Caso Clínico - Neurointensivismo (respondido)

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Medicina Interna II
Round Clínico – Neurointensivismo
CASO 1
Julia, 71 anos, portadora de HAS vem trazida por familiares ao setor de emergência com queixa de redução súbita da força no dimídio direito e dificuldade para falar há cerca de 45 minutos da admissão.
Informa o uso regular de enalapril 20mg/dia, clortalidona 25mg/dia
Ao exame, PA 194/108mmhg FC 135bpm FR 18 ipm; SaO2 96% HGT: 155mg/dl
Vigil, afasia global, pupilas isofotoreativas, NHISS: 19
Força grau 0 em 5 no MID e MSD. Desvio da rima labial para a esquerda
RCI. BNF, sem sopros
MV+, sem RA. FR 16ipm  
 
1. Quais as hipóteses diagnósticas para o caso? E qual seria sua principal?
AIT, crise epiléptica, hipoglicemia e AVCI. Acreditamos que seja AVCi embólico da artéria cerebral média esquerda tanto pelo tempo de melhora, quanto pela paciente não ter recobrado todas as capacidades motoras e de fala. Idade maior de 60 anos, déficit neurológico de início súbito, hipertensão sistólica é importante causa de arteriosclerose das carótidas e vertebrais.
Embólica devido a possível evento arteriosclerótico associado À HAS.
OBS: Todo paciente com déficit neurológico focal de início súbito que dura mais de 15-20 minutos deve ser encarado como AVE ( isquêmico ou hemorrágico). 
2. Como você conduziria o atendimento inicial (primeira hora) desta paciente?
TC sem contraste para descartar AVC hemorrágico. A tomografia de crânio realizada nas primeiras horas após o início dos sintomas do AVCi é negativa em aproximadamente 30% dos casos, permanecendo negativa nas primeiras 24 horas em até 50% dos casos. Discretas alterações tomográficas como um leve apagamento de sulcos cerebrais, uma tênue hipoatenuação nos núcleos da base e o sinal da artéria cerebral média hiperdensa podem ser observadas nas primeiras horas.
 
Perguntar quando foi o último momento em que a paciente estava assintomática, precisar o momento em que o déficit neurológico foi percebido pois é importante na decisão por indicar ou não terapias agudas de reperfusão encefálica (não pode ter transcorrido 4,5h desde o último momento assintomática).
Perguntar sobre antecedentes mórbidos e medicações em uso. Se fizer uso de anticoagulantes, questionar quando ele fez uso da última dose.
Avaliar presença de contraindicações para trombólise endovenosa.
Obter acesso venoso periférico adequado para infusão de contraste, trombolíticos e drogas vasoativas caso se façam necessários.
 
Manter a PA menor 185x110 até a infusão do trombolítico e mantê-la menor igual a 180x105 durante e por até 24h após a sua infusão.
 
Trombectomia mecânica: manter a PA menor que 185x110 até o procedimento e menor igual a 185x85 por até 24h após a sua realização.
 
Medicações endovenosas para o controle da PA: labetalol (betabloqueador) e nicardipina (BCC), Nitroprussiato seria utilizado em extremos, mas acaba sendo o mais utilizado por ser encontrado mais facilmente.
Exames que precedem a TVE:  glicemia capilar (em todos os casos), tempo de protrombina (uso de varfarina ou novos anticoagulantes orais nas últimas 48h), tempo de tromboplastina parcial ativada ( uso de heparina não fracionada ou novos anticoagulantes orais nas últimas 48h), uso de fator Xa direta ( uso de novos anticoagulantes orais nas últimas 48h).
 
OBS: RM é mais cara, mais demorado. É mais dispendioso de modo geral.
 
■ Suporte clínico: medidas universais de suporte de vida avançado. O atendimento inicial deve avaliar a função respiratória e cardiovascular. Exames laboratoriais para análises bioquímicas, hematológicas e da coagulação devem ser prontamente obtidos.
■ Tratamento específico: como a recanalização do vaso ocluído com o uso de trombolíticos (quando houver indicação).
 ■ Prevenção e tratamento de complicações neurológicas (edema, transformação hemorrágica e convulsões) e não neurológicas (aspiração, pneumonia, escaras, trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar).Acidente vascular cerebral
 ■ Instituição precoce de uma profilaxia secundária, baseada no mecanismo fisiopatológico determinante do AVCI.
■ Início precoce de reabilitação.
3. Haveria algum tratamento específico para este caso? Se sim, quais os riscos e benefícios?
Trombólise endovenosa com alteplase (obter termo de consentimento por escrito para a infusão do trombolítico)
Não é recomendado postergar a TEV para avaliar se o paciente irá melhorar espontaneamente dos déficits mesmo quando ele já tenha tido melhora parcial desde o ictus.
Iniciar Antiagregante após 24h da infusão do trombolítico: objetiva reduzir o risco de recorrência de AVCi por um período de até 90 dias após o ictus.
 
Benefícios: melhora do prognóstico funcional dos pacientes em 3 a 6 meses
Riscos: hemorragia intracraniana sintomática e angioedema orolingual.
A administração intravenosa do rt-PA deve ser feita na dose de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg), em período de sessenta minutos, sendo 10% da dose administrada em bolus durante um minuto. Não devem ser administrados anticoagulantes ou antiagregantes nas primeiras 24 horas após o procedimento trombolítico. Especialmente nesse período, o doente deve ser rigorosamente monitorizado em razão de possíveis complicações hemorrágicas
A paciente evoluiu com recuperação parcial da força (MSD grau 4 em 5 e MID grau 3 em 5) e da fala (de afasia para disfasia leve) após 12h da admissão e se manteve assim nos dias seguintes.
 
4. Que exames precisaríamos fazer fora do período de urgência? 
  
5. Que outras medidas, considerando prevenção secundária e reabilitação deveriam ser pensadas neste momento?
· Controle pressórico para idoso frágil: 140 a 149 ( sistólica) e 70-79 (diastólica) essas medidas são consideradas no consultório. O monitoramento fora do consultório  deve ser realizado as mudanças de terapia ou anualmente devido a variabilidade da PA com o envelhecimento. 
· Uso de antiagregantes: reduzir a possibilidade de outro evento embólico  
· Realizar rastreio para disfagia em todos os pacientes antes de introdução de dieta oral 
· Protocolos de higiene oral para reduzir o risco de pneumonia após AVCi 
· Profilaxia para doença trombótica venosa em pcts com imobilidade, de preferência com compressão pneumática intermitente
· Rastreio para sintomas depressivos 
· Prevenção de úlceras de estresse para pacientes acamados 
· Cuidados paliativos ( quando necessário) 
· Evitar uso de rotina de sondas vesicais de demora 
· Oferecer reabilitação precoce em ambiente interdisciplinar adequada ( fisioterapia)
 
CASO 2
Rodrigo, 31 anos, Altura: 1,73, Peso 73Kg  
Vítima de acidente moto x muro há cerca de 90 minutos, com perda da consciência no local do acidente (Glasgow  O 1, V 1, M 4 = 6 ), tendo sido entubado pelo SAMU.
Admitido na sala de emergência com Glasgow 6, pupila esquerda fotoreagente e pupila direita midriática.   
PA: 186x97mmHg  FC 62bpm  Temp 35,5oC  SaO2: 99% sob ventilação mecânica
Usando colar cervical
Auscultas cardíaca e pulmonar sem anormalidades.
Abdome flácido e não reativo.
Os 4 membros não apresentavam achados sugestivos de fratura
 
O paciente foi levado para realizar uma TC de crânio:
 
 
1. Como você interpretaria essa tomografia? Quais as condutas a tomar nesse momento? 
Hematoma epidural (acúmulo de sangue entre a dura máter e o crânio), com desvio de linha média, obstrução dos sulcos. A conduta será manter o paciente intubado e monitorar hipoxemia, hemodinâmica e pressão arterial.  Manter a pressão arterial sistólica dentro do valor de referência (160 mmHg) ou a pressão arterial média menor que 110 mmHg. Manter a glicemia de 80 a 120. Manter a temperatura menor que 37,8 °C. Avaliar pressão intracraniana (menor que 20 mmhg). Perfusão cerebral (maior que 70 mmHg). Manter a cabeceira elevada a 80º. Manter a euvolemia. Realizar exame neurológico sumário a cada 1 a 4 horas, como também manter a aferição contínua dos sinais vitais.
Por tratar-se de uma emergência neurológica, o paciente tem indicação de drenagem cirúrgica para prevenir lesão cerebral irreversível causada pela expansão do hematoma, PIC elevada e hernia cerebral.
· Diagnóstico imediatoda condição;
· Terapêutica de suporte neurointensiva;
· Manter a pressão de perfusão cerebral ≥ 60 mmHg com pressão arterial média (PAM) ≥ 80 mmHg; OBS: PPC = 110 e PAM = 138 (muito elevadas). Esforços para aumentar a PPC a pressões mais elevadas de perfusão podem elevar o risco de complicações sistêmicas, incluindo a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). COM ESSA PAM AUMENTA AINDA MAIS O RISCO DA EXPANSÃO HEMORRÁGICA?
· Limitar pressão intracraniana para < 22 mmHg;
· Reduzir o dano cerebral enquanto não se avalia abordagem invasiva;
· Avaliações contínuas da patência da via aérea, da PPC e PIC e neurocheck;
· Estímulos como aspiração traqueal, que podem elevar a PIC, devem ser minimizados;
· Avaliar monitorização: PIC (ventriculostomia ou dispositivo intraparenquimatoso); 
· Avaliar indicação de DVE (derivação ventricular externa).
Após 24h, o paciente encontra-se na UTI, com os seguintes parâmetros:
Escala de sedação RASS -4, pupilas isso/fotorreagentes
PA: 208 x 104 mmHg,  FC 45, ritmo sinusal, Temperatura: 38 °C, SaO2 100%
Monitor de PIC = 28mmHg
Exames laboratoriais:
Hb – 11 / Ht 33%
Leuco 14500 (0% bastões e 70% segmentados)
Plaquetas 220.000
Creatinina 1.1mg/dl / uréia 35 mg/dl
Sódio 138 / potássio 4,2
Glicemia: 130 mg/dl
Gasometria arterial: Ph 7,30 PaO2 120; PaCo2 46;  HCO3 22;  BE -2; SaO2 100%
Parâmetros da ventilação mecânica:
Modo: PCV (ventilação a pressão controlada)
PI 20
Volume corrente: 480ml
FiO2: 50% Fração inspirada de o2
PEEP: 8 pressao positiva expiratoria
FR: 16 ipm 	 	
 
2. Qual o principal problema do paciente neste momento?
Paciente tem Tríade de Cushing: HAS, Bradicardia e alteração respiratória é é observada em casos graves um achado tardio e indica uma resposta vasomotora a isquemia cerebral.
Acidose respiratória: Po2 120, pCo2 46 PH:7,30 acidose respiratória e metabólica.
Pao2\Fio2 = 240
PIC elevada = maior risco de lesão cerebral irreversível e de herniação cerebral.
Esforços para aumentar a PPC a pressões mais elevadas de perfusão podem elevar o risco de complicações sistêmicas, incluindo a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). PPC DO PACIENTE = 110. Cálculo PPC = PAM - PIC
3.Quais abordagens poderiam ser realizadas e quais suas METAS? 
 A instalação de um monitor de PIC →  confirma o diagnóstico de HIC e auxilia no acompanhamento do tratamento.
O monitor pode ser o intraventricular → além de mensurar a PIC ainda drena o LCR com potencial terapêutico.
A meta → O objetivo básico é manter PIC < 20 mmHg e pressão de perfusão encefálica > 70 mmHg.
Para reduzir a PIC (<22):
Uso de manitol 20% (20mg/100 ml): 1g/kg EV em bolus seguido de 0,25 – 0,5mg/kg de 6/6 ou 8/8h. 73mg = 365ml. Para controle de PIC. Montirorar osmolalidade sérica (<320).
Ø  O manitol é administrado em bolus endovenoso de 0,5-1 g/kg EV, através de uma linha intravenosa periférica e pode ser repetido a cada 4-6 horas, se a osmolalidade sérica for monitorada; nenhum benefício terapêutico com osmolalidade > 320 mOsm/kg;
> Caso ele pergunte sobre a ação do manitol: O manitol inicialmente causa expansão plasmática, reduzindo o hematócrito e a viscosidade sangüínea, aumentando o fluxo sangüíneo e o aporte de oxigênio ao cérebro, e reduzindo a PIC em poucos minutos. Em um segundo momento, ocorre aumento da osmolaridade sérica, desidratando o parênquima cerebral11,12. Quando administrado em bolo, o manitol diminui a PIC em um a cinco minutos, com um pico máximo em 20 a 60 minutos. Entretanto, quando a redução urgente é necessária, a dose inicial de 1 mg/kg deve ser administrada em aproximadamente 20 minutos12,17.
Ou
SSH 20%: 30 – 60ml em bólus. Monitorar o sódio a cada 4-6h (<160)
Ø  OBS: A SSH pode ser administrada como um bolus sozinho ou em adição ao manitol. Devem ser administradas através de um cateter venoso central. Bólus de NaCl 20% foi associado à redução da PIC e à reversão da hérnia transtentorial. Ao administrar SSH, a concentração sérica alvo de sódio deve ser determinada e o nível sérico de sódio deve ser checado a cada 4-6 horas;
- Quando a hidrocefalia obstrutiva aguda está presente, conforme determinado pela neuroimagem, um sistema de drenagem ventricular externa (DVE) deve ser colocado emergencialmente. Se um sistema DVE já estiver em uso, drene 5 a 10 mL de LCR para elevações agudas na PIC;
SE ELE PERGUNTAR QUAL SERIA A PRESCRIÇÃO:
1.       Dieta Oral zero
2.       Hidratação Venosa: SF 0,9% ~20-30ml/kg/dia EV
3.       Elevação da cabeceira a 30°: cabeça na linha média para facilitar a drenagem venosa cerebral.
4.       Glicemia Capilar 4/4h
5.       Insulina regular SC, conforme esquema:/ SE NECESSARIO
70-150 = 0 unidade;
151-200 = 2 unidades;
201-250 = 4 unidades;
251-300 = 6 unidades;
01-350 = 8 unidades;
351-400 = 10 unidades;
6.       CAso HGT < 70 mg/dL: Glicose hipertônica 50% 40 mL EV./ SE NECESSARIO
7.       Plasil 10mg + abd ev / SE NECESSARIO (VOMITOS OU NÁUSEAS)
8.       Dipirona 1g de 4/4h / SE NECESSARIO (DOR OU FEBRE)
9.  Osmoterapia:
Uso de manitol 20% (20mg/100 ml): 1g/kg EV em bolus seguido de 0,25 – 0,5mg/kg de 6/6 ou 8/8h. 73mg = 365ml. Para controle de PIC. Monitorar osmolalidade sérica (<320).
Ou
SSH 20%: 30 – 60ml em bólus. Monitorar o sódio a cada 4-6h (<160)
 
CASO 3
 
Laura, 52 anos, Altura: 1,64, Peso 62Kg 
Paciente dá entrada no serviço de emergência com queixa de cefaléia de forte intensidade holocraniana, sem aura, resistente ao uso de dipirona e ibuprofeno, iniciada há 18 horas quando realizava uma faxina na sua casa, associada a náuseas e vômitos. Informou nunca ter sentido esse tipo de dor de cabeça.  
Nega hipertensão e diabetes. Nega alergias.
PA: 178 x 96 mmHg  FC 78 bpm  Temp 36,0 °C  SaO2: 95%
Glasgow 15, orientada
Força grau 5 nos 4 membros. Coordenação e equilíbrio preservados
Auscultas cardíaca e pulmonar sem anormalidades.
Abdome flácido e não reativo.
 
1. Sendo um sintoma comum, como você avalia a cefaleia desta paciente?
É uma cefaléia de início recente, persistente a analgésicos e de características inéditas em paciente com mais de 50 anos, então suspeitamos de uma cefaléia secundária.  
Utilizamos  o seguinte esquema para investigação:
Essa regra de Ottawa foi avaliada em pacientes com cefaleia e demonstrou 100% de sensibilidade, embora especificidade de apenas 15%. Para indicar pesquisa de HSA, basta ter pelo menos 1 dos seguintes sintomas: 
· Dor ou rigidez cervical. 
· Idade > 40 anos. 
· Perda de consciência. 
· Início com esforço. 
· Cefaleia em “trovoada”, ou thunderclap. 
· Flexão limitada do pescoço no exame. 
OBS: A “cefaleia em trovoada”, ou thunderclap head ache, é típica nesses pacientes. A cefaleia tem início súbito e atinge a máxima intensidade em poucos segundos. 
Como a paciente tinha mais de 1 critério de ottawa, foi realizada uma TC de crânio na urgência:
NOTA EXPLICATIVA: A sensibilidade da TC sem contraste nas primeiras 24 horas é de cerca de 95% para hemorragia subaracnóide aneurismática.
Caso a TC seja inconclusiva e o quadro clínico sugestivo persista, é indicativo a realização de punção liquórica. A presença de xantocromia ajuda a distinguir de acidente de punção liquórica, principalmente se feita por espectrofotometria. Com o objetivo de aumentar a sensibilidade, o procedimento deve ser feito 6-12 horas após o ictus. Se confirmada a presença de sangramento subaracnóideo, o paciente é encaminhado para a realização de angiografia cerebral convencional ou ângio-TC.
 
 
 
2. Você suspeita de um AVE hemorrágico e utiliza as classificações de Hunt-Hess e Fisher. Como a paciente seria classificada nestas escalas?
Fischer 2, risco de 0 - 25%. Causa da classificação (Hemorragia cisternal < 1 mm) → A escala de Fisher prevê o risco de vasoespasmo em pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática com base na distribuição radiográfica da hemorragia.
O vasoespasmo é uma reação inflamatória que ocorre na hemorragia subaracnóidea recente, geralmente apresentando-se dentro de 3 a 14 dias após o evento hemorrágico, mas podendo ocorrer a qualquer momento dentro do período denominado “janela dovasoespasmo de alto risco”.
Essa janela compreende os 21 dias após a hemorragia inicial. Nesse contexto, a escala de Fisher pode permitir a avaliação da potencial gravidade e o tratamento preventivo oportuno para o vasoespasmo
Hunt-Hess GRAU II → paciente tem 40% de chance de ter um evento morte cirúrgica ou déficit neurológico. 
Por vezes o paciente pode apresentar características clínicas que o coloca em mais de um grau. Nesse caso, a decisão deve ser subjetiva pelo sintoma mais relevante.
Nós fizemos a classificação pela CEFALEIA INTENSA. 
NOTA EXPLICATIVA SOBRE A ESCALA DE HUNT-HESS: Nessa escala, o grau se correlaciona com a gravidade da hemorragia e, consequentemente, os maiores graus estão associados com mortalidade geral e disfunção neurológica mais alta. Não se deve usar a escala como instrumento único de avaliação.
3. Quais as condutas essenciais a serem realizadas no manejo desta paciente nas primeiras 24h?
Não há uma terapia específica. O que deve ser feito é observar os parâmetros clínicos da paciente, visando garantir sua estabilidade.
Padrões hemodinâmicos → solicitação de ECG para mapeamento da condição cardíaca da paciente. 
Ressangramento → Prevenção: Ácido tranexâmico pode ser uma opção nas primeiras 72 h, em pacientes que não foram submetidos a correção do aneurisma, a fim de reduzir o risco de ressangramento precoce. 
A mortalidade é alta, chegando a 70%. Deve ser suspeitada em todo paciente com deterioração neurológica súbita.
Quanto a PA → Nimodipina  60 mg VO ou por sonda de 4/4 horas
NOTA EXPLICATIVA: Nimodipina: é um agente anti-hipertensivo bloqueador do canal de cálcio do tipo voltagem-dependente. Reduz o risco relativo de desfechos desfavoráveis em  18% e de isquemia cerebral em 32%. É utilizada profilaticamente em todos os pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática e deve ser iniciada logo após o  diagnóstico do evento. Hipotensão é infrequente, especialmente se os pacientes estiverem hidratados.
Padrões respiratórios → Complicações pulmonares são comuns se alterações cardiológicas associadas à hipovolemia. As condições mais frequentes são pneumonia, edema pulmonar e embolia. Se associado a disfunções cardíacas o agravamento pulmonar pode piorar. Isso ressalta ainda mais a importância da realização do ECG.
Convulsões → Uso de anticonvulsivantes se convulsão. O uso profilático é muito controverso.
Temperatura → O aparecimento de febre está relacionada a pior prognóstico. Origem infecciosa ou não.
padrões do sangue → caso anemia, escolhemos não realizar transfusão. 
NOTA EXPLICATIVA:  Pode ocorrer anemia nos primeiros 4 dias após o ictus. O tratamento também é muito controverso. Não há uma palavra final acerca de é benéfico realizar transfusão. 
Glicemia → Se hiperglicemia, deixar os níveis glicêmicos em torno de 150 mg\dl.
 
Por indicação da neurocirurgia, foi realizada uma angiografia cerebral com achado de um aneurisma da artéria carótida interna (ACI) em seu segmento comunicante posterior. 
A paciente foi submetida a um procedimento endovascular para a embolização do aneurisma no dia seguinte, tendo o procedimento transcorrido com sucesso. Você a recebe na UTI no POI.
4. Quais os principais problemas que podem acontecer neste período? Como preveni-los? Como monitora-los? 
Os principais problemas que podem surgir é o vasoespasmo.
Monitorização: 
Vasoespasmo: O vasoespasmo é uma reação inflamatória na parede dos vasos sanguíneos e se desenvolve principalmente entre 3 e 14 dias após a HSA. O vasoespasmo constitui a maior causa de morbidade e mortalidade intra-hospitalar entre os pacientes admitidos com sangramento aneurismático. 
Prevenção: 
■ Nimodipina: é um agente anti-hipertensivo bloqueador do canal de cálcio do tipo voltagem-dependente. Reduz o risco relativo de desfechos desfavoráveis em 18% e de isquemia cerebral em 32%. É utilizada profilaticamente em todos os pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática e deve ser iniciada logo após o diagnóstico do evento. Hipotensão é infrequente, especialmente se os pacientes estiverem hidratados
■ Estatinas: seu uso ainda permanence controverso. O atual consenso sugere que pacientes que já estão em uso de estatinas assim devem permanecer. Alguns ainda recomendam o uso por apenas 14 dias, apesar de estudos animais comprovarem a perda da eficácia das estatinas após sua interrupção. Para elucidar essas dúvidas, está sendo conduzido o estudo fase III STASH trial, porém os resultados ainda não foram divulgados. 
■ Terapia dos 3 “H” (hipertensão, hipervolemia e hemodiluição): enquanto há o consenso de que hipovolemia é deletéria, o uso da hipervolemia profilática é controverso. Apesar de amplamente advogada, dados que suportam a hipervolemia são escassos. O impacto no fluxo sanguíneo cerebral é desprezível quando comparado à indução de hipertensão arterial. A hemodiluição, dentro da terapia dos 3 “H”, é possivelmente o componente menos entendido. A justificativa teórica é de que, ao reduzir a viscosidade sanguínea, ocorre um aumento no fluxo sanguíneo cerebral, porém a capacidade de transporte de oxigênio estaria reduzida. Argumenta-se que Ht = 30% seria o equilíbrio ideal entre a capacidade de transporte de oxigênio e a viscosidade.
Monitorização: A monitorização do vasoespasmo consiste em exames neurológicos seriados e medidas do fluxo cerebral pelo Doppler transcraniano e pela angiografia cerebral. A ultrassonografia com Doppler transcraniano idealmente deve ser realizada diariamente ou a cada 2 dias para monitorizar o vasoespasmo, o qual é definido como uma velocidade média de fluxo sanguíneo cerebral em mais de 120 cm por segundo em um vaso principal. Ultrassonografia Doppler tem uma sensibilidade que é semelhante à da angiografia cerebral para a detecção de vasoespasmo.