AULA 03 ANATOMIA VASCULAR DOS MEMBROS INFERIORES

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Townsville Company 		Angiologia, 14/03/2017
AULA 03 – ANATOMIA VASCULAR DOS MEMBROS INFERIORES
Professor Mário Martins
INTRODUÇÃO
Hoje vamos falar sobre a anatomia e fisiologia vascular, que vocês já conhecem muito bem, mas terá um enfoque, de modo que a gente pegue a fisiologia e a fisiopatologia pra chegar num diagnóstico das principais lesões. Então, vamos falando sobre anatomia e fisiologia, claro que livre pra interromper e perguntar. Então, não existe estudo na medicina sem que saiba anatomia, claro que vocês já têm o conhecimento da anatomia lá do ciclo básico. A gente vai falar agora dos aspectos mais básicos, pra lá na frente vocês chegarem ao diagnostico com suas principais constatações.
Então vejam, as artérias dos membros inferiores começam, fisiologicamente, funcionalmente, no território aorto-ilíaco. Por quê? Qualquer alteração que ocorra nesse nível vai repercutir distalmente lá nos membros inferiores. Mas anatomicamente não, inicia logo abaixo do ligamento inguinal na bifurcação da artéria femoral.
Mas tudo bem, falamos aqui sobre algumas situações que possam ser imputadas em nível de concurso ou tema [?] oficial; vocês sabem que sempre que apresentam trabalhos científicos falando de medicina, incluindo anatomia, o que vale é a nômina anatômica. Mas nem sempre a nômina anatômica está em consonância com a literatura, ou o contrário, isso cria embaraços, principalmente em defesa de material, isso pode criar algum tipo de problema. É por isso que nós trazemos algumas situações aqui, para que quando vocês forem fazer algum tipo de trabalho científico, já podem ir pensando nessas situações e fazendo averiguações necessárias frente à nômina anatômica.
VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL
Então, a Artéria Femoral se divide em Artéria Femoral Superficial e Artéria Femoral Profunda, que está ai nos livros de vocês, o Moore. Só que vejam que nem sempre é assim. Na nômina anatômica, ela se divide em Artéria Femoral e Artéria Femoral Profunda; enquanto a literatura fala de Superficial e Profunda. Aqui na disciplina tanto faz, mas a nômina anatômica deve ser respeitada. Se vocês considerarem essa imagem na próxima página, logo abaixo do ligamento inguinal, temos a Artéria Femoral Comum, muito pequenina, deve ter uns 2 a 3 cm, que é a transformação da Artéria Ilíaca Externa. Logo, ela [A. Femoral Comum] se bifurca em uma artéria que vai irrigar a coxa e a nádega e outra que vai levar sangue em direção à perna. Dessa forma, o objetivo da Artéria Femoral Superficial, é uma artéria de transporte para levar sangue para a perna. Enquanto o objetivo da Artéria Femoral Profunda é nutrir a coxa e uma parte da nádega. Essa bifurcação é a que gera a duvida, apenas femoral com um ramo profundo, ou superficial e profunda que seriam duas artérias diferentes... Tanto faz.
A bifurcação da Artéria Femoral na região femoral ou inguinal, ou simplesmente virilha, é o local mais frequente de acesso cirúrgico vascular, porque é um vaso superficial, apenas 1 ou 2 cm da pele, fácil de puncionar, grande calibre e por ali você entra com qualquer agulha ou cateter em qualquer parte do organismo, então é o acesso cirúrgico vascular por punção ou dissecção mais comum que nós temos. Hoje, as cirurgias do by-pass, hoje menos frequente, que parte do território aorto-ilíaco e chegam ao femoral, em geral por obstruções. E é um ponto de partida para aqueles enxertos de via distal, as pontes de vão pra perna, região poplítea ou poplítea-distal, quando esse procedimento é indicado. Então, por essa razão, ele é o ponto de acesso de procedimentos cardiológicos, então as coronariografias podem ser feitas por ali, procedimentos endovasculares de stents, próteses e embolizações.
Já a Artéria Femoral, ou Artéria Femoral Superficial, inicia nessa bifurcação e termina no Hiato dos Adutores. Ela é uma artéria do tipo de transporte, tem menos vasa vasorium que as outras e é resistente a dois tipos de tração: a forca de estiramento (por exemplo, quando o indivíduo se abaixa) e a forca de cisalhamento (que é a forca de onda de fluxo que vem do coração). Então, a força dessas duas trações produz, na parede da Artéria Femoral, um estresse importante e é onde, no membro inferior, o processo aterosclerótico se inicia. Ela não da muitos ramos ou pequenos ramos na coxa, ela não é uma artéria nutrícia da coxa, seu objetivo é nutrir a perna. Ela é a artéria mais atingida pelo processo aterosclerótico ali no Canal de Hunter ou Canal dos Adutores, porque ela sofre a maior resultante dessas ondas de fluxo e de estiramento, tem menos vasa vasorium e ela é mais firme em termos de calibre. Nessa região e por essa situação, associada à hipertensão, dislipidemia e idade, as placas de ateroma começam a se formar, normalmente em nível do Canal de Hunter.
Enquanto a Artéria Femoral Profunda começa na bifurcação femoral e fornece vários ramos para a coxa e nádega, ela é uma artéria nutrícia por ter vários ramos, ela não recebe frequente processo aterosclerótico, tem muito vasa vasorium e um detalhe muito importante, essa artéria é fixa. Faça qualquer movimento aí, essa artéria não vai se mexer nunca; aliás, a bifurcação aórtica e as duas artérias ilíacas comuns também são fixas, qualquer movimento que você fizer, inclusive de contorcionismo, elas não se mexem, a femoral profunda também. Então, sendo uma artéria fixa, só tem a onda de fluxo de cisalhamento, mas ela tem bastante colágeno e elastina, bastante circulação fazendo com que não seja uma artéria sede de processo aterosclerótico. E é a principal colateral do membro inferior para a Artéria Poplítea, pois fornece vários ramos nas coxas, vários perfurantes e, por isso, ela pode se comunicar com a poplítea proximal, dando perfusão no membro inferior quando a Artéria Femoral é ocluída. Veja que, além de ser nutrícia e colateral, é a mais poupada do processo aterosclerótico. Pode, de modo alternativo, receber pontes/enxertos vindos do território aorto-ilíaco e ser ponte de partida praqueles que vão para o território poplíteo-distal, então é sempre aquela artéria que substitui a Artéria Femoral Superficial. Se for pra escolher ligar alguma artéria do membro inferior, você deve escolher a Artéria Femoral Superficial, pois a profunda é mais difícil, sem a superficial você vive, inclusive tem muita gente por aí com a superficial ocluída e nem sabe disso. Por esses motivos, a Artéria Femoral Profunda é a artéria mais importante, do ponto de vista funcional, do membro inferior.
Então, a Bifurcação cortada lá em cima, a Femoral Profunda dando todos os seus ramos, por último a perfurante que vai em direção ao joelho, já vamos chegar lá, na parte, depois da poplítea, ali seus ramos e as artérias distais do fêmur.
A Artéria Poplítea é a continuação da Artéria Femoral Superficial (ou apenas Femoral) que passa pela região atrás do joelho, tem uns 20 e poucos cm, começa no Hiato dos Adutores, passa na parte posterior e medial do joelho e termina no Anel do Sóleo. Ela é uma artéria de alta alteração funcional, pois é uma artéria de dobra, da região do joelho, sujeita à forca de estiramento e cisalhamento, por ter vários ramos ali. Ela forma colaterais ali na região do joelho, acima da linha articular e abaixo, por tanto supra e infra genicular, mediais e laterais, formando o Circulo Arterial do Joelho, que são as artérias superior, lateral e medial do joelho geniculadas e as inferiores que se comunicam por ramos da Artéria Femoral Profunda na coxa e ramos da Artéria Poplítea distal abaixo do joelho. Esse círculo arterial do joelho tem dois objetivos: nutrir todas as estruturas do joelho e formar colateral entre a circulação arterial da coxa femoral profunda e as artérias da perna. O que é joelho? É uma região, igual punho, tornozelo, cotovelo, compreende fêmur, tíbia, fíbula, patela; saindo da linha articular, um quadrado pra cima e um pra baixo, esse retângulo é a região do joelho, ali tem rotula, cápsula articular, menisco, ligamento, tem vaso, nervo, linfático. A Artéria Poplítea passa atrás e medialmente na região do joelho. [Algumapergunta inaudível sobre A. Femoral Superficial] Colateralidade, quem tem é velho, pois é crônico, isso se estabelece com o tempo, aterosclerose é um processo progressivo. 
Essas colaterais do joelho, formando o círculo do joelho, têm como objetivo nutrir todas as estruturas do joelho e formar colateralidade com a A. Femoral Profunda e as artérias da perna. A Artéria Poplítea também tem alguns nuances de nomenclatura, primeiro qual o ramo terminal? A literatura fala duas coisas ou é o Tronco Tíbio-fibular ou a Artéria Tibial Posterior. Logo abaixo do joelho, a Artéria Poplítea dá o Tronco Tíbio-fibular que dá a Artéria Tibial Posterior e a Artéria Fibular ou a Artéria Tibial Posterior, que dali sai a Artéria Fibular, sendo a A. Tibial Posterior o ramo terminal da Artéria Poplítea. Na nomenclatura mais atual, diz que o ramo terminal é o Tronco Tíbio-Fibular, mas a nômina fala na Tibial Posterior, pra gente vale os dois. Mas vejam a nômina se forem escrever num trabalho cientifico.
A Artéria Poplítea, logo abaixo do joelho, vai dar a Artéria Tibial Anterior que tem como objetivo nutrir todo o compartimento anterior da perna, que vai até a linha articular da região do tornozelo, onde muda de nome e passa a se chamar Artéria Pediosa ou Artéria Dorsal do Pé. Ela irriga todo o compartimento anterior da perna. 
E qual o nervo que inerva toda essa região anterior da perna? [Faz algumas marchas] Vocês têm que revisar isso, por favor, porque só numa andada dessa, você faz o diagnóstico lá na clinica da lesão desse nervo. Esse nervo faz a dorso-flexão do pé, se lesar esse nervo, seu pé cai, se chama Pé Equino e a marcha se chama Marcha Ceifante ou Escarfante. Nervo Fibular Superficial que faz isso. Mas nervo Fibular no espaço tibial anterior? É o ciático anterior, enquanto o posterior, que é o Nervo Tibial, pega todo o compartimento posterior da perna. O Nervo Fibular passa na cabeça da fíbula, se cortar aqui fica com o pé equino.
A Artéria Tibial Posterior, sendo ramo do Tronco Tíbio-Fibular ou da Poplítea, vai nutrir o compartimento posterior da perna ou os compartimentos posteriores da perna. Quantos têm? 4 compartimentos! Quais? Anterior, Lateral, Posterior superficial e Posterior profundo. A perna tem 3 ou 4 compartimentos; alguns livros dizem 3, outros mais novos falam 4. Essa Artéria Tibial Posterior vai nutrir o compartimento posterior tanto superficial quanto profundo, ou simplesmente posterior. Por que isso é importante? Quando você tiver Síndrome Compartimental, vai ter que fazer Fasciotomia, faz com quantas incisões? Vocês vão conhecer e entender por que tem que entender a parte anatômica.
Artéria Fibular é ramo da tibial posterior ou do tronco fíbio-tibular (não importa muito a nômina aqui). Essa artéria análoga à fibular profunda, ela é a artéria mais poupada do processo aterosclerótico na perna. Então, de todas as artérias, essa é a que fica um pouco mais preservada, além disso, ela tem uma particularidade de não terminar até o pé, ela termina na altura do joelho. 
Lá no pé, passando da linha articular do tornozelo, nós temos dois tipos de arco. Um arco sobre o pé, arco superior e um por baixo do pé, o arco profundo ou inserido. A artéria tibial anterior, na linha articular, passa a se chamar pediosa e vai formar o arco superior do pé. A artéria tibial posterior vai passar retromaleolar medial e vai para a parte profunda e inferior do pé formar o arco ventral ou profundo do pé. E esses arcos se comunicam entre si, então o pé tem dois tipos, duas camadas de circulação, mas não vamos falar desses ramos comunicantes, pois eles têm uma variação anatômica enorme. 
Esse arco plantar forma, então, as artérias metatársicas e as artérias digitais. Qual é a importância clínica disso, dessa revisão anatômica? A doença arterial oclusiva, saber quais as artérias mais afetadas e por onde podemos fazer um by-pass. A doença arterial oclusiva no membro inferior é dividida em três territórios: o território aorto-ilíaco, fêmuro-poplíteo e poplíteo distal. Por isso a revisão anatômica é muito importante aqui. Dependendo da altura da obstrução, você tem uma noção do prognóstico e, se não tiver o tratamento adequado, pode chegar a uma necrose isquêmica e aí encaminhar o paciente para amputação o que gera custos para o hospital. E não é incomum esse quadro nos mais diversos lugares, então a doença é prevalente e muito grave. 
VASCULARIZAÇÃO VENOSA
Por que o sangue volta dos pés em direção ao coração? Muita gente fala que é por que caminhamos, mas não é tão simples assim e precisamos entender o retorno venoso para entendermos patologias como insuficiência venosa mais para a frente. Nós vamos falar agora de retorno venoso e suas repercussões de estase e hipertensão venosa (lá na arterial, falamos de repercussão isquêmica).
Lá na sola do pé, nós temos um sistema de macro e microvasos, todos aderidos, que se chama esponja de Lejars, ela recebe todo o sangue do pé e vai passar o sangue por vias circulantes do pé. Essas veias têm válvulas e vão levar o sangue para as veias da perna, da coxa e depois para a região abdominal. Esse sangue não volta da região abdominal para perna, ele não deve voltar por conta das válvulas, o fluxo é unidirecional. Se voltar, caracteriza o refluxo, que é patológico. 
O arco venoso do pé é formado por veias do dorso do pé que se dilatam e se juntam e formam o Lejars. E como isso funciona? Nós temos a Lejars na sola do pé, nós temos do tornozelo para cima dois tipos de veias: as superficiais e as profundas. As profundas normalmente juntam duas veias para cada artéria e as superficiais desembocam em dois sistemas: ou na safena magna ou na parva. 80% do retorno venoso acontece no sistema venoso profundo e o restante no superficial. Quando você pisa no momento da tua caminhada, você põe o peso do teu corpo em cima de um membro, a pressão em cima da Lejars vai jogar o sangue via arco dorsal do pé para as veias da perna. Então, você joga o sangue para a perna no momento que você pisa, o sangue vai para a panturrilha e não volta, porque tem válvula. Aí você muda o passo e o peso vai para o outro lado. Quando você joga o corpo para a frente, você usa a articulação tíbio-társica, a articulação do tornozelo, este movimento pega a panturrilha cheia de sangue e faz um movimento como se fosse uma “bisnaga” e empurra o sangue em direção ao abdômen. É a maior força muscular que nós temos de retorno. 
Esse sangue chegou à região do abdômen e vai ao coração por duas situações: quando você inspira, o diafragma baixa e aumenta a pressão abdominal e o sangue sobe pela cava em direção ao coração. Ao mesmo tempo existe a pressão negativa pelo rebaixamento do diafragma que vai aspirar esse sangue em direção ao átrio e vai fazer o sangue parar lá, e isso se chama pré-carga. Agora, imagina esse sistema funcionando enquanto a gente corre? Isso é só para vocês pensarem como é rápida a circulação e como é importante a gente ter uma panturrilha desenvolvida para melhorar esse sistema. Imagina as grávidas? Que aumentam peso e pressão e aí, se tiver o retorno prejudicado, vão ter edema, congestão e redução do retorno com consequente dor. Quando o indivíduo não pode fazer exercício e nada para melhorar a condição do retorno venoso, você indica meia elástica. Mas, ao retirar a meia, os problemas voltam, não é uma solução permanente. Então, as veias profundas normalmente são mais calibrosas e acompanham em duplas as artérias e são responsáveis por 80% do retorno venoso. As veias safena parva e magna são o conjunto das veias superficiais responsáveis pelo restante, é comum elas terem variações anatômicas. A veia safena serve para que, além do retorno? Serve para fazer o by-pass, pois é a veia mais longa que temos, tanto em membro inferior, quanto em carótida, em coração ou membro superior.
Na insuficiência venosa crônica, nós temos o quê? Pode ter uma dilatação das veias. Com isso, as válvulas perdem a função e temos um refluxo. Isso sobrecarrega o sistema superficial e forma as varizes com todas as repercussões de estasee hipertensão venosa que veremos mais para frente. Então, aí a necessidade do entendimento do retorno venoso. 
As varizes fazem um refluxo crônico importante que levam a extravasamento de sangue no subcutâneo e isso gera um processo inflamatório enorme com migração de fibroblastos e elementos do sangue, principalmente hemossiderina, rica em ferro, que gera a dermatite ocre (pigmentação marrom na pele) e leva também à fibrose e isquemia da pele, que qualquer lesão ali forma uma úlcera venosa ou úlcera flebopática e isso é o estágio final da insuficiência venosa crônica. Por isso precisamos compreender bem a anatomia e a fisiologia da vascularização arterial e venosa, para entender as patologias desde as varizes pequenas até as complicações finais. 
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