LESÕES BENIGNAS DA PELE

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Townsville Company 		Dermatologia, 09/05/2018
 AULA 11 – LESÕES BENIGNAS DA PELE
INTRODUÇÃO
As lesões benignas da pele são o motivo da grande maioria das consultas da dermatologia. São muitas, mas nós vamos falar de algumas. Pelo menos as principais vocês têm que conhecer. O que eu selecionei para a aula de hoje são o acrocórdons, queratose seborreica, queratoacantoma, cistos, lipoma e algumas categorias de nevos.
TUMORES EPITELIAIS BENIGNOS
O primeiro grupo são os tumores epiteliais benignos: acrocórdons, queratose seborreica, queratoacantoma e cisto.
Acrocórdons
Os acrocórdons são os tumores cutâneos fibroepiteliais mais comuns. Eles são pólipos benignos e aparecem em dobras da pele: região de pescoço, axila, inframamária. Eles são pedunculados e amolecidos ao toque, o que os diferencia, por exemplo, das verrugas. Verruga e queratose seborreica são ásperas ao toque. Os acrocórdons são únicos ou múltiplos e mais comuns em adultos com mais de 40 anos e em idosos. 
Podem estar associados a uma condição chamada acontose nigricante, que foi comentada na aula de manifestações dermatológicas de doenças sistêmicas. Na imagem, vemos a acantose nigricante, que é mais comum nos pacientes obesos, com intolerância a lactose... Nós vemos, em região de colo, essa área escurecida aveludada e, sobre ela, as pápulas, que são acastanhadas ou da cor da pele, amolecidas, majoritariamente pedunculadas e de tamanhos variados. Às vezes, em pacientes mais obesos, com acantose nigricante mais importante, nós encontramos muitas lesões.
Os acrocórdons não são verrugas, como os pacientes os chamam. Eles são pólipos fibroepiteliais. Ao microscópio, essas lesões têm pele, têm todo o conteúdo da epiderme.
O paciente pode ser somente observado ou os acrocórdons podem ser retirados, conforme o desejo do paciente. Eles não apresentam nenhum risco ao paciente, a não ser o atrito local. Às vezes, essa lesão pode sofrer torção, ficando inflamada. A técnica de retirada mais comum utilizada para esses pacientes é a retirada com tesoura ou eletrocautério. Nós anestesiamos o local, cortamos a lesão e, depois, cauterizamos as lesões que estão sangrando. A retirada é uma por uma, é trabalhoso. Geralmente, retiramos as lesões que estão incomodando o paciente. 
Queratose Seborreica
A segunda entidade é a queratose seborreica. Não confundam com dermatite seborreica, que é a caspa. A queratose seborreica são pequenos tumores de pele. Ela é muito comum, afeta ambos os sexos e é mais frequente a partir da quarta década de vida. É uma herança dominante, por isso o paciente geralmente conta que tem familiares portadores dessa entidade.
São máculas acastanhadas que evoluem para pápulas de tamanhos variados. Podem ser da cor da pele e se tornarem acastanhados ao longo do tempo. Elas também vão se tornando enegrecidas. Muitas vezes, elas são confundidas com melanomas pela mudança de cor. Elas são aderentes e de superfície verrucosa (a lesão é áspera à palpação). As lesões maiores costumam ser mais elevadas, não sendo tão planas. Elas vão se elevando ao longo do tempo, o que pode chamar a atenção do paciente. 
É bom comum o paciente dizer que a lesão “esfarela”, “se eu passar a unha, sai” ou “às vezes, ela cai quando eu tomo banho e, depois, ela volta”. Isso acontece porque são lesões que crescem por cima da pele. 
As áreas mais acometidas são tronco, pescoço, face e membros. Quando em pacientes morenos, nós damos o nome de papulose nigra, que são queratoses seborreicas mais pigmentadas que acometem pacientes de pele morena. 
A maioria é assintomática. Alguns pacientes fazem uma inflamação em alguma dessas lesões, e essa lesão se torna mais eritematosa. Quando nós retiramos o componente inflamatório, a lesão volta a ser como era antes.
Nós temos que ficar atentos a este sinal. Quando há um paciente que de repente começa a ter várias queratoses seborreicas de início súbito, de uma forma mais eruptiva, tanto em tronco quanto em face, é o sinal de Lesser-Trelát. Ele é descrito em associação a neoplasias internas. Quando vocês tiverem um paciente com sintomatologia assim [várias queratoses seborreicas], vocês sempre têm que perguntar como surgiram essas lesões. Se elas surgiram ao longo do tempo, lentamente e foram se somando, tudo bem. Se o paciente diz que em um ou dois meses apareceram muitas lesões, vocês precisam fazer um screening para neoplasias internas. 
Nós encontramos mais em pessoas de idade. O que chama a atenção é a aparência da queratose seborreica. Elas são bem ceratósicas, bem delimitadas, algumas são mais planas e outras são mais papulares. Geralmente, são assintomáticas, exceto em áreas de trauma, nas quais elas podem ter irritação. 
A dermatoscopia nos auxilia muito no diagnóstico. Nós vemos que ela não tem os elementos das lesões pigmentares, como rede pigmentar e glóbulos. Há essas bolotas, que são os cistos e os pseudocistos. São essas estruturas que nós encontramos na histologia. Por isso, a biópsia de pele nos ajuda muito em caso de dúvida. Se a gente pedir um exame complementar, é um desses dois.
O diagnóstico diferencial é queratose actínica, melanoma, nevos e carcinoma basocelular pigmentado.
O tratamento é feito somente quando necessário. Nós orientamos o paciente que são lesões benignas e que não trazem nenhum risco de malignidade. Nós tiramos as lesões que são inflamadas ou em áreas de trauma, pelo desconforto do paciente. Existem várias técnicas para a retirada da queratose seborreica. Pode ser feita crioterapia [primeira imagem abaixo] – quando as lesões são planas ou pequenas –, curetagem [segunda imagem abaixo] – com a cureta, que é um instrumento cortante –, eletrocoagulação, ácidos/peelings – para formas planas – ou laser.
Na crioterapia, nitrogênio líquido é colocado em um spray e aplicado sobre as lesões, fazendo um congelamento delas. O congelamento faz a destruição tecidual pelo frio e também suscita uma resposta inflamatória do paciente, melhorando tanto as lesões pigmentadas quanto algumas lesões infecciosas, como o molusco contagioso, por exemplo.
Queratoacantoma
Queratoacantoma eu vou deixar para a próxima aula, porque é uma lesão pré-maligna.
Cisto Epidermoide
Cisto é o tumor cutâneo mais comum. As áreas mais frequentemente acometidas são face e tronco, mas podem ser encontrados cistos em qualquer lugar do corpo. 
O cisto epidermoide é diferente de outras variedades de cisto. É o cisto mais comum. Ele é derivado do infundíbulo folicular, que é essa estrutura da pele com pelo ligado a uma glândula sebácea. É nessa estrutura que o cisto inicia.
Existem duas formas de o cisto epidérmico ser iniciado. Ele pode ser primário, quando derivado da estrutura infundibular. Geralmente, na forma primária a gente encontra o orifício de saída, por onde o paciente costuma espremer um conteúdo branco do cisto. A outra forma é quando ele se forma a partir de estruturas rompidas e implantação epidérmica por trauma. Por exemplo, eu me machuquei e levei um pouco de epiderme para a derme. Ali pode se formar o cisto. Nesses casos, a gente não encontra o ponto de comunicação com a pele, a gente só palpa o nódulo.
Aqui é um cisto epidérmico em que a gente não encontra o orifício de saída [primeira imagem à direita]. 
O cisto epidermoide como lesão elementar é um nódulo, portanto os diagnósticos diferenciais do cisto são todas as lesões de pele que formam nódulos. Esse nódulo, geralmente, é bem delimitado, Quando ele é primário, nós encontramos o orifício de onde ele surgiu. Vocês podem apertar um pouquinho até encontrar o furinho. O paciente, geralmente, fala que consegue espremer o cisto. Quando em contato com o ar, o conteúdo do cisto se torna escuro. É assim que nós sabemos onde é o ponto de entrada desse cisto.
Ele pode ter de milímetros a centímetros de tamanho. Costumam são assintomáticos. Quando o paciente espreme ou quando nós abrimos o cisto, nós encontramos um conteúdo branco de odor forte. O paciente refere que sai uma massa branca malcheirosa do cisto. 
A principal complicação é quando ele sofre uma ruptura interna,o que gera uma reação inflamatória dolorosa e o nódulo se torna eritematoso, com drenagem de secreção purulenta, sinais inflamatórios e dor local [segunda imagem à direita]. Ele fica com essa área eritematosa, podendo ser confundido com abscesso ou furúnculo. Quando você abre esse cisto, tem conteúdo purulento com restos da cápsula do cisto.
Quando ele é bem pequenininho, geralmente periocular, a gente chama de mília [terceira imagem à direita]. São cistos pequenos, perioculares, que acontecem pela obstrução da saída do folículo. Geralmente, têm um ou dois milímetros de tamanho. Também são benignos.
Quando eu tenho dúvida, a histologia é importante. No cisto epidérmico, nós encontramos essa estrutura que lembra muito a epiderme e o conteúdo, que é resto de queratina e de células mortas que permanecem dentro da lesão. 
Os diagnósticos diferenciais são lipomas, granulomas de corpo estranho (principalmente pelo encravado, que pode fazer um granuloma mais profundo) e hidrocistoma (cisto mais azulado, cujo conteúdo é liquido, então, se você fura, sai um liquido bem claro). Quando os cistos epidermoides estão inflamados, furúnculo e abscesso também são diagnósticos diferenciais. A gente pergunta ao paciente se tinha um nódulo, ou “uma bolinha”, no local antes de a lesão ter inflamado. Geralmente ele fala que tinha, o que ajuda a gente a fazer o diagnóstico diferencial.
A remoção cirúrgica é o tratamento de eleição. Toda vez que vocês tiram um cisto, o ideal é que se retire a cápsula. Em volta do cisto, há um capsula branca. Se a gente não faz a retirada por completo, esses cistos recidivam. Se tiver infecção secundária, a gente associa antibiótico.
A técnica de remoção do cisto é simples: nós anestesiamos o local, dissecamos ao redor do nódulo e fazemos a remoção, de preferência por inteiro, com a cápsula. Depois, nós fazemos a sutura.
TUMORES MESENQUIMAIS
Agora a gente passa para outro grupo, que são os tumores mesenquimais. O exemplo mais comum é o lipoma.
Lipoma
O lipoma é o tumor de partes moles mais comum que a gente tem na dermatologia. Ele é composto por um tecido gorduroso maduro. Por isso, quando nós retiramos a lesão, ela parece gordura mesmo. Ele é pouco encontrado em crianças, sendo mais comum em adultos na faixa de 40 a 60 anos. A prevalência entre homens e mulheres é igual. 
Em 5% dos casos, ele é múltiplo. Na maioria das vezes, nós vamos encontrar lesão única. Geralmente, o paciente fala que existe uma “bolinha” embaixo da pele – um nódulo ou uma massa. É indolor à palpação. Quando dói, é chamado de angiolipoma, que é outro tumor benigno da pele. A diferença é que o angiolipoma é bem vascularizado, o que causa dor. 
Ele é palpável no subcutâneo e não é preso aos planos profundos da pele, o que o diferencia de outros tumores. Então você palpa um tumor que não é fixo. Ele é amolecido à palpação. O paciente não se incomoda muito com a lesão. As áreas mais comuns são tronco, pescoço e extremidades. A maioria é única. 
Quando múltiplos, lembrem que existem síndromes de limpomatose. São pacientes que tem bastante lipomas no corpo. São geralmente genéticas e as lesões podem ser pequenas ou até grandes massas. Essa é uma doença em que o paciente se enche de lipomas, faz uma deformidade importante do corpo. Esses são lipomas gigantes que também são mutações genéticas. A gente tem um caso no ambulatório e o paciente de você reconhece ele de longe porque está cheio de massas. Tem bastante também em região cervical.
Na investigação do diagnóstico, a gente faz a histologia fora a clínica. De diagnóstico diferencial principal dos sintomas são os cistos e o angiolipoma que eu falei que a diferença é que aqui a gente está cheio de vasos sanguíneos no meio das lesões, das células de um lipoma.
Pode ser feito só o acompanhamento se a lesão é assintomática, não incomoda o paciente. Se o paciente quiser, a gente faz uma excisão cirúrgica. Tem duas áreas de cuidado principal que é quando o lipoma se encontra em tronco ou região de dorso, porque geralmente esses lipomas são intramurais, entram dentro do músculo e a retirada é bem difícil. Então tem que dissecar bastante, sangra muito. São pacientes de difícil retirada. A exérese é parecida com a do cisto - faz anestesia local com uma pequena incisão, a gente descola ao redor desse lipoma e depois quando você aperta esse lipoma acaba saindo. Você retira esse tumor de gordura e depois dá dois pontinhos para fechar. 
NEVOS
Dos nevos a gente tem várias classificações. Eu quero que vocês guardem as 3 principais: são os nevos melanocíticos congênitos, nevos melanocíticos normais e uma pincelada dos nevos displásicos. Se a gente abrir o capítulo de nevos, olha quantos subtipos a gente tem! São vários. Os principais a gente vai apresentar aqui. 
Nevos melanocíticos congênitos
São aqueles presentes desde o nascimento. São de vários tamanhos, podem ser pequenos ou extensos como nesse paciente: notem que ele tem boa parte do corpo coberta pelos nevos. É bem comum a gente encontrar essas lesões satélites em volta. A clínica é importante, são lesões desde o nascimento. Alguns vão ter pêlos e essas manchas melanocíticas. A preocupação quanto aos nevos melanocíticos é quanto à malignidade. Antigamente se tentava sempre remover essas lesões, hoje a gente sabe que o índice de malignidade não é tão alto quanto se pensava. Dependendo do trabalho varia de 20% a 25%. Hoje, então, se recomenda o acompanhamento dessas crianças ao longo do tempo e qualquer alteração de algum ponto desses nevos tem que fazer a biópsia local. Não se recomenda mais a retirada da lesão. [Imagem do Google].
Quando é em cabeça, pescoço e linha média, a gente tem que fazer uma avaliação neurológica para ver se não tem acometimento de leptomeninges. A gente tem que lembrar que o melanoma também pode acometer meninges porque a gente tem melanócitos nesse local também. A grande preocupação aqui, além da malignidade, é com a questão visual. Os pais se incomodam bastante com as lesões, sobre bullying. A gente acompanha uma menina que tem em rosto um nevo bem marrom. Os pais se preocupam com a evolução dessas crianças. A gente faz o acompanhamento periódico.
Nevos melanocíticos
São tumores epiteliais benignos muito comuns. A média é de 10 a 40 lesões em adultos. Se a gente for contar as nossas pintas, são várias. E elas podem ir aparecendo ao longo do tempo. Às vezes vem a paciente preocupada que a cada ano parece que tem mais pintas. Ela é geneticamente determinada e não tem o que fazer para as pintas não aparecerem, a gente pode é acompanhar. Popularmente a gente chama de pinta, sinal de beleza, verruga, berruga… Tomem muito cuidado com essa terminologia dos nevos. Lembrar que verruga é infecção por HPV, não é lesão “molinha” igual o que a gente vê dos nevos, é ceratósica e infecciosa. Se o aluno vem e me diz que o paciente diz ter uma verruga meu pensamento é totalmente diferente do que com relação a uma pinta. Pode surgir na infância e vai aumentando em número até a meia idade.
Clínica
Geralmente elas aparecem como máculas de cor mais enegrecida e uniforme, sendo bem delimitadas. Geralmente são simétricos de tamanho variado. Com o passar do tempo, ela pode ficar só na fórma de mácula porém pode evoluir para pápulas. Às vezes era uma pinta que era plana e de repente ela começa a ficar elevada. Isso pode acontecer dentro dos nevos e, conforme ela vai evoluindo, vai perdendo a cor, se tornando acastanhadas e as bem antigas podem ficar quase cor da pele. Na imagem um nevo melanocítico na sua forma de mácula e na forma de pápula. São lesões totalmente benignas.
Diagnóstico diferencial
· Melanoma;
· Efélides (sardas);
· Nevo azul, que tem a coloração mais azulada pelo pigmento estar mais profundo;
· Mamilo extra numerário;
· Nevo displásico;
Exames complementares
Exame complementar que mais auxilia a gente é a dermatoscopia. Existem parâmetros do dermatoscópio que permitem a gente a ver se essa lesão é benigna ou não. Na imagem é uma apresentação que chamamos de rede pigmentar por se assemelhar a uma redinhade pigmento. Isso traduz que é uma lesão pigmentada. A outra apresentação são bolotas acastanhadas no meio da lesão. Com isso a gente sabe que não é uma ceratose seborreica ou uma ceratose actínica. Nos casos de dúvida - você vê uma lesão escura, fez a dermatoscopia, não sei direito o que é e pode ser melanoma, a indicação é fazer o histológico. A histologia depende de um patologista com uma certa experiência para não errar o diagnóstico de um melanoma, mas, em geral, os nevos melanocíticos tendem a ser mais fáceis de interpretar. 
Tratamento
Acompanhamento contínuo desses pacientes. É muito importante perguntar na anamnese se ele tem histórico de câncer de pele na família. Quando o paciente tem histórico de câncer de pele positiva em parente de 1º grau são as pessoas que estão mais suscetíveis a terem câncer de pele. Tem que orientá-lo quanto a fotoproteção, acompanhamento e ao exame. Eu preciso reavaliar esse paciente se ele apresentar prurido, ou sangramento, ou dor, ou alteração de cor, aumento de tamanho em pouco tempo. Com esses sinais é muito importante que a gente explique na consulta porque são sinais de alerta de mudança da pinta. Se eu tenho uma pinta que estava normal e de repente ela começou a coçar, a sangrar, a ter dor, mudar sua cor ou ter um aumento estranho de tamanho, esses pacientes precisam de atenção. 
O tratamento de eleição é a exérese. Se eu tiro uma lesão, eu tiro ela inteira. Na imagem uma técnica para as lesões mais elevadas - técnica de Shaving ou (ela citou outro nome para a técnica mas não consegui ouvir ou descobrir o que era, acredito não ser importante) - você pega uma lâmina e corta bem na base, depois cauteriza o local. O resultado estético é bom, bem satisfatório. Ao contrário dessas pintas em que se teve que fazer corte e sutura. Toda lesão pigmentada que vocês tiram da pele tem que, invariavelmente, ir para exame. Eu já tive um caso no consultório em que o paciente tinha um monte de pinta e ele não estava feliz e queria tirar todas. Imaginem. Expliquei para ele que não se faz isso, que as lesões eram benignas, não tinham curso maligno. Ele encontrou um cirurgião que fez anestesia nele e tirou todas com corte e sutura. Ele chegou cheio de cicatriz querendo saber o que ele fazia para reduzir, mas não tinha o que fazer. O problema é que nenhuma delas foi para exame. Se uma delas era melanoma, nunca mais ele vai saber qual foi o foco primário. 
Essa técnica do shaving que se faz com a lâmina é bem interessante para essas lesões mais cor da pele que podem acometer rosto ou outras áreas do corpo. A cicatrização é muito boa esteticamente. Às vezes o paciente quer tirar uma pinta do rosto e você tem que estudar muito bem qual é o tipo da pinta para indicar o melhor tratamento. Algumas formam exéreses escuras e se explicar isso para o paciente falando que a lesão é benigna, muitas vezes eles acabam desistindo da retirada. Se não a gente acaba podendo gerar um problema estético.
Pergunta: Com relação aos nevos melanocíticos, sem esses sinais de alarme você pode ficar mais tranquilo quanto a malignização?
Resposta: Na verdade, quem tem mais de 20 nevos melanocíticos, o ideal é que faça pelo menos uma avaliação ao ano. Fora a auto avaliação em casa. A gente acha que nos nevos melanocíticos, a chance de malignização é em torno dos 5%, é baixo. Se ela tiver mudança a gente orienta buscar atendimento. O grande problema são os nevos displásicos, que aí o índice de malignização é um pouquinho maior, mas se eu tenho uma pinta que mudou, aí a gente já tem que ver. 
Nevos displásicos
Ele recebe esse nome, displásico ou atípico ou nevo de Clark, são essas três nomenclaturas desses nevos. Geralmente são numerosos. Como a gente pode ver na imagem, o paciente está cheio de pintas. Existem formas familiares que é autossômica dominante e existem formas esporádicas. Nos casos familiares o paciente já fala que todo mundo em casa tem pinta e já vem fazer o acompanhamento. Em geral, os nevos displásicos surgem a partir da puberdade e novas lesões vão aparecendo até a 4ª, às vezes até a 5ª década de vida.
Clínica
São lesões feias. Lembram muito melanoma e às vezes é difícil a gente diferenciar porque ela tem bordo irregular, não são lesões tão simétricas como o nevo melanocítico; a pigmentação também é irregular, geralmente é mais escura no centro e mais clara na borda; os limites são mais mal definidos e é bem descrito na literatura esse sinal do ovo frito, o centro, com o passar do tempo começa a ficar elevado. Aqui são vários exemplos de nevos displásicos, tem várias apresentações. Notem que são lesões mais irregulares com mais de 1 ou 2 cores dentro da lesão e com o tempo algumas podem sofrer essa elevação fazendo uma pápula central com esse aspecto de ovo frito.
O risco de melanoma nesses pacientes gira em torno de 10%. Então é muito menos comum eu ter melanoma derivado de nevo, de uma pinta, do que um melanoma “de novo”, que surge direto na pele. Na grande maioria dos nossos pacientes o melanoma já surge como melanoma. A maioria não é derivado de uma pinta embora isso possa acontecer. Se o paciente tiver parente de 1º grau com melanoma mais história de nevo displásico, o risco é mais alto. A história familiar é muito importante nesses pacientes da mesma maneira que o contrário também é importante. Se eu tenho um paciente que teve um diagnóstico de melanoma, todos os parentes de 1º dele devem ser investigados. O risco é maior nesses parentes mais próximos. Notem que quando a gente olha a lesão a gente sabe que é um paciente que vai demorar a consulta. Você tem que analisar pinta por pinta vendo as características caso no meio delas tenha uma diferente. Isso é muito importante. 
Esse slide talvez seja o mais importante da aula de hoje: que a gente oriente e saiba também como é que temos que falar com os pacientes para saber que os sinais são diferentes. 
· Crescimento muito rápido da lesão, 
· Alteração de pigmento ou outras tumorações dentro dela - áreas mais claras o mais escuras ou pretas no meio dela. É mais grave, se a lesão começa a ter áreas brancas dentro dela; 
· Alterações de borda;
· Eritema; 
· Sangramento; 
· Ulceração;
· Formação de crosta; 
· Lesões satélites. 
No melanoma, quando ele recidiva, quando ele complica, você vai ver alguns pontos escuros ao redor da lesão principal. Ou você tira o melanoma e perto da cicatriz começa a aparecer uns pontinhos pretos. Isso é um sinal para a gente, essas lesões satélites. Se tiver prurido, ardor ou rubor. Para todo paciente com nevo melanocítico a gente orienta isso na consulta para que se tiver algum sinal, que ele venha pelo menos para a avaliação periódica dele.
Exames complementares
Exame complementar que mais ajuda a gente é a dermatoscopia. Existem alguns critérios e pontuações para ver se a lesão tende mais para uma lesão benigna ou maligna. Isso é feito lesão por lesão. É um exame que demora. Em caso de dúvida não se discute, a gente tira a lesão. A retirada ela sempre tem que ser por completo. A exceção são os nevos gigantes congênitos, mas de preferência tira a lesão toda porque às vezes aqui na borda ela é benigna, mas no meião é maligno. A gente precisa analisar todo o corte. Então a histologia é muito importante, o dermatopatologista auxilia muito a gente. Se tiver lesões tendendo para melanoma elas vão ser diferentes dos nevos displásicos.
Diagnóstico diferencial
Os próprios nevos melanocíticos, as melanoses solares, os lentigos e o melanoma. Diferenciar do melanoma é o mais importante. Tem dúvida, encaminha para o especialista. 
Tratamento
É superimportante a orientação do paciente, pegar no pé dele para que ele faça o autoexame, que ele veja a família. É muito comum essas consultas pós praia: a pessoa está na praia, alguém olha as costas, se assusta e depois o paciente vem se consultar. A fotoproteção é muito importante, mas não é só bloqueador solar, são as medidas de fotoproteção como menor exposição ao sol. Ter o acompanhamento periódico desses pacientes. Alguns pedem avaliação de uma lesão ou uma crioterapia.A gente tem hoje em dia os mapeamentos em que programas e softwares que tiram fotos do paciente e analisam. Lembrando que quando a gente tira uma lesão pigmentada sempre vai para análise histológica! Um programa que a gente recomenda é o (? – não consegui decifrar, desculpem). Não é aplicativo, cuidado que alguns estão cheios de erros então não estudem por lá. É importante que os médicos sempre avaliem as pintas dos pacientes. Os cardios mandam bastante porque vão fazer a ausculta e tem que olhar, gineco também.
· Orientação do paciente
· Fotoproteção
· Acompanhamento periódico
· Exérese – sempre com análise histológica!
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