9) TCE-Traumatismo cranioencefálico 2018

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CAIXA DE TEXTO
TCE
CAIXA DE TEXTO
EPIDEMIOLOGIA
Estados Unidos
• 1,5 milhões por ano
• 230.000 internações
• 50.000 mortes
• 90.000 sequelas
CAIXA DE TEXTO
500.000 internações por ano
Mortalidade: 15-30% nas primeiras horas
Défict funcional residual: 30%
Brasil
CAIXA DE TEXTO
Escala de Coma de Glasgow
Leve Moderado Grave
14 a 15 9 a 13  8
Graham Teasdale & Bryan Jenn
Neurocirurgiões – Universidade de Glasgow
Criadores da escala de coma 
de Glasgow em 1974
TC
Hematoma extra-dural Hematoma subdural agudo
CAIXA DE TEXTO
Monitorização da PIC
Cateter intraventricular = diagnóstico + tratamento
Ondas da PIC
P1 = pulso arterial; P2 = complacência; 
P3 = incisura dicrótica (fechamento da v.aórtica)
Complacência
Normal Reduzida
CAIXA DE TEXTO
Valor normal = 5 a 15 mmHg
Valores toleráveis = até 22 mmHg
Intervir quando:
Valores > 22 mmHg por mais de 10 minutos
Piora neurológica ao exame físico
O valor isolado da PIC não determina a
necessidade de intervenção terapêutica!
PIC: como interpretar?
CAIXA DE TEXTO
Monitorização da PIC
vantagens
• O exame clínico é pouco sensível e
específico para o diagnóstico de
hipertensão intracraniana
• A monitorização contínua permite a
atuação rápida no tratamento da HIC
• Previne tratamento desnecessário da HIC
• O cateter intraventricular permite
drenagem liquórica.
CAIXA DE TEXTO
Complicações e limitações
• Não avalia variações regionais da PIC;
• Taxa de infecção varia entre 9-42%:
aumenta com o tempo de permanência do
cateter;
• Hematomas: 0 a 2,8%;
• Obstrução e má função do cateter
CAIXA DE TEXTO
• PPC < 40 mmHg : grande risco de isquemia
• Valor normal : PPC > 60 mmHg
• Objetivo: PPC entre 60 - 70 mmHg
Terapias agressivas para PPC > 70mmHg
devem ser evitadas por risco de SDRA 
Pressão de Perfusão Cerebral
PPC = PAM - PIC
PIC: QUEM NECESSITA 
MEDIR? 
• Glasgow  8
TCE grave
• Hematoma, contusão, edema 
cerebral
TC alterada
TC Normal associado a:
• Idade > 40 anos
• PA sistólica < 90 mmHg
• Postura motora anormal
AMIB
Monitorização da PIC
Estudo BEST TRIP
PIC vs. CLÍNICA + TC
Chesnut RM et al: N Engl J Med 2012;367:2471-2481
6 meses
CAIXA DE TEXTO
Abordagem inicial
Suporte básico de vida
A+B+C
The SAFE Study Investigators. 
N Engl J Med 2007; 357:874-884.
28 dias 
24 meses
P = 0,007 
P = 0,007 
Aumento da PIC
PPC = 60 – 70 mmHg
QUAL A MELHOR PA ?
 de PA pode ser 
manifestação de  PIC
AMIB
CAIXA DE TEXTO
Medidas para reduzir a PIC
•Sedação e analgesia
•Drenagem liquórica (medida inicial)
• Soluções hipertônicas
• Hiperventilação
• Hipotermia
• Barbitúricos
• Craniectomia
CAIXA DE TEXTO
PIC + DVE
Glasgow < 6
Drenagem contínua
Nas 12h iniciais 
Cateter impregnado?
CAIXA DE TEXTO
Manitol a 20%
• Osmolaridade 1.098 mOsm/kg
• Efetivo no controle da PIC elevada após 
TCE
• Dose de 0,25 até 1g/kg
• Evitar na hipovolemia e hipotensão
• Evitar insuficiência renal (não utilizar 
quando Osm > 320 mOsm/L)
CAIXA DE TEXTO
Soluções Hipertônicas
Alternativa ao manitol
Solução 3% = Osm 1.026 mOsm/kg = manitol
Solução 23,4% = Osm 8.008 mOsm/kg
Não produzem hipovolemia
Objetivo : Sódio 145 – 155 mEq/L
CAIXA DE TEXTO
Hiperventilação
• Hiperventilação → PCO2 
• PCO2 → vasoconstricção cerebral
• Vasoconstricção cerebral → PIC, FSC
•  FSC → risco de isquemia → alguns 
autores sugerem monitorar SjO2
CAIXA DE TEXTO
Hiperventilação
• Na ausência de HIC, a hiperventilação deve ser 
evitada (Uso Profilático)
• Hiperventilação pode ser necessária por 
períodos curtos de tempo na piora neurológica 
ou por períodos mais prolongados quando 
houver HIC refratária 
CAIXA DE TEXTO
ATENÇÃO
A hiperventilação
pode causar 
isquemia cerebral
CAIXA DE TEXTO
Tratamentos de segunda linha
• Hipotermia
• Barbitúrico
• Craniectomia descompressiva
HIPOTERMIA
(32 a 34 C)
32-35 °C
N Engl J Med 2015; 373:2403-2412
CAIXA DE TEXTO
Barbitúricos
Pentobarbital (ação curta)
ou tiopental (ação ultra-curta)
 metabolismo cerebral
Vasoconstrição cerebral e  FSC
 PIC
Vasodilatação, depressão miocárdica,  PA
Depressão respiratória 
Íleo (pode permanecer 7 dias após 
suspensão)
Imunossupressão ( sepse)
Hipotermia
Atenção: EEG contínuo
Craniectomia Descompressiva
DECRA
N Engl J Med 2011;364:1493-502.
GOSE
1. Morto
2. Vegetativo
3/4. Invalidez severa
5/6. Invalidez 
moderada
7/8. Independente
Craniectomia: 70%
Padrão: 51%
P = 0,02
Resultado desfavorável 
(GOSE 1-4)
Caniectomia Descompressiva
RESCUEicp
N Engl J Med 2016; 375:1119-1130.
CD: mortalidade mais baixa às custas de mais 
invalidez (GOSE 2-4)
ALGORITMO DA ABORDAGEM INICIAL 
DO TCE GRAVE
TCE Grave
Glasgow ≤ 8
Avaliação do Trauma-ATLS
Diagnóstico e tratamento 
das emergências
Intubação
Reposição volêmica
Ventilação (pCO2 35-45mmHg)
Oxigenação
Sedação  Paralisia
Herniação ou piora 
neurológica?
CT Crânio Melhora?
Lesão 
cirúrgica ?
Centro CirúrgicoUTI
PIC
Tratamento da HIC
 Manitol 1g/Kg 
 Hiperventilação
Sim
Sim
Não
Não
Não
TRATAMENTO DA HIC ESTABELECIDA
Monitorização da PIC 
Manter PPC 60mmHg
HIC ?
Drenagem liquórica
(se disponível)
Manitol 0,25g-1g/Kg
ou
NaCl hipertônico
HIC ?
Outras terapias de 
2a linha
Barbitúricos 
em altas doses
Hiperventilação
PaCO2< 30mmHg + 
SjO2
Tratamentos de 2a linha
CORTICÓIDES
CAIXA DE TEXTO
Nutrição precoce
Até primeira semana – meta basal
Via pós-pilórica
CAIXA DE TEXTO
Traqueostomia precoce
CAIXA DE TEXTO
Anticonvulsivantes
Primeira semana
EEG CONTÍNUO
Detecção de estado de mal 
epiléptico não convulsivo 
CAIXA DE TEXTO
Pressão tecidual cerebral de O2 (PtO2 ) 
Microdiálise cerebral
Outras formas 
de monitorização
CAIXA DE TEXTO
LEMBRETE 
Hiperventilação
Pode provocar isquemia 
cerebral
PONTOS CHAVE
TCE grave: Glasgow  8 
P2 > P1 indica redução da complacência craniana
PIC >20 de forma persistente e com piora neurológica 
requer correção
O cateter intraventricular permite monitorar PIC e 
drenagem liquórica
PONTOS CHAVE
PPC = PAM – PIC 
• Objetivar PAM e PIC para PPC 50-70 mmHg
Evitar albumina na reanimação volêmica do TCE
Atenção para bradicardia no TCE
• Investigar hipertensão intracraniana
PONTOS CHAVE
Medidas para tratamento da HIC
• Sedação e analgesia
• Drenagem liquórica
• Soluções hipertônicas
• Hiperventilação
• Hipotermia
• Barbitúricos
• Craniectomia