MICOSES SUPERFICIAIS

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Townsville Company 		Dermatologia, 07/03/2018
 AULA 03 – MICOSES SUPERFICIAIS 
	
INTRODUÇÃO
Hoje vamos abordar as micoses superficiais. São infecções mais comuns para vocês fazerem diagnóstico, terem ideia do tratamento, pois isso é bem importante. Falarei de infecções por fungos, vamos nos concentrar nas superficiais que vão pegar os bordos, os pelos e as unhas, a parte mais superficial da pele. Iremos falar de três doenças:
· Tineas
· Ptiríase Versicolor
· Candidíase 
As micoses profundas de tecido subcutâneo não serão abordadas, elas geralmente são mais disseminadas com foco pulmonar como histoplasmose, blastomicose, paracoccidiomicose. 
DERMTOFITOSES 
Também chamadas de tineas. São as doenças causadas por dermatófitos, que são 3 gêneros básicos de fungos Microspurum, Trichophyton e Epidermophyton. Esses fungos tem uma característica especial, eles se alimentam da camada córnea da pele, é a camada mais superficial da pele, são infecções bem superficiais. 
Tipos 
Nas dematofitoses as tineas têm sobrenome, como tinea do couro cabeludo, tinea da barba, tinea da face, tinea do corpo, tinea crural (virilha), tinea da mão e do pé, tinea da unha. 
Tinea corporis 
É caracterizada por uma placa eritemato – descamativa, quer dizer que temos uma parte vermelha e ela vai descamar e terá uma caracterização centrífuga, do centro para periferia com bordos mais ativos formando um aspecto anular, que é forma de anel. Então é um bolinha com centro mais claro menos ativo e borda mais ativa, papular. O paciente se queixa de prurido nessas lesões. Nesse paciente que é um pouco mais melanodérmico é um pouco mais difícil de perceber, não dá para ver bem a parte vermelha, mas as outras características por ser anular, prurido fazem esse diagnóstico. 
Tinea cruris 
Mais presente em homens pela própria anatomia, pela bolsa escrotal, suar mais na região eles são mais acometidos e a própria obesidade também por deixar a pele mais ocluída e mais propensa a formar essa tinea cruris. Teremos bordos mais elevados na periferia da lesão, bordos eritemato-descamativos com essa conformação anular. 
Tinea pedis
Sempre que o paciente chega no meu consultório eu peço para tirar o sapato, mesmo eles afirmando que não possuem nada no pé e eu sempre acho uma micose entre os dedos, isso é muito comum. Uma frieira. Existem três tipos principais:
· Mocassim: em forma de sapato, fica na região lateral do pé e da planta, por isso chamamos de mocassim. 
· Forma intertriginosa: é a tal da frieira, fica entre os dedos, a pele mais lacerada, pode ter coceira associada e gosta do espaço entre o 4 e 5 dedo, aquela parte mais lateral
· Forma inflamatória: teremos uma reação do hospedeiro muito maior ao fungo e há formação de bolhas de água, lesões mais eritematosas, as bolhas se rompem formando descamações. Às vezes a pessoa vem e diz “eu tenho bolinhas de água no pé que estouram”, pode pensar em desidrose que é uma doença que forma bolinhas de água também, mas nunca esquecer que pode ser uma tinea inflamatória. 
Existe um conceito dessas micoses, que enquanto mais adaptado o fungo for a um corpo, menos reação ele irá gerar. Fungos que chamamos de antropofílicos que são amigos do ser humano, eles causam pouca reação, ficam alí quietos. Fungos que são zoofílicos que você pega do cachorro ou do solo, eles vão causar uma reação maior, pois o corpo não está adaptado aquele tipo de fungo, vai ter muito mais inflamação, vermelhidão, muito mais coceira, mais o caso das tineas inflamatórias.
Tinea manuum 
Pega mão, mas não o seu dorso. No dorso chamamos de tinea corpus, pega palma da mão, às vezes as duas mãos são acometidas por uma descamação meio difusa. Percebe-se que a borda é mais elevada que o centro, boa pista para ser feito diagnóstico de tinea. Existe na literatura e vemos bastante, é o paciente com os dois pés acometidos e uma mão só, chamada de doença “dois pés e uma mão”. Por isso deve se olhar os pés além da mão. 
Diagnóstico diferencial 
Quando eu falo de um quadro eritemato descamatico no caso das tineas vou ter lesões centrífugas, mas se eu falar só de placas eritemato descamativas posso pensar em:
· Psoríase 
Que gosta de mão, cotovelos, claro que a descamação não é só nas bordas é na placa inteira 
· Dermatite de contato 
Área descamando e coçando, pode ser pela borracha onde pega a alça do chinelo e também faz placas eritemato-descamativas. Comentei com vocês sobre a tinea inflamatória que faz placas eritemato descamativas, que faz bolinhas de água, mas uma dermatie de contato também poderá fazer.
· Desidrose
Pode formar bolinhas de água que se rompem e podem descamar. Fica na face lateral dos dedos geralmente, são pruriginosas, são pequenas, parecem umas bolinhas de sagú, aumentam com o estresse. Não há uma causa específica. 
Tinea ungueum - micose das unhas 
Sempre os familiares possuem uma unha feia e mostram para vocês para saber o diagnóstico. Nem sempre alteração de unha é micose, apesar de ser muito comum essa micose é por dermatófito. Onicomicose é o termo mais genérico que usamos e a tinea ungueum é quando você confirma que é infecção por dermatófito. 
Revisando a anatomia da unha, temos a lamina ungueal, a lúnula que é essa parte semicircular, quando falamos de dobra ungueal estamos nos referindo a essa pele que recobre a matriz ungueal, sendo o local onde a unha é formada. Toda vez que tiver alteração dessa dobra terá alteração da matriz e por consequência a formação dessa unha. Muitas vezes a pessoa tem a contração da unha, está toda ondulada, pode ser porque uma manicure cutucou uma cutícula nesse local promovendo alteração dessa dobra e alteração da matriz, existem outras questões. 
Quando temos fungo na unha ela ficará alterada e teremos:
· Onicodistrofia 
Que é a alteração da forma da lâmina ungueal. Uma lâmina alterada, espessada, irregular.
· Onicólise 
É o descolamento da lâmina ungueal, fica solta a unha 
· Hiperceratose subungueal 
É esse esfarelado embaixo da unha, acumulo de queratina embaixo da unha
· Discromia 
A unha começa a ficara amarelada, muda de cor.
A tinea ungeum é um tipo de onicomicose. 
Tipos:
· Distal ou latero distal: pega a parte lateral e mais distal da unha e faz acometimento proximal, indo para dobra ungueal. A unha está espessada, descolada do leito.
· Branca superficial: está relacionada ao uso de esmalte prolongadamente, a pessoa não tira e ficam descamações esbranquiçadas no dorso da unha, mais superficial.
· Proximal: acomete inicialmente a parte proximal da unha, que está perto da dobra ungueal. Sempre que virem com isso lembrar de imunodeficiência, pois não é comum, o comum é pegar a parte distal do dedo e vir para proximal e não o contrário. 
Diagnósticos diferenciais 
· Onicólise traumática 
Feita por manicure, parece uma “montanha russa” pelo famoso palitinho vai descolando 
· Psoríase ungueal 
Faz diagnóstico diferencial com micose do corpo por ser eritemato-descamativa pegando joelho, cotovelos e pode acometer a unha também fazendo uma onicodistrofia. Esse quadro é o quadro de psoríase, essa cor mais amarelado tipo mancha de óleo, é muito característico da psoríase, onicólise também pode fazer. 
· Liquen plano ungueal 
Faz pequenas pápulas achatadas poligonais que são bastante pruriginosas, ele também acomete a unha, assim como o líquen plano pode acometer, fazem onicodistrofia e tendem a fazer pterígio que é aquela prega, uma alteração de unha mais característica. 
Tinea capitis
O que vocês tem que gravar que é uma doença de criança entre 3-7 anos , pode acometer a unha muito raramente. Temos duas espécies que causam que é o Trichophyton tonsurans e Microsporum canis. 
Fazem a infecção do pelo a ponto de fazer uma tonsura, que é a quebra do fio. Você vê alopecia que e a queda do cabelo e os fios bem curtinhos tonsurados próximo ao couro cabeludo. Microsporum canis fazem lesões únicas, já o T. tonsurus faz várias lesões mais disseminadas. Então isso é uma infecção por fungo que acomete a haste do pele e nesse caso necessita medicação via oral para se concentrar na haste do pelo.Diagnóstico diferencial 
· Alopecia areata 
Doença autoimune que faz os pelos caírem, mas diferente da placa de alopecia que tem os fios tonsurados aqui os fios caem por completo, fica lisinho o local, existe queda e não quebra do fio. 
· Tricotilomania 
Em que a criança arranca os fios por mania, por tique mesmo, os fios terão diferentes comprimentos, pois não arranca tudo por completo, arranca uns enquanto outros crescem. 
· Psoríase
Placas eritemato-descamativas em couro cabeludo, geralmente não está muito associada a perda de cabelo. É uma descamaçãoo mais prateada que é uma característica bem importante da psoríase. A placa é eritemato-descamativa, mas a escama é mais prateada, mais grudadinha, diferente da tinea. 
DIAGNÓSTICO 
Geralmente o diagnóstico é clínico, mas há exames que podem auxiliar:
· Micológico direto 
Pode pegar a escama da periferia da lesão ou embaixo da unha e analisar esse material, pois há uma concentração maior do fungo na periferia, então a chance é maior de encontrar. Vou tratar com KOH para clarificar, para tratar os fungos mais facilmente e vou olhar no microscópio. Se ver hifas hialinas (transparentes) septadas nesse material está diante de uma dermatofitose.
· Cultura
Pega o raspado da borda da lesão e faz cultura. Dependendo das características da cultura permite identificar diferentes espécies. Isso não faz muita diferença no tratamento, pois o creme usado tem o mesmo espectro, pega todos, mas eu aumento minha especificidade, pois pode o raspado ter vindo negativo e a cultura vir positiva. A sensibilidade desses exames não é boa, então o resultado negativo não exclui que você tenha a lesão. Você trata porque tem uma suspeita clinica que é uma micose, mesmo com o resultado do micológico direto negativo. 
· Microcultivo
Que é replicar o material que cresceu na cultura em um outro meio e vai olhar no microscópio, podendo identificar as espécies. 
· Histopatologia
Não sei se é uma psoríase, está muito estranho, pode-se fazer uma biopsia, mas é o ultimo caso, pois a biopsia sempre deixa uma cicatriz na pessoa, melhor fazer exames menos invasivos. A biopsia feita vai para histopatologia, cora com PAS coloração especial para fungo e vai evidenciar na camada córnea (camada mais superficial da pele) as hifas. No caso da unha pode fazer um exame muito útil que é o clipping, corta um pedaço dela, vai analisar no microscópio e vai ver as hifas dentro da lamina ungueal, isso é confirmatório que você tem uma onicomicose, pois muitas vezes ela é difícil de identificar. Então para unha geralmente pedimos o micológico direto, cultura e clipping, se um deles dar positivo confirmamos que é uma onicomicose. 
TRATAMENTO 
Tratamento tópico 
· Antifúngicos tópicos 
Muitas vezes vocês vão olhar nos livres e vai estar escrito para dar duas vezes por dia, mas na prática uma vez por dia e olha lá. Então geralmente orientamos uma vez ao dia à noite antes de dormir por ser 6-8 semanas. Um micose de pé às vezes você vai levar quase dois meses para melhorar. Por via de regra o que os artigos tem falado é você usar a pomada uma semana depois que você já não tenha sintomas. Tinea corporis 4 semanas melhora bem.
Se forem guardar algo, guardem o cetoconazol 2% creme que se deve passar 1 vez ao dia por 6-8 semanas. Tem o ciclopirox olamina 1% creme (micolamina) que tem a mesma ação.
· Esmalte unhas
Usa-se duas vezes por semana na prática, apesar de na bula esteja escrito para usar uma vez só. Utiliza por 4 meses. Exemplos: Amorolfina 5% (Loceryl) e tem o ciclopirox olamina 8% (Micolamina).
Tratamento sistêmico 
Indicado no caso de tinea capitis (criança), pois a infecção está dentro do pelo, unhas – onicomicose principalmente quando há várias unhas acometidas ou mais de 50% da unha acometida ou ainda se é mais proximal, então somente o esmalte não dará conta. 
Tratamento
· Terbinafina 250 mg/dia – 2 meses unha da mão e 3 meses na unha do pé (na prática pode usar mais que isso)
· Intraconazol pulso 400mg – 1 vez por semanas por um mês ( faz em ciclos, paciente usa uma semana, para três semanas, usa mais uma e para outras três)
· Fluconazol 150 mg por semana por 6-12 meses é pouco recomendado por ter interação medicamentosa, tem taxa recidiva maior.
PTIRÍASE VERSICOLOR 
As pessoas voltam da praia e falam que pegaram “pano branco”. Versicolor quer dizer varias cores, ah, então os pacientes fica colorido? Não. É que dependendo da pessoa as manchas podem ser mais branquinhas ou mais acastanhadas, mas depende da pessoa, por isso chamamos de versicolor, mas não que uma pessoa tenha vários tipos de cores da doença. 
Nos temos um fungo saprófito presente em 90% da população que é o Pityrosporum ovale ou orbiculare que em determinadas condições pode se hiperproliferar formando doença, que nos chamamos ele de Malassezia furfur produzindo hifas e esporos. Existe uma predisposição genética, há pessoas que sempre tem isso, vão para praia e voltam com essa cor esbranquiçada nas costas. 
Lesões 
As manchas são discrômicas, pois há alteração da cor da pele, isso se dá pela produção do acido azeláico que faz hipopigmentação da pele. O azelan é usado para clarear manchas e o fungo acaba produzindo esse ácido e as manchas podem ficar esbranquiçadas. Diagnóstico é feito ao ver máculas ovaladas que acabam confluindo formando maiores e é descamativa. A cor pode variar sendo de mais esbranquiçada a alaranjada, mais marrom. 
Sinal de Zileri é quando vê a mancha branca e não enxerga descamação, mas quando distende a pele a descamação aparece. 
Aqui a localização é a cave do diagnóstico, pois a doença adora áreas seborreicas, áreas oleosas. Vemos em tórax superior, membros raiz membros superiores, braços e pescoço. 
DIAGNÓSTICO 
Pode fazer micológico direto para analisar no microscópio e não vai ver só hifas hialinas septadas, mas também algo com aspecto de “macarrão com almondegas” que são hifas curtas com esses esporos agrupados que é a tal almondega e o resto alí é o macarrão. 
Diagnóstico diferencial 
· Vitiligo
Doença auto-imune que ataca os melanócitos, mas ela faz manchas acrômicas e não hipocrômicas. 	
· Ptiríase alba
Que são manchas mal definidas em pacientes atópicos que gosta de rosto, bochechas, membros superiores.
· Tinea corporis 
Tem descamação que pode confundir, as lesões são menor numero, possui bordos ativos, possui a evolução centrífuga que eu comentei com vocês. 
· Hanseníase 
Há alteração de sensibilidade, causada por um bacilo. Geralmente perde primeiro a sensibilidade térmica, então faz primeiro o exame de quente e frio. 
TRATAMENTO
Com antifúngicos, faz por 4 semanas com uso de Miconazol 2% loção e cetoconazol 2% xampu para tratar o couro cabeludo, pois lembram que eu falei que ele está no couro cabeludo? Então deve se tratado também. Não utilizar terbinafina via oral, pois não funciona nesse fungo, mas pode usar a forma tópica. 
CANDIDÍASE 
Causada pela Candida albicans que é uma levedura saprófita que está crescendo no trato gastrointestinal que de acordo com alguns fatores como virulência, fatores predisponentes e imunidade do hospedeiro ela se torna uma doença com formação de esporos e pseudo-hifas. 
Fatores predisponentes 
Hiperhidrose, oclusão, umidade, maceração, determinadas áreas do corpo possuem todos esses fatores como virilhas, axilas, dobras que predispõem a sua formação. Além deles a diabetes, imunossupressão, antibióticos, corticoides, gravidez e anticoncepcionais predispõem a infecção por cândida. 
Lesões
Quero que vocês gravem que a cândida da manchas muito eritematosas, uma pista boa são as pápulas satélites, então você tem uma lesão maior e essas bolinhas ao redor, sendo comum em área de dobra, área intertriginosa. São lesões úmidas, diferentes da tinea, elas secretam uma espécie de “água”, estão maceradas, a pele fica branca dentro da lesão, pode ter fissuras e o paciente se queixa de prurido e ardor. Para lembrar: muito eritema, lesões satélites e lesões são úmidas com fissuras e macerações. 
Pode acometer região da mão em pessoas que utilizam muito a água. Podemos ver aquelesfios branquinhos meio soltando que é a maceração.
DIAGNÓSTICO 
Pode fazer raspagem, cultura, biópsia (PAS) evidenciando os elementos fúngicos da camada córnea. 
Diagnóstico diferencial 
· Tinea 
Tinea cruris pode pensar, mas diferencia por serem lesões mais secas e sem lesões satélites.
· Dermatite seborreica 
Vulgarmente chamamos de caspa que é a descamação do couro cabeludo, pode expandir para as axilas 
· Dermatite de contato (alergia a desodorante)
· Psoríase invertida (pega dobras em vez de cotovelos)
· Eritrasma
Lesões mais secas causadas pelo Corynebacterium. Responde a antifúngicos e antibióticos, às vezes não conseguindo diferenciar, tratamos do mesmo jeito. 
TRATAMENTO
· Imindazólicos: cetoconazol 2% creme 1 vez ao dia por 6 semanas
· Ciclopirox olamina 1%
· Fluconazol e itraconazol em lesões muito extensas
· 
PARONÍQUIA 
Inflamação da dobra ungueal, vai formar um edema e até mesmo uma coleção de pus, as pessoas chamam de “unheiro”. Como a lâmina ungueal é formada por baixo dessa dobra, quando há inflamação nesse local pelo motivo que for vou ter uma alteração dessa lâmina causando uma onicodistrofia, alteração no formato devido essa inflamação. Existe uma predisposição ocupacional, pessoas que mexem muito na água, a retirada cutícula da cutícula que retira a proteção natural, isso faz com que haja um espaço entre a dobra ungueal e a lâmina que teoricamente não deveria existir. Então você tira cutícula e gera esse espaço para acumular água, umidade e inflamar. 
Etiologia
Candida albicans é a principal causa de paroníquia crônica, já os dermatófios e as bactérias estão mais presentes na paroníquia aguda. Sempre que a unha tiver uma coloração mais esverdeada pensar em Pseudomonas
TRATAMENTO 
Evitar contato com umidade, evitar retirar cutículas, secar a mão com secador, calor seco após contato. Utilizar cremes imidazólico e corticoides quando temos muita inflamação (candidíase). Já na paroníquia aguda pode usar antibiótico, pois as bactérias estão mais presentes nessa situação. No caso da Pseudomonas usa ciprofloxacino ou até mesmo vinagre. 
MEDIDAS GERAIS 
· Evitar umidade
Usar talco nos sapatos, alternância dos sapatos, meias de algodão para transpirar melhor, usar calor seco (mais eficiente que passar toalha).
· Passar o creme antifúngico no pé inteiro 
Pode piorar no início, mas tende a melhorar. Passar no pé inteiro, pois existe muita infecção subclínica. 
REVISÃO 
Qual o dignóstico aqui? 
Tinea pedis – tipo mocassim 
Comum em pé de atleta. A bordinha é mais ativa. 
Qual diagnóstico?
Ptiríase Vaersicolor 
As manchas são ovaladas e localizadas em tórax principalmente. 
Como trata?
Creme por 4 semanas –Miconazol 2% loção e cetoconazol 2% xampu para tratar o couro cabeludo.
Qual diagnóstico?
Ptiríase Versicolor 
Machas acastanhadas ao esticar a pele – Sinal de Zileri.
Qual diagnóstico?
Cândidíase. É cândida devido a área de localização, pela maceração. 
Essa unha é normal? O que está alterado? 
Está alterada a forma – onicodistrofia, hiperceratose ungueal, discromia, está amarelada. 
Diagnóstico?
Tinea ungueal. Faz diagnóstico por micológico direto, cultura e clipping (tirar um pedaço da unha e mandar analisar).
Como tratariam isso?
Esmalte 1-2 vezes por semana. 
Trataria por via oral?
Talvez, pois há mais de uma unha acometida, acometimento é proximal, então tem indicação de tratamento sistêmico sim. Uso o tópico também? Não há uma regra, na prática a gente acaba fazendo esmalte e via oral, mas posso só tratar via oral. 
Qual tratamento dessa unha?
Pode ser tópico, menos de 50%, não há acometimento proximal e também há uma onicólise, um descolamento da unha mais latero –distal. 
Pergunta: “O paciente pode usar outro tipo de esmalte?”
Professora: “Pode, mas não pode tirar o esmalte que está embaixo de tratamento, espera 1 dia pelo menos para passar o outro, no entanto geralmente não é isso que acontece na prática.”
	
Resumo em tópicos da professora:
https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1Dt5elS19_rHKu-JrBhtexSLTg3b-aaCi
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