ABDOME AGUDO

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ABDOME AGUDO 
Definição: ​dor abdominal súbita e progressiva           
que necessita de investigação diagnóstica rápida e             
intervenção terapêutica precoce. 
Classificação: 
1. Inflamatório; 
2. Perfurativo; 
3. Obstrutivo; 
4. Hemorrágico; 
5. Vascular. 
Triagem: ​solicitar RX de abdome agudo (inclui             
RX abdome ortostático + decúbito e RX de tórax),                 
hemograma, urina I, eletrólitos, beta-HCG. 
Abdome agudo inflamatório 
- Apendicite: ​dor periumbilical que irradia           
para o ​ponto de McBurney​! 
Epidemiologia: mais prevalente entre a 2ª e a 3ª                 
décadas de vida. Proporção de 3 homens para cada                 
2 mulheres. 
Etiopatogenia: A apendicite resulta de um           
processo mecânico de obstrução da luz do             
apêndice. Esse processo é facilitado pela           
conformação do apêndice que possui um pequeno             
diâmetro com comprimento longo. São inúmeros           
os agentes que podem obstruir a luz do apêndice,                 
sendo o coprólito e a hiperplasia linfóide os mais                 
comuns.  
A oclusão da luz do apêndice ocasiona um               
aumento da secreção de muco pela mucosa             
apendicular distal com aumento da pressão           
intraluminal, que pode alcançar até 65 mmHg.             
Prossegue com dificuldade de retorno venoso,           
estase, edema e diapedese. A distensão do apêndice               
estimula terminações simpáticas, produzindo dor         
abdominal difusa, geralmente periumbilical. Com         
a progressão do edema e o aumento da pressão                 
intraluminal, começa a ocorrer isquemia da           
mucosa e surgimento de ulcerações levando à             
quebra da barreira mucosa e à invasão da parede                 
do apêndice pela flora intestinal. O processo             
infeccioso pode atingir a serosa e, por             
contiguidade, o peritônio parietal, ocasionando dor           
no quadrante inferior direito. A persistência da             
obstrução leva à necrose do apêndice e à sua                 
perfuração.  
O processo inflamatório, caso não ocorra           
involução, pode resultar na formação de um             
“plastrão” pelo omento, alças intestinais, anexos e             
o cólon como mecanismo de defesa, ou evoluir               
com perfuração com contaminação da cavidade           
peritoneal, podendo progredir para uma peritonite           
generalizada. 
Sinais semiológicos: ​Blumberg (descompressão       
brusca dolorosa no ponto de McBurney), ​Lapinski             
(eleva-se o membro inferior direito com palpação             
simultânea da fossa ilíaca direita - positivo se               
palpação dolorosa durante a movimentação),         
Lennander (elevação de 1ºC da temperatura retal             
com relação à axilar), ​punho percussão dolorosa do               
calcâneo e ​Rovsing (palpação da fossa ilíaca             
esquerda que resulta em dor na fossa ilíaca               
direita). 
Sinais radiológicos: ​sinal do alvo (fecalito ao Rx de                 
abdome), ​borramento do músculo Psoas (presença           
de gás sobre o M. Psoas ao Rx de abdome), ​alça                     
parética em fossa ilíaca direita (também chamada             
de alça sentinela ou íleo sentinela), ​posição             
antálgica (coluna lombossacral desviada para a           
direita porque evita distensão muscular e,           
consequentemente, dor) e ​nível hidroaéreo​.  
 
→ Radiografia simples de abdome em incidência             
anteroposterior realizada em decúbito dorsal         
apresenta dilatação de alça intestinal ilíaca (setas             
vermelhas) associada à imagem de acúmulo fecal             
no ceco, caracterizada por hipotransparência         
entremeada por múltiplos pequenos focos de           
imagens hipertransparentes (círculo vermelho).       
Nota-se, também, borramento da margem do           
músculo psoas (linha pontilhada vermelha) e           
aumento da densidade de partes moles no             
quadrante inferior direito. 
Exames laboratoriais: O leucograma pode         
mostrar leucocitose com desvio à esquerda.           
Leucocitose acima de 18.000/campo deve levar à             
suspeita de complicações como a perfuração ou a               
formação de abscesso. Outros exames, como o de               
urina rotina e gram de gota, podem ser úteis para                   
descartar infecção urinária, embora piúria e           
hematúria possam estar presentes na apendicite           
pélvica pela contiguidade com o ureter e a bexiga. 
Escore de Alvarado:  
 
• ​Pontuações > 7 têm indicação para tratamento 
cirúrgico!  
Classificação:  
Diagnóstico: é clínico! Exames de imagem são             
utilizados para concluir o diagnóstico de acordo             
com a rotina de cada serviço. 
Padrão ouro para diagnóstico: exame físico e, em               
uma questão que não cite exame físico, tomografia               
computadorizada! 
Tratamento: cirúrgico! Laparoscopia ou       
laparotomia por incisão cirúrgica de McBurney. 
→ Embora a implantação do apêndice seja num               
ponto constante, a sua localização pode variar de               
acordo com o posicionamento de sua extremidade,             
podendo ser retrocecal, pélvico, subcecal, na           
goteira parietocólica, em posição póstero-ileal.         
Outras localizações infrequentes como a         
sub-hepática ou retroperitoneal podem simular         
patologias da vesícula biliar ou do rim. 
 
Classificação laparoscópica de apendicite: 
 
- Colecistite: ​dor abdominal com relação           
alimentar. Presença do ​sinal de Murphy           
(interrupção da inspiração à compressão do ponto             
cístico. 
Diagnóstico: realizado por meio de USG           
abdominal (maior sensibilidade para avaliação de           
vias biliares). 
Tratamento: cirúrgico! Remoção da vesícula por           
laparoscopia ou laparotomia por meio da incisão             
de Kocher.  
As vias biliares sempre devem ser avaliadas antes               
da operação: 
1 - Solicitar GGT, fosfatase alcalina, amilase, lipase               
e bilirrubinas; Se valores normais, operar. 
2 - Se item 1 alterado, solicitar             
colangiorressonância; Se não forem encontradas         
alterações, operar. 
3 - Se item 2 alterado, solicitar CPRE               
(colangiopancreatografia retrógrada). 
- Pancreatite aguda: ​dor abdominal em           
faixa associada a náuseas e vômitos. 
Quadro clínico: ​inclui distensão abdominal, dor à             
palpação, sinal de Cullen e Grey-Turner. 
Etiologias: biliar, alcoólica, hipertrigliceridemia,       
medicamentosa, etc. 
Exames diagnósticos: Solicitar amilase e lipase           
(amilase se altera primeiro). Se não houver             
melhora dos níveis enzimáticos dentro de 48h,             
solicitar TC de abdome. 
Tratamento: jejum até que o pâncreas desinflame             
(paciente manifesta apetite, ocorre geralmente         
dentro de 48 horas), hidratação, antieméticos e             
analgésico. Se pancreatite grave, associar ATB. 
- Diverticulite 
Quadro clínico: dor em fossa ilíaca esquerda +               
febre. 
Exames laboratoriais:​ leucocitose ao hemograma. 
Diagnóstico: colonoscopia, TC de abdome ou           
enema opaco (pouco recomendado). 
Classificação de Hinchey​: 
● Hinchey 1: abcesso pericólico; 
● Hinchey 2: abcesso pélvico → realizar           
punção; 
● Hinchey 3: peritonite purulenta → realizar           
laparotomia exploradora; 
● Hinchey 4: peritonite fecal → realizar           
laparotomia exploradora. 
 
Tratamento cirúrgico: realizar cirurgia de         
Hartmann (cirurgia mais segura para diverticulite)           
- retossigmoidectomia + colostomia 
 
Abdome agudo perfurativo 
- Úlcera perfurada 
Quadro clínico:​ dor abdominal, sinal de Jobert, 
abdome em tábua, sinais de peritonite. 
Fatores de risco:​ ​USO DE AINE​, tabagismo, 
etilismo, H. pylori,gastrite prévia. 
Diagnóstico:​ RX de abdome que evidencia cúpula 
diafragmática (pneumoperitônio). 
Tratamento:​ laparotomia exploradora, biópsia da 
úlcera, ulcerorrafia e limpeza da cavidade. 
Abdome agudo obstrutivo 
Quadro clínico: dor abdominal em cólica,           
náuseas, vômitos, parada de eliminação de gases e               
fezes, distensão abdominal. 
- Obstrução alta (esôfago, estômago,       
duodeno e jejuno)​: vômitos precoces,         
frequentes e intensos, com pouca distensão           
abdominal; 
- Obstrução baixa ​(íleo, cólon e reto)​:           
distensão mais acentuada, vômitos tardios         
que se apresentam, no início, compostos           
por secreção gástrica e/ou biliar e           
posteriormente fecalóides (vômitos     
fecalóides não são exclusivos de obstruções           
baixas, mas se relacionam com maior           
frequência a estas). Também costuma estar           
presente a diarréia paradoxal. 
Etiologias: principal causa de abdome agudo           
obstrutivo são as bridas. 
- Íleo mecânico: obstrução, torção,       
invaginação (intussuscepção),   
encarceramento, volvo, diverticulite; 
- Íleo funcional: desequilíbrio     
hidroeletrolítico (hiponatremia e     
hipocalemia), desequilíbrio acidobásico     
(acidose metabólica); 
- Íleo pós-operatório: ​fisiológico por 3-5         
dias. Após o 5º dia, considerar causas             
patológicas. 
- Íleo misto:​ junção de etiologias. 
• Hérnia encarcerada: saída da cavidade           
abdominal, pode evoluir para estrangulada; 
• Hérnia estrangulada: apresenta       
comprometimento vascular destacado pela       
presença de alterações inflamatórias (sinais         
cardinais inflamatórios). 
• Íleo biliar: cálculos da vesícula biliar formam               
uma fístula da vesícula com o intestino - raro com                   
evolução ao longo de anos → “Síndrome de Mirizzi” 
 
Investigação diagnóstica:​ RX em 3 posições. 
- Válvula ileocecal competente: perda de         
haustrações intestinais, distensão do cólon         
(+ SNG sem resíduos). 
- Válvula ileocecal incompetente: nível       
hidroaéreo, empilhamento de moedas,       
aumento de 2 a 3 cm do delgado (+ SNG                   
com secreção fétida/fecalóide e gases). 
 
Outros sinais de obstrução: 
- Ausência de ar no reto; 
- Sinal da dupla bolha: atresia de duodeno             
ou pâncreas anular; 
- Sinal do “U” invertido ou do grão de café:                 
volvo de sigmóide. 
- Edema de alças intestinais (também         
observado na TC de abdome). 
• Hérnia interna do delgado: SNG com quilo ou                 
secreção pancreática; 
• Pneumoperitônio é mais comum do lado             
esquerdo, porque o baço é mais móvel do que o                   
fígado. Se bilateral, é indicativo de perfuração de               
longa data ou de grande calibre. 
Tratamento: “Compensar e descomprimir!” →         
jejum, hidratação (compensar perdas em vômitos           
e diarréia além do jejum, ou seja, hiper hidratar),                 
monitorar, correção de distúrbios       
hidroeletrolíticos, sonda nasogástrica de grosso         
calibre (avaliar débito e aspecto), sonda vesical de               
demora (avaliar hidratação - 0,5 a 1 ml/Kg/h de                 
diurese). 
Antieméticos de horário (de preferência plasil, pois             
é antiemético e pró cinético; evitar buscopan que é                 
anticolinérgico, bem como opióides para         
analgesia). 
Abdome agudo hemorrágico 
Etiologias: trauma, gravidez ectópica, aneurisma         
roto (história prévia de HAS + tabagismo). 
Quadro clínico: dor abdominal difusa associada a             
sinais de choque. 
Conduta e manejo: 
- Paciente hemodinamicamente instável =       
cirurgia; 
- Paciente hemodinamicamente estável =       
avaliação diagnóstica. 
Abdome agudo vascular 
- Isquemia mesentérica: ​dor abdominal         
importante com dissociação do exame físico           
(geralmente leva a atraso diagnóstico). 
Diagnóstico: realizado com base em antecedentes           
(tabagismo, DM, idosos, cardiopatas, história de           
amputação) + gasometria arterial + dosagens           
elevadas de CK, desidrogenase lática (LDH) e             
lactato. 
Principal vaso acometido = A. mesentérica           
superior. 
Tratamento: é cirúrgico! Realizar laparotomia         
exploradora e adicionar soro quente por 30 min,               
visando causar vasodilatação e deslocamento do           
trombo para porções mais distais, de modo a               
realizar a retirada de uma porção menor do               
intestino. Se com a vasodilatação não houver             
desobstrução, é equivalente a óbito do paciente.