CURSO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE

Prévia do material em texto

CURSO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE
De modo análogo, o DSM-IV define traços de personalidade como “... um padrão persistente, e relativamente estável ao longo do tempo, no modo de pensar, agir e se comportar”, ou seja, padrões constantes na maneira de perceber, relacionar-se e pensar sobre o ambiente e si próprio, os quais são exibidos em uma ampla gama de contextos sociais e pessoais.
Frequentemente, os termos caráter e temperamento são usados como sinônimos do termo personalidade. Cada qual tem um significado diferente. Caráter, derivado da palavra grega charaxo, que significa gravar, sugere a natureza característica de uma pessoa. É habitualmente usado para definir os traços da personalidade, que são produtos dos processos evolutivos e experiências de vida.
 
Por outro lado, temperamento sugere aquelas disposições com base biológica que colorem a personalidade. Os aspectos temperamentais são tomados habitualmente como características simples, não motivadas, que embora geneticamente determinadas não se tornam estáveis após os primeiros anos de vida. A maioria das concepções atuais considera a personalidade como fruto das interações dos aspectos constitucionais, das experiências evolutivas e da experiência de vida atual. Assim, estas definições acerca da personalidade englobam a noção de temperamento e caráter.
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE
O estudo dos transtornos da personalidade conduz a áreas nas quais a diferença entre saúde e doença é ambígua. A distinção entre patologia e normalidade é muito tênue.
 
Devem ser considerados portadores de transtorno mental um sujeito arrogante e dominador, um jovem com fones de ouvido que se recusa a sair do quarto, uma criança que tortura animais, uma mulher que se sente constantemente perseguida por seu chefe?
 
Em grande parte, os transtornos da personalidade são influenciados por normas sociais e valores pessoais. O fato de se considerar um sujeito portador de transtorno da personalidade depende de que seus traços de personalidade sejam nocivos à sociedade, ao meio em que vive, e particularmente às pessoas com quem mais frequentemente interage.
 
Essas qualidades que incomodam aos outros são, em muitos casos, manifestadas também no relacionamento com o terapeuta. Deve-se, então, levar em conta a bagagem étnica, cultural e social do sujeito. Os transtornos da personalidade não devem ser confundidos com expressões típicas de cada cultura, como a expressão de hábitos, costumes, valores religiosos e políticos.
 
Isso significa dizer, por exemplo, que na avaliação de uma pessoa de origem étnica diferente, é importante saber informações sobre a respectiva bagagem cultural, os hábitos e todos os valores, próprios da sua cultura.
1.2 PERSONALIDADE NORMAL X ANORMAL – TRAÇOS X TRANSTORNO
Como entender esta diferença? Quando a personalidade deixa de ser normal e passa a ser anormal? Quando um traço de personalidade torna-se um transtorno de personalidade? Podemos pensar em algumas proposições. Temos o conceito estatístico ou de desvio, em que os traços que são comuns em uma população são considerados normalidade, enquanto os traços incomuns são patológicos.
 
Temos também a definição de que os traços patológicos de personalidade são os que impedem uma resposta flexível às situações da vida, ao meio em que o sujeito vive.
 
Um terceiro conceito sugere que quando uma série de traços de caráter anormais ou patológicos provoque um distúrbio significativo do funcionamento intrapsíquico e interpessoal, pode ser considerado como transtorno de personalidade. Vale notar que esta definição leva em consideração os conflitos internos, intrapsíquicos, na constituição do transtorno.
Os dados epidemiológicos sugerem que aproximadamente 10 a 13% da população em geral possuem transtornos da personalidade. Estes números tornam-se maiores em classes socioeconômicas mais baixas e em comunidades desfavorecidas. Os transtornos da personalidade são dispendiosos para a sociedade.
 
Há relações claras entre transtornos da personalidade e crime, alcoolismo e abuso de drogas. São comuns em homicidas, incluindo os infanticidas, os filicidas e os matricidas. Temos taxas aumentadas de morte por suicídio, tentativas de suicídio, acidentes e internações. Geralmente um transtorno da personalidade pode ser identificado durante a adolescência ou começo da idade adulta. Os traços são frequentemente evidentes na adolescência, mas podem remontar à infância
 
1.3 DIAGNÓSTICO    
 
De acordo com o DSM IV, a característica essencial do transtorno de personalidade é um padrão persistente e duradouro de vivência íntima que se desvia de forma marcante das expectativas da cultura do sujeito.
 
A avaliação deve incluir aspectos múltiplos de experiência e comportamento, tais como afetos, cognição, experiência psíquica e relacionamentos interpessoais.
Para se diagnosticar um transtorno, deve-se investigar se seus traços estão presentes em uma ampla gama de situações, angustiantes ou prejudiciais, de início precoce e persistente.
 
Fica a questão: como executar um diagnóstico com segurança? As entrevistas clínicas são a base do diagnóstico destes transtornos.
 
Para tal, o profissional tem que estar familiarizado com os princípios psicodinâmicos da entrevista. Isto significa dizer que o profissional precisa saber identificar os mecanismos de defesa, transferência, contratransferência, entre outros, que surgem durante a entrevista
Esta técnica tem suas limitações.
 
Nem todos os transtornos podem ser avaliados e, muitas vezes, o profissional não possui conhecimento necessário para trabalhar com esta abordagem.
 
Outro recurso são as entrevistas semiestruturadas e instrumentos autodescritivos. Esses asseguram um delineamento sistemático de cada transtorno.
 
Muitos destes instrumentos são relativamente fáceis de administrar, sendo muito úteis quando combinados com a entrevista aberta, na qual o profissional pode investigar melhor as contradições e ambiguidades.
 
 
 
Mesmo que esses instrumentos possam ajudar no processo diagnóstico e superar alguns problemas de uma entrevista aberta, deve-se ter em mente suas limitações.
 
Como diferenciar transtornos da personalidade de traços de personalidade normais?
 
Como executar o processo com segurança?
 
A fronteira é frequentemente imprecisa.
1.4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS  
O DSM IV classifica como transtornos de personalidade:
 
Transtorno de Personalidade Paranoide - o sujeito mantém um comportamento de desconfiança e suspeitas, de modo que as intenções das pessoas são interpretadas como maldosas.
 
Transtorno de Personalidade Esquizoide - o sujeito mantém um distanciamento dos relacionamentos sociais, com pouca expressão emocional.
 
Transtorno de Personalidade Esquizotípica - o sujeito manifesta um desconforto agudo em relacionamentos íntimos, distorções cognitivas ou da percepção e comportamento excêntrico.
 
Transtorno de Personalidade Antissocial – o sujeito apresenta desconsideração e violação dos direitos alheios.
 
Transtorno de Personalidade Boderline – o sujeito manifesta instabilidade nos relacionamentos interpessoais, autoimagem e afetos, bem como grande impulsividade.
Transtorno de Personalidade Histriônica – o sujeito mostra excessiva emotividade e busca de atenção.
 
Transtorno de Personalidade Narcisista – o sujeito apresenta uma necessidade por admiração, um sentimento de grandiosidade e falta de empatia.
 
Transtorno de Personalidade Esquiva - o sujeito apresenta inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliações negativas.
 
Transtorno de Personalidade Dependente – o sujeita mostra um comportamento submisso e aderente, que está relacionado a uma necessidade de proteção e cuidados.
 
Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva – o sujeito apresenta uma preocupação constante com organização, perfeccionismo e controle.
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM IV PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE
A. Um padrão persistente de vivência ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Este padrãomanifesta-se em duas ou mais das seguintes áreas:
 
- Cognição (modo de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos).
- afetividade (variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional).
- funcionamento interpessoal.
- controle dos impulsos.
B. O padrão persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de situações sociais e pessoais.
C. O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. O padrão é estável e de longa duração, podendo seu início remontar à adolescência ou idade adulta.
E. O padrão persistente não é mais explicado como uma manifestação ou consequência de outro transtorno mental.
F. O padrão persistente não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (ex. droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (ex. traumatismo craniano).
 
2 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PARANOIDE    
 
2.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E ASPECTOS CLÍNICOS
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM IV PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE PARANOIDE  
 
A.   Um padrão global de desconfiança e suspeitas em relação aos outros, de modo que nas intenções são interpretados como maldosos; manifesta-se no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios:
(1) Suspeita, sem fundamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado por terceiros.
 
(2) Preocupação com dúvidas infundadas acerca da lealdade ou confiabilidade de amigos ou colegas.
 
(3) Relutância em confiar em outros por um medo infundado de que essas informações possam ser maldosamente usadas contra si.
 
(4)  Interpretação de significados ocultos, de caráter humilhante ou ameaçador em observações ou acontecimentos benignos.
 
(5)  Armazenamento de rancores persistentes, ou seja, é implacável com insultos, injúrias ou deslizes.
 
(6) Percepção de ataques ao seu caráter ou reputação que não são visíveis pelos outros e reage rapidamente com raiva ou contra-ataque.
 
(7) Suspeitas recorrentes, sem justificativa, quanto à fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual.
 
B.   Não ocorre exclusivamente durante o curso da esquizofrenia, transtorno de humor com características psicóticas ou outro transtorno psicótico, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.
O transtorno de personalidade paranoide é uma entidade patológica distinta, independente de fatores culturais e não é um estado transitório. Envolve um estilo global de pensar, sentir e relacionar-se com os outros, excessivamente rígido e imutável.
 
Estas pessoas apresentam suspeitas frequentes, sem base sustentável de que os outros as exploram, prejudicam ou tiram vantagens delas.
 
Frequentemente duvidam da lealdade ou da fidelidade de seus amigos, sócios e cônjuges ou parceiros sexuais. Temem confiar em outros por medo de que as informações sejam usadas contra elas.
 
Esta forma de pensamento é caracterizada por uma busca constante de significados ocultos, de pistas que revelem a “verdade” por trás das aparências. O óbvio, o aparente, simplesmente mascara a realidade
FIGURA 1
Estão constantemente em guarda, vigiando o comportamento dos outros em busca de evidências de trapaças, motivos ocultos. Esta busca interminável envolve um estado de hipervigilância.
 
O sujeito paranoide geralmente esquadrinha o ambiente com bastante atenção, em busca de qualquer coisa fora do comum. Geralmente são rápidos em encontrar tais evidências.
 
Um acontecimento benigno pode ser interpretado como ameaçador. O pensamento paranoide é caracterizado por falta de flexibilidade.
 
O argumento mais persuasivo geralmente não terá qualquer impacto sobre as crenças rígidas e inabaláveis da pessoa paranoide.
Os indivíduos com o transtorno geralmente culpam os outros por suas dificuldades e resistem a qualquer sugestão de sua própria culpa ou responsabilidade. De fato, aquelas pessoas que tentam discutir com uma pessoa com tal transtorno irão descobrir que simplesmente passarão a ser alvo de suspeita. Frequentemente sentem-se atacadas pelos outros e podem reagir rapidamente a estas ameaças.
Devido à excessiva desconfiança e sensibilidade a estes supostos ataques, podem ser excessivamente propensas a discussões sarcásticas e queixosas ou silenciosamente hostis e distantes. Guardam rancores persistentes contra um suposto atacante.
 
Elas tendem a conter a expressão de emoções afetuosas, têm dificuldade para relaxar e parecem tensas, sérias e vigilantes. Muitas vezes são extremamente sensíveis a temas de posição e poder e podem ter visões negativas e prejudiciais dos outros, tais como membros de outras raças. Entretanto, alguns sujeitos são capazes de manter relações com outros sujeitos que compartilham das suas crenças paranoides, no contexto de uma seita, por exemplo.
24
 
Tendem a ter percepções altamente precisas do seu ambiente. Entretanto, seu julgamento a respeito destas percepções é que está prejudicado. Assim, não é a realidade que é distorcida; mas, o significado da realidade aparente que é mal interpretado.
2.2 COMPREENSÃO PSICODINÂMICA    
 
A dissociação é o mecanismo de defesa central na dinâmica do paciente paranoide.
 
Este mecanismo desenvolvido por Freud e ampliado por Melanie Klein, consiste em um processo inconsciente que separa ativamente sentimentos contraditórios.
 
Assim, sentimentos de amor e ódio em relação ao mesmo objeto devem ser separados um do outro.
 
Qualquer movimento em direção à integração cria uma ansiedade intolerável, que tem origem no medo de que o ódio destrua o amor.
A sobrevivência emocional do paciente paranoide exige que ele dissocie tudo que é “mau” e projete nas figuras externas.
 
Ele está constantemente no papel de vítima frente aos agressores ou perseguidores externos.
 
O mundo do paranoide é povoado de estranhos, indignos de confiança. Nenhum relacionamento é percebido como duradouro.
 
O sujeito paranoide aproxima-se de cada relacionamento com a crença de que a outra pessoa irá eventualmente cometer um deslize e confirmar suas suspeitas.
Mesmo depois de um terapeuta prestativo e estável ter trabalhado com um paciente paranoide por muito tempo, um pequeno desapontamento pode levá-lo a desconsiderar a conduta anterior do terapeuta e a sentir com total convicção de que o terapeuta não merece sua confiança. O terapeuta foi “desmascarado”. Logo, as boas experiências com uma pessoa no passado podem ser totalmente anuladas pela situação presente.
A baixa autoestima está na essência da personalidade paranoide, o que os leva a desenvolver uma sintonia aguda em relação a questões de hierarquia e poder. Eles têm uma grande preocupação que pessoas em posição de autoridade possam humilhá-los ou esperar que sejam submissos. Apresentam um medo constante de que seus relacionamentos interpessoais ameacem sua autonomia. Temem que qualquer pessoa que se aproxime deles esteja tentando secretamente assumir o controle. 
Abordagens terapêuticas – Os pacientes com transtorno de personalidade paranoide são tradicionalmente considerados resistentes à terapia.
 
Isto pode ser explicado pelo fato de que estes traços perturbados estão em sintonia com o eu do sujeito, o que muitas vezes pode fazer com que o sujeito se apegue a eles com orgulho e inflexibilidade.
 
Por exemplo, uma pessoa desconfiada pode orgulhar-se de estar sempre preparada, em alerta e uma pessoa indecisa pode sentir-se satisfeita de raramente cometer erros. O tratamento ameaça tornar vulnerável o indivíduo desconfiado e sujeito a falhas, o indeciso.
 
Quem, voluntariamente, se submeteria a tais mudanças? Geralmente estes pacientes iniciam o tratamento por alguma pressão externa.
 
Em função da grande dificuldade de confiar em qualquer pessoa geralmente não se dão bem na psicoterapia de grupo. O indicado, a princípio, é a terapia individual, apesar do grande desafio que representa para o terapeuta.
O primeiro passo, na psicoterapia, é desenvolver umaaliança terapêutica.
 
Este processo é dificultado pela tendência destes pacientes a evocarem respostas defensivas nos outros. Com o terapeuta não acontece diferente.
 
Ao longo da psicoterapia, principalmente durante as fases iniciais de formação de uma aliança, o terapeuta deve evitar responder de forma defensiva – assim como todos os demais no ambiente do paciente.
 
Embora os pacientes que sofram de qualquer um dos transtornos psiquiátricos possam tornar-se violentos, os pacientes paranoides são uma ameaça em especial. Para prevenir a escalada da agressão, o terapeuta deve ter em mente diversos princípios de manejo (a seguir)
1.
- Fazer todo o possível para ajudar o paciente a não se sentir humilhado.
 
A essência da paranoia é a baixa autoestima, de forma que o terapeuta deve ser empático com a experiência do paciente e não desafiar a veracidade do que o paciente diz
2. - Evitar levantar mais suspeitas – Devido à desconfiança básica destes pacientes, todas as intervenções do terapeuta devem voltar-se para evitar qualquer aumento em sua paranoia.
3. - Ajudar o paciente a manter um senso de controle.
 
Os pacientes paranoides temem a perda do controle.
 
Boa parte da sua ansiedade tem origem no medo de que os outros tentarão assumir o controle; assim qualquer coisa que o terapeuta possa fazer para indicar respeito pela autonomia destes pacientes irá ajudar a reduzir sua ansiedade.
 
Um terapeuta que demonstre medo do paciente perder o controle irá apenas aumentar o medo do paciente.
4. - Sempre estimular estes pacientes a verbalizarem, em vez de violentamente atuarem sua raiva.
 
Conseguir que eles falem da sua raiva o mais detalhadamente possível.
 
Tentar oferecer sempre alternativas construtivas para a violência.
 
Considerar as consequências lógicas de se tornar violento.
 
O terapeuta que se sente ameaçado pode tentar traduzir esta ameaça em palavras.
5. - Sempre oferecer aos indivíduos paranoides um ambiente bastante espaçoso.
 
Seu medo de submissão passiva aos outros é aumentado pela proximidade física.
 
Evitar um arranjo do espaço, das cadeiras, por exemplo, de forma a que eles se sintam encurralados.
6. - O terapeuta tem que estar sintonizado com sua própria contratransferência ao lidar com pacientes que possuam um potencial violento.
A negação da contratransferência é comum em terapeutas que trabalham com pacientes paranoides.
Eles podem deixar de fazer importantes perguntas sobre a história, por medo de confirmar seus temores.
Os terapeutas devem assumir seus próprios medos e então evitar situações de perigo.
INFORMATIVO
Para finalizar, temos um caso-exemplo, retirado do Manual de Psiquiatria Psicodinâmica (GABBARD, 1998).
 
Trata-se dos estágios iniciais da psicoterapia de um paciente com transtorno de personalidade paranoide, que pode ajudar na compreensão dos princípios técnicos descritos neste capítulo.
 
Os comentários entre parênteses indicam a relação entre a teoria e a técnica.
CASO: O Sr. EE era um contador de 42 anos quer havia ficado em auxílio previdenciário por um ano devido às suas constantes queixas de alergias a substâncias no ambiente de trabalho. Depois de receber uma promoção, ele mudou-se pra um novo escritório, onde subitamente percebeu o início de diversos sintomas físicos perturbadores, incluindo cefaleia, pensamento lento, aperto no peito, visão borrada, dores generalizadas, fraqueza, fadiga fácil e falta de motivação.
 
O Sr. EE associou estes sintomas ao novo sistema de ventilação. Os sintomas começavam a se dissipar sempre que ele deixava o escritório e muitas vezes desapareciam, até ele ir ao médico. Ele passou por várias avaliações diagnósticas com diversos especialistas e apenas um deles pensou que houvesse alguma base orgânica para as queixas. O Sr. EE utilizava esta opinião isolada para justificar seu próprio ponto de vista. Ele foi pressionado a buscar psicoterapia pelo administrador de sua firma, que estava preocupado com o fato de sua incapacidade estar se tornando permanente.
 
Nos estágios iniciais da terapia, o Sr. EE negou quaisquer problemas emocionais além da tensão conjugal, pela qual ele culpava sua esposa. Ele falou extensamente sobre seus sintomas físicos e estava convencido da origem física destes, independente dos achados negativos da maior parte dos especialistas. (O paciente se mostra totalmente impenetrável aos argumentos racionais dos especialistas. Ele também apresenta grandiosidade ao acreditar que sabe mais que os médicos.)
Quando perguntado a respeito de seus relacionamentos interpessoais, o Sr. EE disse que ele e seu pai não estavam se falando, por seu pai tê-lo enganado em questões de negócios. Além disso, ele queixou-se de que seu pai era sempre mais duro com ele que com todos seus irmãos. Resumiu sua descrição do pai dizendo que ele era um homem injusto e que não merecia sua confiança. O Sr. EE continuou descrevendo sua esposa como enganadora.
 
Ela o havia iludido para ter um filho, deixando de fazer a contracepção e ficando grávida. Ele disse nunca ter perdoado sua esposa por esta “armação” – oito anos antes – e disse que seu casamento havia sido um desastre, desde então. Disse que a única forma pela qual esta situação poderia se modificar seria ela tornando-se mais confiável. (O paciente projetou objetos maus persecutórios em figuras próximas de sua família e os vê como fonte de todos os seus problemas. O próprio admite não contribuir para estas dificuldades familiares e sugere que a única solução possível é a modificação dos outros e não dele.).
Ao longo da primeira sessão de psicoterapia, o Sr. EE escutou atentamente o terapeuta, constantemente solicitando mais esclarecimentos sobre os comentários. Ele parecia estar em busca de mensagens ocultas nas comunicações mais benignas. O Sr. EE também estava hipervigilante aos mínimos movimentos corporais do terapeuta, com frequência interpretando-os erroneamente como indicadores de enfado ou desinteresse. Depois de escutar por algum tempo, o terapeuta comentou empaticamente:
 
“Você deve estar se sentindo horrível. Seu chefe está no seu pescoço para que você faça terapia, você se sente fisicamente miserável, e sua esposa e você não estão se falando”. O paciente respondeu a este comentário empático abrindo-se um pouco mais, admitindo que sempre havia sido “sensível”.
 
Ele admitiu que comumente se perturbava com pequenas coisas que não incomodavam as outras pessoas. (A validação empática que o terapeuta fez da autoestima ameaçada do paciente permitiu que ele se sentisse compreendido. Esta aliança incipiente permitiu ao paciente admitir um problema próprio pela primeira vez, ou seja, que ele era “sensível”.). O Sr. EE descreveu seu relacionamento com seu filho de forma fria, calculista, dizendo:
 
“Nós estamos juntos mais que a média da população em geral.” (Esta descrição revela a incapacidade da personalidade paranoide de sentir calor emocional e ternura em relacionamentos, pois ter estes sentimentos o faria vulnerável à rejeição e ao ataque). O Sr EE mudou de assunto, passando a falar das suas preocupações em relação aos médicos que o haviam examinado.
 
Ele expressou uma forte sensação de que todos os médicos são basicamente incompetentes e pareceu convencido de que um médio havia quase provocado nele uma hemorragia cerebral com determinada medicação.
 
Descreveu três psiquiatras que o haviam examinado anteriormente como sendo totalmente incompetentes.
 
A seguir, perguntou ao terapeuta se ele conhecia uma determinada medicação não psiquiátrica.
 
Quando o terapeuta admitiu não conhecer a droga, o Sr. EE rapidamente respondeu que o terapeuta provavelmente era tão “charlatão” quanto os outros médicos.
(O medo das pessoas paranoides de serem controladas, aliado a sentimentos de inferioridade em relacionamentos “desiguais”, com frequência leva à desvalorização e humilhação de outras pessoas.
 
Desvalorizando o terapeuta, o Sr. EE reassegura a si próprio de que não tem nada a invejar e nenhuma razão para se sentir inferior.)
 
Como o Sr. EE continuou a não acreditarnas opiniões dos vários especialistas que o haviam examinado, o terapeuta observou: “Isto deve ser muito desmoralizante para você”.
O Sr. EE respondeu categoricamente:
 
“Você está tentando me gozar!” (Aqui o terapeuta tenta empatizar introduzindo um novo sentimento, mas ele excedeu a capacidade do paciente de admitir tal sentimento.
 
A reação do paciente teria sido mais positiva se o terapeuta tivesse permanecido mais próximo às palavras e sentimentos descritos pelo paciente.)
 
À medida que o Sr. EE continuou a falar a respeito do seu estado atual, ele foi capaz de admitir que achava difícil ajustar-se à incapacidade e ao desemprego depois de estar na posição de executivo.
 
Percebendo uma abertura com relação a questões de autoestima, o terapeuta observou que o fato de estar incapacitado de trabalhar deve ter sido um golpe.
 
O Sr. EE respondeu perguntando ao terapeuta:
 
“Você pensa que eu sou um fraco?” (Novamente, a capacidade do terapeuta de empatizar com a baixa autoestima do paciente, em vez de torná-lo defensivo, permitiu ao Sr. EE revelar sua preocupação em relação à sua fraqueza e inferioridade subjacentes).
 
FONTE: GABBARD. Manual de Psiquiatria Psicodinânica.Porto Alegre: Artmed, 1998. p. 282-284.
MODULO 2
 
3 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE 
 
3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E ASPECTOS CLÍNICOS    
 
Critérios Diagnósticos do DSM IV para Transtorno da Personalidade Borderline
 
Um padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da autoimagem e dos afetos e acentuada impulsividade, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:
(1)      Esforços frenéticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginário. Nota: não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no critério 5.
 
(2)       Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância de extremos de idealização e desvalorização.
 
(3)      Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da autoimagem ou do sentimento de self.
 
(4)      Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (p. ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivo). Nota: não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no critério 5
(5)      Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.
 
(6)      Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade de humor (por exemplo, episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e raramente mais de alguns dias).
(7)      Sentimentos crônicos de vazio.
 
(8)      Raiva inadequada e intensa ou dificuldade de controlar a raiva (por exemplo, demonstrações frequentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes).
 
(9)      Ideação paranoide transitória e relacionada ao estresse ou graves sintomas dissociativos.
FIGURA 3
Os pacientes com transtorno de personalidade Borderline apresentam comportamentos excessivamente irregulares.
 
Seus relacionamentos tendem a ser instáveis, intensos e tempestuosos. Soma-se a esta instabilidade e perturbação, mudanças súbitas e drásticas de opinião sobre os outros.
 
Estas podem alternar-se entre extremos de idealização e desvalorização – enxergar os outros como apoios benéficos e a seguir como cruéis.
 
Da mesma forma que o paciente pode valorizar o trabalho terapêutico, pode após algum episódio desvalorizá-lo totalmente.
Estes sujeitos precisam ter outros a sua volta, mesmo que não gostem e nem se relacionem com eles.
 
Os esforços para evitar a solidão e o abandono podem ser extremos, tomando a forma de atividades impulsivas, como raiva inadequada, comportamentos autodestrutivos e ameaças de suicídio.
 
Podem também ser benignos, envolvendo o uso de um objeto transicional, por exemplo, um objeto inanimado ou um animal de estimação, que pode atenuar os sentimentos de solidão e insegurança.
O paciente Borderline apresenta um distúrbio de identidade que envolve mudanças súbitas e drásticas da autoimagem. Ele pode em um momento ser uma pessoa carente por ajuda e a seguir um justiceiro vingador por maus-tratos. Às vezes pode sentir que absolutamente não existe, geralmente quando está sozinho e acredita que não tem relacionamentos.
FIGURA 4
O humor dos pacientes com transtorno da personalidade Borderline é geralmente uma mistura de raiva, solidão e vazio crônico.
 
Mudanças de humor ocorrem em resposta a alterações no ambiente interpessoal.
 
A raiva crônica pode ser expressa não apenas por meio de acessos de fúria, mas também de extrema amargura, sarcasmo e atitudes depreciativas ou manipuladoras.
 
A raiva é parte constante das experiências dos pacientes; eles desejam de alguma forma tornar claro estes sentimentos ou justificá-los como sendo proveniente de uma provocação externa.
3.2 COMPREENSÃO PSICODINÂMICA
 
Dentre algumas visões psicodinâmicas, vamos priorizar uma que coloca o paciente com transtorno da personalidade Borderline como alguém que se fixou na fase de separação/individuação. Antes de continuar, vamos nos ater ao esquema evolutivo de Margaret Mahler (1982). Ela identificou três amplas fases no desenvolvimento da criança.
 
Nos dois primeiros meses de vida ocorre a fase autista, na qual o bebê está voltado para si mesmo e mais preocupado com a sobrevivência do que com os relacionamentos. O período entre dois e seis meses é denominado como simbiose, inicia-se com a resposta sorridente do bebê e com a capacidade visual de acompanhar a face materna.
 
Para ele a experiência primária da díade mãe-bebê é de uma unidade dual, em vez de dois indivíduos separados. A terceira fase separação/individuação é caracterizada por quatro subfases. A subfase de diferenciação, que se encontra entre os seis e 10 meses, a criança torna-se consciente de que a mãe é uma pessoa separada.
 
Prática é a próxima subfase; ocorre entre os 10 e 16 meses. Com as habilidades motoras recentemente descobertas desta idade, os bebês adoram explorar o mundo por si próprios, embora na maioria das vezes retornem para suas mães a fim de se “reabastecerem”.
A terceira subfase, reaproximação, é caracterizada por uma consciência mais aguçada da mãe como alguém separado, ocorrendo entre os 16 e 24 meses de idade. Esta consciência traz consigo um senso mais frágil, uma ansiedade nos momentos de separação da mãe.
 
A criança está frequentemente a checar o paradeiro da mãe durante as brincadeiras. A quarta e última subfase, que corresponde aproximadamente ao terceiro ano de vida, é marcada pela consolidação da individualidade e pelo início da constância objetal.
 
É a integração de visões dissociadas da mãe em um objeto completo, único, que pode ser internalizado como uma presença interna emocionalmente tranquilizadora, que sustenta a criança durante a ausência materna.
Assim, os pacientes Borderline atravessaram com sucesso a fase simbiótica, mas se fixaram na fase de separação/individuação.
 
Na subfase de reaproximação, como vimos, a criança fica alarmada quanto à possibilidade de sua mãe desaparecer e por vezes fica muito preocupada sobre onde ela está.
 
Sob este ponto de vista evolutivo, os pacientes Borderline podem ser vistos como vivendo repetidamente uma antiga crise infantil na qual eles temem que as tentativas de se separarem de suas mães resultem no seu desaparecimento e abandono.
Na forma adulta desta crise infantil, os sujeitos são incapazes de tolerar períodos de solidão e temem o abandono por parte das outras pessoas significativas.
 
Ao longo do período de separação e individuação, as crianças são incapazes de integrar os aspectos bons e maus de si próprios e de suas mães.
 
Estas imagens contraditórias são mantidas separadamente pela dissociação, de forma que a mãe é vista como alternando entre ser totalmente boa ou totalmente má
A passagem pela fase edípica, em função desta agressão inata, fica impedida.Logo, os conflitos edípicos dos pacientes Borderline, com frequência aparecem de forma mais crua e primitiva, comparados aos dos pacientes neuróticos.
3.2.1 Abordagens Terapêuticas
A psicoterapia individual de longo prazo pode ser útil para pacientes com transtorno de personalidade Borderline, mas a maioria das psicoterapias é interrompida de maneira tempestuosa e impulsiva. Os objetivos otimistas na psicoterapia individual dos pacientes incluem o fortalecimento do ego, de forma que o paciente possa suportar melhor a ansiedade e ter maior controle sobre os impulsos; integração das representações dissociadas do objeto, de forma que as separações de figuras significativas possam ser toleradas. Estes pacientes são propensos a abandonar a psicoterapia, atuar de forma destrutiva, fazer exigências excessivas de um tratamento diferenciado por parte do terapeuta; provocá-los a ultrapassar os limites profissionais imprudentemente.
A psicoterapia de grupo pode ser associada à psicoterapia individual. Ela pode oferecer ao paciente uma oportunidade de compreender as defesas Borderline de dissociação, visto que elas aparecem com certa frequência nos grupos. Apesar das vantagens de trabalhar num contexto grupal, os terapeutas irão encontrar alguma dificuldade na psicoterapia de grupo.
 
Os pacientes Borderline podem facilmente se tornar bodes expiatórios em função da sua psicopatologia mais primitiva e sua grande tendência de expressar os afetos de forma direta. O terapeuta pode ser solicitado a apoiar o paciente quando o bode expiatório surge como tema do grupo
Além disso, os pacientes também podem vivenciar um aumento em seus sentimentos de privação devido à competição com o grupo pelo conforto oferecido pelo terapeuta.
Contatos intermitentes com os pais dos pacientes que moram com a família, especialmente se os pais estão financiando a terapia, são úteis para consolidar o apoio ao tratamento. A partir de diversas abordagens técnicas listamos oito princípios básicos que são valorizados na psicoterapia de pacientes Borderline:
 
- Definir uma estrutura de tratamento estável – a estabilidade para o paciente Borderline deve ser imposta a partir de fontes externas. O psicoterapeuta pode introduzir alguma estabilidade na vida do paciente, determinando horários fixos, terminando as sessões no horário, mesmo que o paciente insista em ficar mais tempo, estabelecendo expectativas claras a respeito do pagamento dos honorários e desenvolvendo uma norma explícita sobre as consequências das faltas.
 
- Evitar uma posição terapêutica passiva – a posição silenciosa e reflexiva do trabalho do psicanalista geralmente não é adequada à psicoterapia com paciente Borderline. Estes pacientes frequentemente irão interpretar de forma errada o silêncio, como falta de interesse, ou mesmo como uma maldosa privação de apoio.
 
A aliança terapêutica é facilitada por maiores verbalizações do terapeuta, mesmo fazendo afirmações simples como “Eu entendo” ou perguntas abertas como “Você pensa alguma outra coisa a respeito disto?” Quando o paciente fica em silêncio, é melhor o terapeuta questionar o motivo do silêncio, em vez de deixar continuar por um período prolongado.
- Conter a raiva do paciente
 
Os clínicos que escrevem sobre o tratamento de pacientes Borderline admitem o desafio que é manter uma postura terapêutica frente aos constantes ataques verbais de desprezo e raiva.
 
O terapeuta frequentemente se sentirá provocado a se defender ou retaliar com interpretações hostis ou sarcásticas.
 
O terapeuta pode também recuar consciente ou inconscientemente de um investimento emocional no paciente, desejando que ele deixe a terapia e encontre outra pessoa para atormentar.
 
A abordagem ótima para a contenção das partes do paciente, cheias de ódio projetadas, já foram discutidas na psicoterapia do paciente paranoide. Questionamentos suportivos e compreensões empáticas são muito úteis nestas situações.
- Confrontar comportamentos autodestrutivos – Os pacientes Borderline geralmente apresentam pensamento mágico a respeito de seu comportamento autodestrutivo.
 
Eles podem esquecer completamente as consequências reais de suas atitudes por fantasiarem que seu comportamento irá ter resultados diferentes. O terapeuta deve fazer com que o paciente veja as consequências reais.
 
Por exemplo, um paciente homossexual do sexo masculino disse a seu terapeuta que sentia uma forte necessidade de encontros homossexuais, pois o fato de engolir sêmen de um homem viril e masculino o fazia sentir mais masculino. Seu terapeuta assinalou que apesar desta fantasia, a consequência real de engolir sêmen de outro homem era o risco de contrair AIDS.
- Estabelecer a conexão entre sentimentos e ações - A ação é, na maioria das vezes, a linguagem dos pacientes Borderline. Estes pacientes se sentem tão controlados por afetos poderosos que a ação pode parecer a única forma de encontrar alívio. Entretanto, muito desse padrão está em sintonia com o ego, de forma que os pacientes com frequência não estão cientes de que suas ações são motivadas por sentimentos.
Sua ideia consciente é de que simplesmente estes impulsos apareçam “inesperadamente”. Os terapeutas devem, portanto, procurar sempre pontuar os sentimentos que levaram à ação. Uma paciente saiu e comprou oito barras de chocolate, comendo todas em um intervalo de dez minutos depois que um homem lhe telefonou para marcar um encontro. Embora esta paciente não visse ligação entre estes dois eventos, o terapeuta a ajudou a compreender que a perspectiva de ir a um encontro, a deixou ansiosa, sensação que ela tentou aliviar comendo excessivamente.
- Estabelecer limites – geralmente no início da terapia o profissional pode querer estabelecer uma série de “regras fundamentais”, incluindo não telefonar entre as sessões, a verbalização de sentimentos suicidas para o terapeuta antes de fazer as tentativas, etc. Muitos dos pacientes Borderline vivenciam os limites profissionais como privações cruéis e punitivas por parte do terapeuta.
 
Eles podem exigir demonstrações mais concretas de carinho, como abraços, sessões prolongadas, redução de honorários e disponibilidade 24 horas por dia. Alguns terapeutas que vivenciam sentimentos de culpa em relação ao estabelecimento de limites podem começar a ultrapassar os limites profissionais, em nome da flexibilidade ou da prevenção do suicídio.
 
Um terapeuta do sexo masculino, por exemplo, começou a atender uma paciente em psicoterapia duas vezes por semana, mas dentro de um ano, estava atendendo-a sete vezes na semana. Nos domingos ele ia especialmente ao consultório para atendê-la. Muitos casos de sexo entre paciente e terapeuta envolvem pacientes Borderline. O suicídio é um risco sempre presente nos pacientes Borderline e os terapeutas devem estar sempre prontos para hospitalizar seus pacientes quando estes se tornam demasiadamente fortes.
 
- Manter o foco das intervenções no aqui e agora – na psicoterapia dos pacientes Borderline a ação está na transferência. A visão que o paciente tem do terapeuta se modifica de dia para dia, ou mesmo em uma única sessão.
 
Se o terapeuta é percebido em algum momento, como pouco compreensivo, esta preocupação pode passar em um piscar de olhos para uma percepção do terapeuta como uma pessoa malévola, com intenções sádicas. Estas mudanças devem ser abordadas assim que elas ocorrem, em vez de permitir ao paciente que fuja da transferência.
 
- Monitorar os sentimentos contratransferenciais – a importância da observação da contratransferência é central na discussão sobre psicoterapia.
 
A atenção contínua aos próprios sentimentos impede a atuação contratransferencial do terapeuta. Cada terapeuta tem limites pessoais de quanto de raiva e ódio eles suportam. Por exemplo, um terapeuta deve utilizar os sentimentos contratransferenciais de forma terapêutica dizendo ao paciente:
 
“Tenho a impressão de que você está tentando me deixar com raiva de você, em vez de me deixar ajudá-lo. Vamos ver se nós podemos compreender o que está ocorrendo aqui”.
 
Os terapeutasdevem ser reais e genuínos com os pacientes Borderline, ou irão apenas aumentar a inveja que os pacientes têm deles como figuras santas, que são basicamente não humanas.
 
A evolução da psicoterapia com estes pacientes é incerta.
 
A taxa de abandono chega a aproximadamente um terço.
 
Para finalizar, temos um caso-exemplo, retirado do Manual de Psiquiatria Psicodinâmica (Gabbard, 1998, p. 315, a seguir):
CASO: 
A Sra. GG era uma mulher de 24 anos que veio para a psicoterapia depois de repetidas falhas com outros terapeutas. Ela era incapaz de viver fora da casa de seus pais, apesar do fato de ser inteligente e pessoalmente envolvente. Ela havia tido incontáveis empregos, nenhum por mais de três meses.
 
Na entrevista inicial ela conseguia impressionar os empregadores o suficiente para convencê-los a empregá-la, mas logo que começava a ter sucesso ficava extraordinariamente ansiosa e agia de forma a ser despedida. Assim que veio a terapia, a Sra. GG desenvolveu um desejo imediato de que o terapeuta cuidasse dela.
 
Ela queria ser sua única paciente e ser atendida cinco vezes na semana em vez de duas. Ela disse ao terapeuta que ele era “simpático e maravilhoso”; que era diferente do outro terapeuta que ela havia consultado.
 
Ela achava que poderia melhorar muito se pudesse estar na sua presença todos os dias da semana. Esta transferência idealizada rapidamente passou para uma desvalorizada, quando o terapeuta deu sua opinião de que duas vezes seria preferível, considerando-se que uma das dificuldades da Sr. GG era lidar com a frustração
Neste ponto a Sr. GG explodiu; ela acusou o terapeuta de ser cruel e não empático por estar simplesmente baseando o tratamento no que ele pensava ser melhor em vez de responder às suas necessidades. Ela saiu enfurecida de seu consultório dizendo que não voltaria mais.
 
Dez minutos mais tarde telefonou para seu terapeuta de um telefone público, disse que ele era um “filho da puta” e desligou. Dez minutos depois ela ligou novamente, desta vez para desculpar-se e dizer que retornaria para a próxima sessão. O terapeuta simplesmente respondeu que estaria bom para ele.
 
Na próxima sessão de psicoterapia a Sr. GG não se referiu ao que havia ocorrido na sessão anterior. Ela conversou amigavelmente com o terapeuta como se nada houvesse acontecido.
 
O terapeuta ofereceu uma interpretação empática. “Parece que você precisa manter os sentimentos de ódio da sessão passada fora da sessão hoje para que eles não destruam os sentimentos positivos que você está tendo”.
 
Esta intervenção permitiu à paciente falar sobre como era frustrante quando outras pessoas não respondiam às suas necessidades de dependência como ela gostaria.
 
4 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA    
 
4.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E ASPECTOS CLÍNICOS  
 
Critérios Diagnósticos do DSM IV para transtorno da personalidade narcisista
 
Um padrão global de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:
1)     Sentimento grandioso acerca da própria importância (p. ex. exagera realizações e talentos, espera ser reconhecido como superior sem realizações à altura).
 
(2)      Preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligência, beleza ou amor ideal.
 
(3)     Crença de ser “especial” e único e de que somente pode ser compreendido ou deve associar-se a outras pessoas (ou instituições) especiais ou de condição elevada.
 
(4)     Exigência de admiração excessiva.
(5)     Presunção, ou seja, possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorável ou obediência automática às suas expectativas.
(6)     É explorador em relacionamentos interpessoais, isto é, tira vantagem de outros para atingir seus próprios objetivos.
(7)     Ausência de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades alheias.
(8)     Frequentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia.
(9)     Comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.
FIGURA 5
 
As pessoas com o transtorno da personalidade narcisista têm um sentimento grandioso de vaidade. 
Elas habitualmente superestimam suas capacidades e exageram suas realizações.
Frequentemente esperam ser reconhecidas como superiores, especiais ou únicas. 
Elas podem buscar e atribuir indevidamente qualidades únicas, perfeitas ou talentosas àqueles que as ajudam.
Narcisismo saudável x patológico – na prática psiquiátrica contemporânea, a distinção entre graus de narcisismo saudável e patológico é bastante difícil.
 
Certa medida de amor próprio não apenas é normal como também desejável.
 
Assim, não é fácil identificar o ponto em que o narcisismo saudável vira narcisismo patológico.
Outro fator de confusão é que muitos comportamentos podem ser patologicamente narcisistas em um sujeito, enquanto uma manifestação de autoestima saudável em outro.
 
Um menino de 15 anos, por exemplo, que fica de pé em frente ao espelho secando o cabelo com secador por 45 minutos para ter todos os fios de cabelo no lugar.
 
A maioria de nós entenderia a vaidade deste tipo como normal para um jovem adolescente.
 
Agora vamos mudar para um homem de 30 anos, que passa o mesmo período de tempo em frente ao espelho com um secador.
 
 
Este quadro já é um pouco diferente pelo fato que esta excessiva autoabsorção está longe da norma para um homem desta idade.
 
Se nós agora imaginarmos um homem de 45 anos envolvido na mesma atividade, novamente ficamos mais tolerantes em nossa atitude porque, como foi o caso com o menino adolescente, nós compreendemos este comportamento como parte de uma fase do desenvolvimento no ciclo vital, à qual com frequência nos referimos como a crise da meia-idade.
Entretanto, antes de determinar definitivamente sobre a relativa saúde ou patologia destes sujeitos, nós deveríamos saber mais a respeito das suas outras atividades.
 
Os exemplos acima ilustram como o narcisismo é julgado de forma diferente dependendo da fase do ciclo de vida pela qual a pessoa está passando. Para dificultar ainda mais as coisas, vivemos em uma cultura narcisista.
 
Vemos o consumo de bens materiais como o caminho para a felicidade. Somos impregnados por uma mídia eletrônica que prospera em imagens superficiais e ignora a essência e a profundidade.
 
Somos consumidos pelo glamour da celebridade. Nosso medo de envelhecer e da morte mantém os cirurgiões plásticos ocupados.
 
Livros com títulos como “Buscando ser o número 1” fazem parte da lista dos mais vendidos.
 
Técnicos de atletismo permanecem impunes pelo tratamento abusivo dado aos seus atletas, conquanto eles levem títulos e troféus para casa.
 
A vitória perdoa tudo. Levando-se em conta este ambiente cultural, é muitas vezes problemático determinar que traços indicam um transtorno de personalidade narcisista e quais são simplesmente traços culturais adaptativos.
Soma-se a isso a dificuldade de diferenciar uma autoestima saudável de uma autoestima artificialmente inflada. Um profissional de saúde mental, por exemplo, apresentando um material científico para uma plateia de colegas.
 
O apresentador percebe que metade do público está dormindo durante a apresentação e que outros estão se levantando e saindo. No final o palestrante é criticado por seu “pensamento confuso” e pelo fato de “não apresentar nada de novo”.
 
Ele responde a estas críticas dizendo a si mesmo: “Independente do que eles pensam, eu de qualquer forma sei que sou competente”.
 
Como avaliamos esta resposta:
 
1) esta pessoa tem uma autoestima saudável que não sucumbe a uma experiência desfavorável, ou
 
2) a resposta do apresentador reflete o narcisismo patológico no sentido de ser uma reação defensiva para compensar um dano à sua autoestima. Entretanto, em certos casos também a patologia narcisista pode ser refletida na qualidade superficial dos interesses profissionais da pessoa, como se a realização e o aplausofossem mais importantes que o domínio da área.
 
O funcionamento profissional é, algumas vezes, baixo, refletindo a relutância em assumir riscos em situações nas quais a frustração é possível.
 
As formas patológicas do narcisismo também podem ser identificadas pela qualidade dos relacionamentos do sujeito. Estas pessoas são acometidas pela sua incapacidade de amar.
 
Relacionamentos saudáveis são caracterizados por qualidades como empatia e preocupação com o sentimento dos outros.
As pessoas, algumas vezes, podem fazer uso dos outros para gratificar suas necessidades, mas este não é um estilo único e privilegiado de lidar com as outras pessoas.
 
Por outro lado, a pessoa com um transtorno narcisista de personalidade aproxima-se das pessoas como objetos a serem utilizados e descartados de acordo com suas necessidades, sem consideração por seus sentimentos.
 
O sujeito com frequência termina um relacionamento depois de um curto espaço de tempo, geralmente quando a outra pessoa começa a fazer exigências de acordo com suas necessidades. Esta falta de empatia reflete uma ausência de interesse ou uma incapacidade de reconhecer os desejos, experiências subjetivas e sentimentos dos outros.
 
 
Se o paciente é do sexo masculino, ele pode ter a síndrome de “Don Juan” na qual ele seduz as mulheres e as descarta quando a idealização se transforma em desvalorização.
 
Considerando as mulheres apenas como conquistas, ele não tem a capacidade de empatizar com a experiência interna das mesmas.
 
Embora estes pacientes sejam com mais frequência do sexo masculino, as mulheres podem apresentar patologia narcisista semelhante.
Visto que o diagnóstico de transtorno da personalidade narcisista baseia-se fortemente em uma grandiosidade que pode não ser declarada, ele pode facilmente passar despercebido por profissionais que não estejam atentos à experiência subjetiva, fantasias interiores e comportamentos velados.
 
Além disso, a grandiosidade pode ser encontrada em outros diagnósticos, tais como a mania e o transtorno delirante.
Por estas razões, a despeito da importância da grandiosidade nas descrições do transtorno e do seu surgimento como aspecto mais característico do diagnóstico, ela por si só não é suficiente para o diagnóstico.
4.2 COMPREENSÃO PSICODINÂMICA    
 
Para falarmos da dinâmica do transtorno da personalidade narcisista usaremos a teoria da psicologia do self de Kohut (1985). A psicologia salienta a importância dos relacionamentos externos para manter a autoestima e a coesão do self. Esta abordagem teórica entende o paciente como tendo uma necessidade desesperada de certas respostas das outras pessoas, a fim de manter um senso de bem-estar.
Kohut (1985) acreditava que os sujeitos com perturbações narcisistas estão presos a um estágio de desenvolvimento em que necessitam de respostas específicas das pessoas do ambiente para manter um self coeso. Quando estas respostas não ocorrem, estes sujeitos apresentam tendência à fragmentação. Kohut entendeu isto como o resultado da falta de empatia por parte dos pais. Esses não respondiam de forma adequada, validando e admirando o exibicionismo compatível com a fase em que a criança se encontrava. 
Nesta, o paciente espera do analista uma resposta confirmatória e validante, que Kohut associou como o “brilho no olhar materno” em resposta às demonstrações de exibicionismo da criança.
 
O paciente espera aprovação e admiração por parte do terapeuta. Podemos usar a metáfora de um casulo para descrever a sensação que um sujeito narcisista tem, da ausência de relação com o ambiente.
 
Este casulo é como uma ilusão de autossuficiência onipotente, reforçada por fantasias grandiosas que podem ser iniciadas por uma mãe que tenha uma visão grandiosa exagerada do filho.
 
A tarefa do terapeuta é criar um ambiente propício para que o desenvolvimento do paciente prossiga.
4.2.1 Abordagens Terapêuticas
A terapia individual e, mais especificamente a psicanálise, é o tratamento básico para os pacientes com o transtorno da personalidade narcisista. Para Kohut, a empatia é a pedra fundamental da técnica.
 
Os terapeutas devem ser empáticos com a tentativa do paciente de reativar uma relação parental fracassada, levando o terapeuta a preencher suas necessidades de afirmação, de idealização ou de ser igual ao terapeuta.
 
É importante procurar o lado positivo das experiências do paciente e evitar comentários que possam ser duramente críticos. A terapia de grupo é geralmente um complemento à terapia individual.
 
Nos grupos é possível encontrar um equilíbrio entre o desejo de ficar em um relacionamento especial fantasioso ou idealizado com o terapeuta e o desejo de evitar confrontações com pessoas iguais.
 
Nenhuma evidência indica que a terapia do comportamento ou medicações desempenha um papel significativo no tratamento do transtorno. A seguir, traremos um caso-exemplo retirado do Tratado de Psiquiatria (KAPLAN e SADOCK, 1999, p. 1574) que ilustra bem o transtorno da personalidade narcisista:
CASO: Uma mulher de 43 anos procurou tratamento junto a um renomado analista de um famoso instituto para seus problemas “singularmente difíceis”.
Ela dizia que sua vida era complicada e que apenas alguém tão bem preparado como ele seria capaz de ajudá-la; de fato, a paciente foi, provavelmente, seu caso mais complexo e desafiador. A paciente dizia que estava tendo problemas com seus colegas de trabalho, os quais ela descrevia como “incompetentes” e invejosos de suas habilidades especiais como corretora imobiliária.
 
Embora suas vendas estivessem na média para a agência, ela estava certa de que seus colegas e seus chefes admiravam suas “habilidades superiores para lidar com o público” e que ela em breve seria reconhecida como a melhor corretora. O problema era que ela não estava disposta a fazer alguns trabalhos de contabilidade exigidos de todos os corretores porque ela tinha curso superior e considerava aquele trabalho indigno dela.
 
Quando seus colegas a chamaram de “presunçosa”, ela ficou enraivecida e extremamente humilhada e estava pensando em deixar seu emprego. Ela dizia que as outras pessoas estavam lhe causando problemas semelhantes. Seu namorado tinha recentemente cancelado um encontro para ir ao enterro da sua avó, o que a aborrecera enormemente.
 
E quando sua irmã não concordou em ir a uma estação de repouso que a paciente preferia, ela raivosamente cancelou a viagem, dizendo que nem mesmo o melhor agente de viagens do mundo poderia encontrar um lugar melhor.
MÓDULO III
5 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTISSOCIAL    
 
5.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E ASPECTOS CLÍNICOS    
 
Critérios Diagnósticos do DSM-IV para transtorno da personalidade antissocial  
 
A.   Um padrão global de desrespeito e violação dos direitos alheios, que ocorre desde os 15 anos, indicado por, no mínimo, três dos seguintes critérios:
 
(1)          Incapacidade de adequar-se às normas sociais com relação a comportamentos lícitos, indicada pela execução repetida de atos que constituem motivo de detenção.
(2)          Propensão para enganar, indicada por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou ludibriar os outros para obter vantagens pessoais ou prazer.
(3)          Impulsividade ou fracasso de fazer planos para o futuro.
(4)          Irritabilidade e agressividade, indicadas por repetidas lutas corporais ou agressões físicas.
(5)          Desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia.
(6)          Irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter um comportamento laboral consistente ou de honrar obrigações financeiras.
(7)          Ausência de remorso, indicada por indiferença ou racionalização por ter ferido, maltratado ou roubado alguém.
 
B.   O indivíduo tem, no mínimo, 18 anos de idade.  
 
C.   Existem evidências de Transtorno de Conduta com início antes dos 15 anos de idade.  
 
D.   A ocorrência do comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou Episódio Maníaco. (FONTE: DSM-IV).
Os antissociais talvez sejam ospacientes mais amplamente estudados, de todos os pacientes com transtorno de personalidade.
 
Eles foram chamados de pacientes “psicopatas”, “sociopatas” e com “transtorno de caráter”, termos que em psiquiatria tradicionalmente significa o mesmo que ser intratável.
 
Alguns podem até argumentar que estes pacientes devem ser considerados “criminosos” e não devem ser incluídos na jurisdição da psiquiatria.
 
Entretanto, a experiência clínica sugere que o rótulo de antissocial é aplicado tanto aos totalmente intratáveis como aos tratáveis sob certas condições.
Este transtorno parece estar associado a situações econômicas desfavoráveis e a certos contextos urbanos.
 
Uma infância marcada por pais negligentes, ríspidos e fisicamente abusivos são fatores de risco para o desenvolvimento da personalidade antissocial.
 
Em alguns casos, o diagnóstico pode ser aplicado incorretamente, na medida em que um comportamento antissocial pode servir como uma estratégia de sobrevivência.
 
O transtorno da personalidade antissocial é muito mais comum em homens do que em mulheres.
 
 
 
Os sujeitos com o transtorno são regidos por coação ou vantagem pessoal.
 
Eles valorizam os outros pelo que eles têm a oferecer e acreditam que precisam extorquir o máximo que puderem.
 
Este modo de pensar geralmente manifesta-se em comportamentos ilegais, tais como destruição intencional do patrimônio alheio, furto e intimidação física.
Estes comportamentos estão associados à maldade, crueldade e sadismo, isto é, prazer pelos problemas que causaram aos outros.
 
São cometidos em benefício próprio, sem preocupação aos danos que pode acarretar ao outro.
 
Os sujeitos com transtorno de personalidade antissocial carecem de lealdade, fidelidade e honestidade, o que os impede de manter relacionamentos duradouros ou satisfatórios para ambos os lados.
Sua aparente autoconfiança e demonstração de desembaraço podem impressionar, mas a incapacidade de apresentar razões sinceras ou significativas para seus motivos e sentimentos torna-se um obstáculo inaceitável para aqueles que buscam um relacionamento íntimo.
 
Sua infidelidade, fuga de obrigações e quebra de promessas são um traço marcante.
5.2 COMPREENSÃO PSICODINÂMICA
 
Estudos indicam que fatores genéticos podem influenciar o desenvolvimento do transtorno, mas não são claros o quanto são específicas estas influências genéticas.
 
Estes fatores biológicos podem, por sua vez, contribuir para problemas precoces na relação mãe-filho.
 
Estas crianças, em função de fatores constitucionais, podem ser intranquilas, o que interfere na relação com os pais.
 
Pacientes antissociais frequentemente têm histórias de negligência ou abuso na infância por parte de figuras parentais
Independente de se a responsabilidade é da criança, da mãe, ou de ambos, estes sujeitos não alcançaram o nível evolutivo da constância objetal descrito por Mahler (1975). Assim, eles não possuem uma introjeção materna tranquilizadora.
 
A falta da confiança básica, associada à ausência de experiências amorosas com uma figura maternal, apresenta graves implicações no desenvolvimento futuro das pessoas com o transtorno da personalidade antissocial.
O processo de desenvolvimento fica paralisado antes de ser completada a separação/individuação (Mahler, 1975) e desenvolver-se a constância objetal.
 
Ao mesmo tempo, o vínculo emocional entre a criança e a mãe é perturbado porque a mãe é sentida como uma estranha.
 
A marca clássica no sentido dinâmico do psicopata é o fracasso do desenvolvimento do superego
A ausência de qualquer sentido moral nestes sujeitos é uma das apavorantes qualidades que os fazem parecer destituídos de qualquer humanidade.
 
A agressão é seu único sistema de valores, independente da consequência.
 
Eles não fazem o menor esforço para justificar moralmente seu comportamento antissocial.
 
Na situação terapêutica eles podem mentir, enganar, roubar, ameaçar ou agir de forma irresponsável ou enganosa.
5.3 ABORDAGEM TERAPÊUTICA
A psicoterapia individual do paciente com transtorno antissocial grave está condenada ao fracasso. O psicopata puro, num sentido dinâmico, não irá responder à psicoterapia.
 
O paciente mente e os engodos são tão generalizados que o terapeuta não terá ideia do que realmente está ocorrendo na vida do mesmo.
 
Em um contexto hospitalar ou institucional existe algum otimismo com um grupo de pacientes antissociais. Ambientes de tratamento tradicionais não são particularmente úteis, eles estimulam as piores qualidades destes pacientes.
 
Os afetos serão descarregados por meio da ação, por não haver nenhum ambiente onde estes possam ser canalizados, contidos.
 
 
Podemos citar algumas características clínicas que contraindicam a psicoterapia:
 
A história da conduta sádica ou violenta em relação aos outros que resultaram em ferimentos graves ou morte.
 
Total ausência de remorso ou racionalização deste comportamento.
 
Inteligência muito superior ou na faixa de retardo mental leve.
 
História de incapacidade de desenvolver ligações emocionais com outras pessoas.
Os testes projetivos podem ajudar muito a avaliar a severidade da patologia antissocial destes pacientes.
 
Embora eles possam ter sucesso ao iludirem os clínicos durante uma entrevista, eles têm muito mais dificuldade com o estímulo ambíguo de um borrão, como no teste Rorschach, por exemplo.
 
O terapeuta que tenta a psicoterapia com pacientes antissociais deve ser capaz de confrontar rapidamente seus pacientes, ou serão enganados repetidas vezes, pois enquanto o objetivo do terapeuta é uma busca incansável da verdade, o objetivo do paciente é o engodo.
A aliança com o terapeuta pode estar completamente ausente quanto percebida apenas em breves e descontínuos lampejos de colaboração.
 
Se, mesmo assim, os psicoterapeutas conseguem aceitar o fato de que estes pacientes irão trapacear, eles podem continuar com a psicoterapia baseados nas recomendações daqueles psicoterapeutas que tiveram muita experiência com esta população.
 
Estas recomendações podem ser resumidas em seis princípios básicos (a seguir):
1. O psicoterapeuta deve ser estável, persistente e totalmente incorruptível.
 
Estes pacientes farão de tudo para corromper o terapeuta para que tenha condutas não éticas ou desonestas.
 
Assim, mais do que com qualquer outro grupo de pacientes, o psicoterapeuta deve manter rígidos os procedimentos normais na terapia
2. O psicoterapeuta deve repetidamente confrontar a negação e minimização da conduta antissocial pelo paciente.
Se o paciente diz: “Eu apaguei o cara”, o psicoterapeuta pode confrontar o paciente respondendo: “Então você é um assassino”.
 
Esta técnica de confrontação pode ajudar o paciente a ter consciência da sua tendência de externalizar todas as responsabilidades, podendo fazê-lo começar a admitir e aceitar a responsabilidade pela sua conduta antissocial.
3. O psicoterapeuta deve ajudar o paciente a fazer a ligação entre atitudes e estados internos. Os pacientes precisam ter consciência desta ligação.
4. Confrontações do aqui e agora sobre a conduta são mais eficazes que interpretações de material inconsciente do passado.
 
Em especial, a constante desvalorização que o paciente faz do psicoterapeuta e do processo deve ser constantemente desafiada.
5. A contratransferência deve ser rigorosamente monitorada para evitar atuação por parte do psicoterapeuta. Qualquer conluio deve ser evitado.
6. O psicoterapeuta deve evitar ter expectativas excessivas de melhora. Os psicoterapeutas cuja autoestima depende da melhora de seus pacientes não devem tratar pacientes antissociais.
O progresso é muito lento nos pacientes antissociais.
 
Estes pacientes podem sentir a terapia como uma ameaça ao seu eu grandioso.
 
Eles lutarão com o psicoterapeuta para evitar abandonar sua grandiosidade.
 
Por longos períodos o psicoterapeuta pode sentir-se paralisado pelas ameaças explícitas ou veladas do paciente.
 
Consequentemente, deve estar atento a esta resistência e às tentativas de controle.
Terapeutas competentes, que são capazes deimpedir serem destruídos pelo paciente, são os que tendem a despertar uma intensa inveja, que pode aparecer como ódio em relação ao objeto amado e idealizado, no caso o psicoterapeuta, levando geralmente a uma reação terapêutica negativa intratável.
 
Apesar de todas estas armadilhas, muitos clínicos acreditam que os esforços psicoterapêuticos com estes pacientes podem valer a pena, com frequência suficiente para justificar este tratamento.
 
A seguir temos um caso-exemplo que ilustra a dinâmica do transtorno da personalidade antissocial:
Caso:  
Um homem de 25 anos foi encaminhado para tratamento por um órgão de assistência social para avaliação de seu consumo de álcool. A intoxicação tinha sido a causa declarada do esquecimento das entrevistas desde que ele deixara sua namorada e seus três filhos pequenos. No dia em que foi embora, ele esvaziou sua conta bancária, roubou as joias da namorada e levou os dois carros que tinham. Ele disse ao entrevistador que era, na verdade, um cidadão honesto e que seu comportamento se justificava porque a namorada o havia censurado por dirigir após beber “apenas algumas cervejas”. As informações do órgão encaminhador, entretanto, revelavam uma longa história de comportamento delinquente, começando com repetida vadiagem, provocação de incêndios e furtos na escola primária. Desde a adolescência, o paciente havia roubado mais de 20 carros, frequentemente dirigia intoxicado e faltava muito ao trabalho. Quando confrontado com esta informação, o paciente riu e disse que roubava apenas de pessoas que tinham roubado dinheiro de outros. Com relação às faltas ao trabalho, disse que tinha conseguido dinheiro suficiente para cuidar de suas próprias necessidades e que, uma vez que não tinha casado com sua namorada, não se sentia responsável por ela ou por seus filhos. Ele não expressava qualquer remorso por seu recente comportamento em relação à sua família, dizendo que tinha certeza que “o sistema” tomaria conta deles. (KAPLAN e SADOCK, 1999, v. 2, p. 1562). 
 
 
6 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOIDE E ESQUIZOTÍPICA    
 
6.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E ASPECTOS CLÍNICOS    
 
Embora os transtornos da personalidade esquizoide e esquizotípica sejam entidades distintas, elas serão consideradas juntas aqui, pelo fato de que tanto a compreensão dinâmica quanto as abordagens terapêuticas destes transtornos têm muito em comum.  
Critérios Diagnósticos do DSM-IV para transtorno de personalidade esquizoide
 
A. Um padrão global de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão emocional em contextos interpessoais, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios:
(1)          Não deseja nem gosta de relacionamentos íntimos, incluindo fazer parte de uma família.
 
(2)          Quase sempre opta por atividades solitárias.
 
(3)          Manifesta pouco, se algum, interesse em ter experiências sexuais com um parceiro.
(4)          Tem prazer em poucas atividades, se alguma.
 
(5)          Não tem amigos íntimos ou confidentes, outros que não parentes em primeiro grau.
 
(6)          Mostra-se indiferente a elogios ou críticas.
 
(7)          Demonstra frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo.  
 
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno do humor com características psicóticas, outro transtorno psicótico ou transtorno global do desenvolvimento, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.  
 
Nota: Se os critérios são satisfeitos antes do início da esquizofrenia, acrescentar “pré-mórbido”, por exemplo, “transtorno da personalidade esquizoide (pré-mórbido)”.
 
Os sujeitos com transtorno da personalidade esquizoide se mantêm distantes dos relacionamentos sociais e apresentam pouca expressão emocional em contextos interpessoais.
 
Eles são solitários, preferindo passar a maior parte do tempo a sós, o que leva a um significativo isolamento social.
 
Eles não têm amigos íntimos ou confidentes, exceto, talvez, o cônjuge ou um parente próximo. Poucos namoram e raramente se casam.
 
Apresentam uma falta de desejo por intimidade ou envolvimento com outros; eles têm um desejo muito pequeno por relações emocionais íntimas, não gostam de relacionamentos íntimos e mostram-se indiferentes às oportunidades para desenvolvê-los.
 
Esta falta de interesse estende-se às experiências sexuais.
 
Eles preferem atividades solitárias, frequentemente intelectuais, tais como jogos de computador e matemáticos, passatempos envolvendo engenhocas mecânicas.
 
Há poucas atividades que consideram prazerosas.
 
Os sujeitos portadores do transtorno da personalidade esquizoide têm uma tendência de estar dissociados dos prazeres corporais e sensoriais; eles, por exemplo, podem não sentir emoção alguma ao assistir a um lindo pôr do sol.
 
Sua preferência por atividades solitárias pode levá-los a uma vida rica de fantasias, que lhes é mais gratificante do que a realidade.
 
Em suas fantasias, podem envolver-se nos relacionamentos que faltam às suas vidas e amizades casuais podem assumir grande importância neste mundo interior autista.
Os portadores deste transtorno têm dificuldade em experimentar quaisquer emoções, em particular, raiva e agressividade. Muitas vezes reagem passivamente às circunstancias adversas e mostram-se indecisos ou incapazes de responder a acontecimentos importantes. Suas vidas parecem sem sentido, sem objetivos.
 
Por outro lado, estes sujeitos podem funcionar adequadamente no trabalho, se encontrarem um emprego que exija pouca interação social.
 
O trabalho pode permitir-lhes o desenvolvimento de alguns relacionamentos estáveis, embora um pouco distantes.
Critérios Diagnósticos do DSM-IV para transtorno da personalidade esquizotípica
A.   Um padrão global de deficits sociais e interpessoais, marcado por desconforto agudo e reduzida capacidade para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:
 
(1) Ideias de referência (excluindo delírios de referência).
 
(2) Crenças bizarras ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e não estão de acordo com as normas da subcultura do indivíduo (p. ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias e preocupações bizarras).
 
(3) Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somáticas.
 
(4) Pensamento e discurso bizarros (p. ex. vago, circunstancial, metafórico, supernóstico ou estereotipado).
 
(5) Desconfiança ou ideação paranoide.
(6) Afeto inadequado ou constrito.
 
(7) Aparência ou comportamento esquisito, peculiar ou excêntrico.
 
(8) Não tem amigos íntimos ou confidentes, exceto parentes em primeiro grau.
 
(9) Ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranoides, em vez de julgamentos negativos acerca de si próprio. 
 
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno do humor com características psicóticas, outro transtorno psicótico ou um transtorno global do desenvolvimento.  
 
Nota: Se os critérios são satisfeitos antes do início de esquizofrenia, acrescentar “pré-mórbido”, por exemplo, “Transtorno da personalidade esquizotípica (pré-mórbido)”.
O transtorno da personalidade esquizotípica é caracterizado pela capacidade reduzida para relacionamentos sociais ou íntimos, distorções cognitivas, perceptivas e comportamento excêntrico.
 
Estas distorções podem incluir ideias (não delírios) de crenças bizarras ou pensamento mágico, experiências perceptivas incomuns e desconfiança.
 
Os pacientes podem, por exemplo, sentir a presença de outra pessoa na sala com eles, ouvir uma voz murmurando seu nome ou pensar que os outros estão falando com eles.
 
Entretanto, não são psicóticos; eles são capazesde testar a realidade e podem geralmente reconhecer que tais distorções são geradas interna e não externamente.
 
 
Este transtorno é diferenciado da esquizofrenia pela ausência de psicose persistente ou de sintomas que satisfaçam os critérios totais para esquizofrenia.
 
O transtorno da personalidade esquizotípica pode ser uma variante mais moderada, mais do tipo traço, ou pode representar os aspectos centrais da esquizofrenia.
 
Estas distorções estão em claro desacordo com as normas culturais. São persistentes, isto é, não ocorrem apenas em períodos de estresse emocional ou períodos de depressão, ansiedade ou raiva.
 
 
O discurso das pessoas com transtorno da personalidade esquizotípica pode ser vago, metafórico, excessivamente elaborado ou estereotipado, em suma, bizarro.
 
Por exemplo, um paciente descreveu sua depressão da seguinte forma: “Eu fui arrastado; os referentes não estavam operando”.
Os sujeitos com o transtorno têm dificuldades significativas nas suas relações interpessoais.
 
Na maioria das vezes experimentam excessiva ansiedade social, especialmente em situações que envolvem pessoas desconhecidas.
 
Mesmo quando as pessoas se tornam mais familiares, a ansiedade não diminui e tende a estar associada a medos paranoides com relação às motivações dos outros.
Assim, uma pessoa que está em uma sala de aula pode tornar-se cada vez mais tensa perto dos outros alunos e desconfiada das motivações da professora (“Ela não está do meu lado”). Ao invés de se sentir confiante, como resultado, pode abandonar as aulas.
As pessoas com transtorno da personalidade esquizotípica têm dificuldade em lidar com todo tipo de afeto. Eles, portanto, acham difícil envolver-se em conversas casuais ou significativas e na maioria das vezes relacionam-se de forma inadequada, fria ou reservada.
 
Como resultado da dificuldade em lidar com as situações sociais, excentricidades ou falta de desejo por relacionamentos, não têm amigos íntimos ou confidentes, além dos parentes próximos ou, eventualmente o cônjuge. Suas graves dificuldades de relacionamento podem exacerbar suas prováveis disfunções profissionais.
A seguir, um caso-exemplo:
 
Uma mulher de 49 anos foi trazida para tratamento porque sua sogra achou que um psiquiatra poderia ser capaz de tratar de sua depressão. A paciente que usava um vestido manchado e que não lhe servia e ocasionalmente murmurava para si mesma – admitiu com relutância que talvez estivesse um pouco deprimida. Ela atribuía sua depressão ao fato de ser incapaz de realizar seus trabalhos de arte devido à “influência do professor”. Embora “o professor” , como se soube em seguida, fosse um instrutor de arte de um programa de televisão, ela alegava que eles tinham uma “comunhão mágica”, referindo-se às suas capacidades clarividentes de sentir os pensamentos e sentimentos um do outro. Ela acreditava que pôde sentir sua presença na sala, enquanto ela fazia seus trabalhos artísticos. Estas experiências não a haviam incomodado até recentemente, quando começou a achar que tal presença estava interferindo em sua pintura. Entretanto, quando questionada um pouco mais, ela protestou que não estava convencida daquilo e tornou-se desconfiada dos motivos do entrevistador. Ela e seu marido negaram que ela alguma vez tivesse experimentado delírios, alucinações ou outros sintomas psicóticos. Além de seu marido, a paciente não tinha qualquer relacionamento mais íntimo com outra pessoa. A vida social deles consistia de visitas à família dele e idas à igreja. Ela evitava outras pessoas porque se sentia extremamente desconfortável perto delas, suspeitava de que frequentemente falavam dela pelas costas e considerava-se geralmente indigna de confiança. Por estas razões, fora incapaz de trabalhar nos últimos 20 anos e passava a maior parte do tempo sozinha, fazendo seus trabalhos de arte que depois colocava no porão. (KAPLAN e SADOCK, 1999, p. 1556)
6.2 COMPREENSÃO PSICODINÂMICA
Tanto os pacientes esquizoides, quanto os esquizotípicos, com frequência vivem à margem da sociedade. Eles podem ser ridicularizados ao serem caracterizados como “esquisitos”, “excêntricos” ou desajeitados, ou meramente serem deixados a sós para seguirem uma existência solitária.
 
Seu isolamento pode levar os outros a sentirem pena deles e estender-lhes a mão. Entretanto, geralmente os sujeitos que têm estas atitudes desistem, depois de serem repetidamente rejeitados.
Os membros da família podem ficar preocupados a ponto de forçar seu familiar esquizoide ou esquizotípico a uma situação de tratamento.
 
Os pais de adolescentes ou adultos jovens podem levar seu filho ou filha a um psiquiatra por estarem preocupados por este(a) não estar aproveitando suficientemente a vida.
 
Outros vêm a tratamento psiquiátrico voluntariamente em função da dolorosa solidão.
A característica mais marcante dos pacientes esquizoides e esquizotípicos é uma aparente falta de relação com os outros. O trabalho psicanalítico com estes pacientes sugere que eles têm sentimentos e anseios pelos outros, mas estão congelados numa fase inicial do desenvolvimento, em termos de relacionamento.
O mundo interno destes pacientes pode diferir da aparência externa.
 
O indivíduo aparenta ser aberto, desapegado, autossuficiente, distraído e assexuado, enquanto internamente ele é sensível, emocionalmente carente, extremamente vigilante e criativo.
 
A avaliação retrospectiva sugere que estes pacientes muitas vezes têm histórias que começam no início da vida, de pais maciçamente inadequados, frios ou negligentes.
 
Essas atitudes criam um deficit fundamental na capacidade de se relacionar.
 
As teorias psicodinâmicas sugerem que essas experiências traumáticas indicam uma expectativa de que os relacionamentos não serão gratificantes, e assim, um consequente afastamento defensivo das outras pessoas.
6.3 ABORDAGEM TERAPÊUTICA  
 
Tanto a terapia individual como a terapia dinâmica de grupo, ou a combinação das duas, é proveitosa para os pacientes esquizoides e esquizotípicos.
 
Considerando-se que um grupo geralmente produz muita ansiedade, a maior parte destes pacientes sentir-se-á mais confortável iniciando com uma terapia individual.
 
Como as primeiras relações mostram-se inadequadas, estes pacientes parecem reproduzi-las ao longo da vida, distanciando-se de todos.
 
O terapeuta deve descobrir como se relacionar com o paciente de forma corretiva em termos maturacionais
A tarefa terapêutica é “dissolver”, “derreter” estas relações congeladas do paciente, oferecendo-lhe novas experiências de relacionamento.
 
Dizer que o objetivo da terapia é propiciar um novo relacionamento a ser internalizado parece ser simples e direto.
 
Esta estratégia apresenta muitos obstáculos. Primeiro, a forma básica de vida do paciente é o não relacionamento. Assim, o terapeuta está pedindo que o paciente transforme sua forma de relacionar-se.
 
Como esperado, os esforços do terapeuta de oferecer um novo modelo de relacionamento serão vistos com distância emocional e muito silêncio.
Os terapeutas que tentam tratar pacientes esquizoides e esquizotípicos devem aceitar o seu silêncio. Este deve ser considerado não apenas como uma simples resistência, mas também como uma forma de comunicação não verbal.
 
Durante estes longos períodos de silêncio o terapeuta deve reconhecer que a relação ainda está ocorrendo.
 
A psicoterapia dinâmica de grupo é orientada no sentido de ajudar os pacientes na socialização, que é onde os pacientes esquizoides e esquizotípicos mais sofrem.
 
Também é um ambiente no qual podem ser criados relacionamentos com a função parental. Para muitos pacientes o grupo pode funcionar como uma família reconstruída
De forma análoga à terapia individual, as reações dos outros membros do grupo podem oferecer uma experiência que é oposta a todas as experiências anteriores de relacionamento, proporcionando assim uma possível reestruturação destas formas de relação.
 
O silêncio, que também surge na terapia de grupo, pode gerar ressentimento nos outros membros do grupo.
 
Estes sentimentos