A Evolução da Pirâmide de Desvios

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A Evolução da Pirâmide de Desvios 
Estudos apontam que a primeira pirâmide de desvios tem origem na obra de Herbert 
William Heinrich, Industrial Accident Prevention, na década de 30. 
Segundo Heinrich, cada 300 acidentes sem lesões levariam a 29 acidentes com lesões 
leves e a um acidente com lesão incapacitante. Nascia aí a Pirâmide de Heinrich. 
Segundo a Pirâmide de Desvios, todos os acidentes de trabalho acontecem por algum 
motivo. 
 
De acordo com o Heinrich, cada 300 acidentes sem lesões levariam a 29 acidentes 
com lesões leves e a uma ocorrência com lesões incapacitantes para o trabalhador. 
Heinrich, junto de Roland P. Blake, já havia concluído que acidentes de trabalho com 
ou sem lesões ocorrem por diversos fatores. Alguns exemplos de causas 
predominantes em suas análises – mais de acordo com dados estatísticos do que com 
uma lógica dominante – foram: 
 Personalidade do trabalhador; 
 Falha humana no exercício do trabalho; 
 Prática de atos inseguros; 
 Condições inseguras no local de trabalho. 
Seus estudos concluíram também que, se uma atitude levava à outra, a sequência 
de acontecimentos que levavam aos acidentes poderia ser interrompida ao se 
remover uma peça do caminho. 
Em sua pirâmide de desvios, Heinrich elenca o erro humano antes de qualquer outro 
fator causador do acidente. Logo, esse tornou-se o ponto central da prevenção. 
Atitudes, habilidades e conhecimento entram nessa pauta. Mas não se pode deixar 
de lado outros fatores, tais como: 
 Más condições alimentares; 
 Doenças; 
 Medicamentos que alteram a percepção; 
 Uso de drogas lícitas ou ilícitas; 
 Mal estar físico ou emocional; 
 Pressão excessiva; 
 Jornadas de trabalho excessivas; 
 Falta de atenção; 
 Problemas de treinamento; 
 Condições ambientais adversas; 
 Más condições de trabalho. 
O estudo concluiu, ainda, que uma ação leva a outra e que os acidentes poderiam 
parar ao remover o causador do problema. Em sua pirâmide de desvios, Heinrich 
relaciona o erro humano como um dos principais fatores para os acidentes de 
trabalho. 
Sendo assim, o ponto de partida para reduzir a ocorrência de acidentes consiste em 
encontrar medidas de prevenção para acabar com as lesões de trabalho. Heinrich 
considerou fatores como atitude, habilidades e conhecimento como o ponto chave 
para isso acontecer, destacando também o uso de medicamentos, doenças, falta de 
treinamentos, jornadas excessivas de trabalho, entre outras situações que aumentam 
os riscos. 
 
Pirâmide de desvios 
Após 30 anos do lançamento da obra de Heinrich, entre 1959 e 1966, o engenheiro 
Frank Bird Jr. criou e publicou a obra Damage Control, acrescentando quatro pontos 
essenciais para a prevenção desses acidentes: informação, investigação, análise e 
revisão do processo. Ele também chegou à conclusão de que, a cada 100 acidentes 
com lesões, 500 causavam perdas materiais e danos a empresa. 
A Pirâmide de Desvios (ou Pirâmide de Acidentes) leva em conta uma verdade muito 
simples: não existe acidente de trabalho que não ocorra por alguma causa. 
 
 
 
 
Pirâmide de Frank Bird 
 
Assim, a Pirâmide de Bird concluiu que para cada acidente com lesão incapacitante, 
ocorriam: 
 100 acidentes com lesões não incapacitantes. 
 500 acidentes com danos à propriedade. 
A nova (e última) pirâmide de Bird 
Em 1969 o engenheiro Frank Bird atuava como diretor de engenharia de uma grande 
empresa de seguro. 
Na obra Damage Control (Controle de Dano) ele envolveu os dados de 1750 mil 
acidentes de 297 empresas, de 21 tipos de empresas diferentes. Com dados de cerca 
de 3 bilhões de Horas Homens de Exposição ao Risco. 
A proporção dessa nova Pirâmide de Bird ficou assim, 1-10-30-600. Ou seja, para cada 
1 lesão séria haveria 10 lesões menores e 300 acidentes sem lesões, mas com perdas 
patrimoniais (danos a propriedade), 600 incidentes ou quase acidentes. 
 
Foi assim até o fim da década de 1990, quando a DuPont aliou seus 200 anos de 
existência aos estudos anteriores e criou sua própria pirâmide de desvios. 
Visando aprimorar ainda mais esses estudos, no fim de 1990, DuPont criou sua 
própria pirâmide de desvios, acrescentando um novo nível com foco na prevenção 
dos riscos. Isso o levou a crer que cada 30 mil desvios levam a 3 mil incidentes, 300 
acidentes sem afastamento, 30 acidentes com afastamento e um acidente fatal. 
Essa versão contou com o acréscimo de um novo nível. 
Uma vez que Heinrich e Bird voltavam a atenção a perdas indenizatórias, a DuPont 
focou na prevenção de riscos. A pirâmide de desvios passou então a considerar que 
cada 30 mil desvios levam a: 
 3 mil incidentes. 
 300 acidentes sem afastamento. 
 30 acidentes com afastamento. 
 1 acidente fatal. 
 
As três pirâmides de desvios têm dois fatores em comum: seus valores crescem 
multiplicados por dez e a prevenção é a primeira medida a ser tomada para se 
impedir acidentes. Cada uma delas ajudou a reduzir o número de acidentes nos 
últimos 70 anos. Mas elas também nos ensinaram que sempre é possível evoluir 
estudos consagrados. Ainda mais hoje, quando as mudanças se sucedem com uma 
rapidez inacreditável, alterando constantemente os ambientes de trabalho. 
Estudos da Insurance Company of North America - ICNA (EUA, 1969) 
Após os estudos anteriores, Frank Bird foi nomeado diretor de segurança de serviços 
de engenharia da ICNA; 
Nesta condição, Bird conduziu um outro estudo, que analisou 297 empresas que 
empregavam cerca de 1,75 milhões de empregados, obtendo 1.753.498 relatos uma 
amostra significativamente maior, que possibilitou uma relação mais precisa que os 
estudos anteriores de Heinrich e do próprio Bird. 
 
Estudos de Willie Hammer (EUA, 1972) 
Aliado às práticas administrativas propostas por Bird e depois por Fletcher e Douglas, 
Hammer institui uma nova mentalidade sob um ponto de vista da Engenharia, no qual 
existiam problemas técnicos que exigiam soluções técnicas. 
 Na visão de Hammer, as abordagens de Bird e Fletcher eram programas 
administrativos de controle de risco, sendo, pois, insuficientes. Hammer, especialista 
em Engenharia de Sistemas que já havia trabalhado com projetos na USAF e na Nasa, 
aplicou conceitos da área aeroespacial adaptados à indústria. 
Este enfoque sistêmico permitiu uma compreensão melhor dos erros humanos, 
muitos deles provocados por erros em projeto e/ou materiais deficientes que, devido 
a isto, deveriam ser debitados na organização (bens e serviços que farão uso deste 
produto), e não aos usuários do mesmo (trabalhadores). 
Os quase acidentes demonstram que, se o acidente quase ocorreu, também a perda 
ou dano quase ocorreu, e poderia ser tanto material quanto pessoal. 
A proposta visa a reflexção sobre potencialidades dos riscos presentes nos ambientes 
e a promoção de ações antes que ocorra o acidente (evento catastrófico). 
Hammer, com uma visão panorâmica de Engenharia de Segurança de sistemas (ESS), 
subdividiu as técnicas de análise em quatro grupos principais: 
 Análises iniciais (Análise Preliminar de Riscos – APR) 
 Análises operacionais (Técnica de Incidentes Críticos – TIC) 
 Análises detalhadas (Análise do Modo de Falha e Efeito – AMFE) 
 Análises quantitativas (Análise de Árvore de Falhas – AAF) 
Estudos de John A. Fletcher e Hugh M. Douglas (EUA, 1970) 
Fletcher e Douglas propuseram que o Controle de Danos de Frank Bird se estendesse 
para um Controle Total de Perdas (Total Loss Control). Este trabalho, baseado nos 
estudos de Frank Bird, abrangeu também acidentes com máquinas, materiais, 
instalações e meio ambiente, considerando também ações de prevenção de lesões. 
Os programas de Controle Total de Perdas, com o objetivo de reduzir ou eliminar 
todos os acidentes que pudessem interferir ou paralisar o processo produtivo, 
abordam todo e qualquer tipo de evento que interfira negativamente no mesmo, 
prejudicando a utilização plena de pessoal, máquinas, materiais e instalações. 
 Fletcher e Douglas observaram que os acidentes que resultamem danos às 
instalações, materiais e equipamentos têm as mesmas causas básicas dos que 
resultam em lesões. Engloba ainda: perdas provocadas por acidentes em relação a 
explosões, incêndios, roubo, sabotagem, poluição industrial, doença, defeito do 
produto, etc. 
Enquanto a segurança e medicina do trabalho tradicional se ocupavam da prevenção 
de lesões pessoais, e o Controle de Danos de Bird dizia respeito aos acidentes que 
resultem em lesão pessoal ou dano à propriedade. 
O Controle Total de Perdas envolve os dois conceitos anteriores no que se refere aos 
acidentes com lesões pessoais e danos à propriedade englobando ainda: perdas 
provocadas por acidentes em relação à explosões, incêndios, roubo, sabotagem, 
vandalismo, poluição ambiental, doença, defeito do produto, etc. 
Em termos gerais, pode-se dizer que o Controle Total de Perdas envolve: prevenção 
de lesões (acidentes que tem como resultado lesões pessoais); controle total de 
acidentes (danos à propriedade, equipamentos e materiais); prevenção de incêndios 
(controle de todas as perdas por incêndios); segurança industrial (proteção dos bens 
da companhia); higiene e saúde industrial; controle da contaminação do ar, água e 
solo; responsabilidade pelo produto. 
 
É possível notar que todas as pirâmides têm como principal objetivo prevenir e 
encontrar medidas para minimizar e/ou eliminar os acidentes de trabalho. Para 
ajudar nesse processo, é fundamental que as empresas ministrem treinamentos, 
forneçam os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) adequados e deem todo o 
suporte para que os trabalhadores exerçam suas funções diárias da forma mais segura 
possível. 
 
 
Fonte: 
TÉCNICAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS EM SEGURANÇA DO TRABALHO -UM AJUSTE AO PDCA. Roger de 
Oliveira Gomes(PUCPR)/ Rosana Adami Mattioda(PUCPR), XXXIENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO 
– ABEPRO, 2011. 
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