LIQUEN PLANO E LIQUEN ESCLEROSO ATROFICO

Prévia do material em texto

LÍQUEN PLANO E LÍQUEN ESCLEROSO ATRÓFICO
LÍQUEN PLANO
· É uma erupção pápulo-pruriginosa crônica
· Incomum: < 1% da população
· Há comprometimento da pele e das mucosas
· O pico de incidência varia de 30 a 60 anos
· Quando o paciente tem a forma mucosa, a idade muda um pouquinho (meia-idade e idosos)
· É uma doença rara em crianças
· É mais frequente em mulheres
· Temos raros relatos de casos familiares: são casos mais graves, mais precoces e mais recidivantes. Têm o tratamento mais difícil, pois são mais refratários.
ETIOLOGIA
A etiologia é desconhecida, sendo que a etiologia autoimune, ainda, é a mais aceita. Segundo essa etiologia autoimune, há maior ativação das células T, principalmente as de linfócitos TCD8 e isso levaria a um dano nos ceratinócitos, que são as células doentes no líquen plano. Também temos a etiologia infecciosa, então, há estudos que associam o líquen plano a hepatites B e C e ao vírus Herpes simplex e Varicela zoster. 
Temos uma etiologia hereditária, pois existem casos familiares. E, também temos fatores de risco ambientais, que podem ser causadores do líquen plano, como medicações e fatores psicológicos. Como vocês podem ver, como várias outras doenças dermatológicas, nós temos uma etiologia multifatorial. 
Quanto aos fatores psicológicos, sabemos que, pelo fato de a etiologia autoimune ser a mais aceita, e que por todas as doenças autoimunes piorarem com o fator emocional, observamos muito essa influência do estado mental no líquen plano.
QUADRO CLÍNICO
No líquen plano, observamos:
· Pápulas poligonais achatadas, de 0,5 a 2 mm de diâmetro
Na primeira imagem acima, vemos as pápulas poligonais achatadas, de coloração violácea, superfície lisa e brilhante. Na superfície dessa pápula, nós vemos as estrias de Wickham, que são a acentuação dos sulcos da pele.
Alguns artigos e livros, caracterizam o líquen plano com os 6P’s:
· Purple (coloração violácea)
· Pruritic (pruriginosa)
· Polygonal (polygonal)
· Planar (planas)
· Papules (pápulas)
· Plaques (placas)
Como várias outras doenças dermatológicas, nós temos o fenômeno de Köebner ou fenômeno isomórfico no líquen plano, que é o aparecimento de lesões em áreas de trauma.
Na segunda imagem acima, temos uma forma mais eritematosa do líquen plano. Eu fiz essa foto para vocês verem que não é só violácea, pode ser eritemato-violácea, mas observem que, por mais que seja eritematosa, com coloração vermelhada, puxa, um pouquinho, para o lado violáceo. Aqui, temos múltiplas lesões, confluentes, mas ainda assim, temos pápulas e placas de superfície lisa e brilhante, vemos estrias de Wickham. Então, é um quadro típico, também, de líquen plano.
Aqui (imagem acima, do lado esquerdo), vemos uma lesão mais crônica. A coloração eritematosa mostra lesões mais recentes, à medida que a lesão vai ficando mais antiga, ela vai ficando mais violácea e até mesmo acastanhada, que é o caso desta lesão (olhar a seta na imagem), que está elevada, acastanhada, com superfície não tão brilhante assim. Temos as estrias de Wickham (aponta a seta para todo o braço) e, vamos ver que essa é uma localização característica, que é a face flexora dos braços.
Na imagem ao lado direito (acima), nós temos o fenômeno de köebner, que são lesões eritemato-violáceas, de superfície brilhante, algumas vezes confluentes, que formam trajetos lineares nos braços. Isso aqui provavelmente é por coçadura e o paciente desenvolveu esse fenômeno. 
Ainda em relação ao quadro clínico, nós temos:
· Algumas pápulas puntiformes, que podem evoluir para placas e até mesmo para lesões anulares (que lembram um anel, são policíclicas e arredondadas).
· Lesões simétricas IMPORTANTE
· Preferência: em superfícies flexoras dos punhos, terço inferior das pernas, coxas, região sacral e abdome
· Ainda existem formas que atingem: axilas, região inguino crural, dobras inframamárias e, eventualmente, dobras antecubitais e poplíteas.
4
3
2
Aqui temos mais fotos do líquen plano, na foto 1 não dá para fazer o diagnóstico clínico de certeza, muitas vezes a gente tem que observar só pela foto, mas eu quis colocar para vocês essa superfície brilhante e as estrias de Wickham.
Aqui (foto 2) da mesma forma, só que a lesão está mais avermelhada (lembra psoríase nessa foto, mas NÃO HÁ DESCAMAÇÃO no líquen plano em momento algum, não temos escamas, sinal da vela, sinal de Auspitz e nem do orvalho sangrante, nada disso. Isso aqui não é descamação, e, sim, hiperceratose com acentuação dos sulcos da pele.
Na imagem 3 da mesma forma. Na imagem 4 também temos um quadro característico, com uma lesão eritemato violácea, placas confluentes, superfície brilhante, com estrias de Wickham, então é líquen plano!
 TIPOS CLÍNICOS
Ainda dentro do quadro clínico, temos os tipos clínicos, mas vamos falar deles mais pra frente. É importante vocês saberem que:
· 1/3 dos pacientes com líquen plano apresenta lesão mucosa, principalmente, de boca e genitália, mas existem outros tipos de locais acometidos que vamos falar. 
· Existe um tipo específico de líquen plano que é exclusivo das mucosas, aí a gente tem outras mucosas acometidas.
· A principal manifestação é na boca: com manchas opalinas (esbranquiçadas) em rede ou arboriformes
· Genitália: pápulas ou placas hipocrômicas (ou até mesmo violáceas também) e lesões anulares.
· 10% dos pacientes com líquen plano podem vir a desenvolver acometimento ungueal. Nestes casos, vamos ter:
· Distrofia ungueal: a lâmina ungueal fica irregular e espessa
· Coloração acastanhada
· Há fragilidade da borda livre: é uma unha frágil
· Algumas vezes pode ocorrer uma onicoatrofia progressiva, onde a unha vai perdendo a forma, vai se consumindo, se atrofiando, levando até a formação de anoníquia (chamamos de pterígio ungueal, que é quando a unha vira uma cicatriz), o paciente pode evoluir com perda total das unhas, isso é cicatricial.
Na imagem acima vemos manifestações de mucosas, essa é uma lesão característica de líquen plano, com essas manchas, lesões em rede, hipocrômicas nas mucosas orais (3ª foto). Aqui na língua (2ª foto), temos a presença de placas esbranquiçadas e até a presença de úlcera na ponta da língua. E na 1ª foto, a gente tem essas manchas arboriformes (não está tanto arboriforme na imagem). 
“Ah, mas essa foto lembra candidíase, professora!” nm primeiro momento pode até fazer diagnóstico diferencial, mas, na candidíase, nós temos aquelas placas cremosas, aderidas, que sangam com facilidade, são friáveis. No líquen plano, a gente NÃO tem sangramento, a lesão não é tão eritematosa.
2
3
1
Na imagem 1 (acima), nós temos o comprometimento ungueal, com fragilidade, distrofia (a unha fica toda irregular), temos essa fragilidade da borda ungueal, que leva a uma onicólise (que é a separação da lâmina ao leito ungueal). Vemos essa coloração esbranquiçada da unha também.
Na foto 2, temos um pterígio ungueal, em que há uma perda da unha em toda a região. Nesse caso, tivemos um pterígio só no meio da unha, mas pode acontecer na unha toda. 
Eu coloquei uma foto (3) de onicomicose, só pra vocês verem que é o principal diagnóstico diferencial do líquen plano, que na verdade é muuuito mais comum. Só que na onicomicose, temos uma coloração diferente, nesse caso está esverdeada, enegrecida, temos uma hiperceratose subungueal, apesar de termos fragilidade e borda livre em onicomicose também. Coloquei só pra vocês verem a diferença. Se tiver muito difícil diferenciar, a gente parte para biópsia da unha (descolamos uma parte da unha com uma lâmina ou com uma tesourinha mesmo, e fazemos a biópsia do leito ungueal, aí vamos ver no anatomopatológico as características do líquen plano.
 QUADRO CLÍNICO
· Curso do líquen plano é crônico: geralmente 1-2 anos
· Pode haver involução espontânea: é frequente
· Há pigmentação residual duradoura em todos os pacientes. 
· Pacientes com líquen plano possuem uma dermatite de interface, ou seja, têm uma alteração inflamatória intensa entre a junção dermoepidérmica. Isso leva a uma hipercromia residual importante. Falamos para o pacienteque é uma lesão mais profunda da pele (algumas vezes melhora, mas na maioria das vezes, fica uma hipercromia inflamatória).
· Pode recidivar: é o pior. Tem difícil tratamento quando é assim.
 Variantes clínicas atípicas
O líquen plano típico é raro e as variantes clínicas são mais raras ainda. 
1. Líquen plano hipertrófico:
· São essas lesões de líquen plano verrucosas, confluentes, de bordas irregulares e limites bem definidas.
· Diagnóstico é basicamente feito pela biópsia exame anatomopatológico
2. Líquen plano atrófico:
· Ao invés de ter placas verrucosas, hipertróficas, tem essas lesões deprimidas (com atrofia), com pele fina, juntamente com as lesões de líquen plano.
3. Líquen plano pilar:
O líquen plano pilar é o mais comum de toda essas variantes na prática clínica, pois existe uma variante do líquen plano pilar que é a alopecia frontal fibrosante. Então, hoje os autores consideram esta alopecia uma forma de líquen plano pilar, que é um tipo de alopecia (queda de cabelo) CICATRICIAL. 
Então, temos um infiltrado inflamatório de provável etiologia autoimune (não se sabe ao certo ainda), com destruição do folículo piloso nessa região da orla do couro cabeludo, do supercílio. Aí, temos uma perda, uma redução dos óstios foliculares e descamação perifolicular na dermatoscopia.
A paciente vai tendo uma rarefação capilar na orla do couro cabeludo e do supercílio. Sabe-se que pode ter uma influência genética associada, é muito comum isso. O paciente tem que acompanhar e a gente tem que investigar. É um quadro muito complicado, pois leva a uma alopecia cicatricial, não nasce mais cabelo nessa localização e o dano estético é muito importante e deixa a paciente muito angustiada.
4. Líquen plano bolhoso 
Outra variante clínica é o líquen plano bolhoso, onde há formação de vesico-bolhas na lesão do líquen plano. 
5. Líquen plano actínico
São lesões de líquen plano em áreas expostas a luz, por isso chamamos de actínico (são doenças relacionadas ao dano solar). Na imagem acima, temos lesões mais planas, de bordas eritematosas-violáceas, no centro da testa temos uma área mais hipercrômica. 
Muitas vezes não dá para pensar nesses diagnósticos diferenciais, então, temos que biopsiar mesmo. O diagnóstico é pelo anatomopatológico.
6. Líquen plano anular:
Temos, ainda, o líquen plano anular. O próprio nome já diz que são pápulas e placas violáceas anulares, bem arredondadinhas, com superfície brilhante.
7. Líquen plano linear
No líquen plano linear, vemos o trajeto linear. Precisamos diferenciar pois pode ser fenômeno de Köebner. No Köebner, a gente tem outras lesões de líquen plano, de outras formas (temos lesões simétricas, anulares associadas as lesões de koebner). Já no líquen plano linear não, teremos só a linha eritemato-violácea em alguma localização (pode ser mais de uma linha). 
Geralmente, essa disposição linear é ao longo das linhas de Blaschko, que são as linhas de formação da pele, principalmente nas extremidades e na face.
Pode ocorrer com disposição zosteriforme (porque o Herpes zoster segue as linhas de Blaschko), sobre lesões residuais de herpes zoster. Então, como dito no início da aula, o herpes zoster pode funcionar como fator predisponente no surgimento do líquen plano. Isso leva a gente a ver também que o líquen plano é uma reação de sensibilidade.
8. Líquen plano palmo-plantar:
Essa variação nada mais é do que a lesão de líquen plano nos palmos e nas plantas. Neste caso, a lesão é mais agressiva, pode ter erosão, mas não chega a ser a forma de líquen plano erosivo e ulcerado. Não é atrofia, é erosão, perda da continuidade da pele.
9. Líquen plano erosivo e ulcerado
Aqui temos uma variação com forma mais intensa, uma lesão pré-maligna. O diagnóstico, aqui, é anatomopatológico, pois a lesão não é nada característica, é uma forma atípica.
10. Líquen plano pigmentoso
É uma forma muito atípica, mais comum em mulheres, na face. Vai se apresentar como máculas/machas hipercrômicas, geralmente, periorais, periorbitais, de uma forma difusa.
11. Líquen-lupus:
É a associação de líquen plano com lúpus. Então, nessa imagem, a paciente apresenta lesões no dorso das mãos, em áreas mais expostas ao sol. As lesões são mais espessadas, de contorno hipocrômico.
12. Líquen plano das mucosas:
Para terminar as variantes clínicas do líquen plano, como eu tinha dito, podemos ter o acometimento mucoso do líquen plano. Esse acometimento é frequente em 60 a 70% dos pacientes, mas essa forma exclusiva das mucosas ocorre em 20 a 30% dos pacientes. Esta sim, acomete mucosas oral, genital, anal, nasal, laríngea, conjuntival e uretral
Tem variadas formas: reticulada, em placas, atrófica, papulosa, erosiva e bolhosa. A mais comum é a reticulada e a forma erosiva é mais comum em idosos. 
Essa variante quem pega muito é dentista, que vai avaliar o paciente, biopsia e encaminha pra gente acompanhar em conjunto com ele. A gengivite crônica descamativa é comum no líquen plano de mucosa, pode se associar com hepatite C de uma maneira mais frequente. 
Há controvérsias, mas há na literatura, relato de casos com possibilidade de malignização, principalmente nas formas erosivas, mais ulceradas, que evoluem para carcinoma espinocelular.
3
2
1
Aqui (foto 1), temos uma lesão ulcerada envolta por manchas hipocrômicas. Na foto 2, temos a forma arboriforme, que pode acometer qualquer mucosa, inclusive a do lábio. Temos o acometimento também aqui na mucosa gengival do lábio (3). Temos a ulceração da língua (foto 4). Todas essas imagens mostram líquen plano oral de mucosa.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser pelo:
Quadro clínico: com lesões características típicas. 
Também vamos ver com lesões características atípicas, isso dificulta dar um diagnóstico clínico de certeza, aí a gente biopsia.
Histopatologia: na biopsia de líquen plano, vamos ter:
Dermatite de interface, acantose (espessamento da epiderme), degeneração hidrópica da camada basal (como se fosse um edema), infiltrado inflamatório em faixa (“chamas de abelhas”, como chamamos, que é esse infiltrado intenso na junção dermoepidérmica), ceratinócitos diqueratósicos (que são os corpos de civate).
TRATAMENTO
Precisamos considerar a extensão das lesões e o grau de desconforto que isso traz ao paciente. Nas formas mais graves, agudas disseminadas pelo corpo todo (que não é a forma mais comum, mas a gente vê), vamos fazer uso de:
· Corticoides sistêmicos em altas doses: 30 a 60 mg/dia por 4 a 6 semanas depois vai reduzindo gradativamente
· Anti-histamínicos (preferir os não sedativos, são melhores, mas pode usar os sedativos também) usar anti-histamínicos se houver prurido, pois coça demais!! 
· Se não coçar a gente pode desconfiar do diagnóstico, pois coça pra caramba
· Se não houver melhora com corticoide sistêmico, temos a opção de utilizar outras medicações imunossupressoras, como: 
· Acitretina (não é imunossupressor, é um retinoide oral, que funciona muito bem)
· Ciclosporina
· Azatioprina
· MMF
· Metotrexato
· Fototerapia: funciona pelo fato da doença ser inflamatória.
Nas formas cutâneas localizadas, que é a que vemos com mais frequência, vamos utilizar:
· Corticoides tópicos potentes: dependendo da localização, pode ser em cremes, pomadas ou oclusivos
· Na forma hipertrófica: podemos fazer infiltração intralesional de corticoide
· No líquen plano pilar, utilizamos:
· Corticoides orais: mínimo de três meses (para preservar folículos pilosos)
· Localmente: utilizar corticoides potentes mais usado é o clobetazol
· As recidivas são frequentes 
Nas formas orais ou mucosa oral, temos que ter:
· Cuidados rigorosos de higiene bucal
· Remoção de restaurações antigas de amalgamas há evidências que elas podem originar mais lesões, pelo quadro de reação de hipersensibilidade
· Corticoides tópicos: forma de apresentação orabase/ várias vezes ao dia
· Soluções de clorexidina (ação antisséptica) 
· Antifúngicos: para prevenção de candidíase
· Imunossupressores tópicos: tacrolimo, ciclosporina (5 ml, 3x/dia) só manipulado
· Corticoidesorais (nos casos extensos e muito desconfortantes para o paciente), acitretina (casos resistentes).
DERMATOSES ATRÓFICAS
As dermatoses atróficas são aquelas doenças de pele que levam ao afinamento e perda da elasticidade da pele. A pele vai ficar adelgaçada e pregueável, a isso damos o nome de APERGAMINHADO (lembra pergaminho).
Nas dermatoses atróficas temos:
· Uma redução do tecido conectivo dérmico
· Existência de grande número de condições cutâneas 
· Etiologia múltipla e não correlacionadas
· Sem correlação
Na imagem anterior, temos as dermatoses atróficas mais comuns: 
· Atrofia por corticoide (atrofia por CE): quando infiltramos corticoide em cicatrizes ou até mesmo doenças hipertróficas (líquen plano hipertrófico, neurodermite, enfisema crônico) temos o risco de ter uma atrofia. A pele fica fina, deprimida, lembra uma estria, que é uma manifestação de dermatose atrófica. 
· Anetodermia: está relacionada com múltiplas causas. Temos, além da lesão atrófica, um orifício central, no qual conseguimos introduzir a polpa digital, por exemplo. As anetodermias podem ser primárias ou secundárias (a sífilis é a mais comum que a gente tem). 
· Atrofia senil: a pele do idoso é uma pele atrófica.
· Líquen escleroso e atrófico: vamos falar agora.
1. Líquen escleroso atrófico (LEA)
· É uma dermatose atrófica
· Pouco frequente
· Mais comum em mulheres (10 mulheres :1 homem)
· Lesões são mais predominantes em região anogenital
· Pico dos 8 aos 13 anos
· Principalmente 5ª e 6ª décadas da vida na prática vemos mais nessa faixa etária!
PATOGENIA
Etiologia desconhecida
Hipóteses:
· Alterações hormonais devido aos picos de alteração hormonal, principalmente em mulheres, tanto na puberdade pelo excesso de hormônios, quanto na menopausa, pela baixa de hormônios.
· Fenômenos autoimunes: pode ter associação com doenças autoimunes
· Ativação excessiva da elastase (que é uma enzima que digere as fibras elásticas normais, não se sabe ainda como acontece essa ativação excessiva). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· São lesões hipocrômicas, atróficas
· Isoladas ou agrupadas
· Na parte central: observamos espículas córneas foliculares (não é muito fácil de ver, mas conseguimos na região folicular)
· É mais frequente na nuca, ombros, região lombossacral, e principalmente perianal e genitália
· Podem ocorrer bolhas por fragilidade, por trauma não é uma dermatose bolhosa e, sim, uma bolha por trauma. A pele é muito fina e atrófica, quando ela traumatiza, principalmente na região anugenital, pode formar bolhas.
3
2
1
· Imagem 1: lesão hipocrômica. Chama a atenção a atrofia de pele, esse aspecto apergaminhado. As espiculas córnas são esses pontinhos em cima da lesão.
· Imagem 2: lembra uma cicatriz, temos que palpar, mas é uma atrofia.
· Imagem 3: temos lesões eritemato-hipocrômicas, de superfície brilhante (não necessariamente é brilhante), essas lesões são apergaminhadas, bem delimitadas e de tamanhos variados. Têm essa depressão (junto com o aspecto apergaminhado, chamam a atenção, indicando lesão atrófica).
a. Região genital: manifestação mais frequente
(Diagnóstico diferencial vitiligo) – a diferença é a atrofia e o LEA tem prurido intenso, diferente de vitiligo.
· Na mulher, essa lesão é chamada de Craurose vulvar
· No homem, chamamos de Balanite xerótica obliterante 
· Prurido intenso
· Na mulher, além do acometimento genital, nós podemos ter o acometimento anal, perianal. Isso leva às lesões em ampulheta (vaginal e anal com constrição no meio)
· Essas lesões levam a dificuldades sexuais e dificuldades de urinar
OBS: NÃO é vitiligo. O vitiligo é o principal diagnóstico diferencial. A diferença é a atrofia! Se vocês examinarem mais de perto, vão ver áreas atróficas. Outra coisa importante é que o líquen escleroso atrófico coça muito, é insuportável. O vitiligo não coça.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Lesões orais são eventuais, como placas esbranquiçadas na mucosa jugal e no palato, que podem apresentar-se superficialmente ulceradas 
· As lesões de líquen escleroso e atrófico são de aparecimento espontâneo
· Nas meninas: as lesões podem desaparecer espontaneamente na puberdade
DIAGNÓSTICO
É clínico
· Histopatológico: apresenta infiltrado inflamatório e pele atrófica. 
· Diagnósticos diferenciais:
· Formas extragenitais: esclerodermia, vitiligo, formas atróficas de líquen plano
· Formas genitais: vitiligo, líquen plano erosivo, eritroplasia de Queyrat (lesão in situ pré-maligna), penfigoide das membranas mucosas
· Nas crianças: lembrar de abuso sexual
COMPLICAÇÕES
· Existem relatos de malignização. O líquen escleroso e atrófico é considerado uma lesão crônica, com potencial de malignização, principalmente na genitália, com prurido intenso. É importante monitorar transformação maligna, por se tratar de lesão cicatricial crônica, principalmente na genitália 
· Há a formação de sinéquias na balanite xerótica obliterante com fimose intensa e até estenose do meato uretral
· Pode haver um estreitamento vulvar, com dispareunia (dificuldades sexuais)
TRATAMENTO
· Corticoterapia: é tópica. Não usamos corticoterapia oral como primeira linha!
· Tópica: preferência por corticoides fluorados potentes
· Clobetasol/ halobetasol
· 1ª linha
· Tempo mínimo suficiente para o controle da afecção.
· Nos casos resistentes: pode ser feita a infiltração intralesional corre o risco de piorar a atrofia, porém, melhorar o prurido. 
Podem ser utilizados, ainda:
 
· Imunomoduladores tópicos, como Tacrolimus (tarfic). A gente acaba deixando como manutenção para, após o controle do prurido, reduzir o uso do corticoide tópico potente. 
· Propionatode testosterona a 2% em petrolato
· Menos eficaz que o corticoide
· Se der efeitos colaterais indesejáveis locais: entrar com progesterona por 4-6 meses (não mais do que isso) 
· Nas formas extra-genitais: fototerapia além da corticoterapia tópica
· Tratamento cirúrgico: reservamos para os casos de estenose genital
2. Líquen Escleroso e Atrófico na infância – EA na infância
· É muito mais frequente em meninas
· Se apresenta com eritema e prurido, que evolui para escoriações, liquenificação, hipocromia, e, por fim, atrofia
· Podem surgir lesões purpúricas, equimoses e bolhas hemorrágicas pelo trauma
· Lesões genitais: podem ser com aspecto em ampulheta
· O acometimento perianal leva a defecação dolorosa e retenção fecal, por aspectos psicológicos, a paciente evita a defecar. Isso leva a uma retenção.
· Na maioria das vezes a paciente se cura sem sequelas
· Tratamento deve ser mais cuidadoso, pelo fato de ser feito com corticoide de alta potencia, que tem efeitos colaterais indesejáveis tanto cutâneo, quanto extracutâneo, depende da intensidade do uso.
DEVOLUTIVA
Paciente de dois anos e oito meses de idade, sexo feminino, iniciou há cerca de 3 meses pápulas violáceas na região abdominal, glúteo e coxa direita, distribuídas ao longo das linhas de Blaschko (vide fotos abaixo). Negava lesões mucosas ou ungueais. Sem antecedentes pessoais e familiares dignos de nota. A sorologia para hepatite C foi negativa.
1) Qual a principal hipótese diagnóstica?
Líquen plano linear.
2) Classifique a forma da dermatose apresentada pela paciente e descreva suas características clínicas.
Essa dermatose é caracterizada pelo trajeto linear – como descrito, ao longo das linhas de Blaschko, nas regiões de distribuição principais que são na região abdominal, glúteo e MMII.
A lesão é caracterizada por máculas hipercrômicas, violáceas, de superfície hiperceratótica, confluentes ao longo das linhas de Blaschko na região abdominal na primeira imagem e da mesma forma na segunda imagem distribuída na região da coxa.