Farmacologia - Resumo

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Farmacocinética e Farmacodinâmica
· Farmacocinética: estuda o que o organismo faz com o fármaco. 
· Farmacodinâmica: estuda o que o fármaco faz com o corpo.
Vias de Administração:
· É preciso atravessar as barreiras necessárias.
· Quanto mais rápida a absorção, menor o tempo para alcançar a concentração máxima.
· São 4 principais vias de administração: VO, EV,IM,SC.
Endovenosa:
· Vantagens: Efeito imediato; 100% de biodisponibilidade.
· Desvantagens: ↑ o risco de efeitos adversos; velocidade de infusão.
Intramuscular:
· Vantagens: Efeito rápido; permite soluções oleosas; alta biodisponibilidade.
· Desvantagem: dor, desconforto, lesão; reações locais (alergia ...).
Subcutânea:
· Vantagens: Absorção lenta e constante (rápida para soluções aquosas); Insulina.
· Desvantagem: dor, desconforto, lesão; somente pequenos volumes.
Hipodermólise: uso de via SC para infusão continua de soluções em volumes maiores.
Comum na geriatria, cuidados paliativos.
Oral:
· Vantagens: simples; baixo custo; auto-administração; mais segura.
· Desvantagens: absorção variável; sofre mecanismo de 1° passagem.
Absorção:
Metabolismo/Biotransformação:
É a mudança estrutural da molécula para ficar mais suscetível a excreção.
Lembrar do efeito de 1° passagem Enzima citocromo P450.
O metabolismo hepático pode influenciar a quantidade de fármaco que irá alcançar o tecido alvo.
Distribuição:
Biodisponibilidade: fração do fármaco que após administração atinge a circulação.
As hemácias e proteínas têm capacidade de se ligar a fármacos e transportá-los Albumina (diuréticos). 
Excreção/Eliminação:
O fármaco deixa o organismo. 
Transformação em metabólitos hidrossolúveis.
Tempo de meia vida: tempo em que o fármaco é reduzido pela metade.
· O que significa se a dose oral não atingisse a linha tracejada?
Demonstra um caso em que, embora houvesse absorção, não haveria efeito terapêutico – teria sido usada uma dose subterapêutica. 
· O que é índice terapêutico (IT)? É uma razão que compara a dose terapêutica com a dose letal/tóxica.
· Como se relaciona o IT e o perfil de segurança? Quanto ↑ o IT, + segura é a droga. 
Farmacodinâmica
Efeitos bioquímicos e fisiológicos do fármaco
Mecanismo de ação
Ligação Farmaco-Receptor:
É a partir disso que ocorre a resposta farmacológica.
É necessária uma ocupação mínima dos receptores, mas não de todos.
Receptores farmacológicos: seletivos a moléculas específicas.
· Agonistas totais: fármacos que agem nos receptores e estimulam regulação semelhante aos componentes endógenos.
· Agonistas parciais: independente da concentração administrada, não apresenta efeito máximo.
· Agonista inverso: inativam o receptor, obtendo efeito contrário ao agonista total.
· Antagonista total: fármacos que agem nos receptores impedindo os efeitos dos componentes endógenos.
· Antagonista competitivo: ocupa o receptor de forma reversível. 
· Antagonista não-competitivo: ocupa o receptor de forma irreversível, ou num local diferente do receptora. 
Família de Receptores:
· Canais iônicos operados por ligantes + rápidos.
· Receptores acoplados a proteína G.
· Receptores tirosino-quinase.
· Receptores nucleares + lentos.
Como escolher o tratamento medicamentoso:
· Eficácia: Avaliada por estudos clínicos. Verifica se o fármaco tem o efeito desejado em condições ideiais.
· Efetividade: capacidade de alcançar o efeito desejado no contexto clínico (mundo real) aceitação do paciente; adesão ao tratamento; reações adversas.
· Potencia: dose necessária para promover determinada resposta.
· Perfil de Segurança: IT; frequência e gravidade de reações adversas, das interações medicamentosas; limitações em codições clínicas (gravide, insuficiência renal, hepática...). 
· Disponibilidade no SUS: RENAME; REMUME.
Estudos Clínicos
Fases dos estudos 
Recomendações 
Nível de evidencia
· Recomendações:
Classe I: há evidencias conclusivas ou consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz.
Classe II: há evidencias conflitantes e/ou divergentes de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia.
Classe IIa: Segurança e utilidade/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb: Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecidas, não havendo predomínio da opinião a favor. 
Classe III: há evidencias e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.
· Evidências:
Nível A: dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte.
Nível B: dados obtidos a partir de metanálise menos consistente, de um único estudo randomizado ou de um estudo não randomizado.
Nível C: dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.
Fases da Pesquisa Clínica:
Fase 1: primeiro teste em humanos; geralmente indivíduos saudáveis; pequeno grupo.
Avalia toxidade, meia vida, interações...
Fase 2: teste em pacientes com a doença; determina a eficácia, segurança, efeitos tóxicos; 25% passa para a fase 3.
Fase 3: teste em pacientes com a doença (estudos multicêntricos); confirma segurança e eficácia. 
Se bons resultados pedidos de comercialização.
Fase 4: monitoramento em condições de uso em grande numero de pacientes; detecta efeitos adversos raros, farmacovigilância. 
Medidas de avaliação de benefício e impacto de tratamento:
· Número Necessário pra Tratar (NNT): numero de pacientes que necessita tratar para obter benefício.
· Numero Necessário para o dano (NND): numero de pacientes que necessita tratar para obter dano.
Tireoide e Obesidade
Distúrbios da Tireoide
Histologia:
Folículos Tireoidianos:
· Células foliculares;
· Colóide Tireoglobulina – substrato que combina com o iodo e fora os hormônios tireoidianos.
· Células Parafoliculares ou C produz calcitonina – hormônio que regula o cálcio.
· Altamente vascularizada.
Fisiologia;
A tireóide é responsável pela produção e secreção de:
· T4 (tiroxina) será convertida em t3 na periferia.
· T3 (tri-iodotironina) 10% + potente.
São hormônios com iodo na composição (iodo obtido na dieta).
Após agir nas células alvo, passam por metabolismo hepático, conjugação, são incorporados à bile e excretados nas fezes. 
Efeitos dos hormônios tireoidianos:
· Existem receptores em quase todas as células do corpo.
· Aumento generalizado da atividade funcional:
· ↑ secreção de colesterol pela bile.
· ↑ FC, vasodilatação ↑ DC.
· ↑ utilização de O2 ↑ FR.
· ↑ velocidade dos pensamentos ↑ excitabilidade. 
· ↑ apetite, ↑ motilidade.
Eixo Hipotálamo – Hipófise – Tireóide
Hipotireoidismo
↑ TSH 
 ↓ T4 livre
Principal causa: Tireoidite de Hashimoto (anti-TPO +).
Hipotireoidismo Subclínico: TSH ↑, T4 livre ainda normal.
· Hipotireoidismo 1°: deficiência do hormônio tireoidiano TSH ↑ e T4 livre ↓.
· Hipotireoidismo 2°: deficiência de TSH TSH ↓ e T4 livre ↓.
· Hipotireoidismo 3°: deficiência de TRH TSH ↓ ou normal e T4 livre ↓. 
Valores de referência:
TSH: o,5 – 1,5 mUI/L
T4 livre: 0,8 – 1,7 mg/dL
TRATAMENTO:
· Levotiroxina Sódica (T4):
· Hormônio sintético.
· Tomar 1 x ao dia Estômago ácido, absorve no delgado.
· Tempo de meia vida: 7 dias
· Indicado: 
TSH > 10, independente da idade;
Risco CV aumentado e TSH > 7;
Sintomas de hipotireoidismo;
Anti-TPO, Anti microssomal positivos;
Alteração ao USG sugestivo de tireoidite;
Dislipidemia 
· Controle: dosagem dos hormônios a cada 8-12 semanas, ajustar em doses pequenas.
· Liotironina (T3):
· Não se usa no Brasil, só em pacientes que não toleram T4 (casos raros).
· Coma/Estado Mixedematoso:
· É uma situação GRAVE alta mortalidade.
· Geralmente devido a um hipotireoidismo grave, de longa data, sem tratamento.
· Pode ter um evento precipitante infecção!
· Afeta mais mulheres idosas
· Manifestações clinicas: alteração do estado mental, “hipos”, bradicardia, hipertensão diastólica.
· Dosar: TSH, T4 livre, T3, cortisol.
· Em casos de suspeita clinica forte, iniciar o tratamento antes dos resultados.
· Tratamento: em UTI tratar o fator precipitante.
· T4, T3 e hidrocortisona.
Hipertireodismo↓ TSH
↑ T4 livre
Principal causa: Doença de Graves (TRab – anticorpo anti-receptor de TSH). 
 
Tireotoxicose com Hipertireoidismo
· Tireotoxicose: elevação periférica dos hormônios tireoidianos.
· Hipertireoidismo: excesso da produção hormonal pela tireoide.
· Crise Tireotoxica: manifestações clinicas graves de tireotoxicose. 
· Crise Tireotóxica:
· Extremamente grave.
· Disfunções orgânicas pelo hipotireoidismo.
· Precipitada por: cirurgia, trauma, infecção, parto.
· Critérios de Burch-Wartofsky: avalia temperatura; SN; disfunção gastrointestinal, hepática, cardiovascular; IC; historia de fator desencadeante. 
· Diagnóstico: Clínico.
· Dosar: TSH; T4 livre; T3 livre e total; cortisol.
*Se relacionam com pior prognóstico.
· Tratamento: Na UTI.
· Betabloqueador Propranolol: Até alcançar a dose para controle da FC; diminui a conversão de T4 em T3. 
· Corticóide Hidrocortisona: diminui conversão de T4 em T3.
· Drogas Antitireoidianas Propiltiuracil (PTU): diminui a conversão de T4 em T3 (não consegue inibir a liberação de hormônio já pré-formados). 
Efeitos Adversos: Aplasia de medula; dosar TGO, TGP, FA, GGT.
· Metimazol (Tapazol): 
Efeitos Adversos: aplasia de medula; hepatotoxico; dosar TGO, TGP, FA, GGT.
· Colestiramina Sequestrante de ácidos biliares; reduz a circulação enterro-hepática dos hormônios tireoidianos.
· Lugol (iodeto de potássio) Inibe a liberação de T3 e T4 da glândula tireoide; administrar depois da dose do anti-tireoidiano. 
· Ácido Lopanóico Inibe a conversão de T4 em T3 e bloqueia a liberação dos hormônios.
· Plasmaférese Remove citocinas, anticorpos e hormônios da tireóide do plasma.
Na crise, o objetivo não é inibir a produção tireóidea, é inativar o que já está em excesso.
· O critério de alta é clínico (T4 ainda estará alto).
Na alta, troca PTU por Metimazol, e mantem betabloqueador. 
· Não dar AAS pode aumentar T4 e T3, pois interferem com suas ligações a proteínas plasmáticas.
· Controle da hipertermia; tratamento de suporte na UTI
· Hipertireoidismo:
· Tratamento:
· Metimazol repete exames em 8 semanas; até eutireoidismo; tem menos efeitos colaterais.
· PTU
· Betabloqueador Propranolol
· Na Gestação: Não pode usar metimazol no primeiro trimestre risco de aplasia cútis. 
Usar PTU nesse período circula ligado a proteínas plasmáticas, explicando sua menor passagem através da barreira placentária. 
· A duração do tratamento é de geralmente 2 anos.
Não suspender o tratamento se Trab ainda estiver + risco de recidiva.
Pacientes com Trab positivo pode desenvolver oftalmopatia sem hipertireoidismo.
· Iodoterapia (I¹³¹) não suspender o betabloqueador.
Indicação: quando o PTU e metimazol são contra-indicados; recaídas do hipertireoidismo;
Após o tratamento o paciente fica hipotireoideo.
Não precisa isolar o paciente.
Homem não fica infértil. 
· Tireoidectomia pode ser total ou subtotal.
Indicação: Bócios; Nódulos; Opção do paciente. 
Obesidade
· Sibutramina:
· Bloqueia a receptação de noradrenalina e serotonina.
· Leva a ↓ da ingesta alimentar anorexígeno.
· Estudo STORM O uso continuo ajudou a manter perda de peso por até 2 ano após o inicio do tratamento.
· Efeitos colaterais: ↑ da PA e FC.
· Estudo SCOUT aumento de 16% do risco de desfechos cardiovasculares não fatais. Ela é segura na população sem doença cardiovascular estabelecida.
· Tomar 1 capsula pela manhã.
· Orlistate:
· Inibidor da lipase pancreática faz com que 1/3 dos triglicerídeos ingeridos permanecam não digeridos e não sejam absorvidos pelo intestino, sendo eliminados pelas fezes. 
· Efeitos Adversos: esteatorréia, flatulência excessiva com descarga de gordura e urgência fecal, dor abdominal.
Ficar atento à possibilidade de deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) principalmente pessoas em anticoagulação com marevan, nas quais a redução da vitamina K pode causar alteração do INR. 
· Cápsula, 3 vezes ao dia, junto com as principais refeições.
· Pode associar com a sibutramina.
· Liraglutida:
· Análogo/Agonista do GLP-1.
 Liberado pelo TGI com proposito de aumentar a secreção de insulina, de forma dependente de glicose ↓ secreção de glucagon; retarda o esvaziamento gástrico; ↓ apetite. 
· Aplicação Subcutânea.
· Ação em neurônios envolvidos no balanço energético, em centros ligados ao prazer e recompensa e na velocidade de esvaziamento gástrico. 
· Efeitos Adversos: náuseas e vômitos. 
· Lorcaserina:
· Atua nos receptores 5HTec da serotonina receptor especifico do SNC e regula o apetite e a sensação de saciedade.
· Efeitos Colaterais: enjoo, náusea, dor de cabeça, cefaleia tendem a desaparecer com o uso continuo da medicação. 
· Topiramato:
· Age em diversos neurotransmissores, tendo efeitos inibitórios sobre receptores de glutamato.
· Efeitos Adversos: parestesias, alterações de memória, dificuldade de concentração.
· Fluoxetina:
· Inibidor seletivo da serotonina.
· Efeito transitório na perda de peso, presente nos 6 primeiros meses de uso, logo após há recuperação do peso perdido.
· Bupropiona:
· Atua sobre os receptores adrenérgicos e dopaminérgicos no hipotálamo. 
Hipertensão Arterial Sistêmica 
Anti-Hipertensivos
Classificação da PA:
· Betabloqueadores:
Antigamente era a primeira escolha de tratamento. Hoje não se usa, pois baixa pouco a pressão; ele ajuda bastante na frequência cardíaca.
· Mulher ansiosa, com ↑ dos batimentos cardíacos.
Receptores cardíacos:
O Parassimpático vai agir através da acetilcolina e dos receptores muscarínicos No coração ele age negativamente no cronotropismo (↓ FC) e inotropismo (↓ força). 
O Simpático vai agir através da noradrenalina nos receptores α1, β1 e β2 No coração ele age positivamente no cronotropismo e inotropismo ↑ a frequência e a força de contração do coração.
Como um feedback, o α2 inibe a noradrenalina. Os muscarínicos também inibem. 
Receptores Vasculares:
O Parassimpático vai agir através da acetilcolina e dos receptores muscarínicos vai inibir o tônus vascular vasodilatação.
O Simpático vai agir através da noradrenalina nos receptores α1 e α2 vai estimular o tônus vascular vasoconstrição. 
β2 vai fazer um pouco de vasodilatação.
α2 faz feedback negativo na noradrenalina. 
Mecanismo de Ação:
Se vai bloquear o β vai agir diminuindo o cronotropismo e inotropismo vai diminuir a frequência e a força.
Na IC, no começo quando dá o β bloqueador, o paciente vai sentir o coração estranho, depois essa sensação passa. O paciente com IC geralmente tem o coração muito estimulado, quando regula com o medicamento, passa a usar melhor os receptores. 
Betabloqueador tem que ser usado na IC.
Pensando na pressão Se vai ↓ a FC, ↓ também o DC, diminuindo assim a pressão. 
Efeitos Adversos:
· Disfunção erétil adaptar ao paciente o medicamento que da menos disfunção. 
· Broncoespasmos os mais antigos (atenolol, propranolol) dão mais; os mais novos (bisoprolol) dão menos.
· Bradicardia;
· Astenia;
· Vasoconstrição periférica “Pacientes com insuficiência arterial periférica está contra-indicado o betabloqueador”, pois no começo o β bloqueador pode piorar claudicação interminente,
O β bloqueador atuam em receptores β2 no musculo liso vascular e promovem ↑ do retorno venoso periférico. Com o uso prolongado, o RVP volta ao normal.
Classe dos β bloqueadores:
· Seletivos: Bloqueia β1 menos broncoespasmo
· Atenolol (1° geração) é bom quando o paciente tem uma arritmia e quer só abaixar a FC.
· Succinato de Motoprolol (2° geração) usado na IC.
· Nebivolol (3° geração)
· Bisoprolol é o que menos da broncoespasmo.
· Não seletivos: Bloqueio de β1, β2 e β3
· Propranolol (1° geração) usado em enxaquecas, tremores essenciais.
· Carvedilol (3° geração) muito bom na IC.
Os de 3° geração também tem efeito de vasodilatação 
· É bom para o paciente que tem insuficiência arterial periférica. 
Medicamentos usados para IC:
· Carvedilol
· Bisoprolol· Metoprolol (succinato)
1) Carvedilol:
· Comprimidos: 3,125 / 6,25 / 12,5 / 25mg
Pacientes com IC sempre tem que usar um pouco de β bloqueador, desde que não tenha nenhuma CI, por isso as doses mais baixas. 
· Sempre prescrever de 12/12 horas (2 x ao dia). 
· Tem no SUS.
2) Bisoprolol e Nebivolol:
· Não tem no SUS, são mais modernos.
· Tomado 1 x ao dia. 
“Moça mais jovem, que é muito ansiosa, com a pressão desregulando; pode ser hipertensa em estágios bem iniciais; com palpitação” Nebivolol. 
3) Succinato de Metoprolol:
· EV: Seloken (tartarato de metoprolol). 
· Comprimido: succinato. 
· Pode ser usado 1 ou 2 x ao dia. 
· Não tem em todas as redes públicas, se for comprar ele é mais caro. 
4) Atenolol e Propranolol:
· São mais antigos.
· Não da pra usar na IC.
· Muito bom para arritmias, controle de FC.
· Tem no SUS. 
· Bloqueadores α1-Adrenégicos (Antagonista α1):
Lembrar que α1 tem bastante nos vasos, é o principal que vai fazer vasoconstrição. 
Então se vai bloquear o α1 vai deixar o paciente mais vasodilatador (reduz a resistência vascular).
Rapidamente desenvolvem tolerância.
Recomenda-se que esse medicamento seja administrado a noite.
É utilizado em pacientes com hiperplasia prostática benigna a próstata tem receptores α1, ocorrendo dilatação.
Efeitos Adversos:
· Hipotensão postural (é o principal);
· Palpitações aumenta a frequência para tentar compensar a hipotensão;
· Tontura;
· Fadiga. 
1) Prozosina:
· Prescrita bem raramente, geralmente quando o paciente vai fazer cirurgia de feocromocitoma (libera muita cotecolamina e estimula vários receptores) nessa cirurgia o paciente tem que ficar α e β bloqueado.
2) Doxazosina:
· Tem no SUS.
· Utilizado para HPB. 
· Agonista α2:
O α2 fica na fenda sináptica e faz feedback negativo, inibindo a noradrenalina.
1) Clonidina:
· É potente, pois age na fonte de noradrenalina. Prescrever com cuidado, usado em último caso, quando já está usando outros medicamentos e não deu certo. 
· Atuam em nível de tronco cerebral causa efeito no SNC – sonolência. 
· Diminui a liberação de noradrenalina.
· Efeitos colaterais: sonolência, sedação (na UTI, deixa o paciente mais calmo para extubação), hipotensão postural. 
· Ter cuidado com a dose, pois é forte. 
2) Metildopa:
· Tem ação no SNC mas da menos sonolência (esse medicamento é + seguro).
· Pode ser usado em gestantes, pois não atravessa a barreira placentária. 
· Substitui a noradrenalina nas vesículas simpáticas, atua como um agonista α2-adrenérgico diminui a função da noradrenalina. 
· Efeitos colaterais: sonolência (pouco); hiperprolactinemia; bradicardia (pouco, só reduzir a dose); anemia hemolítica. 
· Tem no SUS.
· Bloqueadores do Canal de Cálcio:
Nos bloqueadores dos canais de cálcio, pensa-se em mexer na RVP.
Quando ↓ a RVP (dilata a periferia), vai ↓ também a PA. 
Com doses pequenas a pressão já baixa, e consegue sustentar por mais tempo o efeito anti-hipertensivo. 
Vai bloquear a contração dos músculos lisos do vaso, isso faz com que ↓ a RVP ↓ PA. 
Também é usado em espasmos coronarianos – deixa dilatado.
Mecanismo de Ação:
Vai agir nos canais de cálcio, estabilizando-os e deixando-os na forma inativa, reduzindo o fluxo de cálcio para dentro das células do musculo liso das artérias isso ↓ RVP (dilata).
Deve-se ter cuidado, pois alguns medicamentos da classe possuem efeito cronotrópico e inotrópico negativo tem que ter cuidado com pacientes com IC grave, pois o coração vai estar fraco e o medicamento vai piorar isso. 
· Diidropiridínicos: Usados para pressão e IC.
Causa vasodilatação, tem pouco efeito direto no coração. 
Tem no SUS.
1) Anlodipina pode ser usado 1 ou 2x ao dia. 
Dá muito edema de membros inferiores.
2) Nifedipina pode ser usado 1 ou 2x ao dia.
· Adalat sublingual antigamente usado na emergência hipertensiva. Não pode mais ser usado.
· Não-Diidropiridínicos: São bons para arritmias.
Eles possuem maior potencial inotrópico negativo geralmente não é usado em pacientes com IC (maior potencial depressor da contratilidade cardíaca).
1) Verapamil usado de 1 a 2x ao dia. 
Usado em algumas arritmias mais específicas, pois ele é mais chato de ser usado TV fascicular. 
2) Diltiazem usado de 2 a 4x ao dia.
Efeitos Colaterais:
· Edema de MM (pé e tornozelo);
· Rubor;
· Cefaléia;
· Constipação Intestinal (verapamil).
· Vasodilatadores diretos:
1) Hidralazina:
· Atua diretamente no musculo liso vascular, relaxando-o. 
Vasodilatação ↓ RVP ↓ PA
· Age mais nas arteríolas, não age nas veias.
· Tem no SUS.
· Efeitos colaterais: Taquicardia reflexa (ocorre no começo, depois o paciente melhora. É um mecanismo para compensar a diminuição da PA); Retenção hídrica; cefaléia, náusea, rubor; Síndrome Lupus-like (quando usado em doses altas). 
2) Nitroprussiato de Sódio:
· Age liberando óxido nítrico.
· Causa vasodilatação em veias e artérias.
· Muito usado na emergência.
· É toxico: libera cianeto + ON.
· Efeitos colaterais: cefaleia e náuseas. 
Na intoxicação por cianeto fraqueza, desorientação, convulsão. 
· É um medicamento titulado, mexe aos poucos para chegar à dose ideal, em bomba de infusão.
· Tem efeito imediato.
· Quando ver um equipo alaranjado provavelmente o paciente esta usando nipride. 
· Fármacos que atuam no SRAA:
SRAA:
Angiotensina: um dos vasoconstritores mais potentes do corpo. 
Quando ativado, esse sistema estimula a reabsorção de sódio e, consequentemente, de agua isso ocasiona ↑ da PA. 
Uma das maneiras de ↓ a pressão é inativando esse sistema.
1) Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA):
· Tudo que termina em “pril” Captopril, Enalapril tem no SUS.
· Inibe a conversão de angiotensina I em II.
· Também age bloqueando a degradação da bradicinina quanto mais bradicinina circulando no corpo, vai ter mais vasodilatação, mas também estimula a tosse.
· Outros efeitos com a redução da angiotensina II: inibição da fibrose; ↓ da disfunção endotelial; previne aterogênese e trombose. 
Na IC, é bom porque além de diminuir a pressão, ajuda no remodelamento cardíaco (diminuindo fibrose).
· Também diminuem a proteinúria bom para diabéticos, nefrótico...
· Tem que ter cuidado com a função renal!
· IECA e BRA dilatam a arteríola eferente em quem tem estenose da artéria renal, o sangue já chega com dificuldade, necessitando de uma pressão mais alta para fazer com que o sangue chegue aos rins; se abaixar essa pressão, vai ter dificuldade para filtrar. 
· Não dar em pacientes com IRA. 
· Efeitos Adversos: tosse seca (devido ao acumulo de bradicinina); angioedema (reação anafilática); teratogênico (não pode em mulher gestante, melhor evitar em mulheres em idade fértil). 
2) Bloqueadores do receptor AT1 da Angiotensina II (BRA):
· Tudo que termina em “sartana” Losartana, Valsartana. 
· Antagonista da Angiotensina II inibe os efeitos do receptor AT1.
· Baixa a PA, reduz fibrose e efeitos inflamatórios. 
· Sem efeito sobre a bradicinina não vai ter tosse.
· Cuidado com função renal.
· Não pode ser associado com o IECA pode ocasionar IR. 
· Losartana reduz ácido úrico pode ser usado em pacientes com gota.
Tem no SUS. 
Diuréticos
· Antagonista de Aldosterona:
· Age antagonizando onde a aldosterona iria agir no túbulo coletor. 
· Poupador de potássio. 
· Espirolactona:
· Antagonista do receptor mineralocorticode da aldosterona.
· Tem menos absorção de sódio no ducto coletor e poupa potássio.
· Prescrito por dermatologistas, em doses altas, devido efeitos na ginecomastia mexe na parte de hormônios sexuais. 
· Tem no SUS.
· Muito usado em associação com outros anti-hipertensivos.
· É o que tem menos efeito para fazer xixi. 
· Amilorida:
· Inibe diretamente o canal de sódio.
· Diuréticos de Alça: 
· Atua na alça de Henle (ramo ascendente espesso).
· Há perda de potássio na urina. 
· Furosemida:
· Age inibindo a bomba NA+, K+, CL-2.
· ↑ excreção de K+, Ca+2 e Mg+2.
· Se dosar potássio e ele estiver baixo, dosar também o magnésio.
· Efeitos colaterais: se usar doses altas por períodos prolongados pode dar ototoxicidadee nefrotoxicidade.
· Liga-se muito a proteína só age no organismo ligado à albumina (se tiver hipoalbuminemia, fazer dose aumentada de furosemida). 
· Tem no SUS. 
· Diuréticos Tiazídicos: 
· Age no túbulo contorcido distal inibe o transporte de NA+/ CL-. 
· Como age no final, vários íons já foram absorvidos, não tendo muitas perdas. 
· É menos potente que os diuréticos de alça, pois muito do sódio já foi absorvido. 
· Pode baixar o potássio e magnésio, mas bem menos. 
· Hidroclorotiazida:
· Não é bom usar em pacientes com gota.
· Tem no SUS.
· O uso crônico pode aumentar o ácido úrico gota. 
· O paciente é orientado a usar o medicamento cedo (pela manhã) – vai muito ao banheiro.
Como prescrever medicamentos na HAS?
· Não associar IECA e BRA.
· Chega um paciente hipertenso:
· 1° droga: que age em vários mecanismos – baixa a pressão, remodelamento cardíaco, não afeta tanto os rins – IECA (enalapril) OU BRA (losartana).
· 2° droga: associa um diurético (hidroclorotiazida – não faz tanto xixi. 
· 3° droga: associa bloqueador do canal de cálcio (anlodipina). 
· 4° droga: associa espironolactona.
· 5° droga: associa um vasodilatador direto (hidralazina).
· 6° droga: associa um agonista α2 (clonidina) – tem mais efeitos colaterais. 
· Na Gestação:
· Se for uma emergência hipertensiva: hidralazina. 
· No tratamento cotidiano: 
· Jamais usar IECA e BRA (pois é teratogênico).
· Atenolol está associado à restrição do crescimento fetal evitar.
· Usar metildopa ou succinato de metoprolol ou hidralazina ou bloqueadores dos canais de cálcio.
· Na IC, usa-se o succinato de metoprolol + hidralazina + furosemida. 
· Na Amamentação:
· Pode usar IECA, bloqueadores de canais de cálcio, diuréticos, etc.
· Pode usar praticamente todos. 
Diabetes
O paciente sempre tenta fugir da insulina
Há muitos medicamentos, mas poucos fornecidos pelo SUS. 
Medicamentos oferecidos pelo SUS:
Diabetes Mellitus tipo I: não produz insulina, tem que dar exógena. 
Diabetes Mellitus tipo II: não tem insulina suficiente para estabilizar a glicose. 
· Resistencia a insulina: é uma resistência nos tecidos periféricos, que não conseguem captar a glicose sobrando glicose no sangue. Além disso, o fígado entende que tem pouca glicose nos tecidos alvos e produz mais glicose aumenta mais ainda a glicose. 
· Pâncreas: com o tempo as células β do pâncreas vão morrendo, consequentemente, produz menos insulina. 
Se não tratar corretamente, o paciente vai ter que tomar insulina. 
No organismo normal, a liberação de insulina sempre ocorre a partir do estimulo da glicose. 
Entra glicose dentro da célula através da GLUT 2 sofre metabolismo libera ATP. O ATP causa fechamento do canal de potássio quando fecha esse canal, ocorre despolarização da membrana abre os canais de cálcio cálcio entrando, faz a insulina ser liberada.
Classes de medicamentos:
· Biguanidas:
· Metformina:
· É um sensibilizador de insulina.
· É o fármaco de escolha no DM 2.
· Aumenta a captação e o uso de glicose pelos tecidos alvos, diminuindo a resistência a insulina. 
· Não promove a secreção de insulina reduz o risco de hipoglicemia. 
· Tem benefícios na esteatose hepática.
· Mecanismo de ação: 
· ↓ gliconeogênese hepática;
· Melhora a captação periférica de glicose;
· Retarda a absorção intestinal de açúcar;
· Diminui o apetite. 
· Não causa hipoglicemia (não aumenta a secreção de insulina no pâncreas).
· Não se liga a proteínas.
· Não sofre biotransformação.
· Excreção urinária cuidado em pacientes com insuficiência renal: CI no clearence de creatinina < 30.
Risco de acidose lática (bicarbonato ↓ e ácido lático ↑) no paciente com IR em uso de metformina não prescrever esse medicamento no paciente internado. 
Se for fazer exame com contraste (cateterismo) suspender o medicamento também. 
· Efeitos Adversos: TGI (dor no estômago, diarreia) orientar a continuar, pois esse efeito pode passar. 
· Saiu nas fezes? Em alguns pacientes isso realmente acontece, mas é só o envelope do medicamento que sai, a substancia é absorvida. 
· É administrado junto com as refeições. 
· Sulfoniluréias: 
· Gliclazida / Glibenclamida / Glimeperidina
· São secretagogos de insulina promovem liberação de insulina pelas células β do pâncreas.
Age diretamente bloqueando o canal de potássio despolariza a membrana e abrem os canais de cálcio insulina é liberada. 
· O principal efeito colateral desse medicamento é a hipoglicemia, pois ele age no organismo liberando insulina mesmo se não houver glicose.
· Liga-se a proteínas.
· São biotransformadas.
· Excretadas pelo fígado e rins.
· Efeitos Adversos: ganho de peso, hipoglicemia.
· Tiazolidinadionas: “Glitazonas”
· Sensibilizadoras de insulina.
· Diminuem a resistência à insulina.
· Atuam como agonista de um receptor hormonal - PPAR a ativação desse receptor faz com que ocorra um aumento da sensibilidade de insulina no tecido adiposo, fígado e musculo esquelético. 
· Efeitos Adversos: toxicidade hepática (raro); pode aumentar a gordura corporal; pode causar retenção de liquido (ter cuidado com IC – não usar em pacientes que já estão retendo líquido); ostopenia. 
· Pioglitazona:
· Aumenta HDL.
· Reduz triglicerídeo.
· Liga-se a albumina.
· Excreção pela bile e fezes.
· Não é necessário ajuste de doses no insuficiente renal.
· Bons resultados em pacientes com esteatose hepática. 
· 
· Rosiglitazona:
· Risco de efeitos adversos cardiovasculares aumenta o LDL.
· Foi tirado do mercado!
· Inibidores da α-glicosidase:
· A enzima α-glicosidase hidrolisam carboidratos em glicose.
· Se inibe essa enzima, a glicose vai passar direto pelo intestino e não vai ser absorvida. 
· Ascarbose:
· Retardam a digestão de carboidratos níveis mais baixos de glicose pós-prandial.
· Não causam hipoglicemia, pois não estimulam a liberação de insulina e nem aumenta a sensibilidade.
· Tem que ser administrada 30 minutos antes da alimentação.
· Ação local, sem absorção sistêmica. 
· Efeitos colaterais: flatulência, diarreia, cólica.
· Glinidas:
· Secretagogo de insulina.
· De acordo com estudos, aumentou a morbimortalidade cardiovascular.
· Não são mais comercializados. 
· Inibidores do co-transportador 2 sódio-glicose (SGLT2):
· É responsável por absorver a glicose no túbulo contorcido proximal. 
· Ao inibir o SGLT2, diminui a reabsorção de glicose e aumenta a sua excreção urinária. Também diminui a reabsorção de sódio e causa diurese osmótica podem reduzir a PA.
· Como tem eliminação não absorve a glicose e ela sai na urina (nos exames vai constar glicose na urina, mas não é um problema – de 3 a 4 cruzes) risco de ITU!
· Empagliflozina / Dapaglifozina
· Eliminação renal 
· Glicosúria de 3 a 4 cruzes.
· Empagliflozina: melhorou eventos cardiovasculares. 
· Surgiram associações de metformina + empagliflozina. 
· Efeitos Adversos: ITU; vulvovaginite e balanopostite; candidíase. 
· Análogos de GLP-1:
Efeito incretina: glicose administrada VO resulta em maior secreção de insulina do que quando é administrada EV.
· Isso ocorre porque o intestino libera hormônios incretina esses hormônios são responsáveis por 60-70% da secreção pós-prandial de insulina estimula a secreção de insulina, diminuindo a glicemia. 
· É um dos medicamentos mais recentes, precisou de comprovação de risco cardiológico. 
· Liraglutida:
· Melhoram a secreção de insulina dependente da glicose. 
· Retarda o esvaziamento gástrico sensação de plenitude gástrica.
· Reduz o apetite.
· Diminuem a secreção pós-prandial de glucagon e promovem a proliferação de células β.
· É injetável – via SC dose única diária.
· Efeitos colaterais: náuseas; risco de pancreatite (raro). 
· Inibidores da dipeptidilpeptidase – 4 (DDP-4):
· Responsável pela inativação dos hormônios incretina - GLP-1. 
Vai inativar enzimas que quebram a GLP1, “sobrando GLP1”.
· Não causam saciedade ou plenitude, e são neutros em relação ao peso.
· Alogliptina / Linagliptina / Saxagliptina ...
· Precisam de ajuste na IR, exceto Linagliptina.
· Risco de pancreatite.
Lembrar-se:· Usar sempre classes diferentes associadas, NUNCA a mesma classe.
· Sempre tem que ter metformina exceto se o paciente apresentar CCr < 30. 
· Não tirar medicamentos, associar.
Como tratar no SUS?
1°: prescrever metformina junto com as refeições (ou a noite, para não sentir os efeitos colaterais do TGI).
Se não melhorar:
2°: associar gliclazida orientar o paciente a comer antes de tomar o medicamento (evitar hipoglicemia).
Se não melhorar, tem que partir para a insulina.
Se o paciente puder comprar o medicamento:
· Prescrever de acordo com o perfil do paciente.
· Se tiver gordura no fígado: pioglitazona.
· Se tiver muita infecção de urina: evitar SGLT2.
Dislipidemia e Hiperuricemia
Dislipidemia 
· O objetivo de tratamento de dislipidemia, pensando em baixar o risco cardiovascular, é atuar no LDL (diminuir).
· Não se trata HDL baixo, não administra remédios para HDL.
· Trata-se o triglicérides quando ele estiver muito alto, devido ao risco de pancreatite. 
· Mudanças do estilo de vida: Comer menos gorduras e carboidratos; comer mais fibras e legumes.
Geralmente dieta e exercício físico fazem 20 a 30% de redução de colesterol.
Para o triglicérides dieta e exercício físico são bem mais importantes. 
· Inibidores da HMG-CoA redutase – Estatinas:
· É o medicamento de 1° escolha no tratamento de hipercolesterolemia (↑ LDL).
· Impacto em mortalidade cardiovascular (reduz AVC, infarto) reduzem LDL.
· Inibe a enzima HMG-CoA redutase reduz a síntese de colesterol na célula “faz com que a célula queira captar mais colesterol do sangue”.
Colesterol reduzido no intracelular aumenta os receptores de LDL na superfície da célula aumenta os receptores em cima da célula para capturar mais LDL para dentro da mesma o LDL entra no fígado e reduz no sangue. 
· Sofre metabolismo hepático. 
· Eliminação principalmente nas fezes.
· Efeitos Adversos: hepatotoxicidade; miopatia e rabdomiolise. 
Se o paciente está tomando estatina e reclamar de dor muscular suspeitar de miopatia ou rabdomiólise. 
· Quais exames dosar de rotina no paciente em uso de estatina? TGO, TGO e CPK.
Na parte do colesterol HDL, colesterol total e triglicérides. O LDL obtém-se pela fórmula. 
Outro exame que pedem para justificar que realmente tem que tratar a dislipidemia TSH e T4 livre (pois se tiver hipotireoidismo, pode ter dislipidemia).
· CUIDADO: não associar genfibrozila e estatina aumenta a ocorrência de rabdomiolise. Se o paciente for diabético ou portador de HIV (devido aos medicamentos que já toma que também pode dar rabdomiolise), a chance é maior ainda.
· É CI na gravidez tem que parar de tomar o medicamento na gravidez.
· O objetivo é reduzir o LDL!
· Aumenta o HDL e reduz triglicérides mas não é por esse motivo que se prescreve.
· Tem atividade anti-inflamatória e moduladora. 
· Sinvastatina / Atorvastatina / Rosuvastatina ...
· Sinvastatina é menos potente e tem no SUS.
· Atorvastatina é um pouco mais potente e encontra em alguns lugares no SUS (farmácia de autocusto). 
· Rosuvastatina é bem potente, mas tem que ser comprada.
· Pitavastatina também é bastante potente e é a que menos da dor muscular; também tem que ser comprada.
· Sempre falar para o paciente tomar estatina à noite, pois é quando o fígado está produzindo mais o metabolismo do colesterol.
Quando for prescrever uma estatina, tem que sempre pensar em quanto quer diminuir o LDL:
· Baixa intensidade: < 30 do valor do LDL.
· Moderada intensidade: 30 a < 50
· Alta intensidade: ≥ 50
Quanto de CPK é indicado para suspender estatina? Se chegar a 10 vezes o limite superior de referencia. 
E TGO e TGP? Se chegar 3 vezes o limite superior de referencia. 
· Inibidores da absorção do colesterol – Ezetimiba:
· Inibe a absorção de colesterol da dieta e da bile no intestino delgado isso faz com que diminua a oferta de colesterol para o fígado vai diminuir as reservas colesterol hepático ↓ colesterol no sangue.
· Sozinha ela diminuiria aproximadamente 17% do LDL. Frequentemente é usada em associação com a estatina.
· Biotransformação hepática.
· Eliminação nas fezes e urina.
· Sempre à noite, pois toma junto com a estatina.
· Não tem no SUS.
· Sequestradores de ácidos biliares – Colestiramina:
· Da muito efeito gastrointestinal, dessa forma, não é muito usado para colesterol, é mais usado em obstruções biliares devido ter grande efeito colateral.
· São resinas de troca realizam trocas de ânions e se ligam aos ácidos e ais biliares com cargas negativas no intestino delgado.
O complexo ácido biliar/resina é excretado nas fezes.
Se ↓ ácidos biliares, estimula o fígado a converter colesterol em sais biliares ↓ colesterol ativa a captação de LDL pelo fígado reduz LDL no sangue.
· Efeitos colaterais: constipação, náuseas, flatulência, compromete a absorção de vitaminas lipossolúveis, pode aumentar triglicerídeos. 
· Fibratos:
· Atuam na lipase lipoproteica, degradando os triglicérides.
· Reduzem de 30 a 60% dos triglicérides. 
· Aumentam de 7 a 11% do HDL.
· Quanto maior o triglicérides do paciente, mais ela vai conseguir reduzir.
· O mecanismo dos fibratos é em receptor nuclear – PPARα.
· Quais exames solicitar? TGO, TGO e CPK.
· CUIDADO: não associar genfibrozila e estatina aumenta a ocorrência de rabdomiolise.
Genfibrozila é CI com sinvastatina. 
· Genfibrozila / Fenobibrato / Ciprofibrato
· Tem no SUS, mas com receita de autocusto.
· Niacina – Ácido Nicotínico:
· Pouco usada devido aos efeitos colaterais.
· Não tem no SUS.
· Reduz os TG em 20 a 50%.
· Reduz LDL em 10 a 20% - mas não é usado com esse objetivo.
· É o fármaco mais eficaz para aumentar HDL.
· Ele inibe a lipólise no tecido adiposo isso faz com que tenha redução dos ácidos graxos livres (o fígado utilizaria esse ácido graxo para produzir TG – então retirou essa fonte). 
· Efeitos colaterais: rubor cutâneo (flush), sensação de calor, prurido, náuseas, dor abdominal, hiperucemia. 
· Ômega 3:
· Atua principalmente na redução de TG.
· Inibem a síntese de VLDL e TG fígado.
· Para diminuir o TG em 25 a 30%, a cápsula tem que ser de 4g.
· Tem gosto de peixe. 
· Inibidores da PCSK9:
· Terminação em “mab”.
· É uma novidade – raramente vai ver um paciente tomando.
Quando tem um paciente com um LDL muito alto e difícil de baixar, geralmente é uma hipercolesterolemia familiar. 
· É um anticorpo monoclonal.
· Administrado SC.
· ↓ LDL de 50 a 60%.
· Os inibidores da PCSK9 são anticorpos monoclonais que se ligam à PCSK9 impedindo‐a de se ligar ao receptor do LDL, aumentando assim a quantidade de receptores de LDL na superfície do hepatócito o que permite uma redução significativa dos valores circulantes de c‐LDL. 
· Tem um custo altíssimo. 
· Mais usados em centros de pesquisa.
Baixar o colesterol para quanto?
· Nunca ver LDL pelo limite do laboratório para cada paciente tem um nível de LDL ideal.
· Tem um app com os passos para calcular.]
· Triglicérides tem o valor de referencia – 150.
· O colesterol, cada um tem o LDL ideal.
· Paciente com doença aterosclerótica significativa (infarto ou AVC): Risco muito alto meta de LDL é < 50 (muito difícil chegar a esse valor, geralmente deixa em 70).
· Paciente tem DM tipo 1 ou 2: LDL < 70. 
· Dosagem de LDL ≥ 190: Alto risco para doença cardiovascular meta de LDL < 70. 
Hiperucemia
· Hiperuricemia: desequilíbrio entre produção excessiva de ácido úrico e incapacidade da excreção renal.
Vai tratar quando der um valor acima do nível de referência acima de 10 mulher / acima de 13 homem. 
Se for pouco, pode orientar melhorar a alimentação (diminuir a ingesta de carne vermelha, proteínas)
Se for sintomático tem que tratar.
· A hiperuricemia nem sempre leva a gota. Mas a gota sempre é precedida de hiperuricemia.
· Acido úrico ↑: dor na articulação (hálux); pé inchado. 
· Deposição de cristais de urato → fagocitados por neutrófilos, que não consegue digerir e libera citocinas inflamatórias → processo inflamatório.
· O ideal é não deixar chegar ao pontodos neutrófilos fagocitar os cristais isso pode ser feito prescrevendo ALOPURINOL – impede que forme cristais. 
· Na crise de gota, quando houve fagocitação, COLCHICINA. 
Tratamento:
· AINES
· Corticóides
· Colchicina:
· Comprimido que pode ser tomado até 4 vezes no dia. 
· É usada só na crise não pode ser tomada todo dia (para prevenir), pois é muito forte. 
· Liga-se a tubulina Bloqueia a divisão celular ao se ligar a fusos mitóticos Isso desorganiza as funções celulares, afeta a mobilidade dos granulócitos... Reduzindo sua migração para a área afetada
É bom na crise, pois como inibe esse microtubulos, inibe um pouco os neutrófilos de ficar se dividindo e chegar ao local da inflamação. 
· Efeitos colaterais: náusea e vômito distúrbios gastrointestinais; diarreia; agranulocitose/anemia aplástica; alopecia no uso crônico. 
· Alopurinol:
· Inibidor da xantinoxidase
· Para controlar o ácido úrico reduz a síntese de ácido úrico.
· Tratamento crônico. 
· Se o paciente não sabe que tem ácido úrico alto e chega com uma crise de gota primeiro trata a crise com colchicinha, depois prescreve o alopurinol.
Se já tomava alopurinol e chegou com uma crise de gota mantem o medicamento.
· No tratamento de câncer usado para evitar hiperucemia na Síndrome de Lise Tumoral.
Cuidado: Alterações bruscas da uricemia podem desencadear crises de gota não pode prescrever alopurinol na crise – vai piorar. 
Distúrbios Gastrointestinais
Digestão:
Acidez gástrica:
Pode ocorrer nas seguintes situações:
· Dispepsia funcional: indigestão com sintomas diversos azia (queimação).
· Gastrite: inflamação da mucosa gástrica.
· Ulceras gástricas ou duodenais
· Síndrome de Zollinger-Ellison: tumor que produz gastrina em excesso no estômago.
· Uso de AINES.
Dispepsia
Desconforto na área superior do abdômen, descrito como sensação de queimação, inchaço ou flatulência, náuseas ou saciedade muito rápida depois de começar a comer.
· Critérios de Roma: Pelo menos 1
· Plenitude pós-prandial
· Saciedade precoce
· Dor epigástrica ou queimação
· Sinais de Alarme:
· Inicio dos sintomas > 55 anos;
· Perda de peso significativa
· Vômitos refratários
· Febre
· Anemia
· Linfadenomegalia, massa abdominal
· Tratamento:
· Mudança no estilo de vida indicado para todos os pacientes:
· Perda de peso;
· Elevação da cabeceira da cama;
· Modificação da dieta;
· Evitar tabagismo e álcool.
· Antiácidos:
São subdivididos em:
a) Antagonistas dos receptores de histamina (bloqueadores H2):
· Inibe os receptores H2 ↓ secreção ácida no estômago facilita a cicatrização.
· Seletivos para os receptores HE 
· Pouca ou nenhuma ação em H1 (resposta alérgica).
· Cimetidina: 
· Inibidor de enzimas do complexo P450.
· Interfere com a ação de muitos fármacos, podendo aumentar a ação deles.
· Possui ação antiandrôgênica
· Atualmente pouco utilizada.
· Ranitidina: 
· Mais potente que a cimetidina na ação anti-H2.
· Não possui ação antiandrôgênica.
b) Inibidores da bomba de prótons: 
· Omeprazol / Pantoprazol / Esomeprazol ...
· São os mais potentes na inibição da secreção ácida.
· Facilitam a cicatrização da ulcera.
· Necessitam de meio ácido para a sua ação
· Administrar em jejum, antes do café da manhã alimentos retardam e/ou diminuem a absorção dos IBP.
· Não partir ou mastigar os comprimidos. 
· Efeitos adversos: decorrem, na maioria das vezes, pelo uso prolongado; pela alteração do pH gástrico, como:
· Aumento de bactérias presentes no TGI aumenta o risco de infecções intestinais;
· Osteoporose e fraturas: pelo prejuízo na absorção de cálcio;
· Deficiência de ferro e vitamina B12 (em idosos em terapia prolongada)
· Interações medicamentosas:
· Pela inibição da secreção de acido do estomago interferem com a absorção de fármacos que dependem do Ph ácido.
· Podem reduzir a biotransformação de anticoagulantes e anticonvulsivantes, prolongando seus efeitos. 
· O omeprazol pode aumentar a possibilidade de leucopenia e/ou trombocitopenia, se usado com fármacos que também tenham esse efeito.
c) Protetores da mucosa gástrica: 
· Subcitrato de Bismuto Coloidal: 
· Forma no ambiente ácido do estomago um gel viscoso que atua como barreira de proteção contra o HCL facilita a cicatrização da mucosa gástrica
· Os compostos de bismuto são muito pouco absorvidos, mas se houver uso continuo pode haver: náusea, estomatite, escurecimento das fezes.
· Sucralfato: 
· Sacarose sulfatada + hidróxido de alumínio no pH ácido do estomago, libera AL(OH)3, que neutraliza o HCL gástrico forma um gel viscoso com o muco do estômago.
Esse gel pode permanecer no local lesado por 6 horas, protegendo-o. 
d) Antiácidos: 
· Compostos básicos (alcalinos) que agem da seguinte forma:
Substância alcalina (antiácido) + HCL (do estomago) composto menos ácido ou neutros, não absorvidos (eliminados com as fezes).
· Auxiliam outros medicamentos que reduzem a acidez, ou são usados em sintomas leves e passageiros.
· Compostos de:
· Absorvíveis: Bicarbonato de sódio
· Não absorvíveis: Alumínio, Cálcio, Magnésio.
· Interações medicamentosas:
· Pode prejudicar a absorção de medicamentos que necessitam de ambiente ácido;
· Pela alcalinização da urina, podem aumentar a ionização e a excreção dos salicilatos.
· Simeticoma: 
· Não atua sobre a acidez gástrica, mas sobre os gases intestinais (flatulências) frequentemente associado a antiácidos. 
· Mistura de siliconas contendo silício estoura bolhas gasosas, não sendo absorvida pelo organismo.
· Não interagem com outros medicamentos.
Náusea e Vômito
Náusea: sensação subjetiva, desagradável, referida na garganta e/ou epigástrio que geralmente precede o vômito.
Vômito: é a ejeção do conteúdo gástrico pela boca que pode ser precedido de náusea. 
Fisiopatologia:
Os centros do vômito estão no tronco cerebral e quando ativados por estímulos aferentes promovem a contração dos músculos respiratórios e abdominais contra a glote fechada. Dessa forma o aumento da pressão abdominal força a saída do conteúdo gástrico para o esôfago e boca.
Conduta terapêutica:
Princípios gerais:
· Tratar a causa primária;
· Avaliar o risco de desidratação e broncoaspiração;
· Antiemético é apenas sintomátio, não trata a causa.
· Em casos de desidratação repor soro fisiológico e repor eletrólitos caso estejam abaixo do valor normal.
· Antieméticos: 
· Estimulam a motilidade coordenada do TGI.
· Favorecem o transito do bolo alimentar.
· Menos refluxo. 
· Atuam como antagonistas dos receptores presentes na zona de gatilho quimiorreceptora ou inibidores das vias aferentes vagais.
a) Anti-Dopaminérgicos: 
· Efeitos Adversos: sonolência, espasmos musculares, diarreia, reações extrapiramidais (semelhante a Parkinson – tremores, rigidez, instabilidade da marcha).
· Interações medicamentosas:
· Podem ↓ a ação de medicamentos antiparkinsonianos (levodopa).
· Podem ↑ reações extrapiramidais causadas por antipsicóticos (haloperidol).
· Metoclopramida: Plasil
· Bloqueiam receptores D2 da dopamina, tanto a nível central (SNC) como no TGI.
· Atua no controle da motilidade intestinal estimula a motilidade do TGI superior, aumenta a pressão esofágica inferior, acelera o esvaziamento do estômago e aumenta o trânsito intestinal.
· Inibem a dopamina parecem facilitar algumas ações colinérgicas em nível periférico (diarreia).
· Domperidona: 
· Antagonista dos receptores da dopamina.
· Fármaco antiemético
· Usado no tratamento de distúrbios do esvaziamento gástrico e no refluxo gástrico crônico.
b) Antisserotoninérgico: 
Serotonina (5-HT) grande diversidade de ações.
Receptores 5-HT3 relacionados ao estimulo do vômito.
Esses receptores encontram-se: SNC / Terminações nervosas no tubo digestivo.
· Farmacos antisserotoninérgico tem pouca ou nenhuma ação sobre outros receptores de serotonina, ou por receptores D2 de dopamina.
· Efeitos Adversos: 
· Constipação, diarreia, dor abdominal; 
· Tontura sonolência, fraqueza, cansaço;
· Febre, cefaleia;
· Arritmia, broncoespasmo.
·Interações medicamentosa:
· Indutores enzimáticos que aceleram a atividade das enzimas CYP (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina) podem reduzir os efeitos dos antisserotoninergicos;
· Indutores enzimáticos que reduzem a atividade das enzimas (cimetidina, fluconazol) podem aumentar os efeitos dos antisserotoninergicos.
· Granissetrona / Palonossetrona:
· Uso injetável
· Agonista seletivo dos receptores 5-HT3 da serotonina.
· Ondansetrona: Vonal
· Uso oral e injetável (mais utilizado).
· Agonista seletivo dos receptores 5-HT3 da serotonina.
· Mais eficaz que a metoclopramida na prevenção do vômito causado por quimioterapia do câncer. 
· Cisaprida / Bromoprida:
· Liga-se ao receptor 5HT4 nas terminações nervosas pós-ganglionares, e acetilcolina é liberada no trato gastrointestinal.
· Aumenta contração muscular do esôfago e estômago, resultando em um aumenta do transito peristáltico.
c) Anti-Histamínico: 
· Dimenidrinato: 
· Anti-histamínico H1, possui ação antiemética e utilizado para alivio de cinetose, controle de náusea, vômitos e vertigens associadas a outras doenças.
· Efeitos colaterais: sonolência, tonturas.
· Prometazina: 
· Antagonistas dos receptores H1 da histamina e agonistas α1 e muscarínicos, agem no aparelho vestibular evitando o enjoo de movimento (cinetose).
· Efeitos Colaterais: sonolência, tonturas, turvação visual, insônia, nervosismo, secura de boca, garganta e vias respiratórias bem como retenção urinária.
Constipação
Constipação: sintoma definido pela ocorrência de frequência das evacuações inferior a 3 por semana (exceto em crianças em aleitamento natural) ou qualquer uma das seguintes manifestações (independente do intervalo entre as evacuações):
· Eliminação de fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas com rachaduras;
· Dificuldade ou dor para evacuar;
· Eliminação esporádica de fezes muito calibrosas;
· Sensação de esvaziamento retal incompleto após evacuar. 
Constipação Intestinal Crônica (CIC):
· Duração > 2 semanas;
· Pode ser caracterizada pela presença isolada de suas complicações: 
· Escape fecal;
· Dor abdominal recorrente;
· Enurese ou ITU de causa não estrutural.
O que pode fazer?
· Adequação da postura na evacuação “cócoras – relaxa o reto e facilita a passagem de fezes.
· Regularidade nos horários melhor após as refeições.
· Estimulo da movimentação do bolo fecal massagens suaves no baio ventre.
· Exercitar-se caminhar.
A maioria das pessoas não precisam de laxante, apenas mudanças alimentares.
· Laxantes formadores de massa: Psyllium
· Ação: aumenta o conteúdo intraluminal por retenção osmótica, formam um gel que mantém as fezes hidratadas, consequentemente acelerando o trânsito intestinal.
· Farmacocinética: como não são absorvidas sistematicamente, os polissacarídeos são convertidos pela microbiota intestinal em metabólitos osmoticamente ativos, que retém água para o intestino. São excretados nas fezes.
· Efeitos Colaterais: o uso em excesso pode causar constipação.
· Interações: absorção diminuída de digoxina, warfarin e salicilatos ocorre se essas drogas forem tomadas concomitantemente.
· Cartáticos Lumbrificantes: Óleo vegetal e Docusato de Sódio
· Ação: lubrificam e amolecem as fezes (impede a dessecação). Utilizados como laxantes.
· Farmacocinética: são absorvidos no intestino (hidrolisados pela lipase intestinal), metabolizado pelo fígado através da bile e eliminados nas fezes.
· Efeitos Colaterais: aumento da resistência a insulina.
· Interações: reduzem a absorção das vitaminas lipossolúveis, aumentam a absorção sistêmica podendo resultar em depósitos teciduais do óleo.
· Catárticos Estimulantes: 
· Ação: estabelece a liquefação das fezes através da hidrólise na mucosa do intestino grosso e de acumulo de eletrólitos no lúmen colônico. Esta fluidificação estimula o peristaltismo e apresenta efeito antirreabsortivo.
· Laxante Agonista dos Receptores da Serotonina: Tegaserode
· Agonista de receptores 5-HT4 da serotonina, que têm ação no gastrintestinal.
· Possui pouca ou nenhuma ação sobre outros receptores da serotonina.
· Estimula a motilidade intestinal, facilitando o trânsito do bolo fecal.
· Indicado no refluxo gastroesofágico, na constipação, distensão abdominal e dor, em pacientes com síndrome do cólon irritável (SCI), cujos principais sintomas sejam a dor, desconforto e constipação. 
· Probióticos: 
· São bactérias colonizadoras do TGI que se multiplicam no humano e promovem efeito benéfico.
· Não-patogênicos e não-absorvidos no entanto, deve haver cautela no uso para gestantes e lactantes.
· Uso de probióticos apenas por alguns dias O uso excessivo pode produzir dores abdominais, flatulência, aumento do volume abdominal.
· Pessoas imunocomprometida não devem receber probióticos. 
· Líquidos muito quentes ou gelados podem alterar a população microbiana dos probióticos. 
Diarréia 
· Doença comum em todas as faixas etárias.
· ↑ volume de fezes.
· ↓ consistência ou aumento de aquosidade e/ou aumento da frequência das evacuações.
· Fezes que provocam urgência ou desconforto abdominal.
Classificação quanto ao tempo de duração:
· Aguda: até 2 semanas.
· Persistente: 2 – 4 semanas.
· Crônica: > 4 semanas
Diarreia Aguda:
· Em 90% dos casos é de causa infecciosa.
· Outras causas: drogas, alergia alimentar, isquemia.
· O principal é a anamnese:
· Perguntar: muco, pus ou sangue; frequência; coloração das fezes; febre; desidratação. 
· Tratamento: o mais importante é hidratação.
· Antidiarreicos: 
Não estão indicados em casos de suspeita infecciosa!
· Loperimida: 
· Se liga ao receptor opiáceo da parede do intestino inibe a liberação de acetilcolina e prostaglandinas reduzindo os movimentos peristálticos propulsivos e aumentando o tempo de trânsito intestinal aumenta o tônus do esfíncter anal reduzindo a sensação de urgência e incontinência fecal.
· Probióticos: 
· Floratil
· Enterogermina