esclerose multipla

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1. INTRODUÇÃO 
 
 
A esclerose múltipla é uma doença neurológica crônica, desmielinizante, de caráter 
auto-imune, que acomete o sistema nervoso central em indivíduos com predisposição 
genética. Os indivíduos acometidos são geralmente jovens e do sexo feminino (2:1) [1]. Sua 
prevalência altera-se conforme a latitude, sendo mais alta em locais afastados da linha do 
Equador. Em Belo Horizonte, estima-se uma prevalência de 18:100.000 habitantes [2]. Apesar 
de pouco comum em relação a outras doenças crônicas, a esclerose múltipla constitui causa 
importante de incapacidade neurológica entre adultos jovens e de meia idade [3]. 
A presença de sintomas psiquiátricos em pacientes com esclerose múltipla é conhecida 
desde as primeiras descrições da doença, ainda no século XIX. Entretanto, apesar de comuns, 
esses sintomas são freqüentemente subdiagnosticados, gerando sofrimento e pior qualidade de 
vida aos doentes. Estima-se, por exemplo, que um terço dos pacientes com esclerose múltipla 
e depressão maior ou ideação suicida não receba nenhum tratamento para o distúrbio de 
humor [4]. 
No Brasil, não há estudos sistematizados sobre distúrbios psiquiátricos ou ideação 
suicida em pacientes com esclerose múltipla. Além disso, não há, na literatura nacional, 
qualquer estudo sobre as propriedades psicométricas do instrumento mais freqüentemente 
utilizado para avaliar sintomas depressivos nessa população, a saber, o Inventário de 
Depressão de Beck. 
 
 
 
 
 
 
2 
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1.1. A CLÍNICA DA ESCLEROSE MÚLTIPLA 
 
 
 A esclerose múltipla é definida clinicamente pelo envolvimento de diferentes partes do 
sistema nervoso central em momentos diferentes, desde que outros distúrbios que causem 
disfunção central multifocal sejam excluídos. Os sintomas iniciais surgem geralmente antes 
dos 55 anos de idade, com pico de incidência entre 20 e 40 anos, sendo mais comum em 
mulheres (2:1) [5]. 
O distúrbio é caracterizado por desenvolvimento de áreas focais de desmielinização, 
seguida de gliose reativa, podendo haver dano axonal. As lesões ocorrem na substância branca 
do encéfalo, medula e nervo óptico e podem ser visibilizadas à ressonância magnética como 
placas hiperintensas em T2, distribuídas irregularmente no sistema nervoso central [1]. 
A causa da esclerose múltipla é desconhecida, mas o dano tecidual e, 
conseqüentemente, os sintomas neurológicos, parecem resultar de um mecanismo 
imunológico direcionado contra antígenos mielínicos. O ataque imunológico sobre a mielina 
desnuda os axônios, reduzindo a velocidade de condução nervosa e levando aos sintomas 
neurológicos [6]. 
Os pacientes podem apresentar uma variedade de sintomas. As queixas iniciais 
comuns são fraqueza, parestesias e disestesias, perda visual subaguda, diplopia, desequilíbrio 
e alterações do funcionamento esfinctérico vesical ou intestinal. Em geral, os sintomas são 
transitórios e desaparecem após alguns dias ou semanas, mesmo que algum déficit residual 
possa ser encontrado ao exame neurológico cuidadoso. 
Subseqüentemente, pode haver um intervalo de meses ou anos após o episódio inicial 
antes do aparecimento de outros sintomas neurológicos. Novos sintomas podem, então, se 
 
 
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desenvolver, e os primeiros sintomas podem recorrer e progredir. Com o tempo – após 
inúmeras recaídas e, com freqüência, remissões incompletas -, o paciente pode tornar-se cada 
vez mais incapacitado em conseqüência da fraqueza, da espasticidade, dos distúrbios 
sensoriais, da instabilidade dos membros, do comprometimento da visão e da incontinência 
esfinctérica. 
Conforme o curso, a doença pode ser classificada, basicamente, em quatro formas principais: 
[1]. 
• Forma surto-remissão (ou remitente-recorrente): corresponde a 85% dos casos. Não 
ocorre progressão entre os ataques. 
• Forma progressiva primária: corresponde a 10% dos casos. Há uma progressão 
gradual da incapacidade desde o início. 
• Forma progressiva secundária: caracteriza-se por um curso gradual e progressivo após 
um padrão inicial de surto-remissão. Corresponde a aproximadamente 80% dos casos após 25 
anos de doença. 
• Forma progressiva em surtos: raramente ocorre. Caracteriza-se por recaídas agudas 
sobrepostas a um curso progressivo primário. 
O diagnóstico da esclerose múltipla é uma tarefa complexa que se baseia na análise 
detalhada da história clínica, dos antecedentes médicos do paciente, da história familiar de 
doenças neurológicas, da exclusão de doenças clínicas que podem simulá-la e, cima de tudo, 
de um exame clínico cuidados. Além disso, diversos exames complementares como exames 
de sangue, líquor, neuroimagem e, eventualmente, estudo de potencial evocado visual 
costumam ser necessários para a confirmação do diagnóstico [7]. 
 
 
 
 
 
4 
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1.2. ESCLEROSE MÚLTIPLA E TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS 
 
 
A ocorrência de sintomas neuropsiquiátricos na esclerose múltipla, como euforia, 
mania, humor deprimido ou ansioso e alterações da personalidade, é conhecida desde as 
primeiras descrições da doença. Ainda no século XIX Charcot já os referia como parte do 
quadro clínico. Desde então, diversos pesquisadores têm estudado a prevalência e a 
fisiopatologia desses sintomas, buscando estabelecer correlações clínicas, anatômicas, 
genéticas, imunológicas e mesmo moleculares que possam explicar sua ocorrência. Apesar 
disso, a diversidade dos estudos e das metodologias aplicadas faz com que, muitas vezes, os 
resultados não sejam comparáveis, dificultando ainda mais a compreensão dessas 
manifestações. 
 
 
1.2.1. DEPRESSÃO E ESCLEROSE MÚLTIPLA 
 
 
A depressão é um dos quadros psiquiátricos mais freqüentemente associados à 
esclerose múltipla [8]. Os primeiros estudos sobre sua prevalência datam de 1950 [9], porém 
com resultados divergentes. Atualmente, tem-se considerado a prevalência/vida nesses 
pacientes ao redor de 40-60% e, a prevalência/ano, 15-30% [3,10]. Esses índices são maiores 
que os encontrados na população geral [11,12] e mesmo que os relatados em outras 
populações com risco particularmente elevado para depressão, como portadores de doenças 
crônicas [13]. A depressão, por sua vez, incapacita ainda mais o paciente, predispõe ao 
abandono do tratamento e, consequentemente, a novos surtos neurológicos e à piora 
 
 
5 
5 
progressiva da doença [14]. Além disso, os transtornos de humor constituem fator de risco 
psiquiátrico relevante para o suicídio e podem ser modificados com intervenção apropriada 
[15]. 
Os sintomas caracteristicamente encontrados nesses pacientes são: humor deprimido, 
medo, irritabilidade, sentimentos de frustração e desânimo [16,17]. Sintomas melancólicos, 
como sentimentos de menos-valia e culpa parecem ser menos comuns nessa população que 
em pacientes deprimidos sem esclerose múltipla [11]. A presença de sintomas como fadiga e 
alterações do sono, apetite, libido, psicomotricidade, concentração e memória não indicam, 
por si só, a presença de depressão, uma vez que tais sintomas podem fazer parte do quadro 
clínico de esclerose múltipla [18]. 
Autores que avaliaram a relação entre intensidade dos sintomas depressivos e tempo 
de duração da doença ou o grau de incapacidade neurológica [19,20] não encontraram 
associação significativa entre os dados. Outros autores, por sua vez, relatam um risco 
aumentado de depressão no período subseqüente ao diagnóstico, principalmente em pacientes 
do sexo feminino e com idade inferior a 35 anos [21,22] 
No Brasil, três estudos relataram freqüências semelhantes de sintomas depressivos em 
pacientes com esclerose múltipla (cerca de 30%) [23-25]. Entretanto, esses estudos não 
utilizaram nenhum instrumento diagnóstico compatível com os critérios do DSM-IV ou CID-
10, tendo-se baseado exclusivamente nos escores obtidos por escalas, como BDI e HAD. 
Nos últimos anos, o uso de interferon beta 1-b na terapêutica da esclerose múltipla tem 
sido associadoà ocorrência e piora de sintomas depressivos [26,27]. Essa observação tornou-
se especialmente importante após estudos controlados relatarem a ocorrência de tentativas de 
suicídio e suicídio completo em pacientes recebendo interferon beta 1b [28]. Mais 
recentemente, o uso de interferon beta 1-a vem sendo alvo de controvérsias e, enquanto 
alguns estudos apontaram maior ocorrência de sintomas depressivos em pacientes recebendo 
 
 
6 
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esta medicação [29,30], outros falharam em encontrar tal associação [31-34]. A tabela 1 
mostra os estudos que avaliaram a associação entre uso de interferon beta e depressão na 
esclerose múltipla. Ressalta-se que apenas dois estudos utilizaram, além de escalas de humor, 
uma entrevista psiquiátrica estruturada para confirmação diagnóstica segundo os critérios do 
DSM-IV. A maioria dos estudos avaliou seus resultados de acordo com os pontos de corte 
sugeridos para as escalas. 
 
TABELA 1 – Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. 
 Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados 
IFNB-MS Study 
Group. 1995. [28] 
Estudo prospectivo. Acompa-
nhamento, por 45 a 48 meses, 
de 372 pacientes com EM que 
iniciaram uso de IFN beta-1b. 
 
Três tentativas de AE no grupo que usou 
doses de baixas de IFN Uma tentativa de 
AE no grupo que usou doses altas de 
IFN. 
Jacobs LD e cols. 
1996. [35] 
Estudo prospectivo. Acompa-
nhamento, por 2 anos, de 301 
pacientes com EMRR que 
iniciaram uso de IFN beta-1a. 
Estudo multicêntrico, duplo-
mascarado, randomizado, 
placebo-controlado. 
 
Não houve associação entre o uso de IFN 
beta-1a e tentativas de AE. Houve uma 
tentativa de AE no grupo em uso de 
placebo e nenhuma no grupo em uso de 
IFN beta-1 a. 
Mohr DC e cols. 
1996. [36] 
 
Estudo prospectivo. Acompa-
nhamento, por 6 meses, de 99 
pacientes com EM que 
iniciaram uso de IFN beta-1b. 
 
Abandono do tratamento diretamente 
associado à ocorrência de depressão. 
Neilley LK e cols. 
1996. [27] 
Estudo prospectivo. Acompa-
nhamento, por 12 meses, de 72 
pacientes com EM que 
iniciaram uso de IFN beta-1b. 
Associação significativa entre uso de 
IFN beta-1b e ocorrência ou piora de 
depressão. Depressão diretamente 
relacionada ao abandono do tratamento. 
 
 
 
7 
7 
TABELA 1 – Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. (continuação) 
 Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados 
 
Mohr DC e cols. 
1997. [37] 
Estudo prospectivo. Acompa-
nhamento, por 6 meses, de 85 
pacientes com EM que 
iniciaram uso de IFN beta-1b. 
41% dos pacientes evoluíram com 
ocorrência ou piora dos sintomas 
depressivos. Pacientes que receberam 
tratamento para depressão melhoraram a 
adesão ao tratamento. 
PRISM Study 
Group, 1998. [31] 
e 
Patten SB. Metz 
LM. 2001.[38] 
Estudo prospectivo multicên-
trico, duplo-mascarado, rando-
mizado, placebo-controlado. 
560 pacientes com EMRR 
acompanhados por dois anos a 
partir do início do tratamento 
com IFN beta-1a. Avaliações 
ao início, com 12, 18 e 24 
meses. 
Não houve evidência de aumento na 
incidência de sintomatologia depressiva 
associada ao uso de IFN beta-1a. 
 
Borras C e cols. 
1999. [39] 
 
Estudo prospectivo. Acompa-
nhamento, por 24 meses, de 90 
pacientes com EMRR que 
iniciaram tratamento com IFN 
beta-1b. 
 
Houve melhora significativa do estado 
emocional após o primeiro e o segundo 
ano de tratamento. Autores concluem 
que não há associação entre uso de IFN 
beta-1b e depressão. 
 
Mohr DC e cols. 
1999. [29] 
Estudo prospectivo. 56 
pacientes com EMRR 
avaliados 2 semanas antes do 
início do tratamento com IFN 
beta-1a, ao início do 
tratamento e após 2 meses de 
uso. 
A piora dos sintomas depressivos após 2 
meses de IFN beta-1b associou-se à 
presença de depressão antes do 
tratamento. Autores concluem que 
pacientes com história recente de 
depressão têm risco aumentado de 
desenvolver DM após iniciar o uso de 
IFN beta-1b. 
 
 
 
 
8 
8 
TABELA 1 - Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. (continuação) 
 Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados 
Leon C e cols. 2000. 
[40] 
Estudo prospectivo. 25 
pacientes com EMRR 
acompanhados por 2 anos a 
partir do início do tratamento 
com IFN beta-1a. 
Depressão relatada em 31,6% dos 
pacientes. 
SPECTRIMS Study 
Group. 2001. [32] 
e 
Patten SB e Metz 
LM. 2002. [41] 
Estudo prospectivo multicên-
trico, randomizado, duplo-
mascarado, placebo-controla-
do. 618 pacientes com EMPS. 
Acompanhamento por 36 
meses a partir do início do uso 
de IFN beta-1a. 
 
Não houve associação entre ocorrência 
de depressão ou suicídio e uso de IFN 
beta-1a. Houve associação significativa 
entre depressão e abandono de 
tratamento. 
Vermersch P e cols. 
2002. [42] 
Estudo prospectivo. Acompa-
nhamento, por 18 meses, de 
188 pacientes com EMRR a 
partir do início do uso de IFN 
beta-1a. 
 
Abandono de tratamento associado à 
depressão em 3 casos. 
Feinstein A e cols. 
2002.* [43] 
Estudo prospectivo. 42 
pacientes com EMRR 
avaliados antes de iniciar 
tratamento com IFN beta-1b, 
após 3, 6 e 12 meses. 
Ocorrência de DM após início do 
tratamento com IFN beta-1b associado à 
história psiquiátrica prévia ao 
tratamento. 
 
Zephir H e cols. 
2003, [33] 
Estudo prospectivo. 106 
pacientes com EMRR 
avaliados antes e 12 meses 
após o início do tratamento 
com IFN beta-1a. 
Escores do BDI não foram 
significativamente diferentes antes e 
após o tratamento. Autores concluem que 
IFN beta-1a não influencia nos níveis de 
depressão em pacientes com EM. 
 
 
 
9 
9 
TABELA 1 – Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. (continuação) 
 Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados 
 
Zivadinov R e cols. 
2003. [44] 
Estudo prospectivo. 27 
pacientes com EMRR 
avaliados antes do início do 
tratamento com IFN beta-1a, 
após seis e 12 meses. 
Não houve diferença significa-tiva nos 
escores obtidos na HAM-D e HAM-A 
antes e após o tratamento. IFN beta-1a 
não alterou significativamente a função 
psíquica dos pacientes após um ano de 
tratamento. 
 
Patten SB e cols. 
2003. [34] 
Estudo prospectivo. 163 
pacientes com EM avaliados 
ao início e após 3 meses de 
tratamento com IFN beta-1a. 
Não houve diferença significativa na 
prevalência de depressão ao início e ao 
término do estudo. Autores concluem 
que uso de IFN beta-1a não está 
diretamente ligado à ocorrência de 
depressão. 
 
North American 
Study Group on 
Interferon beta-1b in 
Secondary 
Progressive MS. 
2004. [45] 
Estudo prospectivo multicên-
trico, randomizado, duplo-
mascarado, placebo-contro-
lado. 939 pacientes com EMPS 
acompanhados por 3 anos a 
partir do início do tratamento 
com IFN beta-1b. 
Três tentativas de AE no grupo em uso 
de IFN beta-1b, porém não foram 
consideradas relacionadas ao tratamento. 
Não houve associação entre uso de IFN 
beta-1b e ocorrência ou piora de 
depressão. 
 
Galeazzi GM e cols. 
2005.* [46] 
 
Caso-controle. Avaliação de 50 
pacientes com EMRR e de 50 
controles sem EM pareados 
por sexo, idade e nível 
educacional. 
 
Maior prevalência de DM entre pacientes 
com EM. Não houve associação entre 
sintomas depressivos e uso de IFN beta 
ou tempo de doença. 
 
 
10 
10 
TABELA 1 – Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. (continuação) 
 Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados 
 
Patten SB e cols. 
2005. [47] 
Meta-análise incluindo um 
total de 2819 pacientes com 
EM que fizeram uso de IFN 
beta-1a. 
Houve associação significativa entre 
depressão e IFN beta-1a nos primeiros 
seis meses de uso. Houve associação 
significativa entre depressãoe abandono 
de tratamento. Não houve associação 
entre uso de IFN beta-1a e tentativas de 
suicídio. 
 
Porcel J e cols. 
2006. [48] 
Estudo prospectivo. Acompa-
nhamento de 234 com EM em 
uso de IFN beta, entre 1995 e 
1999. 
Não houve piora do estado emocional 
durante o tratamento com IFN beta. 
Maior incapacidade neurológica e 
presença de sintomas depressivos ao 
início do acompanhamento foram os me-
lhores preditores de depressão. 
* Utilizaram entrevista psiquiátrica estruturada para confirmação diagnóstica de acordo com 
DSM-IV; AE=Auto-extermínio; BDI=Inventário de Depressão de Beck; DM=Depressão 
Maior; EM=Esclerose Múltipla; EMRR=Esclerose Múltipla Remitente Recorrente; 
EMPS=Esclerose Múltipla Progressiva Secundária; HAM-A=Escala de Ansiedade de 
Hamilton; HAM-D=Escala de Depressão de Hamilton; IFN=Interferon. 
 
Com relação aos aspectos psicossociais, um número crescente de estudos vem 
demonstrando a importância de fatores como enfrentamento do estresse e suporte social no 
desenvolvimento de sintomas depressivos [49]. 
Em neuroimagem, vários autores buscaram correlacionar sintomas depressivos à 
localização de lesões desmielinizantes e à carga lesional. A tabela abaixo mostra os estudos 
disponíveis na literatura sobre o assunto (ver tabela 2). Novamente aqui, apenas dois estudos, 
a saber, Berg [53] e Feinstein [58] utilizaram, além de escalas específicas, uma entrevista 
psiquiátrica estruturada. Os demais estudos utilizaram exclusivamente escalas e analisaram 
seus resultados de acordo com pontos de corte sugeridos na literatura. 
 
 
11 
11 
TABELA 2 - Depressão, neuroimagem e esclerose múltipla. 
 Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados 
Rabins PV e 
cols. 1986. [50] 
Estudo transversal. 87 
pacientes com EM e 16 
pacientes com SCI. 
Prevalência de depressão EM=SCI, 
porém sintomas mais graves na EM. 
Pacientes com euforia apresentaram 
maior dilatação ventricular e 
comprometimento cognitivo. 
 
Honer WG e 
cols. 1987. [51] 
Estudo transversal. 8 
pacientes com EM e 
distúrbio psiquiátrico e 8 
com EM sem distúrbio 
psiquiátrico pareados por 
sexo, idade, tempo e 
gravidade da doença. 
 
Maior envolvimento dos lobos 
temporais no grupo com distúrbio 
psiquiátrico. Ausência de relação com 
área total das lesões. 
Pujol J e cols. 
1997. [52] 
Estudo transversal. 41 
pacientes com EM 
 
Maior quantidade de lesões em 
fascículo arqueado E no grupo com 
DM. 
 
Berg D e cols. 
2000.* [53] 
Estudo transversal. 31 
pacientes com EM e DM e 
47 pacientes com EM 
eutímicos. 
 
Maior carga lesional em região 
temporal D no grupo com DM. Autores 
concluem que a DM na EM relaciona-
se às lesões nas áreas de projeção do 
sistema límbico basal. 
 
 
12 
12 
TABELA 2 - Depressão, neuroimagem e esclerose múltipla (continuação). 
 Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados 
Rohit B e cols. 
2000. [54] 
Estudo transversal. 19 
pacientes com EM e DM, 29 
pacientes com EM 
eutímicos. 
Atrofia e desconexão córtico-
subcortical devido a lesões na 
substância branca fronto-parietal 
podem contribuir para a depressão na 
EM. 
 
Zorzon M e cols. 
2001. [55] 
Estudo transversal. 95 
pacientes com EM, sendo 18 
com DM. 
 
Diagnóstico de DM e gravidade dos 
sintomas depressivos associados à 
carga lesional em região frontal D e ao 
volume total do lobo temporal D. 
Ausência de relação entre sintomas 
ansiosos e qualquer medida de carga 
lesional ou localização das lesões. 
 
Zorzon M e cols. 
2002. [56] 
Estudo prospectivo. 90 
pacientes com EM avaliados 
ao início e após dois anos de 
acompanhamento. 
Maior atrofia cortical no lobo frontal E 
no grupo com DM. Gravidade dos 
sintomas depressivos associada à 
atrofia do lobo temporal D. Não houve 
relação com a carga lesional total. 
 
Benesova Y e 
cols. 2003. [57] 
Estudo transversal. 10 
pacientes com EM e DM e 
10 pacientes com EM 
eutímicos. 
Maior quantidade de lesões em região 
frontal D no grupo com DM. 
 
 
 
13 
13 
TABELA 2 - Depressão, neuroimagem e esclerose múltipla (continuação). 
 Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados 
Feinstein A e 
cols. 2004* [58] 
Estudo transversal. 21 
pacientes com EM e DM e 
19 pacientes com EM 
eutímicos. 
 
Pacientes com DM apresentaram mais 
atrofia na região temporal anterior E; 
maior carga lesional na região ínfero-
medial E do córtex pré-frontal e menor 
quantidade de substância cinzenta total. 
* Utilizaram entrevista psiquiátrica baseada em critérios diagnósticos do DSM-IV; 
DM=Depressão Maior; EM=Esclerose Múltipla; SCI=Síndrome Clínica Isolada. 
 
 
Apesar de resultados e conclusões variadas, as evidências parecem favorecer a 
hipótese de uma associação entre depressão na esclerose múltipla e lesões em regiões fronto-
temporais. Todavia, outros estudos ainda são necessários para melhor esclarecimento da 
questão. 
Aspectos genéticos de pacientes com esclerose múltipla e transtornos afetivos ainda 
permanecem pouco conhecidos. Dois estudos [59,60] avaliaram pacientes com esclerose 
múltipla e transtorno bipolar comórbido e relataram uma possível associação com HLA-DR5 
e HLA-DR2. Não há, até o momento, estudos semelhantes em pacientes com esclerose 
múltipla e depressão maior, porém uma vez que os aspectos genéticos vêm sendo alvo de 
investigação em pacientes psiquiátricos sem esclerose múltipla, espera-se que estudos 
semelhantes sejam conduzidos também em outras populações clínicas. 
 No que tange à imunologia, alguns estudos abordaram o assunto como tentativa de 
explicar, ainda que em parte, os sintomas depressivos nessa população [61,62]. Em 2002, 
Kahl e cols. [63] encontraram associação entre escores obtidos no BDI e aumento nos níveis 
de expressão de fator de necrose tumoral-alfa, interferon-gama e interleucina-10 em pacientes 
com esclerose múltipla. Mais recentemente, em estudo de revisão, Gold e Irwing, 2006 [64], 
 
 
14 
14 
discutiram o papel das citocinas como mediadoras de processo inflamatório e sua participação 
na fisiopatologia da depressão em pacientes com esclerose múltipla. 
 
 
1.2.2. ANSIEDADE E ESCLEROSE MÚLTIPLA 
 
 
Apesar de os sintomas depressivos terem sido o grande foco de estudo na esclerose 
múltipla durante várias décadas, no fim dos anos 80 alguns pesquisadores começaram a 
questionar a presença e a importância dos sintomas ansiosos nessa população. Sabe-se que em 
pacientes psiquiátricos sem esclerose múltipla existe uma sobreposição considerável entre 
síndromes afetivas e ansiosas, embora não haja um consenso quanto à causalidade, 
conseqüência ou coexistência dos sintomas. Uma vez que diversos estudos mostraram taxas 
elevadas de depressão em pacientes com esclerose múltipla, seria esperado encontrar, 
também, uma elevada prevalência de transtornos ansiosos nessa população. 
A presença de ansiedade aumenta a percepção dos sintomas físicos, e pode ser 
particularmente importante em pacientes com esclerose múltipla, devido à natureza crônica e 
incapacitante da doença. Além disso, os transtornos ansiosos, especialmente o transtorno de 
pânico, encontram-se intimamente associados ao comportamento suicida e constituem fator de 
risco modificável mediante intervenção terapêutica [65]. 
A tabela 3 mostra os estudos sobre ansiedade e esclerose múltipla disponíveis na 
literatura. Notam-se resultados variáveis quanto à prevalência de ansiedade nessa população, 
bem como quanto à associação dos sintomas com características clínicas. Percebe-se que o 
tema é menos explorado que depressão na esclerose múltipla, sendo que até 2007 havia 
apenas cinco estudos na literatura internacional e, até o momento, não há nenhum estudo 
 
 
15 
15 
brasileiro sistematizado. Cabe também pontuar que somente três autores[55,71,73] 
utilizaram, além de escalas específicas para quantificar a ansiedade, uma entrevista 
psiquiátrica estruturada para confirmação diagnóstica segundo critérios do DSM-IV. 
 
TABELA 3 – Transtornos ansiosos e esclerose múltipla (continuação). 
 Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados 
Colombo G, Armani 
M, Ferruzza E, 
Zuliani C. 1988. [66] 
 
Caso-controle. Avaliação de 
88 pacientes com EM e 
comparação com grupo sem 
EM. 
Escores de ansiedade similares entre 
pacientes e controles. Não houve 
associação entre presença de ansiedade e 
grau de incapacidade neurológica, idade, 
tempo de doença ou situação laboral. 
Stenager E, Knudsen 
L, Jensen K. 1994. 
[67] 
 
 
Estudo transversal. Avalia-
ção de 94 pacientes com 
EM. 
Associação significativa entre sintomas 
ansiosos e incapacidade física. Autores 
concluem que a ansiedade na EM pode 
indicar disfunção cognitiva, incapaci-
dade física ou estresse social. 
Feinstein A e cols. 
1999. [68] 
Estudo transversal. Avalia-
ção consecutiva de 152 
pacientes com EM. 
Ansiedade clinicamente signifi-cativa em 
25% dos pacientes. Sexo feminino 
significativamente mais comprometido. 
Pensamentos auto-destrutivos mais 
comuns em pacientes com ansiedade e 
depressão. Ansiedade é sub-diagnosticada 
em pacientes com EM. 
Mendes MF e cols. 
2000. [23] 
Estudo transversal. Avalia-
ção consecutiva de 95 
pacientes com EMRR. 
Associação entre sintomas ansiosos e 
grau de incapacidade funcional. 
 
Zorzon M e cols. 
2001.* [55] 
Estudo transversal. Avalia-
ção clínica e por 
neuroimagem de 95 
pacientes com EM. 
Não houve associação entre ansiedade e 
fatores clínicos ou de neuroimagem. 
Autores sugerem que a ansiedade seja 
uma resposta ao estresse psicossocial 
sofrido pelos pacientes. 
 
 
16 
16 
TABELA 3 – Transtornos ansiosos e esclerose múltipla (continuação). 
 
 Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados 
 
Janssens ACLW e 
cols. 2006. [69] 
Estudo prospectivo. 101 
pacientes recém diagnosti-
cados com EM. Avaliações 
ao início, com seis, 12, 18 e 
24 meses. 
Escores de ansiedade elevados em 34% 
da amostra, que se mantiveram ao longo 
do período. Escores acima daqueles 
observados na população geral. 
 
Tsivgoulis G e cols. 
2007. [70] 
Estudo transversal. Avalia-
ção consecutiva de 86 
pacientes com EMRR. 
Associação independente entre grau de 
incapacidade neurológica e presença de 
ansiedade. 
 
Korosti M e Feinstein 
A. 2007.* [71] 
Estudo transversal. Avalia-
ção consecutiva de 140 
pacientes ambulatoriais com 
EM. 
Transtornos de ansiedade em 35,7% da 
amostra, sendo pânico (10%), TOC 
(8,6%) e TAG (18,6%) os mais comuns. 
Maior prevalência em mulheres. 
Associação com depressão, abuso de 
álcool e ideação suicida. 
 
Lester K, Stepleman 
L, Hughes M. 2007. 
[72] 
Estudo transversal. Entre-
vista, através de ques-
tionários, de 90 pacientes 
ambulatoriais com EM. 
Ansiedade associada à percepção das 
incapacidades física e cognitiva causadas 
pela EM. 
 
Montel SR e 
Bungener C. 2007.* 
[73] 
Estudo transversal. Avalia-
ção consecutiva de 135 
pacientes com EM. 
Transtornos ansiosos em 4% da amostra e 
sintomas mistos (ansiedade/ depressão) 
em 15%. Não houve associação entre 
presença de ansiedade e características 
clínicas ou uso de medicações para EM. 
* Utilizaram entrevista psiquiátrica estruturada para confirmação diagnóstica de acordo com o 
DSM-IV; EM=Esclerose Múltipla; EMRR= Esclerose Múltipla Remitente Recorrente; TAG= 
Transtorno de Ansiedade Generalizada; TOC= Transtorno Obsessivo Compulsivo. 
 
 
 
 
 
17 
17 
1.2.3. IDEAÇÃO SUICIDA, SUICÍDIO E ESCLEROSE MÚLTIPLA 
 
 
A presença de ideação suicida e o risco de auto-extermínio em portadores de esclerose 
múltipla vêm recebendo crescente atenção nos últimos anos. Diversos estudos mostram uma 
taxa aumentada de suicídio nessa população, apesar de não haver consenso em relação ao 
risco relativo. O desenho dos estudos, o tamanho das amostras e mesmo a metodologia 
utilizada muitas vezes dificultam a comparação dos resultados. 
Alguns estudos avaliaram a ocorrência de suicídio completo em populações de 
esclerose múltipla [76,77,79,81,82] de alguns países. Nesses trabalhos, a taxa de suicídio 
variou entre 1 e 15%, porém os autores foram unânimes em apontar taxas acima do esperado 
para a população geral, de acordo com as estatísticas locais. Alguns autores, inclusive, [18] 
são enfáticos em apontar o suicídio como uma causa de morte relevante entre pacientes com 
esclerose múltipla. 
Outros autores [78,80,83] por sua vez, avaliaram a freqüência de ideação suicida entre 
portadores de esclerose múltipla e encontraram números que variaram de cinco a 
surpreendentes 30% da amostra. Feinstein, especificamente, [80] encontrou uma associação 
significativa entre ideação suicida e depressão maior, transtorno misto ansioso-depressivo, 
abuso de álcool, história familiar de transtorno mental e residir só. Turner e colaboradores 
[83], por sua vez, encontraram associação entre ideação suicida e idade mais jovem, menor 
suporte social, não ser casado e ter menor renda mensal. Embora não se saiba ao certo a 
relação entre ideação suicida, tentativa de suicídio e suicídio consumado, parece existir uma 
íntima conexão entre esses fenômenos [84]. É provável que, em alguns casos, a ideação 
suicida evolua para uma tentativa ou mesmo o suicídio consumado, uma vez que ideação e 
tentativas prévias são importantes preditores de comportamento suicida. [85]. Em pacientes 
 
 
18 
18 
adultos sem esclerose múltipla, Kessler e cols. [86] relataram que 34% dos pacientes com 
ideação suicida chegaram a planejar o ato, e que uma tentativa ocorreu em 72% daqueles com 
planejamento. Apesar de não haver estudos semelhantes em pacientes com esclerose múltipla, 
os dados chamam a atenção para o cuidado no manejo de pacientes com ideação suicida. 
Na tentativa de identificar fatores de risco para a ocorrência de ideação suicida e 
suicídio nessa população, alguns pesquisadores avaliaram o papel de medicações utilizadas no 
tratamento da esclerose múltipla [28,35,41,47]. Como mencionado previamente, é possível 
que a utilização de interferon beta leve a sintomas depressivos e, indiretamente, ao suicídio, 
uma vez que pelo menos 30% dos suicidas na população geral têm um diagnóstico de 
depressão [87]. No Brasil, Lana-Peixoto e colaboradores [26] relataram o caso de um paciente 
que evoluiu com humor deprimido e ideação suicida ao iniciar tratamento com interferon 
beta-1a. Ambos os fenômenos cessaram após a suspensão do fármaco. 
A tabela abaixo apresenta de modo sucinto os estudos disponíveis na literatura sobre 
suicídio, ideação suicida e esclerose múltipla (ver tabela 4). Notar que não há nenhum 
trabalho na literatura nacional. 
 
TABELA 4 - Ideação suicida, suicídio e esclerose múltipla. 
 Autores e Data Delineamento e Amostra Resultados 
Sadovnick AD e cols. 
1991. [74] 
Estudo retrospectivo. 
Avaliação da notificação de 
casos de suicídio entre 
3.126 pacientes com EM, 
entre 1972 e 1988 em duas 
cidades do Canadá. 
O suicídio foi responsável por 15% do 
total de mortes; 7,5 vezes o número 
esperado para a população geral ajustada 
por idade. 
Long, DD e cols. 
1992 e 1996. [76,77] 
Estudo transversal. Avali-
ação de 147 pacientes com 
EM através de questioná-
rios. 
Suporte familiar, desesperança e 
religiosidade foram preditores de suicídio. 
 
 
19 
19 
TABELA 4 - Ideação suicida, suicídio e esclerose múltipla. (continuação) 
 Autores e Data Delineamento e Amostra Resultados 
 
Stenager EN e cols. 
1992 e 1996. [76-77] 
Estudo retrospectivo. 
Avaliação da notificação de 
casos de suicídio entre 
5.525pacientes com EM, 
entre 1953 e 1985 na 
Dinamarca. 
53 casos de suicídio (1%). Risco maior em 
homens com início da doença antes dos 30 
anos e diagnóstico antes dos 40 anos. 
Maior risco nos primeiros cinco anos de 
diagnóstico. 
Scott TF e cols. 1996. 
[78] 
 
Estudo transversal. Avalia-
ção de sintomas afetivos em 
238 pacientes com EM. 
Presença de ideação suicida em 12 
pacientes (5%). 
Sumelahti ML e cols. 
2002. [79] 
Avaliação prospectiva da 
sobrevivência de 1.614 
pacientes com EM entre 
1964 e 1993 na Finlândia. 
Detectadas 219 mortes no período, sendo 
5% devido a suicídio. Taxa pouco acima 
da observada na população geral, de 3%. 
Feinstein A. 2002. 
[80] 
Estudo transversal. Avalia-
ção da presença de ideação 
suicida em 140 pacientes 
com EM. 
Presença de ideação suicida ao longo da 
vida detectada em 28,6% dos pacientes. 
Associação com morar sozinho, DM, 
transtornos ansiosos e abuso de álcool. 
 
Fredrikson S e cols. 
2003. [81] 
Estudo retrospectivo sobre 
a causa de morte de 5.052 
pacientes com EM entre 
1969 e 1996, na Suécia. 
 
Suicídio foi a causa de morte em 90 casos 
(1,8%). Taxa significativamente maior 
entre homens jovens. 
 
Brønnum-Hansen H e 
cols. 2005. [82] 
Estudo retrospectivo. 
Avaliação da notificação de 
casos de suicídio entre 
10.174 pacientes com EM, 
entre 1953 e 1996 na 
Dinamarca. 
 
Suicídio foi a causa de morte em 115 casos 
(1,1%). Taxa esperada pelos autores era 
0,5%. Risco especialmente elevado no 
primeiro ano após o diagnóstico. 
 
 
20 
20 
TABELA 4 - Ideação suicida, suicídio e esclerose múltipla. (continuação) 
 Autores e Data Delineamento e Amostra Resultados 
 
Turner AP e cols. 
2006. [83] 
Estudo transversal. Avalia-
ção de 445 pacientes com 
EM. 
Ideação suicida constatada em 29,4% dos 
pacientes. Associação com idade mais 
jovem, menor suporte social, não ser 
casado e menor renda mensal. 
DM=Depressão Maior; EM=Esclerose Múltipla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
21 
2. OBJETIVOS 
 
2.1. OBJETIVO GERAL 
 
 
2.1.1. Verificar a freqüência de transtornos ansiosos e depressivos em pacientes com esclerose 
múltipla. 
 
 
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
 
2.2.1. Verificar a freqüência de transtornos depressivos em pacientes com esclerose múltipla e 
comparar dados sócio-demográficos, clínicos e psiquiátricos entre pacientes com e sem 
depressão atual; 
 
2.2.2. Verificar a freqüência de transtornos ansiosos em pacientes com esclerose múltipla e 
comparar dados sócio-demográficos, clínicos e psiquiátricos entre pacientes com e sem 
transtornos ansiosos atuais; 
 
2.2.3. Verificar a presença de ideação suicida em pacientes com esclerose múltipla e comparar 
dados sócio-demográficos, clínicos e psiquiátricos entre pacientes com e sem ideação suicida. 
 
2.2.5. Avaliar a aplicabilidade do Inventário de Depressão de Beck em pacientes com 
esclerose múltipla e depressão. 
 
 
22 
22 
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 
 
3.1. DESENHO DO ESTUDO 
 
 
 Realizou-se um estudo transversal em que 61 pacientes de ambos os gêneros com 
diagnóstico clínico definido de Esclerose Múltipla [88] foram submetidos a exame 
psiquiátrico. Todos os pacientes estavam em acompanhamento no ambulatório do Centro de 
Investigação em Esclerose Múltipla de Minas Gerais (CIEM – MINAS), do Hospital das 
Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). O estudo foi previamente 
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (processo nº. ETIC 045/2006). 
 
 
3.1.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 
 
 
• Idade igual ou superior a 16 anos 
• Diagnóstico clínico definido de Esclerose Múltipla [88] e estar em acompanhamento no 
serviço do CIEM – HC – UFMG. 
• Preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido. 
 
 
 
 
 
 
 
23 
23 
3.1.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 
 
• Presença de quadro confusional agudo (delirium) definido de acordo com os critérios de 
DSM-IV. 
• Presença de retardo mental ou demência, definidos segundo critérios clínicos do DSM-IV. 
• Presença de sintomatologia neurológica aguda sugerindo surto. 
 
 
3.2. INSTRUMENTOS 
 
3.2.1. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA 
 
3.2.1.1. MINI INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW - 
BRAZILIAN VERSION 5.0.0 
 
 
O Mini International Neuropsychiatric Interview - versão Plus (MINI-PLUS) é uma 
versão mais detalhada do Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) e constitui 
em uma entrevista diagnóstica estruturada breve, compatível com os critérios do DSM-IV e 
CID-10 [89,90]. Este instrumento foi utilizado para o diagnóstico de transtornos psiquiátricos 
na população em estudo e considerado o padrão-ouro neste trabalho com relação ao 
diagnóstico de transtornos ansiosos e depressivos. Uma das seções do MINI-Plus é também 
destinada a avaliar a presença de ideação suicida no paciente. 
 
 
 
 
24 
24 
3.2.1.2. ESCALA DE DEPRESSÃO DE HAMILTON 
 
A Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D) foi desenvolvida há mais de 40 anos, 
porém mantém sua posição de escala para depressão mais utilizada mundialmente [91]. A 
versão inicial possui 21 itens [91], tendo-se proposto, posteriormente, uma simplificação para 
17 itens [92] em virtude da pequena ocorrência dos últimos quatro itens da escala original, a 
saber, variação diurna, sintomas de desrealização /despersonalização, sintomas paranóides e 
sintomas obsessivo-compulsivos. Outra versão também proposta pelo autor possui 24 itens e 
inclui, além dos 21 itens originais, questões sobre desamparo, desesperança e baixa auto-
estima, somando um total de 78 pontos. A HAM-D já mostrou possuir boas propriedades 
psicométricas, validade e confiabilidade na Esclerose Múltipla [93]. Como a HAM-D de 21 
itens enfatiza a ocorrência de sintomas somáticos, optou-se por utilizar, neste estudo, a versão 
ancorada de 24 itens para diminuir o peso dado aos sintomas somáticos e aumentar sua 
especificidade. 
Sugerem-se, na literatura, alguns pontos de corte [94] para a identificação de quadros 
depressivos que mostraram, em diversos estudos, sensibilidade, especificidade e valores 
preditivos positivo e negativo aceitáveis. Apesar disso, optou-se por utilizar a HAM-D como 
instrumento destinado a avaliar apenas a gravidade do transtorno depressivo, seguindo-se a 
proposta original do autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
25 
3.2.1.3. INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK 
 
 
 O Inventário de Depressão de Beck (BDI) [95] é a escala de auto-avaliação de 
sintomas depressivos mais amplamente utilizada, além de já validada na Esclerose Múltipla. 
Possui 21 itens avaliativos e um escore máximo de 63 pontos. 
Apesar de o BDI valorizar categorias de sintomas cognitivos e vegetativos, estudos que 
avaliaram suas propriedades psicométricas em pacientes com Esclerose Múltipla mostraram 
que tais itens não modificam o número de casos de depressão diagnosticados [93,96]. Dessa 
forma, a supressão de questões relativas à capacidade de trabalho, concentração, capacidade 
de tomar decisões e fadiga não seria necessária. 
De acordo com o critério de pontos de corte do Center for Cognitive Therapy, os 
escores são classificados como: menor que 10 = sem depressão ou depressão mínima; de 10 a 
18 = depressão leve a moderada; de 19 a 29 = depressão moderada a grave e de 30 a 63 = 
depressão grave [97]. Entretanto, ressalta-se que os pontos de corte dependem das 
características dos pacientes e do propósito dado ao instrumento. 
No presente estudo, o BDI é utilizado como forma de quantificar a sintomatologia 
depressiva, e não como instrumento diagnóstico. 
 
 
3.2.1.4. ESCALA HOSPITALAR DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO 
 
 
A escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) compõe-se de duas subescalas, 
para ansiedade e depressão, com sete itens e um máximo de 21 pontos cada. Este instrumento 
 
 
26 
26 
foi primariamentedesenvolvido para ser aplicado a “pacientes de serviços não psiquiátricos 
de um hospital geral” [98]. Nesta escala, sintomas vegetativos que podem ocorrer em doenças 
físicas foram evitados e o conceito de depressão centra-se na noção de anedonia. A versão em 
português foi validada por Botega e colaboradores. [99], que demonstraram boa sensibilidade 
e especificidade para ambas as subescalas. A HAD destina-se à detecção de graus leves de 
transtornos afetivos em ambientes não psiquiátricos e possui, ainda, como vantagem, o fato de 
ser curta e rapidamente preenchida. 
O único estudo brasileiro que avaliou especificamente a presença de depressão em 
pacientes com esclerose múltipla [23], utilizou a HAD e o BDI como instrumentos 
diagnósticos. Os autores consideraram o ponto de corte de oito para cada subescala da HAD e, 
ao analisarem os resultados, encontraram correlação com os escores obtidos pelo BDI. Os 
autores concluíram, pois, que a escala seria adequada para avaliar depressão em pacientes 
com esclerose múltipla. 
Apesar disso, ressalta-se que no presente trabalho a HAD foi utilizada como forma de 
quantificar a sintomatologia ansiosa-depressiva, ao invés de como instrumento diagnóstico. 
 
 
3.2.1.5. ESCALA DE DEPRESSÃO DE MONTGOMERY-ASBERG 
 
 
A Escala de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS) [100] foi elaborada a partir 
da administração da Escala de Avaliação Psicopatológica Resumida em 106 pacientes com 
diagnóstico de doença depressiva primária na Inglaterra e na Suécia. 
A MADRS difere da HAM-D pelo fato de não incluir sintomas somáticos ou 
psicomotores. Apesar disso, avalia os principais sintomas do transtorno depressivo como 
 
 
27 
27 
tristeza, redução do sono, lassidão, pessimismo e pensamentos suicidas. Sua validade tem sido 
demonstrada pela alta correlação com a HAM-D [93] e por diversos estudos que mostram que 
a escala é válida e confiável quando aplicada por entrevistador clínico [101]. 
 
 
3.2.1.6. ESCALA DE ANSIEDADE DE HAMILTON 
 
 
A Escala de Ansiedade de Hamilton (HAM-A) [102], com 14 itens, é o instrumento de 
avaliação psiquiátrica utilizado, neste estudo, para avaliar a intensidade dos sintomas 
ansiosos. Sete dos itens da escala se referem a sintomas somáticos e, os outros sete, a 
sintomas psíquicos. Ressalta-se, contudo, que o diagnóstico sindrômico baseou-se na 
entrevista psiquiátrica. 
 
 
3.2.2. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
 
3.2.2.1. EXPANDED DISABILITY STATUS SCALE 
 
 
A Expanded Disability Status Scale (EDSS) é a escala mais difundida para avaliação 
da esclerose múltipla [103]. Permite, através de seus vinte itens, avaliar o grau de disfunção 
dos diferentes sistemas funcionais, a saber: piramidal, cerebelar, de tronco cerebral, sensorial, 
intestinal, urinário, visual e mental, dentre outros. A pontuação global do EDSS (0-9,5) é 
determinada pela pontuação parcial de cada um dos sistemas avaliados. As pontuações 
 
 
28 
28 
compreendidas entre 0 e 2,5 se referem ao grau de disfunção mínima, em que nenhum sistema 
funcional atinge o grau de alteração moderada. Pontuações entre 3,0 e 4,5 abrangem desde 
níveis moderados a relativamente graves e pontuações entre 5,0 e 9,5 definem pacientes com 
problemas na deambulação [104]. 
 No presente estudo, o escore EDSS de cada paciente foi determinado pelo neurologista 
assistente do CIEM-MINAS. 
 
 
3.3. PROCEDIMENTOS 
 
 
 Os pacientes foram avaliados de forma consecutiva no período de maio de 2006 a 
maio de 2007. O pesquisador responsável pelas avaliações psiquiátricas compareceu 
semanalmente ao CIEM - MINAS - UFMG. 
Todos os pacientes com diagnóstico clínico definido de Esclerose Múltipla [88], 
qualquer forma clínica, e que preenchessem os critérios de inclusão, foram convidados a 
participar do estudo. Os voluntários foram entrevistados em sala disponível para consultas 
individuais. Cada avaliação durou entre cinqüenta minutos e uma hora e meia. Foram 
realizadas uma ou duas avaliações por dia de trabalho conforme o número de pacientes 
disponível e o tempo de entrevista do primeiro participante. 
 A avaliação psiquiátrica de todos os pacientes foi realizada pelo mesmo investigador, 
previamente treinado pelo Prof. Dr. Antônio Lúcio Teixeira para aplicação do MINI-Plus e 
das escalas específicas. A avaliação neurológica foi feita pelo médico assistente, tendo-se 
como base a EDSS. 
 
 
29 
29 
Não foram realizados testes estatísticos para verificar a confiabilidade entre 
examinadores, uma vez que um mesmo pesquisador realizou todas as entrevistas psiquiátricas 
e outro, os exames neurológicos dos pacientes. 
 
 
3.4. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS 
 
 
Na avaliação dos resultados, optou-se por agrupar as categorias “depressão maior” e 
“distimia” uma vez que ambos os transtornos apresentam mais semelhanças que diferenças 
entre si, e que o agrupamento permitiria a comparação de um número maior de pacientes com 
e sem depressão clinicamente significativa. Além disso, a maioria dos estudos que avalia 
depressão na esclerose múltipla apresenta seus resultados de forma indiscriminada ao basear 
sua análise na presença ou ausência de sintomas de acordo com os pontos de corte das escalas, 
e não nos critérios clínicos do DSM-IV. 
Igualmente na avaliação dos resultados concernentes aos transtornos ansiosos optou-se 
por agrupar as categorias “transtorno de ansiedade generalizada”, “fobia social” e “transtorno 
de pânico”. O agrupamento permitiu a comparação de um número maior de pacientes com e 
sem ansiedade clinicamente significativa. Pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo não 
foram incluídos neste grupo devido à diferença quanto à origem e ao significado dos sintomas 
obsessivo-compulsivos. Novamente aqui, a maioria dos estudos disponíveis na literatura não 
avaliou a prevalência de cada subtipo de transtorno ansioso, uma vez que não utilizou 
qualquer entrevista psiquiátrica estruturada de acordo com os critérios diagnósticos do DSM-
IV. 
 
 
 
30 
30 
3.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA 
 
 
Na análise descritiva de variáveis categoriais, as proporções foram calculadas e 
apresentadas. 
Primeiramente, verificou-se se as variáveis contínuas possuíam distribuição normal 
através do teste Shapiro-Wilk. As variáveis contínuas são apresentadas como médias, 
medianas, desvios-padrão e faixa de variação. 
Para a comparação de variáveis categoriais entre dois grupos utilizou-se o teste Chi-
quadrado de Pearson. Na comparação de variáveis contínuas entre dois grupos, empregaram-
se os testes t de Student e U de Mann-Whitney em variáveis de distribuição normal e não-
normal, respectivamente. Na presença de variáveis contínuas independentes com três ou mais 
categorias, utilizaram-se os testes de ANOVA e Kruskal-Wallis em variáveis de distribuição 
normal e não-normal, respectivamente. 
O teste de correlação de Spearman foi utilizado para investigar a existência de 
correlação entre os instrumentos utilizados para quantificar a intensidade dos sintomas 
depressivos (BDI e HAM-D) e outras variáveis contínuas. 
O escore ótimo para maior sensibilidade ou especificidade do BDI na triagem ou 
diagnóstico de transtornos depressivos foi calculado através da Receiver Operating 
Characteristic Curve (curva ROC). 
Todas as análises foram realizadas através do programa estatístico SPSS versão 15.0 
para Windows. Utilizou-se um valor de p bilateral menor ou igual a 0,05 como nível de 
significância estatística para todos os testes. 
 
 
 
 
31 
31 
4. RESULTADOS 
 
 
 Os resultados serão apresentados em três seções. Inicialmente são apresentados dados 
referentes à caracterização da população estudada, incluindo dados sócio-demográficos e 
clínicos. 
 Na segunda seção, apresenta-se a freqüência de transtornos psiquiátricos nos pacientes 
avaliados. Os grupos de pacientes com esclerose múltipla com e sem depressão atual 
(episódio depressivoe/ou distimia) são comparados quanto à freqüência de outros transtornos 
psiquiátricos e quanto às características sócio-demográficas e clínicas. Por sua vez, os grupos 
de pacientes com transtornos ansiosos (transtorno de ansiedade generalizada, fobia social e/ou 
transtorno de pânico) são igualmente comparados quanto à freqüência de outros transtornos 
psiquiátricos e quanto às características sócio-demográficas e clínicas. A seguir, os grupos de 
pacientes com e sem ideação suicida são comparados quanto às características clínicas, sócio-
demográficas e psiquiátricas. Ainda nessa seção, compara-se a gravidade dos sintomas 
ansiosos e depressivos com as características sócio-demográficas e clínicas dos pacientes 
avaliados. 
Na terceira seção apresentam-se os estudos de desempenho do BDI e da MADRS 
como instrumentos diagnósticos de transtornos depressivos na esclerose múltipla, e suas 
correlações com a HAM-D. 
 
 
 
 
 
 
 
32 
32 
4.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 
 
 
As características sócio-demográficas referentes a gênero, idade, estado civil, situação 
trabalhista e suporte familiar dos pacientes com esclerose múltipla são exibidas na tabela 1. 
 
TABELA 1 - Características sócio-demográficas da população estudada. 
Pacientes (N=61) 
Característica N ou 
Média ± DPM 
Proporção (%) ou 
Mediana (faixa) 
Gênero 
Masculino 16 26,2 
Feminino 45 73,8 
Idade 37,8 ± 9,2 39 (20-60) 
Estado civil 
Solteiro 16 26,2 
Casado/relação estável 28 45,9 
Separado/divorciado 16 26,2 
Viúvo 1 1,6 
Estado ocupacional 
Ativo 16 26,2 
Inativo devido à EM 38 62,3 
Inativo por outro motivo 7 11,5 
Suporte familiar 
Mora só 6 9,8 
Mora com familiares ou amigos 55 90,2 
N= número de pacientes; DPM= desvio-padrão da média. 
 
A amostra constituiu-se de 45 mulheres e 16 homens (3:1). A idade variou entre 20 e 
60 anos (mediana 39 anos). A maioria dos pacientes era solteira ou separada (52,4%), porém 
 
 
33 
33 
apenas seis indivíduos (9,8%) informaram morar sozinhos. Importante observar que mais de 
60% da amostra estava inativa devido à esclerose múltipla. A média de idade desses pacientes 
foi de 40,2 anos. 
A seguir, variáveis clínicas da amostra são apresentadas na tabela 2 sob a forma de 
média, desvio-padrão, mediana e faixa de variação. 
 
TABELA 2 - Características clínicas da população estudada. 
Pacientes (N=61) 
Característica N ou 
Média ± DPM 
Proporção (%) ou 
Mediana (faixa) 
Forma de Esclerose Múltipla 
Remitente Recorrente 49 80,3 
Progressiva Primária 4 6,6 
Progressiva Secundária 6 9,8 
Progressiva em Surtos 2 3,3 
EDSS 
0-2,5 21 34,4 
3,0-4,5 20 32,8 
5,0-9,5 20 32,8 
global 3,8 ± 1,9 3,5 (0-8,5) 
Tempo de doença (em anos) 7,8 ± 5,9 6 (1-30) 
Tempo de diagnóstico (em anos) 5,3 ± 5,1 4 (1-30) 
Medicação em uso para EM 
Interferon beta-1a 25 41,0 
Interferon beta-1b 7 11,5 
Acetato de glatirâmer 11 26,2 
A. glatirâmer e azatioprina 5 8,2 
Ciclofosfamida 5 8,2 
Nenhuma 8 13,1 
N= número de pacientes; DPM= desvio-padrão da média; EDSS= Expanded Disability 
Status Scale. 
 
 
34 
34 
Como se observa, a maioria dos pacientes estava diagnosticada com a forma remitente 
recorrente da doença e usava interferon beta-1a. Com relação à incapacidade neurológica, 
observa-se que um terço dos pacientes apresentava incapacidade mínima, evidenciada por 
escores de até 2,5 na escala EDSS; cerca de um terço mostrava incapacidade moderada, com 
escores entre 3,0 e 4,5 na EDSS, e cerca de um terço evoluía com quadros mais graves, já 
caracterizados por alterações na deambulação e EDSS superior a 5,0. 
Optou-se por excluir dois pacientes que apresentavam sintomatologia neurológica 
aguda sugerindo surto uma vez que tanto o estado clínico quanto o uso agudo e em altas doses 
de corticóide poderiam causar interferência na avaliação psiquiátrica [105]. 
 
4.2. FREQÜÊNCIA DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EM PACIENTES COM 
ESCLEROSE MÚLTIPLA 
 
 
 As próximas tabelas (3-12) mostram os resultados quanto à freqüência de transtornos 
depressivos (depressão maior e distimia), ansiosos (transtorno de ansiedade generalizada, 
fobia social e transtorno de pânico) e ideação suicida na população estudada. Resultados 
quanto à associação entre esses diagnósticos e fatores clínicos e sócio-demográficos também 
estão incluídos nesta seção. Por último, apresenta-se a comparação entre a gravidade dos 
sintomas depressivo-ansiosos e características sócio-demográficas e clínicas. 
 Abaixo, a tabela 3 mostra a freqüência de transtornos psiquiátricos nos pacientes com 
esclerose múltipla estudados. 
 
 
 
 
 
35 
35 
TABELA 3 - Freqüência de transtornos psiquiátricos nos pacientes com esclerose múltipla 
avaliados. 
Pacientes (N=61) 
Transtorno Psiquiátrico 
N Proporção (%) 
Transtornos do humor 27 44,3 
Depressão maior 18 29,5 
Distimia 13 21,3 
Transtorno afetivo bipolar 3 4,9 
Transtornos ansiosos 33 54,1 
Transtorno do pânico 15 24,6 
Fobia social 15 24,6 
Transtorno de ansiedade generalizada 22 36,1 
Transtorno obsessivo-compulsivo 6 9,8 
Transtorno psicótico 1 1,6 
 
Observa-se, na tabela acima, uma elevada prevalência de transtornos de humor entre 
os pacientes avaliados (44,3%). A depressão maior foi o diagnóstico em 29,5% dos casos, e a 
distimia, em 21,3% dos casos. Importante notar que a soma dos dois transtornos ultrapassa 
44,3% pois em alguns pacientes observou-se depressão maior superposta ao curso crônico de 
uma distimia. 
Os transtornos ansiosos (transtorno do pânico, fobia social, transtorno de ansiedade 
generalizada), por sua vez, foram diagnosticados em mais de 50% da amostra, sendo que o 
transtorno de ansiedade generalizada foi o quadro clínico mais freqüente. Também nesta 
categoria diagnóstica houve superposição de sintomas clínicos, sendo comum um mesmo 
paciente apresentar mais de um transtorno ansioso. 
Vale a pena citar que 35 pacientes (57%) usavam alguma classe de antidepressivo para 
diferentes indicações clínicas como depressão, dor, insônia e incontinência urinária. Após os 
antidepressivos, os psicofármacos mais prescritos foram os benzodiazepínicos, utilizados 
 
 
36 
36 
regularmente por 14 pacientes. Quarenta e um pacientes (67%) usavam ao menos um 
psicofármaco e, 16 (26%), usavam dois ou mais psicofármacos (dados não mostrados). 
Abaixo, a tabela 4 mostra comparativamente as características sócio-demográficas dos 
grupos de pacientes com esclerose múltipla e depressão (episódio depressivo atual e/ou 
distimia), e sem depressão. A comparação das características clínicas entre os grupos, por sua 
vez, é mostrada na tabela 5. 
 
TABELA 4 - Comparação de características sócio-demográficas entre portadores de esclerose 
múltipla com e sem depressão (episódio depressivo atual e/ou distimia). 
Característica 
(variáveis categoriais) 
EM com 
depressão 
(N=27) 
EM sem 
depressão 
(N=34) 
Valor de p* 
Gênero 0,96 
Masculino 7 9 
Feminino 20 25 
Estado civil 0,41 
Solteiro 5 11 
Casado/relação estável 13 15 
Separado/divorciado 9 7 
Viúvo 0 1 
Estado ocupacional 0,06 
Ativo 5 11 
Inativo devido à EM 21 17 
Inativo devido a outro motivo 1 6 
Suporte familiar 0,24 
Mora só 4 2 
Mora com familiares/ amigos 23 32 
* Teste chi-quadrado de Pearson; EM= Esclerose Múltipla. 
 
 
37 
37 
A tabela 4 mostra que não houve diferenças significativas entre características sócio-
demográficas de pacientes com e sem transtornos de humor atuais. Ressalta-se que a categoria 
“transtorno de humor” refere-se à presença de episódio depressivo atual e/ou distimia. 
A tabela 5 apresenta a comparação entre as características clínicas de pacientes com e sem 
depressão atual. 
 
TABELA 5 - Comparação de características clínicas entre portadores de esclerose múltipla 
com e sem depressão atual (episódio depressivo atual e/ou distimia). Variáveis contínuas (†) 
apresentadas sob a forma de médiae mediana; variáveis categoriais (*) apresentadas como 
número de casos. 
Característica Clínica 
EM com 
depressão 
(N=27) 
EM sem 
depressão 
(N=34) 
Valor de p 
Idade 37,9 (39,0) 37,7 (37,0) 0,93 † 
Tempo de doença 8,2 (6,0) 7,4 (6,0) 0,93 † 
EDSS 3,7 (3,5) 3,8 (3,5) 0,98 † 
Uso de interferon beta-1a 9 16 0,27 * 
Uso de interferon beta-1b 4 3 0,46 * 
Uso de acetato de glatirâmer 8 8 0,59 * 
Uso de ciclofosfamida 2 3 0,84 * 
Nenhuma medicação para EM* 4 4 0,72 * 
*Teste chi-quadrado de Pearson; † Teste U de Mann-Whitney; EM= Esclerose Múltipla. 
 
Observa-se, na tabela 5, que não houve associação entre presença de depressão atual 
(episódio depressivo atual e/ou distimia) e idade dos pacientes, tempo de doença ou 
incapacidade neurológica avaliada pela EDSS. Tampouco houve associação com a medicação 
em uso para esclerose múltipla. 
 
 
38 
38 
Abaixo, a tabela 6 compara a freqüência de transtornos ansiosos e os escores obtidos 
nas escalas entre pacientes com e sem transtornos depressivos (episódio depressivo atual e/ou 
distimia). 
 
TABELA 6 - Comparação de características psiquiátricas entre portadores de esclerose 
múltipla com e sem depressão atual (episódio depressivo e/ou distimia). Variáveis categoriais 
(*) apresentadas como número de casos; variáveis contínuas (†) apresentadas sob a forma de 
média e mediana. 
Características Psiquiátricas 
EM com depressão 
(N=27) 
EM sem 
depressão (N=34) 
Valor de p 
Fobia social 10 5 0,04* 
Transtorno de ansiedade 
generalizada 
17 5 <0,001* 
Transtorno de pânico 14 1 <0,001* 
Qualquer transtorno ansioso 24 9 <0,001* 
BDI 23,9 (24) 10,7 (9) <0,001 † 
HAD 26,2 (27) 10,4 (10) <0,001 † 
HAM-D 18,8 (18) 8,7 (8) <0,001 † 
MADRS 17,8 (17) 5,7 (5) <0,001 † 
HAM-A 12,9 (11) 5,9 (5) <0,001 † 
* Teste chi-quadrado de Pearson; † Teste U de Mann-Whitney; BDI= Inventário de 
Depressão de Beck; EM= Esclerose Múltipla; HAD= Escala Hospitalar de Ansiedade e 
Depressão; HAM-A: Escala de Ansiedade de Hamilton; HAM-D= Escala de Depressão de 
Hamilton; MADRS= Escala de Depressão de Montgomery-Asberg; 
 
Como mostra a tabela 6, pacientes com esclerose múltipla e depressão (episódio 
depressivo atual e/ou distimia) também foram mais diagnosticados com fobia social, 
transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de pânico. Dos 27 pacientes com depressão, 
24 foram diagnosticados, também, com algum transtorno ansioso. A categoria “qualquer 
 
 
39 
39 
transtorno ansioso” refere-se à presença de fobia social, transtorno de ansiedade generalizada 
e/ou transtorno de pânico. Os escores obtidos nos instrumentos utilizados para avaliar a 
intensidade dos sintomas ansiosos e depressivos também mostraram ser significativamente 
mais altos no grupo com depressão atual. 
A seguir, a tabela 7 compara as características sócio-demográficas entre pacientes com 
esclerose múltipla com e sem transtornos ansiosos atuais. A comparação entre características 
clínicas dos grupos é apresentada na tabela 8. 
TABELA 7 - Comparação de características sócio-demográficas entre portadores de esclerose 
múltipla com e sem transtornos ansiosos atuais (transtorno se ansiedade generalizada, fobia 
social e/ou pânico). 
Característica 
(variáveis categoriais) 
EM com 
transtorno 
ansioso 
(N=33) 
EM sem 
transtorno 
ansioso 
(N=28) 
 
Valor de p* 
Gênero 0,84 
Masculino 9 7 
Feminino 24 21 
Estado civil 0,27 
Solteiro 6 10 
Casado/união estável 17 11 
Separado/divorciado 10 6 
Viúvo 0 1 
Estado ocupacional 0,92 
Ativo 8 8 
Inativo devido à EM 21 17 
Inativo devido a outro motivo 4 3 
Suporte familiar 0,51 
Mora só 4 2 
Mora com familiares/ amigos 29 26 
* Teste chi-quadrado de Pearson; EM=Esclerose Múltipla. 
 
 
40 
40 
A tabela 7 mostra que não houve diferenças significativas entre características sócio-
demográficas de pacientes com e sem transtornos ansiosos atuais. Ressalta-se que a categoria 
“transtorno ansioso atual” refere-se à presença de transtorno de ansiedade generalizada, 
transtorno de pânico e /ou fobia social. 
 
TABELA 8 - Comparação de características clínicas entre portadores de esclerose múltipla 
com e sem transtornos ansiosos atuais (transtorno de ansiedade generalizada, fobia social e/ou 
pânico). 
Característica Clínica 
EM com 
transtorno 
ansioso 
(N=33) 
EM sem 
transtorno 
ansioso 
(N=28) 
 
Valor de p 
Idade (em anos) 37,3 (37,0) 38,3 (40,5) 0,75 † 
Tempo de doença (em anos) 8,0 (7,0) 7,5 (6,0) 0,79 † 
Uso de interferon beta-1a 13 12 0,78 * 
Uso de interferon beta-1b 6 1 0,07 * 
Uso de acetato de glatirâmer 9 7 0,84 * 
Uso de ciclofosfamida 2 3 0,50 * 
Nenhuma medicação para EM 3 5 0,31 * 
* Teste chi-quadrado de Pearson; † Teste U de Mann-Whitney; EM=Esclerose Múltipla. 
 
Na tabela 8 observa-se que pacientes com esclerose múltipla e transtorno ansioso não 
diferiam significativamente daqueles sem transtorno ansioso em termos de idade, tempo de 
doença ou uso de interferon beta. 
A tabela 9, a seguir, compara pacientes com e sem transtorno ansioso atual quanto à 
presença de depressão. 
 
 
 
41 
41 
TABELA 9 – Comparação entre pacientes com e sem transtornos ansiosos atuais (transtorno 
de ansiedade generalizada, fobia social e/ou pânico) quanto à presença de depressão. 
Característica Psiquiátrica 
EM com 
transtorno 
ansioso 
(N=33) 
EM sem 
transtorno 
ansioso 
(N=28) 
 
Valor de p* 
Depressão atual 24 3 <0,001 
Episódio depressivo 17 1 <0,001 
Distimia 11 2 0,013 
* teste chi-quadrado de Pearson; EM=Esclerose Múltipla; N=número de casos. 
 
A tabela acima mostra que a maioria dos pacientes com algum transtorno ansioso foi 
diagnosticada, também, com depressão atual. 
 A tabela 10, abaixo, compara os principais diagnósticos psiquiátricos observados na 
população estudada com o grau de incapacidade neurológica, avaliado pela EDSS. 
 
TABELA 10 - Relação entre diagnóstico psiquiátrico e incapacidade neurológica avaliada 
pela EDSS nos pacientes com esclerose múltipla. 
 
Diagnóstico psiquiátrico 
 
 
EDSS 
(mediana) 
Valor de p † 
Transtorno de humor 3,5 (0-6,5) 0,98 
Transtorno afetivo bipolar 3,5 (2,0-6,0) 0,98 
Transtorno de ansiedade generalizada 3,5 (0-6,0) 0,89 
Fobia social 6,0 (2,5-7,5) 0,02 
Transtorno de pânico 3,5 (1,0-6,5) 0,80 
Transtorno obsessivo compulsivo 4,5 (1,0-6,5) 0,72 
† Teste U de Mann-Whitney; EDSS= Expanded Disability Status Scale. 
 
 
42 
42 
Como mostra a tabela 10, não houve associação entre a maioria dos transtornos 
psiquiátricos diagnosticados e o grau de incapacidade neurológica avaliado pela EDSS. 
Ressalta-se que a categoria “transtornos de humor” refere-se à presença de episódio 
depressivo e/ou distimia. A exceção foi observada no item fobia social, onde houve uma 
diferença significativa entre o EDSS de pacientes com e sem o transtorno. 
A tabela a seguir (tabela 11) compara a idade e as características clínicas entre 
pacientes com esclerose múltipla com e sem ideação suicida. 
 
TABELA 11 - Comparação de idade e características clínicas entre pacientes com esclerose 
múltipla com e sem ideação suicida. Variáveis contínuas (†) apresentadas sob a forma de 
mediana; variáveis categoriais (*) apresentadas como número de casos. 
 
Característica Clínica 
 
EM com 
ideação 
suicida 
(N=12) 
EM sem 
ideação 
suicida 
(N=49) 
 
 
Valor de p 
Idade em anos 31,5 41 0,05 † 
Tempo de doença 4,5 6 0,59 † 
EDSS 3,5 3,5 0,60 † 
Uso de interferon beta-1a 6 19 0,47 * 
Uso de interferon beta-1b 0 7 0,16 * 
* Teste chi-quadrado de Pearson; † Teste U de Mann-Whitney; EM= Esclerose Múltipla. 
 
Observa-se, na tabela 11, que os pacientes com ideação suicida tenderam a ser mais 
jovens que aqueles sem ideação suicida. Apesar disso, não houve relação entre presença de 
ideação suicida e tempo de doença, grau de incapacidade neurológica ou uso de interferon. 
 
 
43 
43A seguir, a tabela 12 compara a frequência de transtornos de humor e de transtornos 
ansiosos em pacientes com e sem ideação suicida, bem como os escores obtidos nas escalas 
utilizadas para quantificar a sintomatologia. 
 
TABELA 12 - Comparação de características psiquiátricas entre pacientes com esclerose 
múltipla com e sem ideação suicida. Variáveis categoriais (*) apresentadas como número de 
casos; variáveis contínuas (†) apresentadas sob a forma de mediana. 
 
Característica Psiquiátrica 
 
EM com 
ideação 
suicida 
(N=12) 
EM sem 
ideação 
suicida 
(N=49) 
 
 
Valor de p 
 
Transtorno de humor atual 0,017* 
Episódio depressivo 8 10 0,002* 
Distimia 4 9 0,25* 
Transtorno ansioso atual 0,004* 
Transtorno de ansiedade generalizada 9 13 0,002* 
Fobia social 5 10 0,125* 
Transtorno de pânico 8 7 <0,001* 
HAD 27,0 12,5 <0,001 † 
BDI 30,5 12,5 <0,001 † 
HAM-D 19,5 10,0 <0,001 † 
MADRS 17,0 7,5 <0,001 † 
HAM-A 15,0 6,5 <0,001 † 
* Teste chi-quadrado de Pearson; † Teste U de Mann-Whitney; BDI= Inventário de 
Depressão de Beck; EM=Esclerose Múltipla; HAD=Escala Hospitalar de Ansiedade e 
Depressão; HAM-A=Escala de Ansiedade de Hamilton; HAM-D=Escala de Depressão de 
Hamilton; MADRS= Escala de Depressão de Montgomery-Asberg. 
 
A tabela acima (tabela 12) mostra que houve associação significativa entre presença de 
ideação suicida e diagnóstico de transtorno de humor atual, especialmente episódio 
 
 
44 
44 
depressivo. A associação entre ideação suicida e diagnóstico de transtorno ansioso atual, 
especialmente transtorno de pânico, foi igualmente significativa. Observa-se, também, que a 
mediana dos escores obtidos nas escalas avaliativas foi significativamente mais elevada em 
pacientes com ideação suicida. 
As tabelas 13 e 14 a seguir, comparam a gravidade dos sintomas depressivos e 
ansiosos com as características sócio-demográficas e clínicas dos pacientes avaliados. 
TABELA 13 - Comparação entre gravidade dos sintomas depressivos avaliados pela Escala 
de Depressão de Hamilton e características sócio-demográficas e clínicas dos pacientes. 
Característica sócio-demográfica / clínica 
Gravidade dos sintomas depressivos 
Valor de p 
Estado civil 0,07* 
Situação laboral 0,24* 
Idade 0,37 † 
EDSS 0,36 † 
Tempo de doença 0,71 † 
* Teste de Kruskal Wallis; †=Correlação de Spearman; EDSS= Expanded Disability Status 
Scale. 
 
TABELA 14 - Comparação entre gravidade dos sintomas ansiosos avaliados pela Escala de 
Ansiedade de Hamilton e características sócio-demográficas e clínicas dos pacientes. 
Característica sócio-demográfica / clínica 
Gravidade dos sintomas ansiosos 
Valor de p 
Estado civil 0,68* 
Situação laboral 0,39* 
Idade 0,22 † 
EDSS 0,59 † 
Tempo de doença 0,19 † 
* Teste de Kruskal Wallis; †=Correlação de Spearman; EDSS= Expanded Disability Status 
Scale. 
 
 
45 
45 
As duas tabelas anteriores mostram que não houve associação significativa entre 
gravidade dos sintomas depressivo-ansiosos avaliados pelas escalas HAM-D e HAM-A, 
respectivamente, e características sócio-demográficas ou clínicas da população. A mesma 
análise foi feita com as escalas BDI, HAD e MADRS, com resultados semelhantes (dados não 
mostrados). 
Por último, a tabela 15, abaixo, mostra a prevalência de dois sintomas 
psicopatológicos que chamaram a atenção durante o estudo. 
 
TABELA 15 – Outros sintomas psicopatológicos de relevância nos pacientes estudados. 
Sintoma psicopatológico Prevalência (%) 
Irritabilidade 70,5 
Incontinência afetiva 11,5 
 
Irritabilidade, aferida pelo item 11 do Inventário de Depressão de Beck, [106] foi o 
sintoma psicopatológico mais freqüente na população estudada e associou-se fortemente à 
presença de ansiedade (p=0,001) e à presença de depressão (p=0,04). Presença de riso e choro 
patológico, avaliado clinicamente como riso na ausência de alegria ou choro na ausência de 
tristeza [3], associou-se significativamente ao grau de incapacidade neurológica (p=0,005). 
 
4.3. APLICABILIDADE DO BDI E DA HAM-D NA AVALIAÇÃO DE SINTOMAS 
DEPRESSIVOS EM PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA 
 
Houve correlação positiva entre os instrumentos BDI e HAM-D (ρ de Spearman= 
0,82; p<0,0001), como mostra a figura 1, a seguir. 
 
 
46 
46 
0 10 20 30 40 50
0
10
20
30
40
50
r=0,82 p<0,0001
BDI
H
A
M
-D
 
FIGURA 1: Correlação entre os escores do Inventário de Depressão de Beck (BDI) e da 
Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D) pelo método de Spearman. 
 
Resultado semelhante foi encontrado entre os instrumentos MADRS e HAM-D (ρ de 
Spearman= 0,849; p<0,001). 
A tabela 16 exibe a comparação entre indivíduos com pontuações no BDI igual ou 
acima de 18, ponto de corte sugerido por estudos internacionais para este instrumento [107]. 
O BDI neste ponto apresenta sensibilidade de 89%, especificidade de 88%, valor preditivo 
positivo de 85,7% e valor preditivo negativo de 91%. 
 
TABELA 16 - Relação entre diagnóstico de transtorno depressivo pelo MINI-Plus (depressão 
maior e/ou distimia) e ponto de corte do Inventário de Depressão de Beck em 18. 
 EM com depressão EM sem depressão Total 
BDI < 18 3 30 33 
BDI ≥ 18 24 4 28 
Total 27 34 61 
Sensibilidade = 0,89; Especificidade = 0,88; Valor Preditivo Positivo =0,85; Valor Preditivo 
Negativo= 0,91. 
 
 
 
47 
47 
Abaixo, o traçado da curva ROC (Receiver Operating Characteristic curve) do 
Inventário de Depressão de Beck para o diagnóstico de depressão atual (episódio depressivo 
e/ou distimia). O ponto de corte ótimo calculado é 17. (Sensibilidade = 0,89; Especificidade = 
0,88; Valor Preditivo Positivo =0,85; Valor Preditivo Negativo= 0,91). 
 
Área = 0,92 
1 - Specificity
1,00,80,60,40,20,0
S
e
n
s
it
iv
it
y
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
 
FIGURA 2 – Curva ROC do Inventário de Depressão de Beck para o diagnóstico de 
depressão atual. Ponto de corte ótimo = 17. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
48 
48 
5. DISCUSSÃO 
 
 Este é o primeiro estudo psiquiátrico sistematizado envolvendo pacientes com 
esclerose múltipla no Brasil. 
A população estudada incluiu pacientes adultos jovens, cuja idade variou entre 20 e 60 
anos (média 37,8; mediana 39). As mulheres constituíram dois terços da amostra e a maior 
parte dos doentes estava solteira ou separada (52,4%). Apesar disso, o número de pacientes 
que residia só foi baixo (n=6), refletindo, possivelmente, um aspecto cultural brasileiro no 
qual a família ainda ocupa papel importante de suporte social [108]. Outro fato relevante e 
que reflete a grande incapacidade provocada pela doença, é o de mais de 60% dos pacientes 
estarem inativos devido à esclerose múltipla, sendo que a média de idade desses indivíduos 
foi de 40 anos, período altamente produtivo da vida. 
Embora o estudo tenha incluído pacientes com todas as formas clínicas de esclerose 
múltipla, o número de indivíduos com a forma remitente-recorrente foi bastante superior às 
demais. Esse dado reflete a própria ocorrência da doença na população geral, na qual até 85% 
dos casos evolui dessa forma [1]. Por outro lado, observa-se que a amostra foi homogênea no 
que se refere ao grau de incapacidade neurológica, com um terço dos pacientes apresentando 
incapacidade mínima, um terço apresentando incapacidade moderada e um terço evoluindo 
com quadros mais graves. Essa homogeneidade favoreceu a investigação de associação entre 
diagnósticos psiquiátricos e grau de incapacidade neurológica. 
A análise dos resultados referentes aos transtornos psiquiátricos confirmou a elevada 
freqüência de ansiedade e depressão nessa população. A depressão maior foi o diagnóstico em 
29% dos casos e a distimia, em 21%. Juntos, esses transtornos estiveram presentes em 44% 
dos pacientes. 
 
 
49 
49 
Ao contrário do que alguns autores apontam [11,13], não houve associação entre ‘não 
ser casado’ ou ‘morar sozinho’ e sintomas depressivos.Entretanto, a ausência de associação 
entre ‘morar só’ e depressão poderia resultar do pequeno número de pacientes nessa situação, 
refletindo um aspecto cultural já previamente citado [108]. Por outro lado, o estudo foi 
congruente com outros trabalhos [109,110] ao não encontrar associação entre sexo, idade, 
tempo de doença ou incapacidade neurológica e sintomas depressivos. Assim, ao contrário do 
que ocorre na população geral, a depressão na esclerose múltipla parece não ser mais comum 
no sexo feminino, e fatores como doença de longa data e maior incapacidade neurológica 
parecem não explicar a sintomatologia afetiva. Frente a isso, poderia se pensar que questões 
relativas à localização das lesões desmielinizantes e à carga lesional teriam maior implicação 
na gênese dos sintomas afetivos nessa população. 
Quando comparados com relação à ocorrência de ansiedade, pacientes com depressão 
atual apresentaram freqüência significativamente maior de transtorno de ansiedade 
generalizada, pânico e fobia social que pacientes sem depressão atual (p<0,001). Essa forte 
associação entre sintomas ansiosos e depressivos na esclerose múltipla se traduz comumente 
como irritabilidade e impaciência, resultando em um quadro clínico disfórico-ansioso bastante 
peculiar. Assim, se por um lado os sintomas melancólicos (culpa, sentimentos de 
inferioridade e punição) são raros [17], os sintomas ansiosos são bastante freqüentes [71]. 
Vale a pena lembrar que irritabilidade foi o sintoma psicopatológico mais prevalente nessa 
população (70,5%) e associou-se à presença de ansiedade (p=0,001) e depressão (p=0,04). 
Ainda com relação aos transtornos de humor, deve-se ressaltar que não foi encontrada 
associação entre uso de interferon beta-1a / 1b e depressão. Entretanto, como o número de 
pacientes em uso de cada medicação foi relativamente pequeno, extrair maiores conclusões 
poderia ser precipitado. Além disso, apesar dos diversos artigos disponíveis na literatura (ver 
tabela 1), o assunto ainda é controverso. Vale relembrar aqui, o crescente número de 
 
 
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evidências que sugerem a participação de mediadores inflamatórios na fisiopatologia da 
depressão. Assim, sendo a esclerose múltipla uma doença inflamatória crônica do sistema 
nervoso central, pode-se esperar que, ao menos em parte, a depressão nesses pacientes esteja 
ligada a marcadores inflamatórios. 
Os dados relativos aos sintomas ansiosos mostraram elevada ocorrência de transtornos 
nessa população (54%). O resultado obtido situa-se, inclusive, acima daquele relatado por 
Feinstein e cols, 2007 [71], de 36%. Transtorno de ansiedade generalizada ocorreu em 36% 
dos pacientes, enquanto transtorno de pânico e fobia social ocorreram em 24% dos casos. 
Contrariamente a alguns estudos [70,71], mas em concordância com outros [55,66], não 
houve nenhum fator clínico (tempo de doença, grau de incapacidade neurológica, uso de 
interferon) ou sócio-demográfico (sexo, idade, estado civil, situação ocupacional) associado à 
presença desses transtornos, quando avaliados em conjunto. Entretanto, quando avaliados 
individualmente, houve associação significativa entre fobia social e grau de incapacidade 
neurológica. De fato, considerando-se a fobia social como uma ansiedade de desempenho, o 
dado é bastante plausível. 
Novamente aqui é importante comentar a forte associação entre sintomas ansiosos e 
depressivos, uma vez que a maioria dos pacientes com ansiedade clinicamente significativa 
também foi diagnosticada com algum transtorno depressivo (episódio depressivo ou distimia). 
Essa associação foi igualmente referida por alguns autores internacionais [68,71,73] e reforça a 
observação de que muitos pacientes se apresentam clinicamente com sintomatologia mista. 
A presença de ideação suicida nessa população, avaliada de acordo com o item ‘C’ do 
MINI-Plus, revelou uma freqüência bastante elevada (20%) do sintoma, porém comparável 
com a relatada em outros estudos. Feinstein [80], por exemplo, após avaliar 140 indivíduos 
com esclerose múltipla, relatou a presença de ideação suicida em 28,5% dos pacientes. Turner 
[83], por sua vez, relatou a presença do sintoma em 29,5% dos pacientes de uma amostra de 
 
 
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445 indivíduos. No presente estudo, a ideação suicida associou-se à idade mais jovem, à 
presença de transtornos ansiosos e depressivos (especialmente depressão maior e transtorno 
de pânico) e à maior gravidade dos sintomas psiquiátricos (maior pontuação nas escalas 
utilizadas). Esses resultados são também relatados pela literatura internacional, sendo, 
inclusive, apontados como fatores de risco para suicídio em pacientes com e sem esclerose 
múltipla [80]. Outro resultado deste estudo também mencionado por outros autores [10,80], 
diz respeito à ausência de associação entre ideação suicida e grau de incapacidade 
neurológica. Assim, ao contrário do que se poderia imaginar, maior incapacidade física parece 
não se associar a pensamentos suicidas nesta população. Cabe ressaltar, entretanto, que o 
comportamento suicida parece estar mais presente em pacientes com doenças crônicas que na 
população geral [110]. Dessa forma, mesmo com incapacidade neurológica mínima, é 
possível que um paciente com esclerose múltipla tenha um risco de suicídio maior que o da 
população geral. 
Neste estudo não se constatou associação entre presença de ideação suicida e uso de 
interferon beta-1a/1b. Entretanto, assim como mencionado para transtornos depressivos, 
ressalta-se que a amostra foi relativamente pequena e, portanto, maiores conclusões devem ser 
evitadas. 
O acompanhamento a longo prazo dos pacientes que relataram ideação suicida poderia 
ser uma forma de prevenir o comportamento suicida, bem como de compreender melhor as 
relações existentes entre ideação, planejamento e ato suicida. Outro estudo interessante seria 
verificar as anotações referentes aos óbitos de pacientes com esclerose múltipla para tentar 
estimar a ocorrência de casos de suicídio nessa população no Brasil. Esse tipo de estudo já foi 
realizado em vários países, com resultados bastante variáveis e surpreendentes. Em estudo 
realizado na Finlândia [79], por exemplo, a taxa de suicídio encontrada foi de 5%, enquanto 
em duas cidades do Canadá [74] a mesma foi de 15%. 
 
 
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Por último, cabe discutir a utilização do BDI como meio de identificação dos sintomas 
depressivos nos pacientes com esclerose múltipla. Ao contrário do que sugeriram alguns 
autores [106], para retirar itens referentes a sintomas físicos que poderiam confundir-se com 
manifestações da própria doença, o BDI em sua versão original mostrou-se um bom 
instrumento de avaliação, rápido e de fácil aplicação, que não exige treinamento prévio e 
possui sensibilidade e especificidade aceitáveis (S=0,89; E=0,88) no ponto de corte de 17. 
Além disso, houve boa concordância com a HAM-D. 
Este estudo possui algumas limitações como, por exemplo, o tamanho da amostra, a 
ausência de um grupo controle e o fato de as avaliações terem incluído pacientes de um único 
ambulatório, pertencentes a um serviço de saúde terciário. Entretanto, dada a baixa 
prevalência da doença, teria sido difícil chegar a um número muito maior de casos realizando 
avaliações em ambulatórios de neurologia geral ou na comunidade. 
Outra limitação se refere à falta de dados relativos à neuroimagem dos pacientes. Na 
maioria dos casos essas informações não foram possíveis devido à ausência de imagens 
recentes que pudessem servir como fonte de dados. Além disso, a ressonância magnética 
constitui exame de alto custo e de acesso limitado em nosso meio. Apesar disso, certamente 
teria sido interessante verificar a existência de associação entre localização de lesões (ou 
carga lesional) e sintomas depressivos, a exemplo de outros estudos internacionais. 
Em suma, o estudo mostra uma freqüência elevada de transtornos depressivos e 
ansiosos em pacientes