Farmacologia aplicada 2

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Beta bloqueador: não interfere no volume de sangue. Ele altera frequencia cardíaca portanto dimunui pressão arterial. 
Débito cardíaco: quantidade de sangue bombeado por minuto. 
FARMACOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO
1. Fármacos que atuam na secreção gástrica
2. Fármacos que atuam na motilidade gástrica
1)	
No estômago é produzido o suco gástrico, formado de enzimas digestivas como pepsina (secretada inativa como pepsinogênio). Há HCl, muco e fator intrínseco (o qual promove absorção de B12 no ileo). 
O HCl tem função de reduzir o pH para ativar a pepsina que está inativa e assim digerir proteinas. Porem o HCl é produzido pelas células parietais, sendo produzido por: há reação de hidrogenio com gas carbonico formando H+ e HCO3-. Dessa forma, o H+ é bombeado na luz gastrica por meio da bomba de prótons de H+/K+ ATPase. O Cl- vem do sangue e vai para luz gastrica por transportadores também. 
O primeiro alvo farmacológico portanto, são as bombas de protons. Todos os “prazol” inibem bomba de prótons desse modo diminui H+ na luz gástrica.
Regulação da liberação do suco gástrico: gastrina, histamina, acetilcolina estimulam secreção; e somatostatina inibe secreção gástrica. 
 Bomba de prótons: H+ luz gástrica
Se acetilcolina estimula a secreção, celula parietal apresenta receptor muscarínico e que sua ativação ativa bomba de protons. Há o receptor H2*, que é receptor de histamina, que quando estimulado, estimula a bomba de protons. Há também gastrina, de receptor CCK, estimulando tambem bomba de protons. 
Quando pH ja está baixo a somatostatina é ativada e inibe bomba de protons. 
Os que terminam em “tidina” inibem receptores H2 (antagonistas), portanto não permitem que libere H+ (menos utilizados).
Não utiliza-se anticolinergicos devido ao grande efeito colateral (constipação, boca seca, visão dupla...).
Fármacos que diminuem a secreção ácida apresentam 2 classes: TODOS SÃO INIBIDORES ENZIMÁTICOS!!!
· Antagonistas de receptores H2 “tidina” (cimetidina, ranitidina, famotidina...) – antagonismo competitivo reversível. Vantagem na posologia e poucos efeitos colaterais, porem cimetidina pouco usada devido à interação com outros fármacos- inibidores de CYP inibidor enzimático gerando efeito colateral; ginecomastia. 
OBS: podem ser antihistamínicos também que agem em H2 apenas.
· Inibidores da bomba de prótons (IBP) “prazol” (omeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, exomeprazol, rabeprazol...)- inibe irreversivelmente portanto é mais efetivo que a primeira classe e mais duradouro
OBS-caso de prova: paciente usa fenitoina e associou com omeprazol depois, ambos compartilham as mesmas enzimas da CYP. Isso é prejudicial porque aumenta biodisponibilidade e concentração dele, gerando toxicidade (diminui metabolização e portanto excreção). 
*Prostaglandinas diminuem a secreção de ácido e aumentam produção de muco (prostagladina E2 e I2)
Anti inflamatorio que aumenta acidez e diminui muco pode associar com omeprazol pq ele diminui acidez. 
Sindrome de Zollinger ellison (gastrinoma que aumenta execessivamente secreção de ácido)
FÁRMACOS QUE ATUAM NA SECREÇÃO GÁSTRICA:
-Antagonistas H2: CIMETIDINA: diminui metabolismo de certas drogas por ser inibidor de CYP (menos metabolizado, menor excreção, aumenta a biodisponibilidade). 
· Anticoagulantes
· Fenitoína
· Carbamazepina
· Quinidina
· Nifedipina
· Antidepressivo tricíclico
Inibidor CYP + pró-farmaco não é ativado, diminui metabolização, diminui ativação e diminui efeito. 
Antagonistas H2 diminuem secreção basal noturna de ácido. 
-Inibidores da bomba de prótons (antisecretores): 
· São os mais eficazes supressores da secreção ácida gástrica e os mais empregados
· Inibem a produção de ácido clorídrico e, portanto, aumentam o pH do estômago que atinge valores de 5.0
· Meia vida dele é curta e usa 1x ao dia apenas, mas isso ocorre porque inibe irreversivelmente a bomba e isso é bom. 
· Desvantagem: interação com absorção de outros fármacos-inibidores da CYP (Cetoconazol, Diazepam, Varfarina e Fenitoína)- omeprazol é o mais importante
· Uso de inibidor da bomba de protons exige jejum porque a presença de alimentos diminui biodisponibilidade da maioria deles. 
· Não é um fármaco que pode ser liberado em meio ácido (gastroresistentes-cápsulas ficam intactas quando caem no estômago porque precisam ser ativadas no intestino para que lá seja absorvida), por isso é absorvido pelo intestino e depois volta para circulação fármaco de ação sistêmica portanto 
· Chega nos canaliculos da celula parietal e lá exerce seu efeito (quando está ativada) inativando a bomba
· Os IBP’s preferencialmente não devem ser utilizados de forma continua. O uso prolongado está associado ao aumento de risco de osteoporose (diminui absorção de cálcio), aumento do risco de infecções (diarreia por clostridium difficile, pneumonia em pacientes internados), pode mascarar cancer gástrico nao usar por mais de 12 semanas 
-Fármacos que neutralizam o ácido: 
· Bicarbonato de sódio, hidroxido de alumínio, bicarbonato de cálcio, hidróxido de magnésio (diferem quanto à capacidade de neutralização local)
· Neutralização local inibe atividade péptica. A escolha do antiácido é feita com base no funcionamento do intestino do paciente pois quando é à base de Mg causa diarreia e Al constipação. 
· Vantagem: alívio mais rápido dos sintomas
· Desvantagem: alterações intestinais (diarréia-Mg / constipação-Al); alcalose ( pH do sangue).
OBS: O bicarbonato promove alcalose sistêmica e isso não é bom porque não ativa pepsina. 
· Bases fracas que reagem com o ácido gástrico formando sal e água
Fármacos citoprotetores: 
· Bismuto
-Formam película protetora na base da úlcera devido às ligações com glicoproteínas interagindo com glicoproteinas presentes nessa mucosa. 
-Adsorve pepsina inibindo sua atividade (inibe pepsina para que ela nao faça digestão de proteinas expostas na lesão gástrica)
-Estimula a produção local de prostaglandinas e bicarbonato
-Ação bactericida que age sobre a membrana do Helicobacter pylori
· Sucralfato (aluiminio + sacararose sulfatada)
-Em meio ácido pH < 4 o fármaco polimeriza formando gel viscoso e reveste a mucosa
-Gel adere firmemente ao epitiélio das células, mais fortemente nas crateras de úlceras
-Paciente de estar em jejum na administraçãpo, de 1h30 a 2h sem comer tanto antes quanto depois 
-Uso de antiácidos concomitante ou antes da sua adm reduz sua eficácia
-Reduz a absorção de outros medicamentos – teofilina, digoxina, antibiótico da fluroquinolona
-Reduz a degradação do muco pela pepsina
-Limita a difusão do hidrogênio
-Inibe a ação da pepsina
-Estimula a secreção de bicarbonato e prostaglandinas
-desvantagem: interage com outros fármacos 
· Misoprostol: *USO HOSPITALAR APENAS*- NENHUM MÉDICO PRESCREVE NO DIA A DIA PARA USO CLINICO AMBULATORIAL
-indução de aborto (é um dos fármacos usados para aborto previsto por lei)
- análogo à prostaglandina-derivado sintético da PGE1
- inibe a secreção gástrica basal e estimulada
- Aumenta o fluxo sanguíneo
- Aumenta a secreção de muco e bicarbonato 
- Desvantagem: Efeitos colaterais (diarréia e contrações uterinas)
Tratamento por infecção por H.pylori: 
· Inibidor da bomba- chegar no canaliculo e haver acido para ser ativado
· Não deve associar IBP com antagonistas H2 porque faz com que não haja acido nos canaliculos e assim o medicamento IBP não é ativado no estomago depois de passar no intestino. O IBP deve chegar em meio acido nos canaliculos mas os antagonistas H2 inativam a bomba e desse modo diminui o ácido, assim usar ambos associados torna o IBP menos ativo porque nao tem meio acido para ser ativado. 
· Para pcts com secreção basal de H+ noturna alta IBP de manha e antagonista H2 ao dormir (unico momento que são utilizados associados). 
· Terapia combinada: IBP + claritromicina + amoxicilina (1° protocolo)
CASO: Paciente com desconforto e veio com H.pylori +, prescreveu antibiotico + IBP meses depois fez nova endoscopia, dando – para H. Pylori porem estava fazendo uso de AINES pq estava machucado (AINES diminui prostaglandinas). Medicomandou tomar IBP. Meses depois repetiu exames e estava – para tudo e prescreveu antagonista H2. Porque usar eles em cada caso? 
· Presença de H.pylori SEMPRE será dado inibidor da bomba de prótons.
· Em ultimo caso, deu antagonista H2 porque IBP não pode ser feito uso continuo devido à efeitos colaterais. 
FÁRMACOS QUE ATUAM NA MOTILIDADE GÁSTRICA
Regulação neuronal do vômito é realizada em duas unidades separadas pelo bulbo:
· Centro do vómito
· Zona de Gatilho
-Quimiorreceptora (ZGQ) região sensível à estímulos químicos e local de ação de drogras
I)Agentes antieméticos: importantes como coadjuvantes na quimioterapia do câncer para combater as náuseas e os vómitos provocados pelos agentes citotóxicos.
Principais classes de fármacos antieméticos: 
· Antagonistas dos receptores H1 (prometazina, cinarizina, dimenidrinato)
-Dimenidrinato (Dramin)- mais usado
- Exerce pouca atividade contra os vômitos produzidos por substâncias que atuam diretamente sobre ZGQ (zona do gatilho quimiorreceptora).
- São eficazes na cinetose e contra os vômitos causados por substâncias que atuam localmente no estômago.
- Efeito antiemético máximo é observado em cerca de 4 horas após a ingestão, podendo durar 24h.
-uso clínico: ciclizinia- cinetose; cinarizina- cinetose/distúrbios vestibulares; dimenidrinato-náuseas/vômitos/cinetose; prometazina (fenergan)-nauseas matinais intensa na gravidez
-efeito colateral: sonolência 
· Antagonistas Dopaminérgicos (D2) (Metoclopramida, domperidona, bromoprida)
-Metoclopramida (Plasil), domperidona( Motilium), bromoprida (Digesan)
-Bloqueador dopaminérgico 
-Uso off label (não ta na bula) como lactogogo faz produção de leite (o bloqueio da dopamina estimula prolactina via tubero infundibular). Gravidas não utilizar mais de 1 semana devido aos sintomas extrapiramidais na criança(rididez, bradicinesia)
-ação pró-cinética aumenta velocidade de esvaziamento gástrico (síndromes dispépticas frequentemente associadas a um retardo de esvaziamento gástrico, refluxo gastroesofágico e esofagite)- Motilium
· Antagonista Muscarínicos 
-Escopolamina(Buscopam) – útil para tratar cinetose 
-efeito colateral: sonolência, boca seca, constipação, retenção urinária e visão turva (efeito anticolinérgico)
-criança com quadro de virose hospital evita dar buscopam porque aumenta risco de sepse já que gera constipação e a criança fica mais tempo em contato com bactéria.
· Antagonistas Serotoninérgicos (5-HT3) (ondansetrona, dolacetrona, granisetrona)
-Ondansetrona (Vonau)- mais eficaz e mais utilizada porem não deve usada na gestação principalmente 1° trimestre. 
-Diferenças quanto à estrutura, farmacocinética e afinidade com receptor
- Receptores 5-HT3 estão presentes em muitos locais críticos envolvidos na emese,incluindo vago aferente, núcleo do trato solitário (NTS), área postrema
-uso clínico: Náuseas e vômitos pós-operatórios, por radioterapia ou por agentes
citotóxicos (prevenção e tratamento).
-gravidas que utilizam vonau pode aumentar risco de labio leporino na criança (defeito de fechamento orofacial)
· Canabinoides
ANTI-INFLAMATÓRIOS
AINEs X AIEs 
O AINES inibe COX 1 e COX 2, dessa maneira inibindo essas duas enzimas não há produção de prostaglandinas. A prostaglandina tem função de vasodilatação (rubor, calor), aumento de permeabilidade vascular (edema) além da dor, por isso o uso do medicamento AINES consegue controlar todos esses aspectos no paciente. 
Processo inflamatório agudo AINES
Processo de inflamação crônico AIE (glicocorticoide) 
Baixas doses de corticoide são dadas quando pct precisa tomar por muito tempo para não suprimir o eixo hipotalamo-hipofise-suprarrenal
Porque escolher naproxeno? 
Fosfolipídeos fosfolipase A2 ácido aracdônico COX 1,2,3 prostaglandinas E2,D2,F2
Todas as prostaglandinas são vasodilatadoras independente de ser E, D...Porém tromboxano é vasoconstritor. 
Não utiliza-se AINES em paciente asmático, pois bloqueia a COX e compensa a outra via da cascata aumentando muito a produção de leucotrieno e como ele é constritor, o pct pode levar a uma crise asmática. Recomenda-se usar glicocorticoide para esse caso porque age na fosfolipase então diminui produção de prostaglandina E leucotrieno. 
*Ciclo-oxigenases: 
· COX-1 (constitutiva) – importante na regulação da homeostase.
· COX-2 (induzida) – importante no processo inflamatório e constitutivamente no endotélio, cérebro, intestinos, rins, testículos, ovários, tireóide, pâncreas
· COX-3 (isoforma da COX-1) – encontrada no cérebro, na medula espinal e coração
*Ação analgésica: 
AINES ↓PGs que sensibilizam nociceptores a mediadores inflamatórios como bradicinina, ils, histamina e assim diminui o estimulo doloroso (diminui sensibilização de prostaglandina no nociceptor periférico)
*Ação anti-pirética: 
IL-1, IL-6, TNF-α no hipotálamo induzem produção de PGE2 que aumentam a taxa de disparos dos neurônios alterando a termorregulação (eleva limiar de temperatura)
*Classificação quanto a suas ações AAA: 
· AINES atípicos X AINES típicos seletivos ou não seletivos 
· Paracetamol, dipirona, AAS (atípicos- são mais analgésicos/antitérmicos, para exercer função anti-infalamtória necessita aumentar muito a dose)
· Típicos seletivos para COX 1 ou COX 2 ou não seletivos para COX1/2. 
ATÍPICOS: 
a)Salicilatos: 
AAS (ácido acetilsalicílico): 
· AINE mais prescrito 
· Bloqueio irreversível da COX 1 (modifica a enzima)
· Usos: 
· dor leve a moderada 
· cefaleia 
· mialgia 
· artralgia 
· anti-agregante plaquetário 
· Em pacientes infartados ou pós infarto receita-se 325 mg para agir como anti-agregante plaquetário. Depois de 2 semanas esse paciente tomará AAS para o resto da vida numa dosagem de 80 mg. 
· Para conseguir efeito anti-inflamatório necessita de doses altas como 1g a cada 4-6h por isso pouco usado para essa função
· AAS age em lipoxinas= inibe liberação de LTB4 por neutrofilos, dimuindo inflamação. 
· Analgésico- reduz dor de baixa e média intensidade (325-650 mg, 4-6h)
· Antipirético- redução rápida e eficaz
· Muito usado como anti-agregante plaquetário (baixas doses - até 325 mg)
· Pacientes que fazem uso de AAS:
- Pessoas que sofreram eventos trombóticos:
· IAM
· AVE
· TEP (tromboembolia pulmonar)
- Pacientes com alto risco de trombos:
· Com fibrilação atrial (comum em idosos)
· Ataque isquêmico transitório
· Uso crônico de AAS: para cirurgias, suspender o uso ~10 dias antes do procedimento devido à inibição irreversível da COX da plaqueta (o tempo de vida da plaqueta é de aproximadamente 10 dias, durante todo o tempo de vida dela e o AAS é absorvido por ela nao tem com reverter o efeito, pois é irrerversível o fármaco na plaqueta, por isso deve-se esperar 10 dias para haver nova síntese de plaquetas)
· AAS na agregação plaquetária: 
· Plaqueta estimulada fosfolipase na COX 1 tromboxano agregação plaquetária
· Endotélio estimulado COX 1 prostaciclina vasodilatação Antiagregante plaquetário
· Apos 5h de tomar o AAS, a COX fica inativa então primeiro tópico não volta mais ao normal, já o do endotélio e prostaciclina volta. 
· Não recomendado para crianças (max 10mg/kg, 4-6h) evidencias de qdo criança tem infecção viral e toma AAS pode desenvolver algumas síndromes: 
· Síndrome de Reye: Disfunção mitocondrial associada a encefalopatia e esteatose hepática microvesicular. Associada a infecções virais
· AAS pode causar ainda:
· Úlceras e hemorragias gástricas, nefrotoxicidade e lesão hepática
· Exacerbação da asma (5-10%)
· Alergias
· Intoxicação (em altas doses – barreira hematoencefálica)
· Não há antídotos. Somente controle das convulsões e ressuscitação do paciente caso ocorra parada cardiorrespiratória. 
· Intoxicação com AAS pode-se dar bicarbonato (base) para ionizar o farmaco e ficar hidrossolúvel para excreção. 
b)Paracetamol (acetaminofeno): 
· Muito utilizado como antipirético (COX-3) e analgésico
· Pouco efeito anti-inflamatório
· Menos efeito em plaquetas e TGI
· Extremamente hepatotóxico (cuidado com a dose)- Não exceder 4 g/dia
· Tratamento na intoxicação por paracetamol:
· Lavagem gástricacom carvão ativado
· N-acetilcisteina antídoto. É um expectorante. Ela é usada para formar mais glutationa e ela consegue conjugar com quantidade excedente. 
C)Dipirona:
· Bom antipirético e analgésico, não muito bom para anti-inflamatório. 
· Chance (remota) de causar:
· agranulocitose (redução de neutrófilos, basófilos, eosinófilos)
· aplasia medular (deficiência medular)
· Semelhante ao paracetamol, sem risco elevado de lesão hepática grave
· Pode ocorrer hipotermia
TÍPICOS NÃO -SELETIVOS: 
Ácido acético: 
a)Diclofenaco: 
· Ação em COX 1 e COX 2 
· Mais potente que indometaciana e naproxeno 
· Antagoniza anti-hipertensivos
· Dose maxima de 150 mg/dia
· Indicações: 
· Artrite reumatóide
· Osteoartrite
· Bursite
· Pós-operatório
· Dismenorreia
· Dor – cálculo renal
· Efeitos colaterais: 
· Sangramento e úlcera tgi
· Reações alérgicas
· Edema
· Depressão da função Renal
· Eventos Cardiovasculares
b)Indometacina: 
· Seletivo para COX 1 
· Dose maxima 100mg/dia
· Antagoniza efeito dos diuréticos tiazídicos, B-bloqueadores e inibidores da ECA
· Indicações: 
· Artrite reumatóide
· Gota
· Doença de hodgkin
· Tocolítico
· Efeitos colaterais: 
· Cefaléia
· Neutropenia (inibe motilidade)
· Trombocitopenia
Ácido propiônico:
a)Cetoprofeno: 
· Doses de 25-75 mg (3-4x ao dia)
· Indicações: 
· Artrite reumatóide
· Osteoartrite
· Bursite
· Efeitos colaterais: 
· Dispepsia
· Desconforto gástrico*
· Náuseas
· Vômitos
· Antagoniza efeitos da bradicinina
· Antagoniza anti-hipertensivos
b)Naproxeno: 
· Meia vida de 14 h
· Máx.1g/dia
· Indicações
· Artrite reumatóide
· Tendinite
· Bursite
· Gota
· Efeitos colaterais: 
· Dispepsia
· Desconforto gástrico*
· Náuseas
· Vômitos
· Sonolência
· Pirose
· Antagoniza efeitos dos diuréticos tiazídicos, β–bloqueadores da ieca .
· Menos efeitos cardiovasculares
c)Ibuprofeno: 
· indicações: 
· Dismenorreia
· Cefaléia
· Febre
· Dor branda
· Efeitos colaterais: 
· Dor epigástrica
· Náuseas; pirose
· Grávidas –fechamento prematuro ducto arterial
· Evento cardiovasculares
· antagoniza efeitos dos diuréticos tiazídicos, dos β -bloqueadores e ieca
Ácido enólico: 
a)Piroxicam: 
· Doses: 20mg/dia
· Indicações: 
· Artrite reumatóide 
· Osteoartrite
· Espondilite
· Dismenorréia
· Pós-operatório
· Gota
· Efeitos colaterais: 
· Sangramentos e ulceras TGI
· Não deve ser usado como 1ª escolha
b)Meloxicam: 
· 7,5-15mg/dia
· Indicações: osteoartrite
· Efitos colaterais: lesões gástricas
· 10x mais seletivo para COX 2
Não acídicos: 
a)Nimesulida: 
· Indicações: 
· Tratamentos orais
· Dismenorréia
· Inflamação urológicas
· Inflamação trato respiratório superior
· Artrite reumatóide
· Osteoartrite
· Efeitos colaterais: 
· Sangramento TGI
· Outros: 
· Mais seletivo para COX-2
· Inibidor fraco da PGE
· Inibe função de leucócitos
· Bom para hipersensibilidade
· AAS e outros AINES
AINES TÍPICOS SELETIVOS: 
Coxibes:
a)Celecoxibe:
· doses: 100mg/1-2x DIA
· indicações:
· artrite reumatóide
· osteoartrite
· pós cirurgico
· Efeitos colaterais: 
· Formação de trombos
· Hipertensão
· Insuficiência renal e cardíaca
Rofecoxib, Valdecoxib, Limiracocib 
Vantagem dos coxibes sobre outras classes: menor agressão gástrica pois nao afeta a COX 1. Porem há formação de trombo aumentando chance de IAM e AVE, por isso vende so por receita pois EUA teve muitas mortes pelo uso do remédio. 
*Considerações: 
Atípicos – UTILIZAR: Dor leve a moderada com menor interferência na inflamação
 Típicos – NÃO UTILIZAR:
· Trauma
· Infecções
· i.v. pós-cirurgia (opiódes)
· Disfunção renal e hepática
· Úlceras gástricas
· Idosos e gestantes (preferência para AAS)
· Asmáticos hiperreativos
Seletivos – NÃO UTILIZAR
· Insuficiência cardíaca grave
· Cardiopatias isquêmicas
· Propensão a trombos
AIES: ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTEROIDAS
GLICOCORTICOIDES: cortisol ciclo circadiano
 
Ideal é dar esse fármaco de manha para manter pico do cortisol de manha e não interferir no ciclo. Se der a noite, pode suprimir eixo hipotálamo-hipofise-suprarrenal e haverá feedback – já que o cortisol permance alto a maior parte do tempo. 
Stress inibe feedback negativo e fica com estimulo constante de cortisol. 
*Mecanismo de ação: 
· Mecanismo molecular age na transcrição de genes/proteinas de ação inflamatória. Corticoide entra na membrana e se liga ao receptor. Aumenta ou diminui a transcrição de proteínas inflamatórias, depende do tecido que se encontra e se ligar a complexos de ativação ou repressão
*Efeitos: 
· Reduz ativação de neutrofilos e macrófagos
· Redução transcrição de citocinas 
· Reduz transcrição IL-12 e seu receptor 
· Reduz sintese de IL-1,2,3,4,5,6,8,12 e TNF-a e fatores de adesão
· Aumento da produção de IL-10 e anexina e IL-1Ra
· Reduz ativação de linfocito T e B
· Inibição da PLA2 redução da produção de mediadores lipídicos 
· Inibição da função de fibroblastos redução da produção de colágeno e glicosaminoglicanos (dificuldade de cicatrização)
*Efeitos anti-inflamatórios da anexina-1 (ou lipocortina)
· Inibição direta da PLA2
· Inibição da liberação de ACTH e CRH
· Inibição da expressão de COX-2, IL-6 e iNOS
· Estimulação da liberação de IL-10
· Inibição da migração leucocitária
· Indução da apoptose de células inflamatórias
· Eliminação de células e restos apoptóticos
Curta duração: (8-12h)
· Hidrocortisona
· Cortisona
Intermediária: (12-36h)- uso crônico
· Prednisona
· Prednisolona
Longa duração: (36-72h)- uso tópico 
· Betametasona
· Dexametasona
· parametasona
Prednisona:pró fármaco da prednisolona quando metabolizado
Paciente com problema hepático prefere-se prednisolona porque não precisa ser metabolizado para ter efeito. 
Parto prematuro administra-se corticoide na criança: corticoide estimula pneumócito a produzir surfactante 
Efeitos adversos: 
· retarda crescimento em crianças
· glaucoma
· distribuição centripeta da gordura corporal 
· balanço negativo do cálcio
· hormonio HIPERGLICEMIANTE (aumento do risco de diabetes)
· hipopotassemia
· edema periférico
· aumento do apetite
· aumento do risco de infecções (deprime sistema imune)
· hipertensão 
Dias alternados nao suprime eixo 
Doses menores que 7,5 mg não suprime eixo
FARMACOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
*Alergia X asma
*Reações alérgicas: 
· IgE
· Histamina produzida por mastócitos, basófilos- reservatório de renovação lenta; celulas enterocromafins- similes da mucosa gástrica e neurônios-reservatório de renovação rápida
 *Anti histaminicos atravessam barreira hematoencefálica agindo em receptores H3, que estão envolvidos com estados de vigília. O fármaco inibe a ação desse receptor e por isso dá sono. 7
	Receptores:
· H1–células endoteliais e musculares lisas (inflamação e alergias)
· H2-células parietais da mucosa gástrica (secreção de ácido),músculo cardíaco,mastócitos
· H3-neurônios histaminérgicos pré-sinápticos no SNC e células ECL no estômago 
· H4-mastócitos,eosinófilos e basófilos (quimiotaxia de mastócitos e produção de leucotrienos)
*Tratamento rinite alérgica: 
· Para alivio dos sintomas agudos: anti-histamínicos, descongestionantes nasais
· Para tratamento: anti-histamínico, cromoglicato, glicocorticorides, antagonistas de cis-leucotrienos
*Anti-histamínicos H1: 
Orais: 
· Difenidramina,Hidroxizina,(Dex) Clorfeniramina e Prometazina.
- Atravessam a BHE(não ionizados) PRIMEIRA GERAÇÃO
· Loratadina,Desloratadina,Cetirizina Fexofenadina. 
-Não atravessam a BHE(ionizados e ligados a albumina) SEGUNDA GERAÇÃO
Usos: 
· Diminuem permeabilidade-edema, espirros, rinorreia, prurido
· Ineficazes sozinhos para analfilaxia ou edema de glote e asma
· Cinetose, náusea e vômito- dimenidrinato, difenidramina, prometazina
· Insônia, ansiolítico fraco ou hipnóticos-dimenidrinato, difenidramina, hidroxizina, prometazina
Efeitos colaterais: 
· SNC: sedação, diminuição da neurotransmissão e do rendimento cognitivo
· Efeitos anticolinérgicos: dilatação da pupila, ressecamento dos olhos, xerostomia e retenção urinária
Intranasal: 
· Azelastina: 
-também inibe a liberação de histamina, leucotrienos, PAF, serotonina
-eficaz para rinorreia, congestão e prurido, mas sem efeitofora do sítio nasal
-age entre 15-30 min com 12h duração
-pode causar sedação, tonturas
· Cromoglicato: 
-estabiliza membrana de mastóictos- impede liberação de histamina e leucotrienos 
-suprime ativação e quimiotaxia de neutrofilos, eosinófilos e monocitos nas vias aéreas
-inibe reflexo da tosse
-usado profilaticamente também na asma pós exercicio
-administrado via spray nasal 
-efeitos adversos: sibilos, cefaleia, náuseas
· Agonistas adrenérgicos alfa-1: 
-vasoconstrição
-redução do edema e da congestão nasal
-melhora da ventilação
-oximetazolina, fenilefrina, nafazolina, pseudoefedrina, cloreto de sódio 
Glicocorticoides nasais: 
· Beclometasona,budesonida,fluticasona,ciclesonida,mometasona,triancinolona
· Melhoram espirros,prurido,rinorréia e congestão nasal. 
· Podem causar irritação,sangramento nasal,dor de garganta e raramente candidíase
Efeito do corticoide na rinite: 
· Reduz o recrutamento e influxo de células inflamatórias,principalmente mastócitos
· Reduz secreção de leucotrienos,IL-4,IL-5,IL-6,IL8
· Reduz ativação de plasmócitos e produção de IgE
· Reduz ativação de linfócitosT
ASMA:
Menina, 7 anos, com queixa de crises de tosse e chiado desde 3 anos de idade. As crises duram em torno de 5 dias. Geralmente procura o Pronto Socorro, onde recebe de 2 a 3 inalações com brometo de ipratrópio (250 mcg/dose) e bromidato de fenoterol (0,1 mg/kg/dose), com melhora. Mãe relata de 2 a 3 crises semelhantes por ano, especialmente entre maio e agosto.
Ficou internada há 6 meses, com quadro de pneumonia lobar na base do pulmão direito, durante uma semana. A partir de então, passou a levar regularmente ao pediatra para tratamento.Encontra-se em uso de fluticasona inalatória em dose baixa há 6 meses (400 mcg/dia). Há 2 meses, tem recebido salbutamol (100 mcg) 2 x por semana para crises de tosse. Há 1 mês, apresentou quadro de “resfriado forte” tratado com corticoide oral (12/12 h; 2 mg/kg) e salbutamol por 5 dias. Mantém tosse noturna em torno de 3x/semana. Divide o quarto com irmão, com cortinas de tecido, piso laminado. Ambos têm vários bichos de pelúcia. A família possui um gato de raça não definida.
· Ipratrópio + fenoterol: associação de ambos os broncodilatadores é para bloquear broncoespasmo por efeito sinérgico (favorece simpático que dilata usando agonista e impede parassimpático fazer constrição de musculatura lisa). 
· Ipratrópio- antagonista muscarínico 
· Fenoterol/salbutamol-agonista B2 (principal efeito colateral é taquicardia e tremor)
· Faz uso de fluticasona: corticoide
*Asma brônquica:
· Inflamação crônica das vias aéreas (linfócito Th2)
· Hiperresponsividade e hiperreatividade brônquica
· Obstrução reversível das vias aéras (diferente da DPOC)
· Principais sintomas: sibilos, dispneia, aperto no tórax e tosse (noturno)
· Fatores de risco: histórico familiar, atopia (altos níveis de IgE circulante no indivíduo-reage a muitas coisas), exposição a alérgenos, infecção do trato respiratório superior
*Tipos de asma: 
· Alérgica 
· Não alérgica
· Obesidade
· Tardia
· AAS
*Tratamento da asma-há 2 categorias: 
· Broncodilatadores: 
-agonistas dos receptores B2 adrenérgicos
-antagonistas dos receptores muscarínicos
-antagonistas dos receptores cis-LTs
-xantinas
· Anti-inflamatórios: 
-glicocorticoides
-imunoterapia- Anti IgE e anti IL-5
*Classificação clínica da asma: 
-Leve intermitente (etapa I)
· Sintomas ≤ 2x/semana; ataques breves com intensidade variável; sintomas noturnos ≤ 2x/mês
· Tratamento: 
-Dose baixa de corticoide inalatório + formoterol >12 anos (por demanda)
-<12 corticoide inalatório dose baixa + SABA(por demanda)
-OBS: ação curta (SABA) X ação longa (LABA)
-Leve persistente (etapa II) 
· Sintomas > 2x/semana, mas < 1x/dia; exacerbações podem afetar as atividades; sintomas noturnos > 2x/mês
· Tratamento:
-Corticoide em dose baixa diária + SABA por demanda 
-Motelucaste ( antagoniza cis leucotrieno-broncoconstrição e aumento da permeabilidade)+ SABA
-Moderada a persistente (etapa III)
· Sintomas diários; exacerbações ≥ 2x/semana e que podem durar dias; ataques afetam as atividades; sintomas noturnos > 1x/semana; uso diário de b2 curta duração
· Tratamento: 
-corticoide baixa dose diária + LABA + SABA por demanda (se continuar a crise)
-Grave/grave persistente (etapas IV e V)
· Sintomas contínuos; exacerbações e sintomas noturnos frequentes; atividades físicas limitadas
· Tratamento: 
-corticoide em dose moderada + LABA + SABA por demanda
-Etapa V: corticoide em dose alta + LABA + tiotrópio 
*Anti-inflamatórios: 
-Glicocorticóides: 
· Reduzem ativação de LTh2 e induzem sua apoptose
· Reduzem ativação de linfócitos B e a produção de IgE = reduzem sensibilização e desgranulação de mastóditos
· Reduzem a produção de ILs e a ativação de eosinófilos = diminuem lesão epitelial
· Supra-regulam receptores B2
· Principais compostos: 
-beclometasona
-budesonida
-fluticasona
-mometasona
-ciclesonida
· Efeitos adversos: 
-inalatórios: candidíase orofaríngea, disfonia
-Sistêmicos – distúrbios do humor, aumento do apetite, alterações glicêmicas em diabéticos e osteoporose.
Anticorpos: 
· Adultos e adolescentes com alergias e asma grave.
· Eficaz em reduzir dependência de corticóides inalatórios e orais.
· Omalizumabe - 1 injeção subcutânea a cada 2-4 semanas; meia-vida – 26 dias.
· Benralizumabe – 1 injeção subcutânea a cada 4 semanas nas 3 primeiras doses, depois a cada 8 semanas; meia-vida – 16 dias
· Mepolizumabe – 1 injeção subcutânea a cada 4 semanas por 32 semanas; meia-vida de 16 a 22 dias
-Anti IgE: Omalizumabe
· Eficácia depende de redução de mais de 90% da IgE livre
-Anti IL-5: 
· Benzalizumabe (18 anos)
· Mepolizumabe (6 anos)
· Se liga ao receptor de IL-5 (IL-5Ra) impedindo sua ligação e ativação de eosinófilos
· Se liga ao receptor FcgRIIIa das células NK induzindo a apoptose dos eosinófilos pela ADCC. 
*Broncodilatadores: 
-Agonistas B adrenérgicos: Efeitos em B2, inibem liberação de mediadores em mastócitos; aumentam remoção do muco; potencializam efeitos dos glicocorticóides
· ação curta (SABA): salbutamol, fenoterol, terbutalina (3/5h) menores de 12 anos
· ação longa (LABA): formoterol e salmeterol (8/12h) maiores de 12 anos
· Efeitos indesejáveis: tremor, taquicardia, vasodilatação periférica, arritmias.
- Antagonistas dos receptores de cis-LTs:
CisLT: mucosa respiratória e células inflamatórias infiltrativas.
· Montelucaste (comprimido mastigável ou não, granulado)
· Zafirlucaste (comprimido)
· Reduzem as frequências das exacerbações
· Inibem a asma induzida pelo exercício;
· Relaxam as vias aéreas;
· Ação aditiva B2
· Reduzem a eosinofilia do escarro
· Alternativa ao uso de corticoides no tratamento de controle da asma leve
· Efeitos indesejáveis: cefaleica e disturbios TGI
-Antagonistas muscarínicos:
· Ipratrópio: bloqueio M1 e M3; aumento da depuração mucociliar; mais usado para tosse em asmáticos
-via inalatória, 3/5h, poucos efeitos indesejáveis (distúrbios gastrintestinais e vasodilatação acentuada)
· Tiotrópio (LAMA): DPOC e asma (etapa V); ação longa
-Coadjuvantes dos agonistas b2 e corticosteróides e mais utilizado para tosse em asmáticos.
 -Xantinas: 
· Mecanismos de ação: teofilina, aminofilina- uso agudo
-Inibição de isoenzimas da fosfodiesterase (PDE) com do AMPc e/ou GMPc – do tônus muscular brônquico
-Antagonismo dos receptores de adenosina = Adenosina + ML e mastócitos = broncoconstrição e desgranulação de mastócitos
-Liberação de IL-10
-Indução de apoptose de mastócitos, eosinófilos, macrófagos e neutrófilos
· Administração oral ou parenteral (aminofilina)
· Associadas a b2 adrenérgicos ou anticolinérgicos = broncodilatação adicional; 2a escolha à b2 adrenérgicos.
· Ação e efeitos colaterais: 
-Estimulam o SNC: alerta, tremor, nervosismo, interferência no sono, convulsões.
-Estimulam o sistema cardiovascular: Ino e cronotropismo positivo + relaxamento músculo liso cardiovascular = arritmias
-Dose terapêutica muito próxima da dose tóxica
DPOC: 
· Corticoide e broncodilatadores não tem resposta eficaz como para asmáticos. 
· O broncodilatador não resolveo principal sintoma da enfisema: a dispeneia do paciente. 
· Obstrução persistente das vias aéreas causa pelo enfisema(dispneia-ar fica aprisionado) ou pela bronquite crônica (tosse com muito muco)
· Afeta as pequenas vias aéreas e o parênquima pulmonar
· Fator de risco-tabagismo, poluição ambiental e ocupacional
· Limitação crônica do fluxo de ar, dispneia, tosse e aumento da produção de muco
· Perfil inflamatório do tipo Th1 macrófagos e neutrófilos
· IL1,IL6,IL8, TNF-a
· Neutrófilos liberam proteases como as metaloproteinases, elastase, colagenase são responsáveis por destruir o alvéolo gerando perda de função. 
*Terapia farmacológica da DPOC:
B-agonistas: 
· Curta duração: salbutamol
· Longa duração (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol
Anticolinérgicos: 
· Curta duração: ipratróprio
· Longa duração: tiotrópio
Corticoides inalatórios (CI):
· Beclometasona, budesonida, fluticasona
*Diretrizes/grupos de risco: 
-Grupo A baixo risco, poucos sintomas
· Primeira escolha: anticolinérgico de curta duração (ipratrópio-SAMA) OU B-agonista curta duração por demanda (salbutamol por ex.)
· Alternativas:LAMA ou LABA ou b-agonista curta duração + anticolinérgico cuta duração 
-Grupo B baixo risco e mais sintomas
· Primeira escolha: LAMA ou LABA (troca de curta duração para de longa)
-Grupo Calto risco, poucos sintomas
· Primeira escolha: LAMA ou LAMA+LABA (tiotrópio + formeterol)
· Alternativa: corticoide inalatório + LABA
-Grupo D alto risco, mais sintomas
· Primeira escolha: LAMA+LABA ou LAMA+LABA+CI
*Tosse: reflexo protetor que retira material estranho e secreções dos brônquios e bronquíolos 
· Antitussígenos: diminuem ou inibem a tosse. Somente em casos de: 
-tosse NÃO PRODUTIVA e de curta duração
-doentes sem patologia crônica de base
-que interfira com o sono
-que provoque/agrave irritação brônquica
-que represente risco para o doente
-antes durante ou após procedimentos diagnósticos
-após extubação 
-clobutinol-ação seletiva no centro da tosse
-dropropizina, levodropripizina
-difenidramina/prometazinia 
-destrometorfano-eleva limiar da tosse
-codeína-supressor moderado 
· Expectorantes: facilitam elimininação do muco das vias aéreas superiores 
Mucolíticos: diminuem viscosidade das secreções 
-acebrofilina
-ambroxol
-N-acetilcisteína
-carboximetil-cisteína
Fluidificantes: 
-aumentando o fluxo das secreções
-guaifanesina
-iodeto de potássio 
ANTIBIÓTICOS:
*A bactéria
*Gram +: parede maior, membrana citoplasmática, espessa camada de peptídeoglicano, 50% da parede celular, cápsula. Principais:
· Staphylococcus: aureus 
· Streptococcus: pyogenes, agalactiae , pneumoniae 
· Clostridium: difficile
*Gram -: LPS, poros aquosos, membrana interna, 5-10% da parede celular, membrana externa, cápsula mais externa, espaço periplasmático. 
· Escherichia coli 
· Krebsiella pneumoniae
· Salmonella 
· Helicobacter pylori 
· Pseudomonas 
· Neisseria: meningitidis e gonorrea
· Haemophilus 
*Toxicidade seletiva
*-Polimixinas: atua na membrana citoplasmática; não atua sobre gram +, pois fica retido na parede
*Algumas infecções são causadas por bactérias atípicas sem parede, por isso deve-se mudar o antibiótico de escolha ao invés de inibidor de proliferação de parede Ex: micoplasma não tem parede não adianta ministrar cefitriaxona 
*MRSA/ORSA (Sthapylococcus aureus): cepa de staphylo aureus que é resistente à penicilinas 
· Em alguns hospitais ultrapassam de 50% dos isolamentos estafilocócicos;
· Resistência: gene mecA (ou SCCmec) que codifica o desenvolvimento de uma nova PBP, a PBP2a. Esse novo receptor não tem afinidade pelos antibióticos betalactâmicos resistente à penicilina
· Frequentemente, os MRSA adquiridos em hospital (HAMRSA) se mostram resistentes a vários outros antimicrobianos
· Os glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina), a linezolida e a tigeciclina são a opção terapêutica nesses casos tratamento
*VRSA ou GRSA (Staphylococcus aureus): resistentes à vancomicina ou glicopeptídeo resistentes
· S. aureus com elevada resistência à vancomicina e à teicoplanina conhecidas como VRSA ou GRSA.
· Mecanismo de resistência relacionado ao espessamento da parede celular ou ao aprisionamento das drogas pela hiperprodução de componentes da parede
*Quimioterapia: 
Uso de substâncias químicas naturais, semi-sintéticas e sintéticas que inibem seletivamente micro-organismos específicos causadores de doenças infecciosas ou possuem eficácia no tratamento do câncer;
*Tipos de efeitos dos antibióticos: 
· Bactericidas X bacteriostáticos
· Bactericidas: agem matando os microorganismos
· Bacteriostáticos: impedem crescimento mas não matam
*Ainda hoje se busca o antibiótico ideal, que deveria possuir: 
· Estabilidade
· Solubilidade
· Difusibilidade pelas barreiras (BHE por exemplo e abcessos)
· Baixa excreção
· Indice terapêutico
· Toxicidade seletiva 
*Fatores envolvidos na eficácia terapêutica: 
· Incisão e drenagem de abcessos
· Idade e extensão da infecção
· Bactericidas e bacteriostáticos
· Espectro antibacteriano: prefere-se especttro estreino 
· Via e horário de administração 
· Esquema posológico
· Distruição, metabolismo e excreção
· Fatores relacionados ao paciente
· Fatores genéticos
· Idade
· Gravidez
· Lactantes 
*Tratamento empírico (baseado na epidemiologia) tratamento específico 
Escalonamento de antibióticos: ajustar antibiotico depois que possui antibiograma completo
· Diminuir dose assim que possível
· Passar para oral assim que der
· Alta hospitalar precoce
· Fazer mdicação ambulatorial ou domiciliar 
· Com antibiograma na mão, se possível passar para antibióticos de menor espectro 
*Não trocar atb antes de 2 ou 3 dias quando está sem efeito
*Classificação dos antibióticos: 
· Classificação química
· Classificação de acordo com espectro de ação
· Classificação de acordo com mecanismo de ação*
*Antibióticos: mecanismo de ação
· Interferênca na síntese da parede celular (1)
· Alterações na permeabilidade da membrana citoplasmática
· Alterações na síntese proteica
· Inibição da síntese de ácidos nucleicos
· Interferência em processos metabólicos (2)
(1) Inibidores da síntese de parede BACTERICIDAS
	Classes
	Subclasses
	Fármacos
	OBS:
	B-lactâmicos
	-Penicilinas
-Cefalosporinas
-Monobactâmicos
-Carbapenêmicos
	Penicilinas naturais: G e V
Aminopenicilinas:ampicilina e amoxicilina
Penicilina resistente: oxacilina e meticilina
Penicilina amplo espectro:piperacilina e ticarcilina
-------------------------------------
 Gerações de cefalosporinas
	-Inibidores de lactamases
	Glicopeptídeos
	
	Vancomicinas
Teicoplanina 
	
*Biossíntese da parede celular: 
· Síntese de monômeros de mureína
· Polimerização inibida pelos glicopeptídeos
· Ligação cruzadas dos polímeros de peptidoglicana B-lactamicos inibem essa etapa
O atb faz síntese de paredes celulares defeituosas e faz com que água entre na bactéria por osmose (agua vai para meio hiperosmótico que é dentro da bactéria), isso gera lise e portanto tem ação bactericida. 
I)Betalactâmicos: anel lactâmico faz parte da estrutura do atb e deve estar integro para exercer efeito na bactéria
Podem ser clivados por betalactamases, como a penicilinase do S. aureus (mecanismo de resistencia das bacterias podem passar a produzir enzimas betalactamases que destroem o anem betalactâmico resistência bacteriana)
Associa atb à inibidor de lactamase para evitar esse efeito resistente: 
· Ácido clavulânico (clavulanato) inibidor de lactamase
· Sulbactam
· Tazobactam 
· OBS: não tem ação antibacteriana e sim inibem a enzima, mantendo a integridade do anel beta lactâmico impedindo resistência da bactéria. 
NÃO ASSOCIA-SE BACTERIOSTÁTICOS COM BACTERICIDAS: Contraindicado o uso concomitante de inibidores de parede celular e fármacos que bloqueiam o metabolismo bacterianoINIBIÇÃO DE EFEITO. Os bactericidas como beta lactamicos inibem sintese de parede, mas o bacteriostatico faz a bacteria nao produzir parede, e se não fizer parede não há como inibir a sintese desta. Por isso inibe-se efeito um do outro. 
a) Penicilinas: 
*Há grupos de penicilinas: penicilina naturais,aminopenicilinas, penicilinas resistentes às penicilinases e penicilinas de amplo espectro 
*Penicilinas naturais: feitas a partir do Penicillium chysogenum
· Penicilina G há 3 tipos: cristalina, procraína e benzatina. Penicilina G benzatina e cristalina: a cristalina tem concentração serica mais alta em periodo mais curto (liberação mais rápida isso justifica protocolo de sífilis, usa-se a cada 4h). A benzatina dura 7 dias pois há absorção mais lenta da penicilina e ocorre pico plasmático contínuo, tendo efeito mais lento. 
-Penicilinas G são via parenteral
· Penicilina V (via oral)
· Penicilina G X V: G é parenteral, tem espectro mais estreito. A V é oral e tem apsecto mais amplo. 
*Aminopenicilinas: ampicilina e amoxicilina possuem espectro ampliado (para ser amplo espectro necessitam atravessar poros aquosos de gram - ) . Amplamente utulizadas em terapia empírica.
*Penicilinas resistentes às penicilinases oxacilina e meticina. 
· MRSA (Staphylococcus aureus meticicina ou oxacilina resistentes): nao precisa associar ao clavulanato quando a cepa da bateria tem MRSA que muta a penicilina porque ela já é resistente a penicilinase (nao é resistencia dependente de lactamase e sim mutação proteica). São resistentes a betalactamicos porque mutaram a proteina ligante de penicilina!!! Não há onde o atb ligar. 
*Penicilinas de amplo espectro: 
· Piperacilina (ureidopenicilina) e ticarcilina (carboxipenicilinas) são de uso hospitalar não ambulatorial
*Uso clínico da penicilina: 
· Tratamento da sífilis
· Infecções de pele e tecidos moles
· Endocardite 
*Efeitos adversos: 
· Distúrbios TGI* (diminui microbiota e pode infectar por clostridium dificile)
· São os menos tóxicos conhecidos 
· Causa mais comum de alergia a drogas
· As alergias a penicilina podem ser: 
· Agudas (choque anafilático; 30 ́);
· De início imediato (as mais graves: angioedema, broncoconstrição, distúrbios TGI e choque);
· Reações alérgicas tardias (2 ou mais dias depois;80-90% dos casos). Erupções bolhosas, língua marrom, estomatite grave com perda da mucosa oral
b) Cefalosporinas: 
· Bactericidas
· Toxicidade altamente seletiva: uso em gravidez, lactação e pediatria
· Mecanismo: semelhante às penicilinas, inibem a formação da parede bacteriana;
· Espectro: varia de acordo com a classificação em cefalosporinas de primeira, segunda, terceira, quarta ou quinta geração.
· Quanto maior a geração maior a sensibilidade às bactérias gram – e mais resistente o atb é para lactamases (menor risco de resistencia quanto maior geração)
1ª geração: cefalexina
2ª geração: cefuroxima
3ª geração: ceftriaxona
4ª geração: cefepima
 A primeira e segunda geração são via oral. A partir da terceira geração é via parenteral. 
*Usos: pielonefrite, pneumonia, septicemia, meningite
*Efeitos colaterais: semelhante às penicilinas. 
c) Monobactâmicos: 
· Aztreonam
· Uso hospitalar
· Uso i.v *
· Resistente à maioria das β-lactamases (não são degrados pela ação bacteriana)
· Não costuma dar reação alergica cruzada
· Usos: Efetivo apenas contra bacilos Gram-negativos aeróbios, como as espécies de Pseudomonas, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae. Não tem ação contra organismos Gram-positivos ou anaeróbios. PRINCIPALMENTE PARA BACTERIAS GRAM – QUE SE MOSTRAM RESISTENTES A OUTROS ATB. 
· Efeitos adversos: semelhantes aos demais betalactamicos
OBS: a partir de cefalosporinas até glicopeptideos são de via parenteral 
d)Carbapenêmicos: 
· Imipenem, meropenem, ertapenem
· reservados para infecções hospitalares graves por bacterias resistentes
· amplo espectro
· Os efeitos adversos são normalmente semelhantes aos de outros β-lactâmicos, e os mais frequentes são náuseas e vômitos.
II)Glicopeptídeos:
*Vancomicina Mecanismo de ação: Inibe síntese de polímeros de mureína (parede celular); não é um beta lactâmico. Trata em infecções graves em ambiente hospitalar e MRSA
· espectro bacteriano estreito, melhor para gram + 
· Efeitos Adversos: febre, erupções cutâneas e flebite no local da injeção, ototoxicidade e nefrotoxicidade e, por vezes, reações de hipersensibilidade.
· Infusão rápida: síndrome do “pescoço vermelho”
· Monitorar seus níveis séricos (vancocinemia)
· Deve-se restringir seu uso para evitar resistência
· Penetração limitada no SNC. Há aumento de penetração quando ocorre quebra de barreira em meninges inflamadas.
· Sem absorção via oral. 
· Uso via oral importante pode tratar infecção intestinal por clostridium dificille (se nao absorve não há oto nem nefrotoxicidade
Fosfomicina: INIBE SÍNTESE DE PAREDE MAS NÃO É BETA LACTAMICO NEM GLICOPEPTIDEO
· Trata ITU
· bloqueio da síntese de parede e reduz a aderência bacteriana às células uroepiteliais
· Não gera resistência cruzada com outros antibióticos, nem sofre a ação das ß-lactamases.
· Amplo espectro: maioria dos micro-organismos Gram negativos e Gram positivos responsáveis pelas infecções do trato urinário
Nitrofurantoína: 
· Mecanismo de ação: multiplos mecanismos. 
· Baixa resistencia bacteriana pois apresenta multiplos mecanismos
· Boa para tratamento de ITU
(2)Anti-metabólitos:		
*Classe das sulfonamidas e trimetoprina
*Os antimetabólitos interferem no metabolismo do ácido fólico (folatos). O atb mais comum dessa classe é o bactrim (cotrimoxazol-junção dos 2 fármacos sempre) sulfametoxazol + trimetoprima. Há sulfadiazina que é usada para toxoplasmose e queimados. 
*Há 3 fármacos portanto: sulfadiazina, sulfametoxazol e trimetoprima
PABA: ácido para-aminobenzoico (bacterias convertem em ácido didropteroico). Inicia cascata de reações que ocorre tanto na bactéria qto no ser humano. Para obter folato as bacterias precisam converter o PABA
Sulfonamidas são análogas de PABA, portanto atuam como falso substrato (qdo a enzima dihidropteroato sintase encontra PABA e no meio há sulfonamida, a enzima não diferencia os 2). PABA gera folato, sulfonamida como falso substrato não gera. Quando a sulfonamida está no meio, há diminuição da sintese de folato pelas bactérias. 
Sulfonamidas sozinhas BACTERIOSTÁTICAS (mecanismo de ação sulfonamidas: diminuem sintese de folato nas bactérias, pois atuam como falso substrato na via de síntese de substrato)
· Possuem toxicidade seletiva para bactérias (atua em processos que ocorrem só na bactéria-so alteram sintese de acido fólico nas bactérias)
· Sulfonamidas: Como a ligação é reversível, o aumento do precursor (PABA), como ocorre em locais com pus, podem antagonizar o efeito antibacteriano (toda vez que aumenta PABA, restabelece-se a sintese de folato, assim focos de pus diminuem o efeito das sulfonamidas)
· Quanto mais PABA mais produz- se folato e isso diminiu efeito das sulfonamidas. 
· Enquanto sulfonamida é falso substrato de PABA, a trimemetoprima inibe dihidrofolato redutase (toxicidade não seletiva), portanto também atua em processos nos seres humanos. 
· Por isso usa-se sufalmetoxazol + trimetoprima (cotrimoxazol- Bactrim) aumenta espectro de ação 
· Sulfametoxazol + Trimetoprima BACTERICIDA
· Não usa-se a trimetoprima sozinha porque como não é seletiva ela age em mais processos nos seres humanos e necessita de uma dose muito grande, sendo hetotóxica. 
*Cotrimoxazol- usos clínicos: 
· Infecções do trato urinário, altas e baixas
· Uretrites e prostatites agudas ou crônicas.
· Otite média, sinusite e exacerbação aguda de bronquite crônica como alternativa para pacientes alérgicos aos ß-lactâmicos.
*Sulfadiazina-usos clínicos: 
· No tratamento da toxoplasmose, associado a pirimetamina, e como alternativa na malária por P. falciparum sensível ou resistente à cloroquina.
· A forma tópica da droga é a sulfadiazina prata, indicada comumente na prevenção de infecções em pacientes queimados.
· Para usar esse atb, necessita-se de um perfil epidemiológico dos pacientes para saber se são sensíveis ao cotrimoxazol na infecção urinária. Se forem resistentes optam por outro atb. 
*Efeitos adversos-sulfonamidas: 
· Anormalidades hematológicas (leucopenia, trombocitopenia, agranulocitose, anemia hemolítica e supressão da medula óssea)
· Reações cutâneas graves,como a dermatite esfoliativa, síndrome de Steven-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica.
· Cristalúria com consequente insuficiência renal pode ocorrer em pacientes hipoalbuminêmicos.
· Hipercalemia reversível tem sido descrita durante o uso parenteral.
· Mais comuns: sintomas digestivos e farmacodermias como erupção morbiliforme e prurido cutâneo.
· Outras: Febre, cefaleia, tremores, nefrotoxicidade, flebite, vasculite, hipercalemia, doença do soro e anafilaxia.
*Desenvolvimento de resistência bacteriana: 
· Desenvolve-se de forma lenta e gradual
-Mutação: aumento da síntese de PABA;
-Desenvolvimento de rotas alternativas para o ácido fólico;
-Plasmídeos podem codificar resistência proporcionada por enzimas com pouca afinidade ou determinar diminuição de permeabilidade da bactéria.
(3) Inibidores da síntese de DNA:
*Classe: (fluor)quinolonas 
*Mecanismo de ação: inibem a DNA girase bacteriana que é semelhante à topoisomerase II dos mamíferos-impede o hiperespiralamento do DNA. Toxicidade seletiva (predomina efeito nas bactérias) 
· Resultado: inibição da síntese de ácidos nucléicos 
· BACTERICIDAS
*Apresentam-se em 4 gerações sendo que a 3ª é a chamada quinolona respiratória (util para casos respiratórios como pneumonia e sinusite)
· 1ª geração: ácido nalidíxico
· 2ª geração: norfloxacino, ciprofloxacino e ofloxacino
· 3ª geração: levofloxacino, gatifloxacino (hiperglicemia), moxifloxacino
· 4ª geração: gemifloxaxino: cerca de 8 a 16 vezes mais potente que gatifloxacina e cerca de 32 vezes mais potente que levofloxacina contra pneumococo.
*Efeito adverso das quinolonas: não usa-se em pacientes previamente higidos porque o risco é maior que benefício
· Ruptura de tendão
· Dano muscular
· Dissecção de aorta 
· Aneurisma 
*Usos clínicos: 
· Trato genito-urinário (não é primeira opção)
· Trato gastrintestinal (tratamento de H.pyroli: amoxicilina + levofloxacino + omeprazol)
· Trato respiratório
· Osteomielites
· Partes moles
· Ação contra micobactérias
· Ciprofloxacino: a mais potente contra Pseudomonas aeruginosa
FDA-2016: “quinolonas podem estar associadas a eventos adversos sérios (injúrias em tendões, músculos, articulações, nervos e no sistema nervoso central) e que este risco suplanta o benefício de seu uso em pacientes com sinusite aguda, exacerbação aguda de bronquite crônica e infecções urinárias não complicadas, onde outras opções terapêuticas, como os antibióticos betalactâmicos, estão disponíveis” não usar quinolona se paciente for previamente higido porque risco é maior que beneficio. 
OBS: As quinolonas de terceira geração são conhecidas como quinolonas respiratórias por serem consideradas boas opções de tratamento para infecções respiratórias altas e pneumonias adquiridas na comunidade
*Efeitos colaterais: 
· Gastrintestinais: anorexia, náuseas, vômitos e desconforto abdominal.
· SNC: cefaleia. tontura, insônia e alterações do humor. Alucinações, delírios e convulsões são raras (idosos)
-Convulsões: associação de quinolonas e teofilina ou AINEs.
· Alergias e reações cutâneas. Reações fototóxicas (evitar exposição excessiva ao sol)
· Artropatias e erosões de cartilagem ocorrem em animais jovens.
-Prolongamento de QT (moxifloxaxino)
· Dissecção de aorta
· Aneurisma
· Ruptura de tendão 
· Dano muscular
*Mecanismos de resistência: 
· Alteração na enzima DNA girase
· Mutação cromossômica nos genes que são responsáveis pelas enzimas alvo (DNA girase e topoisomerase IV)
· Alteração da permeabilidade à droga pela membrana celular bacteriana (porinas)
· Bomba de efluxo (o atb precisa entrar na celula apra exercer ação. El0e expressa proteina na membrana que quando atb entra joga para fora da célula) importante mecanismo de resistencia tanto para antineoplásico como para antimicrobianos. 
(4) Inibidores da síntese proteica: 
*Classes: 
· Macrolídeos (azitromicina, claritromicina e eritromicina);
· Aminoglicosídeos (estreptomicina, gentamicina, amicacina, tobramicina, neomicina);
· Tetraciclinas 
· Anfenicois (cloranfenicol);
· Lincosaminas (lincomicina, clindamicina);
· Oxazolidinonas 
a)Oxazolidinonas: uso hospitalar apenas tratamento de VRS 
Linezolida: inibem a síntese proteica das bactérias por meio de um mecanismo inovador a inibição da ligação de N-formil-metionina-RNAt ao ribossomo 70S (sem resistência cruzada)
· Usos clínicos/espectro: 
· Grande variedade de bactérias Gram-positivas, como MRSA, Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina e enterococos resistentes à vancomicina.
· Alguns anaeróbios como o Clostridium difficile.
· Os microrganismos Gram-negativos mais comuns não são susceptíveis a esse fármaco.
· Deve ser utilizada em infecções graves por patógenos gram-positivos multirresistentes – bacteriostático
· Diversos estudos têm mostrado bons resultados no tratamento de pneumonia hospitalar.
· O tratamento tem custo alto.
· Efeitos adversos: 
· incluem trombocitopenia, diarreia, náuseas e, raramente, erupções cutâneas e tonturas.
Atenção: a linezolida é um inibidor não seletivo da monoamino-oxidase e é preciso tomar as devidas precauções 
*b)Macrolídeos: Claritromicina e Azitromicina (mais usadas); Eritromicina
*Mecanismo de ação: inibem a síntese das proteínas bacterianas através do efeito na translocação ribossômica
· claritromicina muito utilizada para erradicação de H.pylori 
· azitromicina tem maior atividade em gram - 
*São bacteriostáticos ou bactericidas (depende da dose). Na associação com amoxicilina (inibidor de sintese de parede) a claritromicina (macrolideo inibidor de sintese celular) será bactericida porque não associa-se inibidor de parede com bacteriostático (bacteria que não se mutiplica nao forma parede e portanto não dá para inibir a parede que não está sendo formada)
*Mecanismos de resistência: 
· diminuição da permeabilidade da célula ao antimicrobiano,
· alteração no sítio receptor da porção 50S do ribossoma
· inativação enzimática
*Usos clínicos:como alternativa em pct alérgico à penicilina: 
· infecções do trato respiratório por estreptococos do grupo A,
· pneumonia por S. pneumoniae,
· prevenção de endocardite após procedimento odontológico,
· infecções superficiais de pele (Streptococcus pyogenes),
· São considerados primeira escolha no tratamento de pneumonias por bactérias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia spp.)
Tratamento de pneumonia usa-se 3 classes: macrolídeos (se nao tiver fatores de complicação) + betalactâmico (amoxicilina+clavulanato) + quinolona de 3ª geração
Sem complicação é macrolídeo ou betalactâmico. Conforme aumenta gravidade usa-se quinolona associada a beta lactamicos. 
Azitromicina: importante para terapia empírica
*Efeitos colaterais: 
· Mais comuns: cólicas abdominais, náuseas, vômitos e diarreia (em até 1/3 dos pacientes).
· Prolongamento do intervalo QT
· Hepatite colestática acompanhada por febre, dor abdominal, eosinofilia, hiperbilirrubinemia e elevação de transaminases com o uso de estolato de eritromicina (mais comum em adultos, principalmente gestante).
c)Aminoglicosídeos:TODOS SÃO BACTERICIDAS
*NÃO POSSUEM ABSORÇÃO POR VIA ORAL
*Não atravessa BHE
*Só atua em meio com oxigênio (para ocorrer transporte ativo transmembrana) 
* Aminoglicosídeo: concentração dependente, uma vez ao dia; efeito pós-antibiótico 
*Não é fármaco de primeira escolha 
*Usos clínicos: 
· Amicacina: maior espectro de ação
· Efeito limitado em anaeróbicos e gram positivos.
· Comumente associados a betalactâmicos ou glicopeptídeos (efeito sinérgico)- aumenta risco de oto e nefrotoxicidade associado com glicopeptideo
· Grande atividade contra bacilos e cocos gram-negativos aeróbios: Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Haemophilus spp., Acinetobacter spp. e cepas de Pseudomonas aeruginosa
*Efeitos colaterais: 
-Ototoxicidade
· coclear (gentamicina, amicacina)
· vestibular (estreptomicina, gentamicina)
-Nefrotoxicidade
-Bloqueio neuromuscular/apneia (revertido com sais de cálcio)
d)Tetraciclinas: tetraciclina e doxiciclina
*Mecanismo de ação: bacteriostáticos As tetraciclinas entramna célula por difusão, em um processo dependente de gasto de energia. Ligam-se, de maneira reversível, à porção 30S do ribossoma, bloqueando a ligação do RNA transportador, impedindo a síntese protéica.
*Bomba de efluxo: efluxo de atb para fora da célula
* O principal mecanismo de resistência microbiana é por diminuição da acumulação da droga no interior da célula. A resistência pode ser cromossômica ou, mais frequentemente, mediada por plasmídeos ou transposons.
*São queladas por cátions: menor absorção, depósito. (fármaco se deposita no corpo como nos dentes em criança)
· Atravessam barreira transplacentária e são excretadas no leite materno (não utiliza em gravidas portanto)
* Todas as tetraciclinas são eliminadas pela urina e fezes, sendo a via renal a mais importante.
* Evitar o uso concomitante com antiácidos,preparações com ferro, alimentos com cálcio e outros
*Usos clínicos: 
· Apresentam amplo espectro de ação, incluindo bactérias gram- positivas, gram-negativas aeróbias e anaeróbias, espiroquetas, riquétsias, micoplasma, clamídias e alguns protozoários.
· São alternativas no tratamento de infecções causadas por Mycoplasma pneumoniae (infecções respiratórias), N. gonorrhoeae, Treponema pallidum e em pacientes com traqueobronquites e sinusites.
· Primeira linha no tratamento de infecções por Riquétsias, Micoplasmas e Clamídias
· Doxiciclina: ISTs, infecções respiratórias e de tecidos moles causadas por MRSA
· Contraindicações: gestantes, lactantes e menores de 8 (12) anos
*Efeitos colaterais: 
· Alterações na cor dos dentes em crianças, hipoplasia do esmalte dentário e crescimento ósseo anormal, principalmente se utilizadas durante a gestação;
· Efeitos gastrintestinais mais comuns são: náuseas, vômitos e diarreia;
· Reações alérgicas como: urticárias, exantemas, edema periorbitário e reações anafiláticas; fotosensibilidade
e)Anfenicois: cloranfenicois
* Uso restrito associado a anemia aplástica (depressão medular)
*Bacteriostáticos de amplo espectro/bactericidas (altas doses)
*Gram + e – 
* Indicação principal: infecções graves no SNC, epiglotite aguda em crianças e febre tifoide
*Atravessa BHE 
*Efeitos colaterais:
· Sindrome do bebe cinzento: distensão abdominal, emese ocasional, progressiva palidez cianótica, colapso vasomotor frequentemente acompanhado de respiração irregular e morte.
· Alterações hematológicas (anemia aplásica)
f)Lincosaminas: lincomicina, clindamicina
*Bacteriostáticos ou bactericidas
*Boa absorção via oral 
*Produz niveis terapeuticos de boa concentração em abcessos (atravessa barreiras)
*Lincomicina semelhante a penicilina; tambem atinge o S. aureus e outro produtores de penicilinases; reação adversa: diarreia
*Clindamicina útil para evitar a síndrome compartimental (causada por Streptococcus pyogenes)
Orientações sobre RDC: 
A receita de antimicrobianos é válida em todo o território nacional, por 10 (dez) dias a contar da data de sua emissão.(receituário comum em 2 vias)
 A receita não poderá conter a prescrição de medicamentos sejam sujeitos a controle especial. Demais medicamentos podem ser prescritos na mesma receita.
Para tratamento prolongado a receita poderá ser utilizada para aquisições posteriores dentro de um período de 90 (noventa) dias a contar da data de sua emissão, porém deverá conter a indicação de uso contínuo, com a quantidade a ser utilizada para cada 30 (trinta) dias.
No caso de tratamentos relativos aos programas do Ministério da Saúde que exijam períodos diferentes do mencionado acima, a receita/prescrição e a dispensação deverão atender às diretrizes do programa.
OBS: Alguns antibioticos antagonizam GABA, pode aumentar delirio,convulsão em idosos
FARMACOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
*Fármacos que atuam no sistema cardiovascular: 
· Inibidores da ECA
· Antagonistas de receptores AT1
· Bloqueadores Adrenérgicos
· Bloqueadores de Canais de cálcio
· Diuréticos
· Vasodilatadores Diretos
· Cardiotônicos
· Trombolíticos
· Antiagregantes plaquetários
· Anticoagulantes
· Antilipêmicos
PA= DC X RVP 
DC= FC X VS volume de sangue bombeado em um minuto 
Betabloqueador diminui PA porque age em Beta 1 diminuindo a FC. 
Acetilcolina promove vasodilatação, diminuindo a PA. No nó sinoatrial a acetilcolina diminui inotropismo e cronotropismo (força de contração e FC). Atropina é antagonista muscarinico,portanto aumenta FC porque impede ação da Ach. 
A noradrenalina promove vasoconstrição, aumentando PA. Em alfa 1 faz vasoconstrição, e quanto que em B1 aumenta FC esse é o mecanismo de controle a curto prazo( A noradrenalina do simpático tem 2 alvos: nó sinoatrial e vasos. No nó aumenta FC-força de contração, nos vasos causa vasoconstrição)
Renina: produzida nas celulas justaglomerulares dos rins. Ela transforma angiotensinogênio em angiotensina I
Quando há diminuição de PA há conversão de angiotensinogenio em angio I pela renina. A ECA converte angio I em II. A angiotensina II tem 2 ações importantes: é vasoconstritora (aumenta PA) e induz a produção de aldosterona pelas adrenais. (função da aldosterona é reter sódio e água e excreta potássio-estimula SNC a liberar ADH e reter agua)
Inibir ECA gera diminuição de pressão porque diminui RVP, não produzindo angio II e ao bloqueá-la não causa mais vasoconstrição. Vasodilatação diminui resistencia e portanto PA. 
Sem aldosterona, a volemia diminui (porque secreta sodio e agua e retém potássio) diminuindo a pressão. 
Esse sistema de regulação de PA a longo prazo faz com que haja menos angio II, menor vasconstrição, a vasodilatação portanto diminui resistência. Sem angio II não produz aldosterona, e ao inves de reter sódio, excreta sodio e consequentemente água, causando redução de volemia e diminuição do DC. 
A falta de aldosterona diminui DC ( pq diminui VS) e falta de angiotensina II diminui resistência (vasodilatação). Quando inibe a ECA, não há angio II e portanto nao produz aldosterona. Se não há aldosterona deixa de reter sodio e agua no sangue e são portanto excretados, isso faz com que diminua volume (diminuindo DC e portanto PA), além disso há vasodilatação e isso diminui RVP, diminuindo PA também. 
Inibidor de renina, inibidor de eca e antagonista AT1
Quanto maior o numero de fármacos maior a probabilidade do pct nao aderir ao tratamento, além de interações não desejadas. 
Receptores adrenergicos alvo: alfa 1 e beta 1
A)Bloqueadores do sistema renina-angiotensina
Inibidores da ECA
*Todos inibidores da ECA terminam em “pril” (captopril, enalapril*, lisinopril...)
· Excreção predominantemente renal 
· Enalapril e outros: é um pró-fármaco 
· Captopril: 1h distante das refeições
· SUS: captopril e enalapril 
*Captopril X enalapril captopril tem tempo de meia vida de 6-10h e enalapril de 24h. A vantagem do enalapril que dá sua maior utilização portanto é tomar menos dose (1x ao dia). 
*Mecanismo inibição da ECA, que diminui angio II (indiretamente vasodilatação) e menor produção de aldosterona (maior excreçaõ sódio, diminui volemia, diminui débito cardíaco). 
*iECA potencializam efeitos de diuréticos Aldosterona retém sódio e água para aumentar volemia e PA. Conforme o iECA diminui angio II, menor estimulo para produzir aldosterona e consequentemente menor absorção de água e sódio e serão excretados na urina. Portanto, se tiver em uso de diurético, potencializa seu efeito. 
*Ações: 
· Afetam vasos de capacitância (veias) e de resistencia (arteríolas) e reduzem a carga cardíaca (vasodilatação indireta; artérias e veias)
· Aumenta eficácia dos diuréticos
· Aumenta potássio plasmático
· Meno hipertrofia miocárdica
O uso do inibidor da ECA diminui pré carga (volume e retorno venoso) e consequemente pós carga portanto. 
OBS: 
Pré carga: grau de distensão do ventrículo depois da sistole atrial (o quanto distende pela chegada do sangue venoso). Depende de veias, vasos de capacitância e portanto, é proporcional ao retorno venoso. 
Pós carga é relacionada a RVP (resistência vascular periférica); é relacionada ao débito cardíaco e à resistência das artérias
De a acordo com a Lei de Frank Starling, quantomaior a câmara cardíaca se distende, maior a força de contração resultante. E o ventrículo que mais precisa contrair é o esquerdo. 
Sendo assim o hipertenso vai desenvolvendo uma hipertrofia do ventrículo esquerdo, pois tem que fazer uma força maior de contração para vencer a pós carga. Depois de hipertrofiado há diminuição de pré e pós carga, pois o coração já não consegue contrair adequadamente e consequentemente não ocorre um bom retorno venoso.
*Usos clínicos iECA: 
· Anti-hipertensivos (caucasianos, jovens/meia idade)
· Pós infarto agudo do miocárdio (especialmente com disfunção ventricular esquerda)-reduz pós carga se o musculo está isquemiado necrosado recomenda-se iECA para diminuir volume 
· ICC* (Na ICC ocorre uma diminuição do débito cardíaco, que pode levar a uma diminuição da perfusão renal. Conforme diminui a perfusão renal, as células justaglomerulares do rim aumentam a sua produção de renina para aumentar a volemia. Com essa produção de renina, ocorre um aumento da produção de angiotensina 2 e uma vasoconstrição, além do aumento da produção de aldosterona, que passa a reter sódio e água. Essa retenção aumenta a volemia e o débito cardíaco, aumentando também a pré e pós carga do paciente. Dessa forma, gradativamente, o músculo cardíaco trabalha mais. Nesse contexto, o indivíduo deve utilizar fármacos que inibam o sistema renina-angiotensina)
· Reduzem risco de AVE*
· Reduzem progressão da nefropatia diabética*
· Doença renal crônica
· Disfunções sistólica ventricular esquerda
*Efeitos adversos: 
· Tosse seca (até 40%): provável acúmulo de bradicinina (edema e broncoespasmo)
· Edema angioneurótico: nariz, garganta, boca, glote, laringe, lábios, lingua (bradicinina causa vasodilatação)
· Alterações no paladar (disgeusia)
· Hipotensão (primeira dose)
· Hipercalemia
ECA é uma cininase (enzima que degrada cininina, como bradicinina, que é vasodilatadora) qdo inibe ECA inibe degradação de bradicinina, acumulando bradicinina e associado à tosse. Isso é ruim porque ele não adere o tratamento ou então se automedica com xarope para tosse com glicocorticoide (aumenta a PA, iniciando cascata iatrogênica) 
· Como saber que é o iECA? Pode ser por outro motivo como alergia, resfriado? 
· O que faz quando há tosse? Suspende o uso e troca o medicamento. 
*Contra-indicações: 
· Gravidez (efeitos no feto como hipotensão, insuficiencia renal e má formação)- para mulheres gravidas usa-se metildopa portanto. 
· AINES (diminuem prostaglandinas- que tem efeito diuretico, se AINES diminui prostaglandina, então diminui efeito diuretico, portanto menor diurese compromete efeito antihipertensivo)
· Não associar com diuréticos poupadores de potássio (porque iECA retém potássio e não associa-se com algo que retém mais potássio)
· Estenose crítica da artéria renal (iECA diminui filtração)
Inibidores da eca precisam da diurese para efeito hiptersivo, quando usa aines compromete o efeito antihipertensivo (aines diminui prostaglandina e consequentemente o efeito diuretico e os inibidores da ECA dependem desse efeito diuretico)
Antagonistas AT1: BRA
*Angio II tem 2 tipos de receptores:
· AT1 *
· AT2 (não importante para o caso, está em suprarrenal, SNC...)
*Todos antagonistas AT1 terminam em “sartano” losartano, ibesartano, candesartano, valsartano...
*Principais ações: bloqueio das ações da Angio II
· Bloqueio da contração do músculo liso vascular;
· Bloqueio das respostas pressoras;
· Bloqueio da sede, da liberação de ADH;
· Bloqueio da liberação de aldosterona e de catecolaminas adrenais;
*Usos clínicos: igual iECA
· Anti-hipertensivos (caucasianos, jovens/meia idade)
· Pós infarto agudo do miocárdio (especialmente com disfunção ventricular esquerda)-reduz pós carga se o musculo está isquemiado necrosado recomenda-se iECA para diminuir volume 
· ICC* (Na ICC ocorre uma diminuição do débito cardíaco, que pode levar a uma diminuição da perfusão renal. Conforme diminui a perfusão renal, as células justaglomerulares do rim aumentam a sua produção de renina para aumentar a volemia. Com essa produção de renina, ocorre um aumento da produção de angiotensina 2 e uma vasoconstrição, além do aumento da produção de aldosterona, que passa a reter sódio e água. Essa retenção aumenta a volemia e o débito cardíaco, aumentando também a pré e pós carga do paciente. Dessa forma, gradativamente, o músculo cardíaco trabalha mais. Nesse contexto, o indivíduo deve utilizar fármacos que inibam o sistema renina-angiotensina)
· Pacientes diabéticos hipertensos
· Reduzem progressão da nefropatia diabética*
· Disfunções sistólica ventricular esquerda
*Efeitos adversos: 
· Edema angioneurótico: nariz, garganta, boca, glote, laringe, lábios, lingua (bradicinina causa vasodilatação)
· Alterações no paladar (disgeusia)
· Hipotensão (primeira dose)
· Hipercalemia 
Vantagem: menor risco de tosse!!
Inibidores de renina: pouco utilizado porque faz mesmo efeito dos outros e não há disponivel no SUS (caro)
*Enalquireno
· Reduzem atividade plasmática da renina
· Efeitos desapontadores em hipertensos 
B)Inibidores do sistema simpático:
Antagonista alfa 1: vasodilatação 
-Antagonistas dos receptores adrenérgicos: 
· Alfa-1 seletivos: prasozina, terazosina, doxasozina, tansulosina (usados para HPB-vasodilatador) não são fármacos de primeira escolha para tratar hipertensão arterial ! Usado para tratar HPB porque relaxa capsula prostática.. 
· Beta não seletivos: propranolol
· Beta seletivos: atenolol 
OBS: Pacientes asmático devem evitar o uso de beta bloqueadores não seletivos porque acaba agindo em beta 1 e beta 2, isso faz com que aja também na musculatura lisa bronquica (beta 2) gerando broncoconstrição (porque bloqueio de Beta 2 impede broncodilatação mediada por noradrenalina e adrenalina, predispondo o paciente asmático ao broncoespasmo). 
*Ações: 
· Produz inibição da vasoconstrição induzida por catecolaminas.Pode ocorrer vasodilatação arteriolar e venosa, com queda da P.A.
· Não são considerados tratamento de primeira escolha.
· Uso na hiperplasia benigna de próstata e disfunção vesical.
· Podem induzir ao aparecimento de tolerância;
· Hipotensão postural e taquicardia são mais evidentes após a primeira dose.
· Incontinência urinária em mulheres
Antagonistas beta adrenérgicos: atenolol bisoprolol, carvedilol,metoprolol, nadolol, nebivolol, propranolol 
a)Não seletivos: propranolol, nadolol, timolol
OBS: pacientes asmáticos bloqueio de Beta 2 impede broncodilatação mediada por noradrenalina e adrenalina, predispondo o paciente asmático ao broncoespasmo
b)Seletivos: atenolol, bisoprolol, metoprolol 
*Usos clínicos dos beta bloqueadores: 
· Angina (diminui a FC e portanto diminui trabalho cardíaco pela diminuição do consumo de O2) Como tratar a dor da angina: aumentando a chegada de sangue no coração (vasodilatação) ou diminuindo o consumo de oxigênio com o uso de betabloqueadores
· Infarto
· Arritmias
· ICC
· HAS (não é fármaco de primeira escolha)
· Outros: Ansiedade, glaucoma, enxaqueca
Portanto, os fármacos betabloqueadores podem B seletivos ou B não seletivos. Dentre esses podem ainda ser vasodilatadores ou não vasodilatadores. Por serem vasodilatadores podem ser de 2 maneiras que ocorram a vasodilatação: produção de NO ou anti alfa 1 periférico. No tratamento com uso de betabloqueador opta-se pelos betabloqueadores vasodilatadores porque eles diminuem queixa de disfunção sexual (alem de bloqueio seletivo de B1, tambem são vasodilatadores). O melhor: beta 1 seletivo (porque se afeta b2 da broncoespasmo) e vasodilatadores (melhora mais ainda queda da PA e diminui disfunção sexual porque aumenta aporte de sangue para orgao) 
*Por que é interessante que um betabloqueador tenha uma ação vasodilatadora? porque ele diminui RVP, FC e PA e isso faz com que nao haja disfunção sexual relatada por pacientes que tomam beta bloqueador sem vasodilatação. 
*Vasodilatação diminui PA e os baroceptores notam essa queda e aumentam FC por meio do sistema simpático. 
1)Betabloqueadores com ação vasodilatadora (melhor porque diminui RVP E FC, portantodiminui DC e PA)
*Pode ocorrer por 2 mecanismos: 
-Antagonismo de receptor alfa-1 periférico: carvedilol e labetalol;
-Produção de óxido nítrico: nebivolol (betabloqueadores de terceira geração)
* Efeitos metabólicos (particularmente intolerância à glicose e diabetes) ocorrem com betabloqueadores sem ação vasodilatadora periférica, principalmente atenolol.Isto aconteceria devido à vasoconstrição que reduz o aporte de glicose no músculo esquelético. Daí outra vantagem da vasodilatação. 
2)Sem vasodilatação: Piores para função sexual, porque diminui FC e aporte sanguineo. 
*Qualquer beta bloqueador pode ser usado para PA mas não é fármaco de primeira escolha. Quando se opta é melhor ser seletivo para B1 e vasodilatador. Propranolol é mais usado em casos de hipertensão portal porque faz vasoconstrição de vasos esplâncnicos. 
*Quanto maior lipossolubilidade mais atravessa BHE,podendo dar confusão, letargia. 
*Efeito rebote: a interrupção abrupta dos betabloqueadores pode causar arritmias cardíacas, agravar insuficiência coronariana, IAM, morte súbita
Possíveis causas: aumento da sensibilidade dos receptores B adrenérgicos, aumento do numero de receptorres B adrenérgicos, aumento de catecolaminas circulantes. 
*Efeitos colaterais: 
· Indução ICC em individuos susceptíveis
· Cansaço
· Fraqueza
· Insônia (mais lipossoluveis)
· Bradicardia e bloqueio AV
· Diminui taquicardia induzida pela hipoglicemia*
Fármacos de ação central: clonidina, metildopa
*Alfa 2: receptor inibitório. 
*Clonidina: é agonista alfa 2, portanto estimual alfa 2 e diminui liberação de noradrenalina no sistema cardiovascular (diminui PA porque reduz tonus simpático)
*Metildopa: atua como falso substrato. Diminui a produção de noradrenalina. O produto gerado como falso substrato é agonista alfa 2, portanto diminui PA. Não é fármaco de escolha porque há muito efeito colatera. Utilizado em gravida porque não causa má formação fetal. 
Antagonista alfa 1: “sozina”. Usado para HPB principalmente. 
C)Bloqueadores de canais de Ca2+: 
*Ca: contração de musculo cardíaco e musculo liso (portanto importante em coração e vaso)
*O bloqueio dos canais de cálcio gera no vaso vasodilatação e no músculo menor contratilidade (menor FC e menor PA portanto-diminui consumo de O2). 
A diidropiridina bloqueia calcio em vaso e ele não entra, deixando-o em vasodilatação. 
*Há 3 classes de bloqueadores de canais de cálcio: 
· Diidropiridinas* atuam como vasodilatadores. Todos terminam em “dipino/a” (nifedipino,anlodipina). Bloqueiam canais de cálcio que se abrem com maior frequência.
· Fenilalquilaminas: verapamil
· Benzotiazepina
*Usos clínicos: 
· Verapamil e diltiazem: angina, HAS, taquicardia supraventricular paroxística, FA
· Diidropiridina: HAS, DAC, angina (nifedipina-ação curta, anlodipino-ação longa)
O efeito vasodilatador, principalmente das diidropiridinas, se faz, principalmente, sobre os vasos de resistência, reduzindo a pós-carga. A dilatação das coronárias é importante na angina variante.
*Efeitos colaterais da diidropiridinas: 
· Edema de tornozelo (transudato)
· Rubor facial e cefaleia 
· Taquicardia reflexa (devido ao reflexo baroceptor)
· Hipotensão
D)Diuréticos: 
*Fármacos que aumentam a eliminação de sódio e água, por diminuírem a reabosorção de sódio. O aumento da diurese é secundária ao aumento da natriurese.
*O efeito anti-hipertensivo não está diretamente relacionado às doses utilizadas, porém, os efeitos colaterais estão. Ou seja, não adianta aumentar dose para aumentar afeito anti-hipertensivo, haverá efeito colateral. 
*TODOS os diuréticos inibem a reabsorção de sódio (aumenta concentração do Na+ no tubulo e aumenta sua excreção, aumentando a natriurese portanto, assim atrai a água e aumenta diurese também)
*Há 3 classes: 
· Diuréticos de alça (alça de Henle)
· Diuréticos tiazídicos (tubulo contorcido distal)
· Diuréticos poupadores de K+ (porção final do tubulo distal chegando no tubulo conector)
 A diminuição da PA com uso de diuréticos num primeiro momento ocorre redução volume (portanto afeta DC e PA). Depois de 4-6 semanas há mecanismos fisiológicos que ajustam o volume, ocorre uma redução da RVP (vasodilatação).
a)Diuréticos tiazídicos: 
Inibe transportador Na+, Cl- e acumula no túbulo. Como está reabsorvendo Na+ não há suficiente para o trocador Na+/K+, sobrando mais cálcio (aumenta reabsorção de cálcio-impede perda de Ca+ na urina)
Vantagem: também usados para impedir perda de Ca+ na urina
*PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO ASSIM COMO BLOQUEADORES DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA 
*Tipos: tiazídicos hidroclorotiazida*. Diminui co-transportador Na+/Cl- no túbulo distal. Efeito hipotensor bloqueado por inibidores da COX. 
Aines bloqueiam cox e diminui prostaglandina, diminuindo o efeito diuretico da prostaglandina, comprometendo a ação dos diuréticos no geral (portanto uso de anti-inflamatórios afeta a eficácia dos diuréticos). 
Aumenta débito urinário, aumenta exreção de K+,Na+, Cl-
*Efeitos adversos: 
· Hipocalemia
· Hiponatremia
· Hipercalcemia
· Hiperglicemia
· Hiperglicemia é reduzida quando se administra potássio
· Disfunção sexual
· Disfunção sexual mais significativa do que outros anti-hipertensivos
· Diminuem tolerância à glicose (possível redução da secreção de insulina e alteração no metabolismo de glicose);
· Induz aumento de colesterol e triglicerídeos
Paciente usa losartana e diuretico poupador de potássio. Qual a vantagem de tiazídico junto? 
· Inibidores da ECA e antagonista AT1 retém K+, o tiazídico aumenta excreção de potássio (mantém o equilíbrio do K+) alé de potencilizar efeito hipotensor.
b)Diuréticos de alça: furosemida e bumetanida
*Produzem diurese torrencial. Inibe cotransportador Na+/K+/Cl- na alça de Henle (urina fica cheia de Na+)
*Principal uso clínico: edema (E NÃO P/ HIPERTENSÃO)
*Efeito colateral:
· Depleção de volume 
· Alcalose metabólica hipocalêmica
· Hipocalcemia
· Hiperuricemia
c)Poupadores de potássio: 
*Há 2 classes: 
· Amilorida e triantereno bloqueiam cotransportador Na+/K+ no tubulo distal
· Espironolactona e esplerenona bloqueia receptor de aldosterona 
· Bloqueio do receptor de aldosterona promovendo redução da absorção de Na+ e secreção de K+
· Contraindicações para homens: diminui libido, ginecomastia (efeitos antiandrogênicos)
· Usos clínicos: 
-adjuvante de outros diuréticos
-util como antiandrogênicos
-diminui edema e ascite na cirrose
-ICC
-tratar hirsutismo e sindrome do ovário policístico. 
· Efeitos adversos: 
-Acidose metabólica, diminuição da libido 
*Ação anti-hipertensiva dos diuréticos: 
· Efeitos natriuréticos com diminuição do volume extracelular
· A administração IV de furosemida a pacientes com edema pulmonar causado por ICC aguda provoca um efeito vasodilatador terapeuticamente útil antes do inicio do efeito diurético. 
e)Vasodilatadores diretos: 
*Fármacos que ativam canais de potássio: minoxidil 
*Mecanismo desconhecido (IP3-vasodilatação por não liberar cálcio e impedir contração): hidralazina
 *Bloqueadores de canais de cálcio 
*Fármacos que atuam através de nucleotídeos cíclicos (por ativação da ciclase: NO, nitroprussiato, isossorbida, nitroglicerina)
*Fármacos que ativam canais de potássio: minoxidil e diazóxido
· Mecanismo: induzem abertura de canais de potássio, levando à hiperpolarização da célula, que “desliga” os canais de cálcio voltagem dependentes. 
· Resultado: relaxamento de musculatura lisa, predominantemente arteriolar e arterial. 
· Uso: fármaco de último recurso no tratamento de hipertensão grave não responsiva a outros fármacos e não para tratamento ambulatorial. Topicamente, para tratar calvície. 
· Efeitos colaterais: hipertricose, retenção hídrica e taquicardia reflexa*(desencadeia baroreflexo por abaixar muito PA).
*Hidralazina: interfere na ação do IP3, mecanismo não compreeendido 100%, levando a menor abertura de canais de cálcio e portanto menor contração de musculo liso vascular (causando então vasodilatação)
· Atua sobre artérias e arteríolas, causando queda da PA e taquicardia reflexa, com aumento de débito cardíaco