PSDA - Fundamentos_do_modelo_de_melhoria_e_o_uso_do_PDSA

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Projeto: Paciente Seguro 
Curso: Fundamento do Modelo de Melhoria e o uso do PDSA 
Sumário 
Módulo 1 – O que é Ciência da Melhoria e o que o método propõe de diferente para 
projetos? ....................................................................................................................................... 2 
1.1 Iniciando a jornada ..................................................................................................... 2 
Módulo 2 – Conhecendo o Modelo de Melhoria ........................................................................ 3 
2.1 O que é uma melhoria e o seu modelo? ...................................................................... 3 
2.2 O que é preciso para fazer melhorias? ......................................................................... 4 
2.3 O Modelo de Melhoria ............................................................................................... 6 
Módulo 3 – Compreendendo o PDSA – promovendo mudanças ............................................. 11 
3.1 Conhecendo o ciclo PDSA ......................................................................................... 11 
3.2 Como planejo um teste: as etapas fundamentais para que eu realmente chegue ao 
resultado ....................................................................................................................... 14 
3.3 Ciclos sequenciais de PDSA: construindo a rampa, construindo conhecimento ........... 17 
Módulo 4 – Outras dúvidas que você poderá ter ...................................................................... 21 
4.1 Como coletamos dados ou informações para confirmar nossas predições? ................ 21 
4.2 Como definimos a escala e o escopo do teste? Preciso testar tudo? ........................... 22 
4.2 Por quanto tempo eu tenho que testar? ................................................................... 23 
Glossário ..................................................................................................................................... 26 
Referências bibliográficas .......................................................................................................... 27 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Módulo 1 – O que é Ciência da Melhoria e o que o método propõe de 
diferente para projetos? 
1.1 Iniciando a jornada 
 
Inicialmente, é importante que entendam o contexto no qual iremos usar a 
ferramenta do PDSA. Esta ferramenta faz parte do Modelo de Melhoria e, como veremos 
nos tópicos a seguir, será o método científico para ganhar aprendizado no sistema que 
iremos mudar, através de projetos de melhoria. 
Sabemos que menos de 50% do que já é conhecido através da ciência médica 
tradicional é aplicado à população que necessita (KOHN, 2000). E por que isso acontece? 
O sistema de saúde é complexo, está sujeito a pressões de tempo e de dinheiro, 
ao excesso de informações, e a pessoas que na maioria das vezes são resistentes a 
mudanças. Ou seja, mesmo tendo o conhecimento disponível, aplicá-lo adequadamente 
em todos que precisam não é tarefa simples. Por exemplo, para garantir que todo 
paciente com sepse tenha seu diagnóstico precocemente e receba seus cuidados no 
tempo certo, ou que pacientes com diabetes ou hipertensão tenham acompanhamento, 
tomem seus medicamentos e mudem seus hábitos de acordo com o recomendado na 
literatura, precisamos de um outro tipo de ciência: a ciência aplicada. 
 
O que é Ciência aplicada? 
 
 
Essa ciência responde a seguinte questão: como garantir que o conhecimento produzido pela 
ciência médica tradicional (ou ciência pura) chegue a todos que dele precisam? Contribuições 
como a descoberta de antimicrobianos, vacinas, cirurgias, tratamento de câncer e outras 
tantas terão valor apenas se forem aplicadas às populações e pessoas que delas necessitam. 
Esse ramo da ciência que visa à aplicação do conhecimento na vida real para a solução de 
problemas práticos é a ciência aplicada (NHS, 2011). 
 
Inúmeras iniciativas mostram que é possível fazer bem e melhorar a qualidade 
da assistência que prestamos a nossos pacientes. Para isso, precisamos de um outro tipo 
de abordagem e outro “cientista” – aquele que conhece as ferramentas da ciência 
aplicada. 
 
 
 
Pronto para esse aprendizado? 
Afinal, todos temos, na atualidade, dois papéis como profissionais: fazer bem nosso 
trabalho e saber como melhorá-lo. Somente assim conseguiremos evoluir para um 
sistema de saúde seguro, equitativo, efetivo e eficiente. 
 
Módulo 2 – Conhecendo o Modelo de Melhoria 
2.1 O que é uma melhoria e o seu modelo? 
 
Melhoria é um impacto positivo, relevante e duradouro em indicadores de 
projetos de melhoria produzido por mudanças realizadas de forma intencional 
(PETENATE; LANGLEY, 2011). É fundamental entendermos que existe diferença entre 
mudança e melhoria, conforme a figura 1. Para conquistarmos melhorias, precisamos 
fazer mudanças. Entretanto, nem sempre uma mudança resultará em melhoria 
(LANGLEY, 2011). 
 
Figura 1: Figura adaptada. Diferença entre mudança e melhoria (LANGLEY, 2001). 
O Modelo de Melhoria 
 
 
Adquirir conhecimentos é essencial para as atividades de melhoria. Resolver um problema 
simples ou melhorar um processo mais complexo de assistência requer o conhecimento que 
nos permitirá desenvolver, testar e implementar mudanças. Esse conhecimento específico 
sobre o assunto, adquirido por meio da aprendizagem formal e reforçado pela experiência, 
quando combinado com o sistema do conhecimento profundo de Deming, aumenta nossa 
capacidade de fazer melhorias. 
 
 
 
 
 
2.2 O que é preciso para fazer melhorias? 
 
Todos nós já nos deparamos em algum momento de nossa vida com a 
necessidade e a vontade de mudar algo para melhor. Geralmente temos ideias do que 
fazer, mas fazer as mudanças que irão gerar melhorias reais é mais difícil. E é na 
execução que comumente encontramos as maiores dificuldades (LANGLEY, 2011). 
 
Figura 2: O que é necessário para melhorar? (apud PROVOST, 2015) 
Vontade: precisamos de vontade para mudar a situação atual para uma melhor. 
Ideias: precisamos de ideias de como atribuir para melhorar os processos que vamos 
trabalhar. 
Execução: precisamos de execução, que é a capacidade de aplicar as teorias e 
ferramentas da ciência da melhoria que permitirão uma concretização de ideias. 
Sistema de conhecimento profundo de Deming 
 
Segundo Tom Nolan (apud PROVOST, 2015), para melhorar, precisamos ter 
vontade, ideias e saber executar (figura 2). Para navegar pela execução, ou seja, fazer 
mudanças fundamentais que resultem em melhoria em um sistema complexo como a 
saúde, Deming nos deixou uma contribuição valiosa, que chamou de sistema de 
conhecimento profundo. Observe a figura 3, que resume o sistema de conhecimento 
profundo. 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3: Conteúdo adaptado. Sistema do conhecimento profundo de Deming (LANGLEY, 2011). 
A figura acima representa uma maneira mais simples de olhar para um sistema 
muito complexo. Deming reduziu essa complexidade em quatro áreas essenciais para 
atuarmos. Se você se atentar a essas quatro lentes na construção de sua teoria de 
mudanças, terá maiores chances de fazer melhorias. Assim, quando fazemos mudanças 
em sistemas complexos como o da saúde, é preciso que tenhamos um olhar para esses 
quatro componentes: 
✓ Visão sistêmica: Enxergar o sistema como um todo e entender como a 
mudança que estamos fazendo pode impactar outros setores e 
processos, ou pode ser impactada por eles; 
✓ Lado humano da mudança: ter um olhar atento para as pessoas. Como 
grande parte dos processos na saúde são feitos por pessoas, é 
fundamental um olhar atento sobre elas para compreender suas 
resistências e motivá-las para a construção do conhecimento para a 
mudança; 
✓ Variação: saber que não há como fazer mudanças sem tentar entender 
como o processo que você está trabalhando está se comportando em 
termosde variação. Aprenderemos mais sobre variações nos próximos 
tópicos. 
 
 
 
 
 
 
✓ Teoria do conhecimento: são as teorias e ideias relevantes para melhorar 
o sistema no qual se está trabalhando. É o conjunto de hipóteses de quais 
atividades, mudanças e estruturas poderão ser testadas para atingir o 
resultado desejado. Exemplo: se aplicarmos as medidas recomendadas 
em literatura para prevenção de lesões por pressão, reduziremos a 
incidência dessas lesões em nossos pacientes? Esse é um exemplo de 
uma teoria e sua predição. 
 
2.3 O Modelo de Melhoria 
 
O Modelo de Melhoria foi formulado para prover uma moldura para 
desenvolver, testar e implementar mudanças que levam à melhoria. Esse modelo, 
representado na figura 4, é composto por um conjunto de três questões fundamentais 
que direcionam todas as melhorias e pelo ciclo de PDSA, que é dito o motor do modelo 
de melhoria (LANGLEY, 2011; SCOVILLE, 2014). 
Um modelo nos auxilia a navegar por novas situações. O Modelo de Melhoria 
tem o propósito de formular e codificar o conhecimento que pode resultar em melhorias 
quando aplicado a diversos sistemas. Ele se apoia em dois pressupostos: 
✓ Mudanças são necessárias, mas não suficientes para realizar melhorias; e 
✓ O método científico (veja a seguir) é o processo para aprendizagem a ser 
utilizado pela organização para identificar mudanças que têm o potencial de 
levar a melhorias. 
A estrutura básica das três perguntas do Modelo de Melhoria deriva do primeiro 
pressuposto, ou seja, essas perguntas nos auxiliam a estruturar o conhecimento, na 
forma de objetivos e critérios que identificarão uma melhoria e de proposições de ideias 
de mudanças. O ciclo PDSA é o método científico estruturado para a exposição dessas 
ideias à realidade, testando-as e verificando se conduzirão a melhorias. Esse modelo é 
simples e robusto. Ele é para pessoas e organizações que querem fazer melhorias 
(SCOVILLE, 2014). 
 
 
 
 
 
 
 
Modelo de Melhoria 
 
1 O que estamos tentando realizar? 
2 Como saberemos se uma mudança é uma melhoria? 
3 Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhoria? 
API – Associates in Process Improvement 
 
 
Figura 4: Figura adaptada. Modelo de Melhoria (LANGLEY, 2011). 
A escolha do Modelo de Melhoria, no contexto deste curso, apoia-se em seu 
largo uso em contextos da saúde em várias partes do mundo, sua aplicação em vários 
cenários e problemas, e seu uso por profissionais tanto da liderança quanto da ponta 
(LANGLEY, 2011). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Saiba mais 
 
Exemplos de iniciativas com o Modelo de Melhoria: 
 
✓ Projeto Parto Adequado no Brasil – Redução de cesarianas desnecessárias. 
✓ Projeto Saúde em Nossas Mãos no Brasil – Redução de infecções relacionadas 
assistência em UTIs. 
✓ Projeto Salus Vitae no Brasil – Implementação de práticas de segurança do paciente 
de acordo com as metas de segurança. 
✓ Projeto Paciente Seguro no Brasil - Implementação de práticas de segurança do 
paciente de acordo com as metas de segurança. 
✓ Campanhas 100.000 vidas e 5 milhões de vidas nos EUA – Iniciativa para redução de 
mortes desnecessárias na assistência à saúde. 
✓ Scottish Patient Safety Program: Escócia. 
✓ Projeto Fives Alive: Gana. 
 
Respondendo às três perguntas fundamentais do Modelo de Melhoria 
Questão 1 do Modelo de Melhoria: o que estamos tentando realizar? 
Esse é o foco principal, o objetivo de resultado que queremos conquistar. 
Devemos ser claros e concisos, declarando o objetivo do esforço de melhoria. Essa 
declaração de objetivo tem um formato que precisa conter os seguintes elementos: 
✓ Sistema a ser melhorado (problema a ser abordado); 
✓ Quantificação do problema; 
✓ Público-alvo ou escopo (em que população vou agir); 
✓ Definição de um prazo para o projeto. 
 
Figura 5: Primeira questão do Modelo de Melhoria (LANGLEY, 2011). 
http://www.ans.gov.br/gestao-em-saude/parto-adequado
https://hospitais.proadi-sus.org.br/projetos/78/saude-em-nossas-maos
https://hospitais.proadi-sus.org.br/projetos/77/paciente-seguro
http://www.ihi.org/engage/initiatives/completed/5MillionLivesCampaign/Pages/default.aspx
http://www.scottishpatientsafetyprogramme.scot.nhs.uk/
http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/ghana/Pages/default.aspx
 
 
 
Em resumo, a primeira questão do Modelo de Melhoria deve ser formulada de 
maneira que todos entendam claramente o que estamos tentando realizar. Vejam o 
exemplo abaixo. 
Um exemplo: Reduzir o tempo de espera dos pacientes para consulta médica no 
ambulatório de ortopedia em 50% (de 60 minutos para 30 minutos) em 6 meses a partir 
do início do projeto. O quê? Onde? Quanto? Em quanto tempo? 
Questão 2 do Modelo de Melhoria: como saberemos que uma mudança é uma 
melhoria? 
Um sistema é um grupo interdependente de itens, pessoas ou processos 
trabalhando juntos para um objetivo comum. Em sistemas simples, esses componentes 
são poucos e suas inter-relações são mais previsíveis. Quando avaliamos melhorias em 
sistemas simples, a pergunta acima é facilmente respondida, basta olhar. Veja o 
exemplo: 
 
Figura 6: Como saberemos que uma mudança é uma melhoria? 
Ou seja, para sistemas simples, podemos simplesmente desenvolver e testar 
uma mudança de forma instantânea. Agora, o sistema de saúde é um claro exemplo de 
um sistema complexo. Nesse tipo de sistema, há tantas partes interagindo que fica difícil 
ou mesmo impossível prever o comportamento do sistema com base nos 
conhecimentos das partes. 
Em sistemas complexos, precisamos de medições ou outros tipos de dados ao 
longo do tempo, pois eles nos ajudarão a responder se nossa mudança foi ou não uma 
melhoria. No exemplo da Questão 1 acima, “reduzir o tempo de espera dos pacientes 
para consulta médica na ortopedia”, precisaremos, pelo menos, medir o tempo de 
espera dos pacientes da ortopedia para a consulta com o ortopedista. Só com essa 
medida saberemos se as mudanças que estamos planejando e testando resultarão em 
melhoria (LANGLEY,2011). 
 
 
 
 
Importante: é muito útil coletar e olhar para os dados coletados antes, durante e depois 
de uma mudança. Veremos isso com maior detalhe nos próximos tópicos. 
Questão 3 do Modelo de Melhoria: que mudanças podemos fazer que resultarão em 
melhoria? 
Para responder a essa questão, é preciso que desenvolvamos mudanças para 
serem testadas. Mas de onde vêm as ideias para as mudanças? Essas ideias podem surgir 
através da análise crítica de processos, troca de experiências entre instituições e pessoas 
(benchmarking, literatura), uso de novas tecnologias, desenvolvimento de ideias através 
de técnicas de criatividade, e uso dos conceitos de mudança, que são conceitos 
extraídos de projetos que deram certo e que, se aplicados no contexto do problema que 
queremos solucionar, podem gerar várias ideias (LANGLEY, 2011). 
 
Figura 7: Ideias para as mudanças. 
O conjunto dessas ideias de mudança vai compor a sua teoria de mudança. Essa teoria 
agora deve ser testada para saber se a predição que fizemos se tornará realidade. Ou 
seja, se é aplicável à nossa realidade. Quando a teoria é colocada à prova pelos ciclos 
PDSA (testes), poderemos então verificar se realmente as ideias estão levando a 
melhorias e, a partir daí, refinar nossa teoria inicial (LANGLEY, 2011). E agora, como 
faremos para testar? Conhecendo o motor da mudança: o PDSA. 
 
 
 
 
 
 
 
Para refletir 
Com frequência, fica claro que precisamos mudar e melhorar certas condições e, 
normalmente, podemos ficar tentados simplesmente a agir logo para solucionar o 
problema. Porém, um número consideravelmente alto de projetos falha, por razões 
diversas. Uma maneira de aumentar as chances de seu projeto ter sucesso é adotar 
uma abordagem sistemática, testada e validada, um modelo, ou estrutura, como o 
modelo de melhoria (LANGLEY, 2011). 
Módulo 3 – Compreendendo o PDSA – promovendo mudanças 
3.1 Conhecendo o ciclo PDSA 
O PDSA segueo princípio do método científico para a aprendizagem. É uma 
abordagem científica prática para realizar testar mudanças em sistemas complexos. 
Método científico – Como produzimos conhecimento? 
A ciência produz conhecimento através da observação, da geração de hipóteses, 
do teste dessas hipóteses, e de conclusões a partir dos resultados, comparando o que 
tínhamos de hipóteses com o que realmente ocorreu. Ou seja, como método, planeja a 
interação entre a indução e a dedução como base para a construção de nosso 
conhecimento. Nosso aprendizado ocorre quando comparamos o que achávamos que 
aconteceria (nossa predição – ou indução) com o que realmente aconteceu (os dados, 
fatos observados – dedução). 
O ciclo PDSA para aprendizagem e melhoria 
 
Figura 8: Ciclo PDSA para aprendizagem e melhoria. 
 
 
Para refletir 
Eu quero melhorar meu serviço, mas não tenho tempo para testar tudo antes. 
Infelizmente, quando ideias não são testadas e uma solução é implementada, constatamos 
depois que passamos mais tempo consertando e refazendo o trabalho. Investir tempo para 
descobrir o que funciona pode ajudar a evitar erros caros e desperdícios de tempo a médio 
prazo. O valor do PDSA na melhoria da saúde é permitir aprender rapidamente se uma 
intervenção funciona em um determinado setor ou ambiente e fazer os ajustes necessários 
de maneira ágil. Esse novo conhecimento é construído de maneira experimental, a partir de 
pequenos testes na vida real, junto aos executantes do processo e de maneira rápida. 
Implementar as mudanças sem testar, pode ao final, aumentar o tempo de 
implementação às custas de retrabalho, aumentar desperdícios, aumentar a resistência 
a mudança e ainda, impedir o aprendizado com a equipe da ponta para transformar o 
conhecimento em uma rotina confiável. 
Quando testamos, conseguimos verificar se a ideia funciona ou não na prática – 
e com testes em pequena escala (iniciar com a menor escala possível: um paciente, uma 
manhã, um profissional) através dos ciclos PDSA, conseguimos ajustar a nossa teoria de 
mudança de modo que adequamos o curso de nossas ações em direção ao que está se 
mostrando mais provável de nos conduzir à melhoria. 
Vamos imaginar um dia no seu setor de trabalho onde um projeto de melhoria está 
acontecendo. Você e o time irão rodar um ciclo PDSA de uma ideia de mudança. 
 
Para começar, chamem algumas pessoas que conhecem o processo para o qual vocês 
irão testar a ideia de mudança. 
Como é apenas um teste em pequena escala, não há a necessidade formal de convocar 
reunião com a coordenação ou com toda a equipe, pois nesse momento elas já sabem do projeto 
e sabem que testes acontecerão. Nesse momento são apenas testes, não irão mudar nada 
definitivamente agora. Além disso, pode ser a chance de já se ter uma informação quando o 
projeto for envolver mais pessoas, e isso pode minimizar a resistência. A seguir, vocês, com 
o formulário de PDSA em mãos, planejam o teste da seguinte forma: 
✓ Escolham/definam a ideia de mudança a ser testada baseada no diagrama 
direcionador; 
✓ Definam e descrevam a predição: o que as pessoas envolvidas acham que vai 
acontecer quando fizerem o teste? 
✓ Definam a pergunta a ser respondida ao realizar o teste. Para formular a 
pergunta, é preciso que, ao final do teste, haja uma resposta; 
✓ Reduzam o escopo da pergunta, caso o grupo entenda que não havia resposta 
para a primeira pergunta. 
Plan - Nesse momento, simplesmente descrevam o que será necessário para o teste, quando 
farão e onde. 
https://openedx.stg.iepmoinhos.com/assets/courseware/v1/1253beb2034fa1eb5944389f1acd3dda/asset-v1:Moinhos+PDSA+PDSA_T1+type@asset+block/formulario-pdsa.docx
 
 
O que, quem, quando, onde? 
Definam qual informação será considerada para avaliar se o teste foi bem-sucedido: dados, 
percepções, informações tempo/dificuldade). 
Identifiquem como farão para coletar as informações que o teste vai prover. 
Do - Executem o plano; documentem problemas ou eventos não esperados; coletem os 
dados/informações para checar frente as predições e iniciem a análise. 
Study - Completem a análise de dados. Quais foram as respostas para as perguntas da fase plan? 
Comparem com as predições. Sumarizem o que foi aprendido. 
Act - Planejem o próximo ciclo: deu certo? Precisamos ampliar o teste? Podemos adotar? Ou 
precisamos adaptar e testar novamente? Que adaptações deverão ser feitas? Ou não foi nada 
do que pensamos, e vamos abandonar essa ideia? Que outras alternativas podemos testar? 
Formulário de teste de mudança - PDSA 
 
Figura 9: Formulário PDSA. 
Importante 
Não existe PDSA que deu errado. Se ele foi bem planejado e executado, tudo o que 
se aprendeu vale a pena. Às vezes, o que a equipe previu, não ocorreu. Que ótimo! 
Aprenderam uma maneira de não se fazer determinada mudança. Como disse 
Thomas Edson: “Eu não falhei. Apenas descobri 10 mil maneiras que não funcionam. 
 
 
 
 
 
 
Saiba mais 
Eu realmente tenho que usar um Modelo de Melhoria? 
Em nosso dia a dia, fazemos PDSAs o tempo todo. Vamos ver um exemplo? Você está há 
muito tempo querendo incluir exercícios em sua semana. Já se matriculou na academia perto 
do trabalho, mas não tem tido ânimo para frequentar o horário da noite após o trabalho. 
Conversando com seu colega de trabalho, descobre que ele iniciou na mesma academia e 
está indo no horário de almoço. Você prevê que a companhia do seu colega vai ser um 
estímulo à ida na academia e que o horário não atrapalhará seu trabalho. 
No dia combinado, você o encontra na saída do trabalho no horário do almoço e segue para 
a academia com seu colega. No retorno, percebe que se sentiu bem e mais disposto para 
trabalhar à tarde e que a companhia dele o estimulou a ir. Você não sabe, mas esse foi um 
PDSA. Você tinha um problema: não conseguia ir à academia; fez sua hipótese: achou que a 
companhia do colega e o horário poderiam ajudar; testou sua hipótese; e, no primeiro dia, 
parece que funcionou. Você está animado para ir novamente, ou seja, você está pensando 
em adotar essa ideia. Agora, você pode testar outras questões nesse seu projeto de saúde, 
para que obtenha o maior benefício e bem-estar. Por exemplo: quantas vezes por semana 
irá, qual o melhor local para o banho, o que comer nesse período, testar outras modalidades 
na academia. 
 
3.2 Como planejo um teste: as etapas fundamentais para que eu realmente 
chegue ao resultado 
 
Algumas regras fundamentais: 
✓ Comece pequeno: simplificar é a palavra de ordem nesse início. Reduza o 
tamanho do teste, comece com voluntários, não precisa de consenso no 
início. Comece com um paciente, um enfermeiro, um médico, uma manhã, 
uma cirurgia. 
✓ Comece já: não fique esperando. Testar pequeno tem risco baixo e vai trazer 
uma energia de início que vai crescendo à medida que novos aprendizados 
com os testes são produzidos. Afaste a paralisia do “plano perfeito” – nada 
será perfeito – aprenderemos no decorrer. E quanto mais rápido iniciar seus 
testes, mais rápido irá chegar às respostas para suas predições. Evite 
planejamentos ou execução de um teste que levem semanas. PDSA deve ser 
ágil. 
 
 
 
 
 
 
 
✓ Lembre-se de que o PDSA é para aprendizado, não para confirmar que estamos 
certos. Devemos evitar perguntas sim e não, que limitam esse aprendizado. 
Questões qualitativas podem ser usadas nas predições e são importantes. 
✓ Para aprender, temos que fazer nossas predições: não pule NUNCA essa etapa! 
Lembre-se, aprendemos quando comparamos o que pensamos que aconteceria 
com o que aconteceu realmente. E as descobertas serão muitas vezes 
surpreendentes! 
✓ Não fique aguardando a compra do material, a confecção dos cartazes pela 
gráfica, a contratação de mais alguém. Veja o que é possível fazer para executar 
testes pequenos com o que temos. Seu caminho vai ficar bem mais fácil, afinal, 
é só um teste. 
Veja um exemplo de um ciclo de PDSA em umainstituição de saúde: 
Etapas do ciclo PDSA Descrição 
PDSA Projeto: Redução de lesões por pressão na UTI A no Hospital Saúde. 
Ideia de mudança: ter um lembrete no box do paciente sinalizando 
o momento de mudar a posição do paciente. 
Ciclo: 1 
Data: 10/06/2019 
Descrição do teste + 
predição 
Testar a instalação de um “quadro com relógio de posições” no box 
de um leito da UTI A. 
Esse teste funcionará como um lembrete visual próximo ao local de 
assistência do paciente sinalizando a posição a cada período, 
tornará o processo de mudar o paciente de posição mais fácil para 
a equipe, pois, além de lembrá-la com o quadro, todos poderão 
conferir se a posição está conforme o período sinalizado no quadro. 
Plan: planejar Plano de execução do teste: 
1. Fazer um quadro teste de cartolina plastificado com 
desenho do relógio de posições conforme modelo do 
Hospital Saúde. Quem? Maria. Quando? 11/06/2019, 
amanhã. 
2. Com o modelo em mãos, ir a UTI e identificar um paciente 
que necessite de mudança de decúbito de horário, 
consultando a equipe de enfermagem do dia". Enfermeira 
Josy, em 13/06/2019. 
3. Com ajuda do técnico responsável pelo paciente no dia do 
teste, colar o quadro do relógio de posições com fita adesiva 
no box definido. 
 
 
 
 
 
 
 4. Reunir a equipe que está cuidando desse paciente no dia e 
explicar o objetivo do teste e por que estamos fazendo esse teste. 
Quem? Josy e Maria. 
5. Combinar com o técnico do dia como usar o quadro com 
relógio de posições, e onde ele deverá anotar os horários de 
conferência e da mudança de decúbito. Quem? Enfermeira Josy. 
Predição: 
1. O técnico vai relatar que o quadro é claro e que será mais 
fácil manter o paciente na posição correta com essa visualização, e 
que o local do quadro não ofereceu dificuldades para a 
conferência. 
Ele conseguirá manter o paciente na posição indicada conforme o 
quadro do relógio de posições, durante um turno. 
Coleta dos dados: 
Ao final do turno, reunir-se com o técnico que aplicou o teste e 
coletar as observações dele. 
✓ O quadro estava claro e fácil de entender e usar? Você 
faria alguma modificação nele? 
✓ Quais as facilidades ou dificuldades que encontrou durante 
a aplicação do teste? 
✓ Algo ocorreu diferente do combinado? 
✓ O quadro auxiliou como um lembrete? 
✓ Quantas vezes foi realizada a mudança da posição do 
paciente em relação ao número previsto para o período? 
✓ Anotar no formulário de PDSA. 
Do: Fazer Faça o teste. Descreva como foi. 
O teste foi realizado no dia 13/06/2019, o modelo foi impresso 
colorido e plastificado e colou bem na parede do box. Dos seis 
pacientes que necessitavam de mudança de decúbito, um foi 
escolhido, e Josy colou o quadro na entrada do box. A técnica 
Joana, do plantão do dia, se prontificou a participar do teste. O 
paciente tinha visita estendida, e a acompanhante acabou 
participando do teste espontaneamente. No mais, o teste ocorreu 
conforme planejado, no plantão do dia 13/06 /2019 com o 
paciente do leito 10. 
Study: estudar 1. Quais facilidades e dificuldades a técnica encontrou durante o 
dia nessa tarefa? Quanto aos pontos positivos, ou facilidades, 
Joana disse que foi o quadro foi simples de entender e fácil de 
usar. Falou que a posição do quadro estava ótima, pois logo ao 
entrar podia ver tanto o quadro quanto o paciente e verificar se a 
posição estava correta. Como dificuldades, a técnica Joana referiu 
que o desenho poderia ser maior, achou pequeno o relógio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2. Algo ocorreu diferente do combinado? Sim, a acompanhante do 
paciente cobrou o posicionamento do paciente, no momento em 
que a equipe do plantão se atrasou para fazê-lo. Disse que isso a 
incomodou inicialmente e sentiu-se desconfortável, mas que a 
Enfermeira Josy conversou com ela e a parabenizou pela resposta 
que deu, e ainda lhe explicou como é importante a participação da 
família. 
3. A troca de posicionamento do paciente ficou mais fácil com essa 
ferramenta? Ela relatou que sim. Seguir um padrão foi mais fácil. 
Além disso, a fisioterapeuta, após o atendimento, pedia ajuda para 
recolocar o paciente na posição determinada. 
4. Quantas vezes foi realizada a mudança da posição do paciente em 
relação ao número previsto para o paciente? 
Estavam previstas três trocas de decúbito e foram realizadas duas. 
 
Act: agir 1. Imprimir um modelo com o relógio em tamanho maior e testar 
amanhã novamente. 
2. Preparar um pequeno script para os técnicos de como conversar 
com a família do paciente sobre o posicionamento do paciente e a 
lesão por pressão. 
 
 
Ao finalizar a etapa agir, imediatamente passamos para o novo formulário de 
PDSA e planejamos o próximo teste a partir do aprendizado que obtivemos. 
3.3 Ciclos sequenciais de PDSA: construindo a rampa, construindo conhecimento 
Muito bem, voltando ao exemplo da unidade anterior, da sua mudança de incluir 
exercícios no seu dia. Você está feliz com sua nova rotina, há 4 meses indo três vezes 
por semana à academia na hora do almoço, junto ao seu colega, com poucas faltas, e, 
se sentindo muito bem, considera esse seu projeto de melhoria um sucesso! Como você 
chegou até aí? Lembra que começou com um teste de um dia indo com o colega de 
trabalho? Como foi esse percurso? 
Vamos supor que, logo depois, você testou almoçar após o treino na lojinha de 
saladas no caminho de volta, gostou da comida, porém tinha muita fila e, como tinha 
pouco tempo, atrasava seu retorno. Descobriu uma vizinha que fazia marmitex e 
entregava em casa, e agora tem levado a marmita e almoça no retorno do treino, em 
um lugar agradável próximo ao refeitório do seu local de trabalho; já até contagiou 
outras pessoas contando sua nova rotina durante o almoço. Também experimentou na 
academia o treino de corrida e gostou muito. Perdeu 2 kg dos 5 kg que queria perder. 
Uau! A esse caminho de aprendizado sobre uma mudança para alcançar melhoria 
chamamos de rampa de PDSAs 
 
 
 
 
Todo esse caminho trouxe aprendizados, gerando uma rampa de PDSAs. Se fôssemos 
traduzi-los em ciclos PDSA, poderíamos descrever estes aprendizados assim: 
✓ Ciclo PDSA 1: ter companhia para ir à academia lhe ajudou a não faltar. Fazer o 
exercício na hora do almoço e na academia próxima ao trabalho facilitou sua 
logística e lhe deu mais energia para voltar ao trabalho no período da tarde. 
✓ Ciclo PDSA 2: teste das aulas da academia de que mais gostou. 
✓ Ciclos PDSA 3 e 4: é possível comer saudável mesmo ocupando a maior parte do 
horário do almoço com sua atividade física, e ainda mais barato (a marmitex de 
sua vizinha é bem em conta). 
✓ Ciclo PDSA 5: conseguiu aumentar a frequência para três vezes por semana. E 
essa nova rotina lhe ajudou a entrar em forma (perdeu 2 kg). 
Puxa, coisas tão simples, e que você vinha tentando há tanto tempo, agora fazem parte 
de sua rotina! Organizando esse aprendizado em uma rampa de ciclos de PDSAs, temos: 
 
Figura 10: Rampa de PDSAs – incluir exercícios na sua rotina. 
 
 
 
Rampa de PDSAs para o aprimoramento do processo: 
Vamos ver outro exemplo? Agora seu objetivo é chamar atenção para a higienização das 
mãos utilizando uma sinalização (cartaz) em um posto de enfermagem. 
Se fôssemos traduzi-los em ciclos PDSA, poderíamos descrever esses aprendizados 
assim: 
✓ Ciclo PDSA 1: Teste do lembrete em cartolina. Aprendizado: letra muito pequena 
e cor apagada; 
✓ Ciclo PDSA 2: Teste do cartaz com letra maior e cor mais escura. Aprendizado: 
profissionais sentiram falta de uma imagem para deixar o cartaz mais didático; 
✓ Ciclos PDSA 3: Teste do cartaz com imagem de profissional higienizando as 
mãos. Aprendizado: a imagem capturou a atenção dos profissionais. Elaborar 
versão em banner para adotar; 
✓ Ciclo PDSA 4: Teste do banner com orientações sobre higienização das mãos. 
Aprendizado: cartaz foi notado e auxilia os profissionais. Pronto para 
implementação. 
Poderíamos ter uma rampa de PDSAs da seguinte maneira:Figura 11: Rampa de PDSAs – incluir exercícios na sua rotina. 
 
 
 
 
 
 
Como viram acima, quando terminamos um ciclo PDSA partimos logo para outro. Os 
vários ciclos se conectam, pois cada um gera informações do que funcionou e o que não, 
e lhe ajudam a decidir o que deve fazer a seguir. Essa sequência de aprendizados rápidos 
leva a uma maior certeza de quando você estará pronto para implementar. Agora você 
já sabe que vai fazer vários testes; então, facilite sua vida, planeje e teste. 
Tenha em mente que, quando se trata de melhoria assistencial, essa sequência 
de ciclos PDSA pode ser algo assim: 
 
Figura 12: Complexidade, tempo e barreira. 
 
Quando se trata de melhoria assistencial, a rampa de PDSAs pode ser como na 
figura acima, nem sempre linear. Além disso, quanto mais você utilizar a ferramenta 
(PDSA), mais você se sentirá apto a planejá-la e executá-la. 
 
 
 
 
Você irá aprender no decorrer da realização dos ciclos PDSA como manejá-la. Por 
exemplo: "ops, planejei um teste muito grande."; ou "Este nem precisava de teste."; ou 
ainda: "Nossa, nunca achei que precisasse de tantos testes para esta mudança!". 
Caso haja dúvidas ou discordância da melhor ideia, teste ambas. 
Importante lembrar que planejar e fazer predições não é natural ao nosso 
modelo mental. Assim, não desista frente às primeiras dificuldades, tenha o formulário 
de PDSA em mãos e pratique. 
Módulo 4 – Outras dúvidas que você poderá ter 
4.1 Como coletamos dados ou informações para confirmar nossas predições? 
A fase de predição do PDSA, como falamos anteriormente, é muito importante. 
À medida que, junto ao time, pensamos nas possibilidades do que pode acontecer 
durante a execução (DO) do teste, compartilhamos nossos receios, expectativas e 
certezas. Isso minimiza os vieses cognitivos que podem ocorrer no planejamento do 
teste. 
Para cada predição, precisamos de dados para verificar: se o que pensamos que 
aconteceria realmente aconteceu, ou não. Assim, é necessário pensar, juntamente com 
a equipe, que dados você precisará, como e onde irá coletá-los e como irá analisá-los. 
 
 
Atenção! Simplifique. 
Durante a fase de teste, a coleta de dados e informações deve ser simples, e 
não há necessidade de ter amostras grandes ou de coletar por muito tempo, como 
semanas ou meses, pois você está testando pequeno. Informações como tempo 
e feedback da equipe podem ser utilizadas para responder à predição do teste. 
Atenção! Evite burocratizar essa etapa. 
Exemplo 
No PDSA discutido anteriormente para testar a instalação de um quadro com relógio 
de posições no box de um leito da UTI A como lembrete visual, os feedbacks da 
equipe abordando questões como o entendimento do quadro, facilidades e 
dificuldades encontradas durante o teste e tempo para realizar a atividade foram 
utilizados como dados para confirmar a predição do teste. 
 
 
 
4.2 Como definimos a escala e o escopo do teste? Preciso testar tudo? 
Qual é o tamanho da minha amostra? 
Lembrar que as informações necessárias para projetos de melhoria são 
diferentes de projetos de pesquisa clínica tradicional. O objetivo dessas mensurações é 
o aprendizado sobre o processo. Sendo assim, pequenos testes, com pequenas 
amostras: 
✓ Um paciente, uma manhã, um profissional, é tudo que precisamos. 
 
Figura 13: Exemplo de definição de escopo. 
 
Assim, a novidade aqui é que os ciclos de aprendizagem devem ser feitos, inicialmente, 
na menor escala possível e, caso suas hipóteses se mostrem adequadas, ou seja, impactem 
positivamente na melhoria que desejamos fazer, e à medida que o grau de convicção de que a 
mudança em teste será uma melhoria, aumentamos a escala (nossa amostra) e o escopo 
(cenários ou condições diferentes) sequencialmente. 
Testar pequeno também nos permite interromper e mudar o curso, caso não esteja 
funcionando como esperado. 
Resumindo, o número da escala e do escopo inicial é UM (um paciente, um profissional, 
um turno, uma condição). À medida que o grau de convicção de que a mudança em teste será 
uma melhoria, a escala e o escopo do teste podem aumentar. 
 Preciso testar tudo? 
Os ciclos PDSA devem ser usados para mudanças mais complexas, ou que 
ofereçam risco ao paciente, funcionário, financeiro ou outro. Testando, diminuímos o 
risco e ganhamos confiança que a mudança pode funcionar bem. O que determina a 
realização do teste e quantos testes é a complexidade, o risco, e a crença de que está 
funcionando. 
 
 
 
 
 Teste X ação 
Todas as ideias que possuem mais de uma forma de ser realizadas podem ser 
testadas. Por exemplo: quantas formas existem de se retirar uma ampola de cloreto de 
potássio concentrado (KCl) do carro de parada? Apenas uma. Ou seja, é uma ação, não 
precisa ser testada. Agora, quantas formas existem para identificar as ampolas de 
medicamentos de alta vigilância? Várias. Ou seja, é passível de teste. 
 
 
4.2 Por quanto tempo eu tenho que testar? 
Novas ideias devem ser introduzidas apenas após testes suficientes em pequena 
escala que provaram ter um resultado positivo, seguidos de aumento da escala e do 
escopo. Isso dará à ideia em teste uma introdução controlada e segura, que provocará 
menos resistências, será menos disruptiva e utilizará menos recursos. Ou seja, o tempo 
de teste, ou o número de ciclos de PDSA, será determinado pelos resultados de seus 
testes, pois isso terá relação com o grau de convicção no quanto a mudança resultará 
em melhoria, com a complexidade ou o custo da mudança que se está querendo 
introduzir e com o risco que ela pode levar ao paciente, funcionário ou instituição. Não 
existe um número mágico. Vocês irão perceber quando não precisarem mais fazer 
adaptações em sua ideia de mudança, que está chegando o momento de adotá-la. 
Lembrando que, ao final de cada ciclo PDSA, a depender do que aprendemos e 
de quão seguros estamos, podemos aumentar a escala do próximo PDSA (aumentar o 
período de tempo ou o número de pacientes ou eventos em cada ciclo) ou o seu escopo 
(modificar as condições que estou testando, como outra equipe, outro turno). 
É importante que os testes sejam realizados com ritmo ao longo do tempo. Isso 
significa que, caso seu PDSA inicial precise de ajustes ou ampliação, isso seja realizado 
sequencialmente até que não haja mais necessidade de ampliação ou correção. Dessa 
maneira, uma questão a ser resolvida não será perdida pelo caminho. Deve-se evitar 
situações como: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 14: Situação de aplicação de PDSA. 
Regra dos cinco vezes 
Como uma regra básica, a “regra das cinco vezes (5X)” pode ajudar. Se você quer 
ampliar a escala do seu teste, você deve multiplicar a escala utilizada no teste anterior 
por cinco. Por exemplo, o primeiro teste da identificação visual de mudança de 
decúbito utilizando o quadro com relógio de posições foi testado em UM paciente. 
Se a predição do teste se confirmou e você irá ampliar a escala do seu teste, no 
segundo ciclo de PDSA o quadro será testado em CINCO pacientes, e assim por diante. 
Essa é uma regra geral que poderá ser adaptada para sua realidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Agora chegou sua vez de planejar e testar seu primeiro PDSA. Escolha aquela mudança 
que está querendo fazer há tempos e não sabe bem como e comece. Comece pequeno, 
utilizando o formulário disponível no material complementar, e siga estas dicas: 
 
Figura 15: Passo a passo PDSA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Glossário 
Confira abaixo o glossário com os principais termos utilizados no curso Fundamentos do 
Modelo de Melhoria e o uso do PDSA. 
Diagrama direcionador (DD): É um diagrama que ilustra as teorias, ideias e palpites 
atuais da equipe sobre mudanças que podem resultar em melhoria e que podem então 
ser testadas e aprimoradas com ciclos PDSA. O DD ajuda a organizar as nossas teorias e 
ideias em um esforçode melhoria para responder à questão: “Que mudanças podemos 
fazer que resultarão em melhorias?”. 
Conceito de mudança: É uma noção ou uma abordagem geral à mudança que tem sido 
reconhecida como útil no desenvolvimento de ideias específicas que conduzem à 
melhoria. 
Ideia de mudança: Ideias a serem testadas elaboradas a partir da combinação criativa 
de conceitos de mudança com o conhecimento sobre o assunto. 
PDSA: É uma abordagem científica prática para realizar testes de mudanças em sistemas 
complexos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências bibliográficas 
Apud Brandon Bennett and Lloyd Provost. What’s your theory? QP, July 2015 
Deming, The New Economics for Industry, Government, Education. 
Kohn L T, Corrigan J M, Donaldson MS (Institute of Medicine) To err is human: building a 
safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 2000 
LANGLEY, G.J. et. al. Modelo de Melhoria. Uma abordagem prática para melhorar o 
desempenho organizacional. Tradução: Ademir Petenate. 1 ed. Campinas: Editora Mercado 
de Letras, 2011. 
NATIONAL HEALTH SERVICE (NHS). First steps towards quality improvement: a simple 
guide to improving services. Disponível em: https://www.england.nhs.uk/improvement-
hub/publication/first-steps-towards-quality-improvement-a-simple-guide-to-improving-
services/ 
NHS, Institute for innovation and improvement. Quality improvement: theory and practice in 
healthcare. 1. ed. Manchester. 2008 
Nolan T. ihi.org, 2017. acesso em 24.07.2019 
http://www.ihi.org/resources/Pages/ImprovementStories/ExecutingforSystemLevelResultsP
art1.asp 
O Manual de Melhoria, API, março 1998. Associates in process Improvement. Tradução 
Ademir Petenate. 
Ronald D. Moen and Clifford L. Norman. Clearing up myths about the Deming cycle and 
seeing how it keeps evolving. www.qualityprogress.com; November 2010. 
Scoville R. Little K. Comparing Lean and Quality Improvement. IHI White Paper. Cambridge 
Massachussets: Institute for Healthcare Improvement, 2014. (avaiable at ihi.org) 
Smith B. Lean and Six Sigma: A One-two punch. Quality Progress. 2003;36(4):37-41 
The problem with Plan-Do-Study-Act Cicles.Reed JE, Card AJ. BMJ Qual Saf 2016;25:147–
152.