Normalmente detergentes e produtos de limpeza fazem essa liquenificação que é uma característica de cronicidade. 
Alérgico
O que acontece quando é alérgico? A gente vai ter a localização bem específica, como aqui no caso da dermatite pelo níquel do cinto. É uma dermatite de contato bem comum, principalmente do cinto mas tem do botão da calça jeans. Lembrando que hoje em dia que a gente usa brincos mais compridos, a dermatite de contato nem sempre fica no orifício do brinco, mas na região cervical onde ele encosta. Às vezes o brinco tem determinado acabamento ou determinada peculiaridade que encosta na região do pescoço ou do ombro e acaba fazendo dermatite nessa região. Aqui o colar também é clássico, você vê conformando a região cervical ou na região do pulso, pela pulseira ou relógio. Sempre com uma distribuição peculiar. 
Normalmente eu preciso ter um tempo, a reação do tipo 4 é tardia, não faz no primeiro contato, só depois de duas semanas do contato repetido ou no segundo contato. Ganhei um brinco novo, usei e guardei. Quando eu fui usar pela segunda vez dali dois ou três meses, ela fez a reação. Podem aparecer lesões a distância das áreas de contato, mas normalmente a gente tem essa distribuição inicial.
Mecanismos da dermatite de contato alérgica
Falando do mecanismo que a gente já tinha adiantado. Essa via do reconhecimento, da primeira semana de contato, a gente chama de via aferente - ela é aferente ao linfonodo. A substância que a gente chama de hapteno entra em contato com a pele e é preciso que ela fique em contato por 18h a 24h pelo menos para que haja uma sensibilização. As células de Langerhans da pele, que são aquelas células dendríticas, vão reconhecer o antígeno (são células apresentadoras do antígeno), migram para o linfonodo e chegam apresentando o antígeno para o linfócito. O antígeno ligado entra em contato com o linfócito T e faz, então um linfócito de memória. A vida toda a gente está fazendo esses linfócitos de memória e para fazer esses linfócitos de memória a gente leva entre 14 e 21 dias. São duas semanas pelo menos e é isso que acaba dando esse delay (esse atraso) na formação da dermatite atópica [de contato? Deve ter se confundido] alérgica. 
A via eferente acontece quando a dermatite se forma realmente. O indivíduo entra em contato novamente contra o antígeno, o início é igual: ele precisa das células de Langerhan para apresentar o antígeno, elas migram para o linfonodo, só que ele já tem linfócitos de memória e em 24 a 48 horas esse linfócito de memória já está chegando na pele para fazer dermatite. Existem algumas substâncias que fazem reação cruzada. Por exemplo, parafenileno de amina que está presente na rena do shampoo, do tonalizante de cabelo é semelhante a substância do adesivo do micropore.
Aqui para a gente lembrar - a via aferente é a demorada e a via eferente eu já tenho linfócitos de memória e ele só faz rapidamente a dermatite. Isso já foi questão de residência.
Sensibilizantes mais comuns
Existem alguns sensibilizantes que são os mais frequentes, que são os clássicos. Muita gente já deve ter escutado ou tido uma dermatite de contato por brinco ou por uma bijuteria. É a dermatite clássica do níquel. É o níquel ou o cobalto da liga metálica presente nos metais das bijuterias, no botão da calça jeans, na lâmina da gilete (alguns pacientes relatam uma dermatite na região da barba, da axila) e o causador é o níquel que é o principal causador de dermatite no nosso país. 
Outro exemplo são os liliáceos que são substâncias que estão presentes no alho e na cebola. Onde a gente vai fazer dermatite de contato pelo alho? Na mão não dominante. Essa é uma característica - a gente encontrar dermatite de contato na mão não dominante. Você segura o alho ou a cebola com a mão não dominante e corta. É uma dica para pensar nos liliáceos. 
Tem a dermatite de contato pelo látex (polietileno). Do óculos, retro auricular, algumas bijuterias podem ter, no elástico ou em algum detalhe da roupa podem ter polietileno e causar dermatite. Com as luvas de látex o mais comum é na região palmar mas eu posso ter na região do punho por conta da umidade onde eu transpiro mais, isso favorece o contato e pode fazer a dermatite aqui. Lembrar que o látex também está presente nos elásticos das roupas, na camisinha e em outros adereços.
A gente tem uma forma de dermatite de contato que é agravada pela exposição solar que são as fitofotodermatoses. Na verdade, elas não deixam de ser uma dermatite de contato - eu tenho contato com o limão mas eu preciso expor ao Sol. Contato com a salsinha, figo, kiwi podem fazer. Preciso ter as duas coisas. Só contato com limão eu não faço dermatite, só exposição ao Sol também não. De novo a distribuição é característica - a gente vê o espirrado ou o escorrido do limão. 
Algumas características importantes para a gente diferenciar uma dermatite de contato alérgica do irritante, para quem ainda ficou com dúvida:
No irritante primário, quase todas as pessoas que entrarem em contato com aquela substância múltiplas vezes ou com aquele pH muito alto ou muito baixo, vão fazer dermatite de contato. Não é uma característica individual. Na dermatite alérgica, ela é uma característica individual.
No irritante primário depende da concentração do agente, eu preciso entrar em contato, mexer com algo, como imergir a mão em água de bateria. A dermatite alérgica pode acontecer mesmo em baixas concentrações, ou pequeno períodos de tempo, ela ressurge mesmo com 1 dia de uso do produto. O irritante primário pode ter uma evolução rápida, em geral, se o pH for muito extremo, ou uma evolução crônica se tiver pequenas exposições, como o que comentamos da lavagem de mãos. A dermatite alérgica, em geral, 2 a 3 dias depois do contato, já tenho aquele linfócito de memória formado. Normalmente o irritante primário é bem demarcado e limitado à área exposta, mas na dermatite alérgica, eu posso ter disseminação, mas o mais comum é que seja localizada.
O irritante primário tem um mecanismo celular, não imunológico, enquanto o alérgico é imunológico. No irritante primário, se o pH for alto, pode justificar, enquanto se o pH for mais baixo, preciso ter múltiplas exposições. Em geral, os irritantes primários tem pH extremos (os álcalis e básicos), enquanto na dermatite alérgica são haptenos, são substâncias pequenas que acabam permitindo que a dermatite aconteça.
No irritante primário, eu basicamente, melhor a qualidade da pele, uso luvas, as lesões vão embora. Enquanto a dermatite de contato, precisa evitar o contato e modificar o habito, sendo que se houver dúvida, pode fazer um teste de contato. Então, o manejo no irritante primário, é melhorar a proteção da pele e reduzir a exposição, enquanto na dermatite alérgica, precisa afastar o agente para que melhore.
Fases da Dermatite de Contato
Sobre as fases da dermatite de contato, na aguda temos mais vesículas, na subaguda já podemos ter um pouco de liquenificação e; cronicamente temos uma liquenificação bem evidentes, ficando até mais difícil o diagnóstico diferencialcom uma psoríase pois fica com uma placa mais espessa (lembrar que a psoríase tem os bordos bem delimitados, enquanto a dermatite tem bordo mais suave e progressivo, como um degradê).
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial de toda as doenças eritemato-descamativas:
· Dermatites: são mal delimitadas com descamação fina;
· Psoríase: bem delimitadas com escamas aderidas. Gosta de áreas de contato (cotovelos e joelhos, sacrococcígea, glúteo, sempre com bordo bem delimitado);
· Micoses superficiais: bordos mais ativos que o centro.
Diagnóstico
Aqui uma tatuagem de henna em relevo, isso pode acontecer com as tatuagens de micropigmentação, fazendo dermatite de contato, ficando com uma dermatite de contato persistente, com a henna é temporária. Normalmente, vai sair o diagnóstico da história clínica, ele conta que fez a tatuagem há 1 semana, e você viu que aconteceu a dermatite na área do contato.
A dermatite de contato é um dos problemas ocupacionais mais importante que temos, pois é uma queixa comum, sendo necessário realocar o indivíduo de função, muitas vezes, o paciente acaba sendo afastado do trabalho por períodos longos pois não conseguem fazer outra atividade, sendo a história ocupacional ajudante. A histologia também é importante das dermatites em geral. Se eu tiver que afastar tínea, eu posso fazer o micológico. E posso fazer um teste de contato, lembrem-se sempre que o teste de contato só vale para dermatite de contato alérgica. Usamos um teste padronizado com 30 alérgenos, que são atualizados todo ano com aquele emergente (limpeza, cosmética), sendo aplicado no dorso do paciente, geralmente com aplicação na segunda e leitura na quarta, para ver se tem reação, com descamação e/ou eritema e/ou vesícula. Normalmente pedimos pra paciente se expor ao sol na quinta e voltar para leitura na sexta, por algumas substâncias serem alérgicas em exposição solar, sendo um exemplo da prometazina creme (Fernegan), sendo bem frequente como alérgeno, ou Neomicina pomada e acabam indo ao sol e fazem uma dermatite de contato.
Tratamento
Se eu identifiquei o agente causal, eu vou afastá-lo, sendo que ele vai usar um corticoide tópico ou um produto para afastar, como EPI ou mudança de ocupação, sendo muitos podendo ser afastados (auxiliar de dentista, construção civil, curtume). Se tiver infecção secundária, que é frequente a impetiginização, preciso tratar com antibiótico tópico por 7 dias.
Na fase aguda, utilizamos compressas frias, corticosteroides tópicos, sendo que em algumas vezes precisamos do sistêmico (é comum no Bugreiro, que é uma árvore frondosa, que utilizam a sombra, mas ela libera uma substância urticante, podendo fazer vesícula, sendo necessário CTC sistêmica) e, anti-histamínico se prurido. Na fase crônica, não utiliza as compressas, vamos mais com corticoide sistêmico e tópicos, além de anti-histamínicos, para que tiremos a liquenificação.
DERMATITE SEBORREICA
Aparece mais em áreas seborreicas, aparecendo mais em cabelos, sobrancelhas, sulco naso-geniano, barba, às vezes no tórax anterior, posterior e genital (importante para ginecologia ou coloproctologia). São placas eritemato-descamativas, mal delimitadas, sendo mais untosa/espessa, não tão fina quanto a de contato. É uma dermatite pápulo-escamosa que acomete áreas ricas em sebo, com distribuição universal, sendo que não há uma causa conhecida aparente, mas sabemos que tem uma relação com o P. ovalle, presente na pele e aumentado na dermatite seborreica. Ela não é contagiosa. Como ela é seborreica, normalmente aparece depois da adolescência, pelos hormonios. Atinge cerca de 5% da população adulta, com pico entre 40 e 60 anos, afetando mais homens pela testosterona, e classicamente tem curso crônico com fases de melhora e piora, sendo que nas crises pode ser necessário corticoide ou um shampoo mais eficiente ou mais frequente. Pode levar a eritrodermia, ficando todo vermelho. Nesses casos de dermatite seborreica extensa temos que pedir HIV, precisamos descartar AIDS pois a dermatite seborreica aparece como uma doença de apresentação, além de parkinsonismo pode fazer um quadro mais intenso.
Formas clínicas
Essa do adulto é isso que mostramos, couro cabeludo, face (glabela e sulco nasogeniano), área retroauricular, porções medianas do tórax, pubiana e axilar, pode afetar o conduto auditivo com descamação, necessitando de limpeza por otorrino. Não é muito pruriginosa, mas pode ser e, geralmente são simétricas. Normalmente é uma descamação fina e difusa, diferente da psoríase que são placas.
Podemos ter uma lesão mais extensa, como essa, que temos que investigar. Vejam que tem lesões pouco delimitadas, enquanto a psoríase seriam placas mais delimitadas, mas aqui a divisão não é tão nítida.
Aqui a direita temos a distribuição típica das lesões, com o aspecto da dermatite seborreica, com descamação da testa, sobrancelhas, sulco naso geniano, região de barba. A lesão pode aparecer também no couro cabeludo, não como uma placa delimitada, mas de nível progressivo. É comum fazer blefarite associada, inflamação da pálpebra, comum com escamas, sendo que na tentação de tirar as escamas, acaba arrancando cílios. Podendo aparecer também em tórax anterior e axilas, sendo que nessas dobras poderiam fazer diagnóstico diferencial de candidíase, ou um entrasma (Corybacterium sp.), mas provavelmente, esse paciente tinha outras lesões em face, ou couro cabeludo que ajudou o diagnóstico.
Tratamento
Quando falamos do tratamento, temos que deixar claro que a lesão é crônica, teremos apenas o controle. Nas orientações gerais, devemos ter banhos frequentes, não pode lavar o cabelo somente uma vez por semana, somente essa orientação, com o mesmo shampoo, isso já melhora com a redução das crostas. Podemos usar shampoo mais terapâutico, com cetoconal, ciclopirox, sulfeto de selênio (celso mouro), derivados do coaltar, acído salicílico (reduz descamação) e derivados do enxofre (diminui a população do P. ovalle). Vale destacar que muitos dos agentes são antifúngicos, mas não é uma micose, é uma dermatite! Diminuímos o fungo, pois reduz a irritação.
Nas fases agudas, usamos corticoide, geralmente nos casos mais graves para tirar da crise, ou aqueles que tem cronica, mas tem uma agudização proximo a um evento social importante, usamos corticoide tópico para diminuir o eritema, mas associado ao shampoo.
Quando é uma dermatite seborreica de pele, os azólicos como cetoconazol pode ajudar, e os imunomoduladores, como pimecrolimus e tacrolimus, principalmente em lesões em face para evitar o uso de corticoide tópico crônico, pois tem ação anti-inflamatória. Lembrem que usamos corticoide por períodos curtos, sendo que nos casos severos e resistentes ao tratamento, usamos corticoide, fototerapia (ultravioleta), antifúngico sistêmico, tetraciclina e isotretinoína (diminui a secreção). Lembrar que pode ser um marcador de AIDS, principalmente naqueles resistentes.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial vem das dermatites
· Atópica: mais em dobras, tem os estigmas de atopia (tubérculo, dobra do nariz, dupla prega palpebral);
· Seborreica: é mais na região centro facial;
· Contato: sempre bem localizadas, com mais frequência fazendo a crosta melicérica pela impetiginização
Dermatites
Significado de Dermatites: f. Inflamação da pele acompanhada de prurido ou dor. A parte doente apresenta vermelhidão, inchação, bolhas, exsudação, formação de crostas ou escamas. A dermatite pode ser provocada por atrito, calor, frio, ou pela ação dos raios solares. Entretanto, entre as causas mais frequentes de dermatite estão os agentes químicos. Estes agentes químicos podem ser venenos fortes que afetam a pele de qualquer pessoa ou substâncias químicas que irritam a pele de pessoas especialmente sensíveis a estas substâncias. Estas substâncias químicas podem ser encontradas em certas plantas, alimentos, tecidos, corantes, cosméticos e medicamentos.
É muito além da atópica, a seborreicavai ter essa causa indefinida com associação com fungos, a atópica tem mais uma característica com asma e rinite, e a de contato vai ter relação a um contato específico a um produto ou relação com o irritante.
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