S Hepatobiliar N1

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Sistema Hepatobiliar
Fígado
· Unidade funcional = lóbulo hepático 
· Principal Célula: HEPATÓCITO
· Triade Portal: 
Os lóbulos hepáticos frequentemente consistem em estruturas de formato hexagonal com uma grande veia central. Em cada canto do hexágono, existe uma arteríola proveniente da artéria hepática, uma vênula da veia porta do fígado e um pequeno ducto biliar que irá finalmente se unir a outros ductos menores para formar o ducto biliar comum.
Os capilares nos quais fluem o sangue das vênulas portais e das arteríolas hepáticas são revestidos por um endotélio altamente fenestrado e permeável, conhecido como sinusoide hepático. Macrófagos especializados (células de Kupffer) espalhados ao longo dos sinusoide. Os sinusoides são revestidos por hepatócitos. 
· Circulação Porta Hepático
Para realizar suas funções, há necessidade de um sistema sanguíneo eficaz para trocas. 
A circulação do fígado vem do intestino (circulação enteroportal) para pegar todos os compostos provenientes do intestino para serem estocados, utilizados ou biotransformados no fígado.
Canalículos biliares: facilitam processo de transformação 
Ductos biliares: eliminação bile 
Vesícula biliar: armazena bile
· Funções 
· Metabolismo de carboidratos/ lipídeos/proteínas/vitaminas
· Metabolismo de hormônios 
· Armazenamento de vitaminas/glicogênio e lipídeos
· Desintoxicação e excreção
· Funções hematológicas: síntese de fatores de coagulação 
· Funções digestivas: produção de bile e emulsificação de gordura (Bile: absorção vitamina K, lipossolúvel)
· Biotransformação de fármacos 
· Manutenção níveis séricos de glicose
· Produção de albumina
Afecções Hepatobiliares
Manifestações Clínicas 
· Icterícia 
· Gastroenterite (distúrbios vasculares do fígado, aumento de pressão parênquima fígado, produção de histamina na mucosa gástrica que aumenta produção de HCL no estômago na célula parietal, problemas emulsificação gordura)
· Distúrbio de coagulação (absorção vitamina K)
· Ascite (baixa produção de albumina, há redução de pressão oncótica, pressão parede vaso)
· Alterações neurológicas (metabolismo hepático, biotransformações de compostos tóxicos ao organismo) – principalmente AMÔNIA
Avaliação bioquímica
· Lesão no hepatócito
· Congestão hepática
· Colestase (bile não flui da vesícula para duodeno) - Colestase pode ser intra-hepática, comum em diversas doenças primárias do fígado, ou extra-hepática, associada às obstruções ou às compressões dos ductos biliares. 
· Perda funcional 
Amônia
· Amônia deve ser biotransformada em ureia no fígado 
· Degradação proteicas – há formação de amônia
· Principal alvo dos sintomas e manifestações clínicas 
· Amônia é volátil (facilmente receptado pela circulação enteroportal) 
· Amônia é muito tóxica
Classificação de lesão hepática
· ALT (alanina aminotransferase)
ALT fica dentro do hepatócito
Aumento de ALT sérico, indicação lesão nos hepatócitos (destruição membrana celular) - Enzima Marcadora de Necrose
Aumentos marcantes: hepatites agudas e neoplasias hepáticas
Aumentos moderados: processos infecciosos
Aumentos discretos: cirrose (há redução do número de hepatócitos viáveis para produção da enzima)
Em felinos: meia vida curta, só em afecções agudas de colestase - Lipidose hepática (acúmulo de gordura no fígado) 
· FA (fosfatase alcalina)
FA fica nos canalículos biliares 
Aumento de FA sérico, indicação alteração nos canalículos biliares – Enzimas Marcadora de Colestase 
FA não é uma enzima específica hepática, sendo encontrada em outros tecidos, como osso, intestino e rins. 
Lama biliar pode favorecer aumento da FA
Medicações como Fenobarbital induzem aumento de FA sérica, esse aumento é por indução e não por lesão hepatócitos. Não há perda de função. 
Felinos – Quadro de Lipidose Hepática
· GGT (gamaglutimiltransferase) 
Aumento de GGT sérico, indicação alteração nos ductos biliares – Enzimas Marcadora de Colestase 
Felino: tem muita alteração ducto biliar (colangite – inflamação vias biliares) 
Avaliação Laboratorial
Prova de Função
· Albumina: 
Diminuição da albumina plasmática pode ser decorrente de diminuição de síntese hepática. 
Hipoalbuminemia não é específica de doença hepática
Albumina deve ser interpretada com exame de proteínas totais.
· Ureia: conversão amônia em uréia 
· Amônia: fígado ela é metabolizada em uréia sendo eliminada pela urina, com o órgão lesado não ocorre essa transformação acumulando amônia no sangue podendo trazer lesão em sistema nervoso central (encefalopatia hepática) 
· Bilirrubina: conversão bilirrubina não conjuga a em bilirrubina conjugada 
· Colesterol/Triglicerídeos: Sua excreção é feita pela bile, portanto um distúrbio no fluxo biliar (colestase) pode aumentar o seu nível no sangue ocorrendo hipercolesterolêmica. O fígado é o principal órgão de síntese de colesterol, em alguns tipos de insuficiência hepática pode ocorrer à diminuição no sangue (hipocolesterolemia) 
· Fatores de coagulação: produza maior parte, Absorção vitamina K pelo intestino que depende da emulsificação da bile. 
· Ácidos biliares: sintetizados a partir do colesterol e excretados na bile. Têm função de emulsificar as gorduras para facilitar a digestão. Maior parte dos ácidos biliares são reabsorvida pela circulação portal e recaptada pelo fígado e novamente secretados na bile. Apenas 5%-10% é perdido para as fezes. Qualquer comprometimento na circulação enterro-hepática pode ocasionar diminuição da receptação pelo fígado e aumento dos ácidos na circulação sanguínea. Dosar basal e pós prandial. 
Provas de Lesão
· FA: canalículos biliares
· ALT: hepatócitos
· GGT: ductos biliares (felinos) 
Pedidos Mínimos para avaliação hepática
· ALT
· FA/GGT
· Albumina
Classificação Afecções Hepáticas
Doença Hepática: < 70% lesão parênquima hepático, sem perda de função. Se for medicado e a causa de base removida, ele melhora. Monitorar esse paciente com provas de função e lesão hepática para verificar se está tendo evolução. Alteração bioquímica e assintomático. Prognostico bom.
Insuficiência Hepática Aguda: > 70% lesão no parênquima hepático, com perda de função. Para de lesionar e melhora, mas se evoluir vai para crônico e perde função. Apresenta sintomas, por perda de função. Prognostico reservado.
Insuficiência Hepática Crônica: > 70% lesão no parênquima hepático, há mais de 4 meses, com perda de função progressiva. Apresenta sintomas, por perda de função. Prognostico ruim. 
	
	DOENÇA HEPÁTICA
	INSUF. HEPÁTICA AGUDA
	INSUF. HEPÁTICA CRÔNICA
	ALT
	< 4x
	> 4x
	> 4x
	FA
	< 4x
	> 4x
	> 4x
	ALBUMINA
	Normal
	Normal a Reduzida
	Reduzida
	FÍGADO
	Normal ou Discreta Hepatomegalia
	Hepatomegalia
	Reduzido - Fibrose
(hipertensão portal + ascite)
Insuficiência Hepática
Quando suspeitamos de insuficiência hepática: 
· Sintomas de encefalopatia (aumento de amônia circulante): letargia, convulsão
· Utilização medicamentos: hepatotóxicos 
· Quadro gastroentéricos
· Hepatomegalia (palpação, fígado ultrapassando gradil costal
· Icterícia
· Ascite : redução albumina, ou redução parênquima hepático que aumenta pressão portal)
1. Gastroenterite/Gastrite 
· Quadro significativo de colestase ou de redução/fibrose parênquima hepático. Hipertensão portal resulta em má perfusão sanguínea no estômago
· Diminuição células reparação epitélio gástrico (má perfusão = isquemia tecido)
· Excesso produção histamina (pela inflamação)
2. Coagulopatias
· Acomete mais os crônicos
· Há diminuição de produção dos fatores de coagulação 
· Absorção da Vitamina K: A vitamina K é absorvida no intestino delgado e transportada pelas vias linfáticas. Sua absorção depende da bile e do suco pancreático e é potencializada pela ingestão de gordura. Essa vitamina é catabolizada no fígado e é eliminada na bile.
· Sangramentos cavitários: globo ocular, região torácica, região abdominal
3. Encefalopatia Hepática
· Excesso de amônia na circulação (fígado não biotransforma amônia em ureia)
· A amônia é volátil ultrapassabarreira hematocefálica e é tóxica
· Sintomas: depressão, alteração comportamento, convulsão. 
Tratamento
Dieta: 
· Administrar proteína de alto valor biológico (frango, queijo branco, tofu, ração hepatopatas), o aproveitamento é melhor. Há melhor aproveitamento e redução na produção de amônia pela quebra proteica. 
Medicamentos:
· Lactulose (Lactulona®) 0,25 – 0,5 ml/kg/bid ou tid– aumenta motilidade intestinal e acidifica o pH intestinal. Converte amônia (NH3) em amônio (NH4). A absorção de amônio (NH4) é baixa pelo organismo e é eliminado nas fezes. 
· Metronidazol (Flagyl®) Oral 7,5 a 12,5 mg/kg/bid – bactérias anaeróbicas intestinais que produzem proteases que quebram proteínas e consequentemente libera amônia. Reduzindo as bactérias, há redução de amônia. 
Fluidoterapia:
· Paciente convulsionando, tratamento ambulatório, não para fazer em casa.
· Soro glicofisiológico: a glicose promove osmolaridade para a excreção.
· Aumentar a excreção da amônia. 
Suplementar:
· Vitamina K (0,5 a 1 mg/dl, SC) 
· Albumina
Avaliação Laboratorial
· Bilirrubina
· Pré hepática: aumento de bilirrubina indireta (não conjugada)
Hemólise (anemia hemolítica, parasitas)
· Hepáticas: aumento bilirrubina direta (conjugada)
Doenças hepáticas
· Pós hepáticas: aumento bilirrubina direta (conjugada) 
Afecções vesícula biliar, ducto biliar, colangite, obstrução
· Ureia/Creatinina
· Não muito importante para lesão hepática. 
· Importante em quadros de icterícia pré hepática com quadro de hemólise
Babesia, leptospirose
· Urinálise
· Colúria (bilirrubinúria) 
· Cristais biurato de amônio (excesso de amônia circulante)
Doença Hepática
Menos de 70% parênquima hepático acometido
Causas: 
· Infecciosa
· Inflamatória
· Tóxica (aflatoxina)
· Medicamentosa
· Nódulos de hiperplasia
· Neoplasia
Principais Alterações
· Assintomáticos
· Anorexia, hiporexia
· Êmese intermitente
· Rara hepatomegalia
· Não há ascite
· Pode ou não ter icterícia
Diagnóstico
· Histórico
· Medicamento de uso crônico (antibiótico/anti-inflamatório)
· Histórico de alguma infecção
· Alterações laboratoriais
· Aumento ALT (proporcional à lesão) 
· Aumentos de FA (colestase)
· Albumina normal
· US pode ter ou não alterações (hepatomegalia e ecogenicidade)
Tratamento
· Tirar causa de base 
· Medicamento
· Ácido ursodeóxicólico (Ursacol®) - 5mg/kg – BID/TID: colerético, contrai vesícula biliar. Favorecer a excreção da bile, diminuiu colestase. Restrição de uso se houver obstrução. 
· Silimarina (Legalon®) – 50-250 mg/kg – BID : reduzir quadros oxidativos 
· SAMe – 20mg/kg – SID: reduzir quadros oxidativos
Não fazer fluido!!!! Não tem perda de função!!!!
Insuficiência Hepática Aguda
Mais de 70% do parênquima hepático (pode ser revertido)
Principais alterações:
· Anorexia
· Êmese, associado ou não a diarreia, por falhas de perfusão
· Não tem caquexia, não dá tempo 
· Rara ascite
· Pode ou não ter icterícia, aumento bilirrubina conjugada
· Pode começar a ter sintomas de encefalopatia hepática (depressão, letargia e convulsão) 
Alterações laboratoriais:
· Aumento significativo de ALT
· Aumento significativo de FA
· Albumina (discreta redução) e proteínas totais normais
· Aumento bilirrubina direta
· US: hepatomegalia
Tratamento:
· Tirar causa de base ou tratar causa de base 
· Fluídoterapia (soro glicofisiológico)
· Trocar dieta (alto valor biológico)
· Metronidazol (diminuir bactérias proteases)
· Lactulose (acidificar pH intestinal)
· Ondansetrona/Rinitidida/Omeprazol (quadro gastroenterite)
· Ácido Ursodeóxicólico (quadro colestase)
Biópsia e histopatológico em casos de má resposta ao tratamento
Insuficiência Hepática Crônica
Mais de 70% lesão parênquima hepático (irreversível devido fibrose)
Principais alterações:
· Anorexia
· Êmese
· Melena (problemas de perfusão intestinal, aumento pressão hidrostática, não há reparação tecidual)
· Ascite (hipertensão portal, aumento pressão hidrostática ou diminuição da albumina) – melhora ascite por pressão com vasodilatador por baixa albumina com suplementação
· Caquexia
· Icterícia
· Sintomas de encefalopatia hepática 
· Distúrbio de coagulação 
Alterações laboratoriais:
· Discretos aumentos ALT
· FA normal
· Albumina baixa
· Icterícia (aumento de bilirrubina direta )
· US: microhepatia com áreas hipoecóicas e hiperecoicas – área de fibrose
Tratamento: 
· Tratar gastrite (ondansetrona, omeprazol 3 dias para agir, então associar ranitidina, sulcralfato,)
· Suplementar vit K e complexo B (indícios de sangramentos cavitários)
· Corrigir hipoalbunemia (se houver) – com dieta com proteína de alto valor biológico ou suplementação albumina sintética
· Paracentese em ascite grave
· Adm diuréticos (Furosemida 1- 2 mg/kg – BID ou espironolactona 2-4 mg SID/BID)
· Trocar dieta (alto valor biológico)
· Metronidazol (diminuir bactérias proteases)
· Lactulose (acidificar pH intestinal)
· Fluídoterapia (soro glicofisiológico)
· Antifribóticos: prednisona 
· Ácido Ursodeóxicólico (quadro colestase)
Anastomose Porto Sistêmica (Shunt)
· Distúrbio vascular da circulação enteroportal
· Função hepática preservada
· Vaso anômalo que ai invés de levar a amônia para o fígado para converter em uréia, leva para veia cava caudal, que aumenta [ ] sérica e causa encefalopatia hepática
· Falha na condução da circulação entero portal
Formas de desvio:
1. Adquirida
Insuficiente hepático crônico: hipertensão portal, cirrose. Organismo cria vasos anômalos para tentar reduzir pressão (angiogenese) 
Não muito frequente. 
2. Congênito
Indivíduo já nasce com a falha de comunicação
	Intra hepática: fala de circulação é no próprio fígado. Não tem contato hepatócito e não converte amônia em uréia.
Geralmente raças de grande porte
	Extra hepático: vaso anômalo antes de chegar no fígado e vai para veia caudal. 
Raças predispostas: pequeno porte (mlatês, yorkshire, pug, labrador,golden, pinsher) 
Sintomas
· Encefalopatia hepática (letargia, ataxia, depressão, convulsão)
· Êmese
· Diarréia, 
· Sintomas podem piorar pós prandial
Exames laboratoriais
· ALT e FA normais (não há lesão e perda de função hepática)
· Albumina normal
· Hipoalbuminemia (somente em casos crônicos redução de aporte sanguíneo para o fígado pode fazer perder um pouco de função)
· Cristais de biurato de amônio (excesso de amônia circulante) 
· Melhor exame: Ácidos biliares basal e pós prandial
· Amônia sérica alta
· US e angiografia por tomografia: identificar o vaso (não comum para triagem, solicitar apenas após confirmação de dosagem de ácidos biliares e amônia sérica) 
Tratamento Conservativo
O tratamento inicial dos desvios portossistêmicos é paliativo e voltado para diminuir a hiperamonemia e suas consequências. O tratamento paliativo é recomendado para melhorar a condição clínica dos pacientes enquanto são preparados para um possível tratamento cirúrgico. 
· Kit encefalopatia 
· Dieta proteína alto valor biológico
· Lactulose (acidificar pH intestino) 
· Metronidazol (reduzir carga bacteriana protease)
· Fluidoterapia: soro Glicofisiológico (aumentar excreção amônia)
· Com convulsão: não usar anticonvulsionantes de longa duração. 
· Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico é considerado de eleição para os animais com APS congênita extra-hepática. 
O maior risco da correção do desvio portossistêmico é a hipertensão portal aguda decorrente da oclusão abrupta do vaso anômalo.
· Encontrar o vaso e interromper fluxo
· Fechar vaso de forma gradativa para não aumentar a pressão portal
· Usar ameróide
Cirurgia é contraindicado para pacientes com micropatias e hipoalbunemia grave
Paciente pode ter recidivas pós cirúrgico 
VALORES DE REFERÊNCIA
	
	ipo de análise 
	Resultados 
	Valores Séricos Normais 
	
	
	
	
	Cães 
	Gatos 
	
	
	( ) Albumina 
	(g/dL) 
	2,3-3,8(g/dL) 
	2,1-3,9(g/dL) 
	
	
	( )ALT 
	(U/L) 
	7,0-92(U/L) 
	6,0-83(U/L) 
	
	
	( ) Bilirrubina total 
	(mg/dL) 
	0,1-0,7(mg/dL) 
	0,1-0,7(mg/dL) 
	
	
	( ) Bilirrubina direta 
	(mg/dL) 
	0,06-0,3(mg/dL) 
	0,04-0,3(mg/dL) 
	
	
	( ) Bilirrubina indireta 
	(mg/dL) 
	0,01-0,5(mg/dL) 
	0,01-0,5(mg/dL)( ) Fosfatase alcalina 
	(U/L) 
	10-96(U/L) 
	4-81(U/L) 
	
	
	( )GGT 
	(U/L) 
	1,2-6,4(U/L) 
	1,3-5,3(U/L) 
	
	
	( ) Ácidos Biliares Basal 
	μmol/l 
	0a8μmol/l 
	0 a 30 μmol/l 
	
	
	( ) Ácidos Biliares pós-prandial 
	μmol/l 
	0a8μmol/l 
	0 a 30 μmol/l 
	
	
	( ) Uréia 
	(mg/dL) 
	10-60(mg/dL) 
	10-56(mg/dL) 
	
	
	( ) Amônia 
	(mg/dL) 
	10-60(mg/dL) 
	10-56(mg/dL) 
	
CASOS CLÍNICOS
1. DOENÇA HEPÁTICA
Etiologias: tóxicas, medicamentosa, inflamatória, infecciosa. 
Faixa etária: acomete qualquer idade (jovem a idoso)
Espécie: felinos e cães
Anamnese: 
· Paciente assintomáticos
· Leve gastrite, êmese
· Hiporexia leve 
Exame físico:
· Hepatomegalia (verificar por palpação)
Exames complementares:
· ALT: Aumentado 				
· FA: Aumentada para cães
· GGT: aumentada para felinos (quadro de colangite)
· Albumina: normal
· Bilirrubina: normal
· Ácidos biliares: normal
· Amônia: normal 
Tratamento:
Tira cause de base
Ácido ursodeóxicólico (Ursacol®)
2. INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA
Etiologias: tóxicas, medicamentosa, inflamatória, infecciosa. 
Faixa etária: acomete qualquer idade (jovem a idoso)
Anamnese: 
· Êmese
· Diarreia acompanhada por melena
· Anorexia
· Depressão estado mental, letargia
Exame Físico
· Icterícia
· Ascite
· Hepatomegalia
· Escore corpóreo normal
Exames Complementares
· Albumina: normal ou discretamente baixo
· ALT: Muito aumentado
· FA: Aumentado
· Bilirrubina Direta: Aumentada 
· Bilirrubina Indireta: Normal (apenas se há hemólise essa aumenta, extrahepático)
· Amônia: Discretamente aumentado
Tratamento:
· Tira cause de base
· Ácido ursodeóxicólico
· Sintomas com emese/diarreia: ondansetrona, omeprazol, sucralfato, ranitidina
· Sintomas alteração estado mental: kit encefalopatia hepática 
3. INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA
Etiologia: 
Faixa etária: animais adultos - idosos
Anamnese:
Exame Físico:
Exames complementares:
· Albumina: baixa
· ALT: normal a discretamente aumentada (perdeu parênquima que libera enzima)
· FA: normal a discretamente aumentada
· Bilirrubina direta: aumentada
· Bilirrubina indireta: normal
· Amônia: aumentada
· US: para achar causa de base
Tratamento:
· Tira cause de base
· Ácido ursodeóxicólico
· Sintomas com emese/diarreia: ondansetrona, omeprazol, sucralfato, ranitidina
· Sintomas alteração estado mental: kit encefalopatia hepática 
· Suplementação vit K
· Suplementação albumina sintética
· Prednisona para fibrose
4. ANASTOMOSE PORTO SISTÊMICO
Faixa Etária: cães jovens ,raças toys
Etiologia: congênita (mais comum)
Sintomas: 
· Sinais encefalopatia hepática 
Exame Físico
· Normal
· Exames laboratoriais
· ALT normal a discretamente alterado
· FA normal a discretamente alterado
· Albumina normal
· Ácidos biliares: basal (jejum) – valores aumentados e pós alimentação (2hras depois) valores muito aumentados 
· Amônia bastante aumentada 
· US com dopplers ou angiografia tomografia contrastada: achar vaso
Tratamentos
· Conservativo: 
Kit encefalopatia
· Cirúrgico 
Colocar anel ameroide 
Hemoglobina
Clivada em HEME e GLOBINA + ferro no baço
HEME 
Biliverdina
Bilirrubina
No fígado: bilirrubina conjugada com ac. glicurônico
Bilirrubina conjugada é excretada na bile , que fiva na visícula até sua contração.