ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

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CLÍNICA CIRÚRGICA 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
Obstrução intestinal é uma causa frequente de abdome agudo
20% das cirurgias por abdome agudo – Obstrução Intestinal
Mortalidade = 20% quando existe sofrimento de alça
Maior mortalidade – retardo no diagnóstico e no tratamento
Tipos de obstrução intestinal: Funcional ou mecânica, Alta ou Baixa, Parcial ou Completa, Extra mural ou intra mural, Com ou sem sofrimento de Alça
ALTA / EXTRAMURAL: bridas / hérnia interna / hérnia inguinal, tumores / carcinomatose / doença inflamatória peritoneal, doenças congênitas (vícios de rotação/bridas)
ALTA / INTRAMURAL(dentro da parede/órgão): tumores / doenças inflamatórias (Crohn,Tb), endometriose intestinal / enterite actínica (geralmente secundário a algo)/ invaginação (alça entra dentro de outra alça intestinal)
ALTA / INTRALUMINAL: invaginações / corpos estranhos – bezoares, bolo de áscaris/ mecônio / íleo biliar
ALTO – intestino delgado – hérnia, bridas, bolo de áscaris, invaginação
BAIXO – intestino grosso – tumores colorretais, volvo de sigmoide, fecaloma, doenças inflamatórias intestinais
Tudo do intestino delgado é mais liquido, a valva é competente e impede que o conteúdo do intestino grosso passe para o delgado
Distende e compromete o retorno venoso (gera isquemia)
HE = distúrbio hidroeletrolítico
Obstrução intestinal
Causa distensão a montante
Estase venosa – menor absorção
Sequestro intraluminal / intramural / peritoneal
Quadro de vômitos / sudorese / taquipneia / febre
Queda volêmica
Distúrbio hidroeletrolítico
Alteração ácido base
· Quadro clínico 
De acordo com a altura da obstrução os sintomas podem variar
Dor abdominal em cólica
Náusea
Vômitos (mais frequente em obstrução alta), mais presente quando a obstrução é no intestino delgado, pois a valva ileocecal é competente
Distensão abdominal (mais frequente em obstrução baixa), mas está presente a alta também
Ausência de evacuações
Na tentativa de vencer a obstrução, o intestino aumenta sua peristalse podendo gerar momentaneamente um quadro de diarreia paradoxal (não consegue evacuar o sólido, o liquido que está passando pelo local que está parcialmente obstruído e é ele que sai)
Fazer toque retal para ver se palpa algo, se tem fezes na ampola retal (pétreas...) se está vazia, se tem sangramento...
· Exames complementares 
LABORATÓRIO:
Nada específico
Evidenciar peritonite, desidratação, alteração hidroeletrolítica
IMAGEM:
Raio x de abdome
Primeiro exame a ser solicitado em caso de suspeita de obstrução intestinal.
Acurácia em torno de 60%. A dilatação ocorre, em geral, proximal à obstrução. A incidência de decúbito lateral é a que possui maior probabilidade de mostrar liquido livre no abdômen ou níveis hidroaéreos
A dilatação ocorre, em geral, proximal à obstrução.
Obstrução proximal - Dilatação (>3cm) de múltiplas alças, ausência de gás no reto, níveis hidroaéreos em diferentes alturas de uma mesma alça, sinal empilhamento de moedas, gás livre no abdômen, sinal do colar de pérolas (pequenas bolhas de gás), distensão gástrica
Obstrução distal - Dilatação do cólon, haustrações do reto, dilatação a montante do cólon.*Pode haver dilatação de intestino delgado caso a válvula ileocecal seja incompetente (transmite a dilatação)
Ultrassonografia
Acurácia diminuída devido a distensão
Tomografia computadorizada
Sensibilidade em torno de 90%
Perspectiva global do intestino, vasos, omento e peritônio.
Informa, além da presença ou não de obstrução, a topografia, gravidade e possível etiologia.
Achados: Presença de ar livre em cavidade abodminal, pneumatose, espessamento mucoso, sinais de necrose e isquemia, presença de massas, estreitamento, entre outros
· Diagnóstico diferencial 
Causas não obstrutivas
Desordens de motilidade
Íleo paralítico
Pancreatite
Isquemia
Trauma
Distúrbio hidroeletrolítico(hipocalemia)
Pseudoobstrução
· Tratamento conservador 
Pode ser utilizado em pacientes clinicamente estáveis
Ressuscitação volêmica
Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos;
Controle de diurese
Descompressão por sonda nasogástrica/intestinal/retal
Antibióticos contra gram negativos e anaeróbios em casos de suspeita de isquemia
Analgesia
· Tratamento cirúrgico 
Falha no tratamento conservador (48 horas)
Casos de complicação (isquemia, necrose, perfuração ou peritonite)
Procedimento depende do local da obstrução.
Avaliar a viabilidade das alças envolvidas e possibilidade de ressecção e reconstrução primária ou estomia
Videolaparoscopia – PODE EM ALGUNS CASOS
Endoscopia - determina diagnóstico através da coleta de amostra tecidual, descompressão mecânica ou dilatação do fator obstrutivo através da colocação de stents
· Obstruções intestinais altas 
· Fisiopatologia 
Motilidade Intestinal e Contração das alças aumentam para vencer o obstáculo
Aumento de peristalse – diarréia
Fadiga – dilatação intestinal
Contrações menos frequentes e menos intensas
Acúmulo de água e eletrólitos na parede e dentro da alça
Desidratação
Hipovolemia
Obstrução proximal = vômitos
Oligúria
Azotemia (volume muito pequeno de diurese)
Hemoconcentração
Desidratação
Hipotensão
Choque
Aumento da Pressão intra abdominal
Redução do retorno venoso
Elevação do diafragma
Comprometimento da ventilação
Reduz o fluxo sanguíneo da mucosa da alça – isquemia – perfuração – peritonite
Flora intestinal modificada – E.coli, S. faecallis e Klebisiella – translocação bacteriana
· Quadro clínico e diagnóstico 
História Clínica
Exame Físico
Raio X de Abdome
TC de abdome NÃO DEVE SER O PRIMEIRO EXAME A SER SOLICITADO
· História clínica
Antecedentes de Cirurgias Abdominais
Antecedentes de Patologias Abdominais Prévias
Comorbidades
Medicações em uso
Cronologia dos Sintomas
Emagrecimento
· Quadro clínico 
Dor abdominal em cólica
Náusea
Vômito
Distensão Abdominal
Incapacidade de eliminar flatos e fezes
Varia o local e a duração
· Exame físico 
Taquicardia
Hipotensão
Desidratação
Febre
Distensão abdominal
Cicatriz cirúrgica prévia
Ondas persitálticas visíveis em pctes magros
RHA audíveis
Abdome discretamente doloroso
Exame minucioso na região inguinal
Toque retal
· Exames complementares 
Exames laboratorias são pouco úteis
Desidratação – Na / K/ Ureia / Creat/ Ca/ Cl
Hemograma
Gasometria
Raio X Simples de Abdome
Alças dilatadas sem distensão de colon
Múltiplos níveis hidroaéreos
Podem demonstrar a causa da obstrução (corpo estranho, calculo)
Tomografia de Abdome
Casos mais complexos
Sensível para o diagnóstico de uma obstrução completa
Determina o local da obstrução
Menos sensível – obstrução parcial
Evidencia causas extrínsecas (abscessos, tumores, doenças inflamatórias)
Evidencia isquemia e necrose intestinal
· Tratamento
SUPORTE CLÍNICO
Reposição endovenosa
Cateter vesical – controle do débito urinário
Avaliar necessidade de cateter central / monitorização invasiva hemodinâmica
Antibiótico largo espectro
Sonda nasogástrica grossa (descompressão do estômago – melhor ventilação)
60 a 85% dos pacientes com obstruções parciais resolvem o quadro somente com suporte clinico
MANTER POR 12 A 24 HORAS !!!!!! ATÉ 48 HORAS NO MÁXIMO
REAVALIAÇÕES CRITERIOSAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Piora do estado clínico
Distensão abdominal progressiva no raio x
Procedimento segue cada caso
· Bridas ou aderências 
São membranas ou autênticos cordões de tecido fibroso que ligam vários órgãos intra-abdominais que normalmente não têm pontos fixos entre si
40% dos AAO
70% no intestino delgado
Pode ocorrer no pós-operatório imediato
Pode ser tardia – decorrente de pós operatório tardio
Responsável por quadros de dor abdominal, infertilidade (15 a 20% ), gravidez ectópica, dispareunia ou isquemia intestinal.
Podem ser congênitas
Geralmente são secundárias a cirurgias, uma infecção ou trauma.
· Diagnóstico
Clínico – História e exame físico
Raio X de Abdome
Tomografia de abdome
· Tratamento 
· Íleo paralitico/adinâmico
Distensão abdominal com dificuldade ou ausência de passagem de conteúdos luminais sem obstrução mecânica evidente
Não possui ruídos hidroaéreos
Pode ser devido: Uso de drogas, Metabólicas, Neurogênicas, Infecciosas
Drogas: Anticolinérgicos,Bloqueador autonômico, Anti histamínico, Haloperidol, Antidepressivo tricíclico, Morfina, Meperidina
Distúrbio Metabólico: Hipopotassemia, Hiponatremia, Hipomagnesima, Uremia, Coma, Hipoparatireoidismo
Causas Neurogênicas: Lesão de Medula, Irritação Peritoneal, Procedimento ortopédico
Causas Infecciosas: Pneumonia, Peritonite, Sepse
· Diagnóstico 
Historia clínica
Raio x de Abdome
· Tratamento 
SUPORTE CLÍNICO
Reposição endovenosa
Cateter vesical – controle do débito urinário
Avaliar necessidade de cateter central / monitorização invasiva hemodinânimca
Antibiótico largo espectro
Sonda nasogástrica grossa (descompressão do estômago – melhor ventilação)
Não é um paciente cirúrgico 
· Doença de Crohn
Doença inflamatória crônica
Transmural
Causa desconhecida
Acomete da boca até o ânus 
Acomete mais o intestino delegado e o cólon +++
Dor abdominal, diarreia e perda ponderal
Complicação: OBSTRUÇÂO, perfuração e fístula
· Incidência e epidemiologia 
3 a 7 casos / 100 mil habitantes
América do Norte e Norte da Europa
2 e 3 décadas de vida
6 década de vida
Tabagistas
Uso de anticoncepcional oral ???
· Epidemiologia 
Agentes Infecciosos:
Mycobacterium paratuberculosis
Vírus do Sarampo
Fatores Imunológicos:
IL 1, IL 2 e IL 8
TNF α
Fatores Genéticos: 
Cromossomo 16 q (locoIBD1- CARD 15 NOD2)
· Patologia 
55% dos pacientes possuem acometimento intestinal
30% DOENÇA NO INTESTINO DELGADO
15% limita-se ao intestino grosso
DESCONTÍNUO E SEGMENTAR
1/3 apresenta doença perianal e periretal, associado ao comprometimento colônico
· Macroscopia 
Alças intestinais espessadas róseo acinzentadas, vermelho púrpura escura com exsudato cinza branco espesso
Fibrose na serosa
Áreas lesadas intercaladas por áreas normais (salteadas)
Crescimento circunferencial da gordura mesentérica ao redor da parede intestinal
Alça intestinal de aspecto EMBORRACHADO
Úlceras aftosas na mucosa
Úlceras lineares coalescentes produzindo seios com ilhotas de mucosa normal (PEDRA EM PAVIMENTAÇÂO DE RUA)
· Microscopia 
Edema mucosos e submucoso
Infiltrado inflamatório crônico – transmural
Edema / Hiperemia / Telengectasia / Infiltração de células mononucleares / Hiperplasia linfóide
GRANULOMA NÃO CASEOSO COM CÉLULAS GIGANTES DE LANGERHANS (fase tardia)
60 a 70 % dos pctes - Granulomas encontrado na parede e em linfonodos regionais
· Quadro clínico 
Dor abdominal insidiosa, em cólica
Diarreia
Períodos assintomáticos
Febre
Perda de peso
Perda de força
Mal estar
OBSTRUÇÃO
Lesão crônica fibrosantes que estreita o lumen do intestino com obstrução parcial ou completa
MANIFESTAÇÕES EXTRA INTESTINAIS: 30% dos pacientes, Eritema nodoso, Pioderma grangrenoso, Artrite e artralgia, Uveíte e Ireíte, Hepatite e Pericolangite
· Diagnóstico 
Historia clínica 
Estudo contrastado: Pedras de pavimentação da mucosa, Ileo terminal estreitado (sinal do cordão de Kantor), Fístulas
Endoscopia 
TOMOGRAFIA DE ABDOME
Espessamento transmural
MARCADORES SOROLÓGICOS
Anticorpo antineutrofílico perinuclear (pAnca)
Anti Saccharomyces cerevisae – (ASCA)
· Tratamento 
A Doença de Crohn não tem tratamento
Terapias paliativas e de alívio
Medicações para indução e manutenção da remissão – Aminossalicilatos (Sulfassalazina e Mesalazina)
Corticóide
Imunossupressores (azatioprina, 6 mercaptopurina e metotrexate)
Antibióticos
Infliximab (anticorpo anti TNFα)
· Hérnia encarcerada 
As hérnias inguinais são as mais frequentes
75% de todas as hérnias abdominais.
Abaulamento intermitente na região inguinal, escroto ou grande lábio
Uma hérnia inguinoescrotal é uma hérnia inguinal que se estendeu através do canal inguinal, para a área do escroto.
Parte de um órgão – como, alças do intestino delgado – se desloca, através de um orifício (anel herniário) e invade um espaço indevido (saco herniário)
Pode ser direta ou indireta
Lado direito mais acometido (60%)
Diagnóstico = clínico
As hérnias encarceradas evoluem rapidamente para o estrangulamento quando não tratadas de imediato, e as alterações isquêmicas progressivas culminam em gangrena e perfuração do intestino herniado
Dor no local
Vômitos
Parada de eliminação de gases e fezes
· Exame físico 
Palpação de massa endurecida e dolorosa na região inguinal
Massa na região inguinal e escrotal, que não pode reduzir-se espontaneamente
Distensão Abdominal
Sinais de sofrimento de alça (eritema local, redução difícil, sangramento pelas fezes, quadro obstrutivo, vômitos com fezes)
Choque
· Exames complementares 
Ultrassonografia
Pode ser utilizado nos casos de dúvida diagnóstica, tendo a vantagem de ser um exame de baixo custo, com alta sensibilidade e especificidade
Tomografia de abdome
Pacientes com panículo adiposo espesso
Nível liquido na área inguinal ou na bolsa escrotal
· Tratamento 
Redução manual
Cirúrgico (encarceramento maior que 12 horas e sinais de alarme)
· Invaginação 
A intussuscepção é a causa mais comum, na infância, de obstrução do intestino delgado.
Geralmente, ocorre com a invaginação do segmento proximal no distal.
Do 5o ao 9o mês de vida
10%-15% dos casos ocorre após os 2 anos de idade
Sexo masculino (60%-70%)
1:1.000 nascidos vivos
· Etiologia 
Apenas 10% dos casos
Divertículo de Meckel (75% dos casos),
Pólipos intestinais (15% dos casos)
Púrpura de Henoch-Schonlein
Linfoma
Duplicação ileal
Qualquer inflamação vai causar aumento da placa de Payer
· Quadro clínico 
Dor abdominal aguda
Vômitos
Eliminação de muco com sangue ("geleia de morango") pelo reto
A dor, na fase aguda, é caracterizada como intermitente, cuja duração persiste por 4-5 minutos, com intervalos variados de aproximadamente 20 minutos
· Exame físico 
Massa abdominal na flexura hepática direita - incidência de 48%
Sinal de Dance – fossa ilíaca direita livre
Apatia, letargia
Toque retal – sangue ou cabeça da invaginação
· Exames complementares 
Rx de abdome (inespecífico)
Ultrassonografia (sensibilidade 100% - imagem em alvo ou pseudo rim) *. Transdutor no hipocôndrio direito 
Tomografia de Abdome (imagem em alvo)
Enema opaco (pode ser tratamento), é um exame. Enema baritado 
Se fizer uma pressão com uma coluna de ar liquido, a invaginação pode reduzir, só faz em criança onde não se tem perfuração 
· Tratamento 
Enema com bário ou gás
Cirúrgico
· Bolo de Ascaris
· Incidência e etiologia 
Áreas tropicais
Saneamento básico precário
História prévia de eliminação de vermes
Os vermes podem causar obstrução quando se acumulam no intestino, pela excreção de neurotoxinas que vão provocar contração do intestino delgado (espasticidade) ou como causa de volvo
· Exames complementares 
Raio x de abdome
Enovelado de áscaris, sinais de obstrução intestinal.
Ultrassonografia
Identificação do enovelado de Áscaris lumbricóides
· Tratamento
Clínico
Jejum
Sondagem nasogástrica de alívio
Hidratação parenteral
Administração de antiespasmódico.
Piperazina, na dose de 75 a 100mg/kg,
Óleo mineral, na dose de 15 a 30ml, a cada duas horas, com o objetivo de facilitar a eliminação de vermes
Nos casos em que não se observa melhora após 24 a 48 horas de tratamento clínico, ou quando houver suspeita de complicações intestinais, deve-se indicar cirurgia
Quando se encontram alças intestinais viáveis, o único tratamento cirúrgico necessário é realização de manobras delicadas para se empurrar o novelo de vermes para o ceco.
Se há comprometimento intestinal, realiza-se ressecção intestinal com a totalidade dos áscaris e anastomose término-terminal
· Íleo biliar 
· Incidência 
1 a 4% das obstruções intestinais mecânicas
Idade – 65 a 75 anos
Comorbidades associadas (diabetes e doenças cardiovasculares) 80 a 90% dos pactes
Sexo feminino
Antecedente de colecistite aguda (0,3 a 0,5%)
50 % dos casos tem história de doença biliar prévia
Tem todos os sintomas de colecistite aguda a diferença é que tem obstrução (distensão abdominal)
· Definição 
Obstrução mecânica secundária a impactação de um cálculo no lúmen intestinal
Geralmente os cálculos são maiores que 2,5 cm
O cálculo entra no trato gastrointestinal através de uma fístula colecistoentérica localizada entre a vesícula e o duodeno
· FisiopatologiaColecistite Aguda
Inflamação de vesícula e tecido adjacente
Aderências a estruturas adjacentes
Isquemia por redução do fluxo arterial, venoso e linfático
Erosão da parede e formação da fístula colecistoentérica
· Quadro clínico 
Dor Abdominal Aguda em cólica intermitente
Náuseas
Vômitos
Febre
Distensão abdominal
TRÍADE DE MORDOR: história de litíase vesicular, sinais de colecistite, obstrução intestinal
· Exames complementares 
TRIADE DE RIGLER (38% dos casos – Patognomônica)
1 -Aerobilia (gás no trato biliar)
2 -Obstrução Intestinal
3 - Cálculo biliar em situação aberrante
· Tratamento
Cirúrgico
Colecistectomia associada
· Obstruções intestinais baixas 
Causas intraluminais: Fecalomas, Bario, Corpo estranho
Causas Intramurais: Carcinoma, Inflamação (diverticulite, doença de Crohn, linfogranulomas venéreos, esquistossomose, tuberculose), Doença de Hirchsprung (aganglionose), Isquemia
Causas Intramurais: Radiação, Invaginação, Estreitamento de anastomose, Causas extraluminais, Aderências (raras), Hérnias, Tumores em órgãos adjacentes, Volvos
· Volvo colônico 
O intestino fica rodado sob seu eixo mesentérico
Obstrução parcial ou completa do lumen
5% dos casos de AAO nos EUA
Mais comum no colon sigmoide (2/3 a 2/4 dos casos)
Menos frequente no colon direito e válvula íleo cecal
Colon sigmoide – meso longo com inserção parietal estreita que permite que as extremidades do segmento móvel se aproximem e torçam.
Fatores associados: Constipação, Envelhecimento, Doenças neuropsiquiátricas, Drogas psicotrópicas (alteram a motilidade intestinal), Dieta rica em fibras e vegetais
· Quadro clínico 
Obstrução aguda ou subaguda
Dor abdominal aguda grave
Vômitos
Obstipação
Distensão abdominal importante
Timpanismo
Pode ter história de volvo recorrente com resolução espontânea
Acentuada distensão com pouca dor abdominal
· Diagnóstico
Raio X de abdome
Cólon sigmoide dilatado
Tubo interno dobrado com seu ápice no quadrante inferior direito
Nivel hidroaéreo na alça dilatada
Sem ar no reto
Sinal do U invertido
Sinal do Grão de café
Sinal de Chilaiditi: Sinal radiológico que simula pneumoperitônio. Ocorre interposição da alça distendida na loja hepática provocando fígado timpânico e sinal de Jobert.
· Diagnóstico 
Tomografia de abdome
Dobra mesentérica característica
· Tratamento 
Clínico
Hidratação
Descompressão por sonda retal ou colonoscopia
Cirúrgico de urgência ou eletivo
· Câncer de cólon e reto 
Causa mais comum de obstrução de intestino grosso no EUA
2 a 5% evoluem para obstrução completa
Sinais e sintomas dependem da altura da obstrução
Obstrução – maior probabilidade de reto e colon esquerdo
Dor abdominal como se fossem câimbras
Parada de evacuação e flatos
Distensão abdominal
Cólon se distende (gás deglutido + fermentação)
Fezes e líquidos se acumulam proximal a região do bloqueio
Suprimento sanguíneo comprometido
Retorno venoso dificultado
Edema localizado
Oclusão arterial
Isquemia
Necrose
OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA
Parte proximal e distal do intestino estão fechadas
Causas comuns – hérnia ou volvo
No caso de tumor, de um lado está a lesão neoplásica e do outro a válvula ileocecal competente
A pressão é tão grande – pode ocorrer necrose e perfuração
· Diagnóstico 
História clínica (mais arrastada)
Exame físico – massa palpável
Raio X
Tomografia de abdome
· Síndrome de Ogilvie
Descrita em 1948 – Sir William Heneage Ogilvie
Pseudo obstrução do colon
Distensão do colon
Sinais e sintomas de obstrução
Sem causa física real
Doença maligna sem suspeita no eixo celíaco e gânglio semilunar
Infiltração maligna de gânglios simpáticos
Mas essa teoria não é muito fidedigna
Pseudo obstrução primária – distúrbio de motilidade
Miopatia visceral familiar
Distúrbio difuso da motilidade que envolve a inervação autonômica da parede intestinal
Pode ser modificada por dist de hormônios intestinais
Alteração da inervação autonômica
Pseudo obstrução secundária – mais comum
Associa-se a: neuroléptico/opiáceo/ doença metabólica/ mixedema/ diabetes/ uremia/ hiperparatireoidismo/ lúpus/ esclerodermia/ Parkinson/ hematomas retroperitoneais pós trauma
Hiperatividade simpática sobrepuja o parassimpático
· Diagnóstico
História clínica
Raio x com distensão sem ponto de obstrução mecânica
Raio X com distensão de intestino grosso
Colonoscopia pode ser terapêutica
· Tratamento 
 Sonda gástrica, Hidratação, Neoestigmina
Não é caso cirúrgico
· Fecaloma 
Acúmulo de fezes endurecidas no reto e colón
Retenção prolongada de material fecal
· Sinais e sintomas 
Diarreia
Saída de fezes liquidas pelo reto
Dor retal e cólica intermitente
Tenesmo
Distensão abdominal
Alteração do hábito intestinal (evacuações espaçadas)
· Exame físico 
Distensão abdominal
Moldura do colon palpável com fezes
Massa palpável
Toque retal – fezes endurecidas na ampola
· Fatores pré disponentes 
Pouca ingesta líquida
Uso de medicações
Ingesta de poucas fibras
Falta de atividade física
Tônus muscular deficiente
· Doenças associadas 
Meagcolon Congênito
MegacolonTóxico
Alterações do Sn autônomo
· Diagnóstico 
História
Exame Físico
Toque retal
Raio X
Massa amorfa heterogênea com aspecto de miolo de pão (seta azul)
Distensão de alça (seta amarela)
No áscaris a pessoa vomita o verme essa é a diferença
· Tratamento 
Tratamento clínico – oleo mineral e enteroclisma
Cirúrgico – esvaziamento de fecaloma