Hipertensão Intracraniana

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Hipertensão Intracraniana 
Conceito 
A PIC elevada pode complicar trauma, tumores do SNC, hidrocefalia, encefalopatia hepática e 
comprometimento do fluxo venoso do SNC. 
Fisiopatologia 
PIC normal <15mmHg 
HIC patológica >20mmHg – medir pela punção lombar 
Componentes intracranianos 
- crânio: volume interno fixo de 1.400 a 1.700mL 
- Conteúdo intracraniano inclui: 80% parênquima cerebral, LCR 10% e sangue 10%. 
Quando se tem uma massa comprimindo qualquer uma dessas regiões, irá causar drenagem no sangue venoso 
e no líquor, que é o líquido que envolve o cérebro. Chega um ponto que a massa aumenta tanto que passa 
dos limites de líquido venoso e LCR, aumentando a pressão intra-craniana. 
LCR 
 Produzido pelo plexo coroide dos ventrículos. 
Aproximadamente 20mL/hora (500mL/dia). 
Reabsorvido por granulações aracnoides no sistema venoso. 
Pode ter calcificações. 
Problemas com a regulação do LCR: 
• Saída prejudicada – obstrução ventricular, congestão venosa (trombose de seio venoso) 
• Produção de LCR patologicamente aumentada (menos frequente). 
Isabela Terra Raupp 
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Principais causas de HIC 
• Massa intracraniana (tumor, 
hematoma). 
• Edema cerebral (encefalopatia hipóxico-
isquemica, infarto cerebral grande, lesão 
cerebral traumática grave). 
o Encefalopatia hipoxico –
isquemica (Parada cardíaca 
prévia), infarto cerebral grande 
(a. cerebral médio). 
• Maior produção de LCR (papiloma do 
plexo coroide). 
• Absorção diminuída de LCR (aderências 
de granulação aracnoidea após 
meningite bacteriana). 
• Hidrocefalia obstrutiva. 
• Obstrução do fluxo venoso (trombose 
de seio venoso). 
• HIC idiopática (pseudotumor cerebral). 
Pressão de perfusão cerebral (PPC) 
• As condições associadas à elevação da PIC podem estar associadas a uma redução na PPC. 
• PPC =Pressão arterial média – pressão intracraniana (PPC = PAM-PIC). 
• É a quantidade de perfusão do cérebro. 
Manifestações clínicas 
• Dor de cabeça: trigêmeo por estiramento de fibras dolorosas, que ficam na dura-máter e 
estiramento de vasos sanguíneos. 
• Rebaixamento do sensório: efeito local no SARA. 
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• Vômito. 
QC 
• Paralisia no VI par craniano (Abducente). 
• Papiledema – fundo de olho. 
• Hematomas periorbitais espontâneos 
• Motricidade ocular comprometida– paralisa o abducente – reto lateral fica sem motricidade 
 
 
 
 
 
 
 
********TRÍADE DE CUSHING 
Bradicardia, depressão respiratória e hipertensão 
Pode ser causada por compressão do tronco. 
É achado ameaçador a vida e precisa de intervenção urgente. 
Herniação transitória por efeito de massa 
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Efeito de massa – ter risco ou desenvolver uma herniação 
• Desvio de linha média 
• Hérnia de uncus, hérnia do tentorio 
 
TC de crânio 
• Efeito de massa. 
• Deslocamento da linha média. 
• Apagamento das cisternas da base. 
• Pacientes SEM esses achados na TC inicial podem 
ter PIC elevada ou desenvolver mais pra frente. 
Por isso, precisamos repetir TC durante a 
internação. 
 
Apagamento dos sulcos, sugerindo edema. 
 
 
 
 
Manejo 
• UTI. 
• monitor de PIC (procedimento cirúrgico). 
• linha arterial (acesso central na artéria radial, pressão arterial é mais fidedigna - PAM). 
Monitoramento da PIC 
A terapia empírica para HIC presumida é insatisfatória porque a PPC não pode ser monitorada de maneira 
confiável sem a medida da PIC. 
A maioria das terapias voltadas para a redução da PIC são eficazes por períodos limitados e variáveis. 
Indicações: 
• Suspeita-se que esteja com risco de HIC. 
• Em coma (Glasgow < 8). 
• Diagnosticado com um processo que merece cuidados médicos agressivos. 
Complicações: 
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• Infecção do SNC. 
• Hemorragia intracraniana. 
Por isso, precisa de uma indicação clara da 
necessidade do procedimento. 
Tipos de monitores da PIC: 
• Intraventricular 
• Intraparenquimatoso 
• Subaracnoideo 
• Peridural 
 
 
 
 
 
Intraventricular 
• Padrão ouro 
• Cirurgicamente colocamos no sistema ventricular. 
• Vantagem: drenagem do LCR. 
• Desvantagem: infecção em até 20% dos pacientes e quanto mais tempo mais risco. Risco de 
hemorragia de aproximadamente 2% durante a colocação, que é maior em pacientes com alteração 
na coagulação. 
Intraparenquimatoso 
• Esses monitores podem ser inseridos diretamente no parênquima cerebral através de um pequeno 
orifício no crânio. 
• Vantagem: Facilidade de colocação e menor risco de infecção e hemorragia (<1%). 
• Desvantagens: Incapacidade de drenar LCR para fins diagnósticos ou terapêuticos. Potencial de 
perder a precisão. 
Subaracnoidea 
• Vantagem: baixo risco de infecção e hemorragia. 
• Desvantagem: geralmente obstruem, não são confiáveis, raramente são usadas, não é tão precisa. 
Epidural 
• Geralmente são imprecisos. 
• Utilidade clínica limitada. 
• Indicação: pacientes coagulopatas, com encefalopatia hepática, edema cerebral. 
• Risco significantemente menor de hemorragia intracerebral (4%) e hemorragia fatal (1%). 
 
Doppler Transcraniano (DTC) 
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• Mede velocidade do fluxo sanguíneo na circulação cerebral proximal. 
• Pode estimar a PIC. 
• Mau preditor de PIC. 
• Achado: aumento da resistência ao fluxo sanguíneo cerebral. 
• Faz uma ecografia das artérias da cabeça, medindo o fluxo 
sanguíneo cerebral. 
• Mais usado para ver vasoespasmo. 
 
 
US ocular 
• Medida não invasiva do diâmetro da bainha do nervo óptico (DNBO). 
• Relação com a PIC. 
• O aumento do DBNO é uma alteração com elevada acurácia para diagnosticar o aumento da pressão 
intracraniana em pacientes neurocríticos. 
• Emergência e UTI com eco na beira do leito é bom, porque não precisa fazer procedimento invasivo 
nesses pacientes. 
Manejo 
1. Relação com a causa: 
• Evacuação de um coágulo sanguíneo. 
• Ressecção de um tumor. 
• Desvio do LCR no cenário da hidrocefalia. 
• Tratamento de um distúrbio metabólico subjacente. 
HIC É UMA EMERGÊNCIA MÉDICA E PRECISA DE TRATAMENTO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL! 
2. Suporte a vida: 
• Oxigenação. 
• Pressão arterial. 
• Perfusão. 
• Cuidados: IOT, posicionamento, sedação adequada. 
**Cuidar com manobra de Valsalva e excessiva manipulação – porque aumenta ao PIC. 
o Evitar hipotensão. 
o Evitar hipoxemia. 
SINAIS DE ALARME 
• História que sugere PIC elevada. 
• Exame que sugere PIC elevada. 
• Glasgow < ou = 8. 
o Excluir: 
o Hipotensão. 
o Hipoxemia. 
o Hipotermia. 
o Intoxicação. 
Podem induzir vasodilatação reativa e 
elevações na PIC. 
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Como proceder: 
• Elevação da cabeceira. 
• Hiperventilação para uma PCO2 de 26 a 30 mmHg. 
• Manitol intravenoso – 1 a 1,5 g/kg é um diurético e precisa ser feito em dose de ataque. 
• Anamnese + exame físico + exame neurológico + neuroimagem + avaliar indicação de 
ventriculostomia. 
 
Decisão de tratamento 
O uso do monitoramento da PIC está associado à diminuição da mortalidade em pacientes com lesão 
cerebral traumática – a ventriculostomia é o padrão-ouro para isso, porque trata e monitora. 
PIC > 20 mmHg por > 5 a 10 minutos 
Objetivo: PIC < 20mmHg 
Breves elevações fisiológicas na PIC podem ocorrer – tosse, movimento, sucção ou assincronia do ventrículo. 
Gerenciamento de fluidos: 
• Não precisa haver restrição de fluidos. 
• Os pacientes devem ser mantidos euvolêmicos, por causa da pressão de perfusão cerebral. 
Sedação: 
• Diminui a PIC. 
• Reduz demanda metabólica. 
• Reduz assincronia do ventilador. 
• Reduz congestão venosa. 
• Reduz respostas simpáticas de hipertensão e taquicardia. 
o Propofol é a escolha, porque é facilmente titulado e tem meia-vida curta. 
Monitoramento da Pressão Arterial Média (PAM): 
• Alvo: PAM > 60 mmHg. 
• Hipertensão: tratar PPC > 120mmHg e PIC > 20mmHg. 
• Evitar PAM < 50 mmHg. 
Posição: 
• Objetivo: maximizar o fluxo venoso para a cabeça.• Pacientes com PIC elevada tem sido historicamente mantidos com a cabeça elevada acima do 
coração em 30° para aumentar o fluxo venoso. 
• Evitar estímulos que podem induzir a manobra de valsalva (aspiração endotraqueal). 
Febre: 
• A febre aumenta o metabolismo cerebral e foi demonstrado que aumenta a lesão cerebral em 
modelos animais. 
• Portanto o tratamento agressivo da febre, incluindo paracetamol e resfriamento mecânico é 
recomendado em pacientes com aumento da PIC. 
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Anticonvulsivantes: 
• controverso. Cada caso é um caso. Se paciente convulsionou, tu tratas, mas se ele não convulsionou 
tu tens que identificar relações de risco. 
• As convulsões podem complicar e contribuir para PIC elevada. 
• A terapia anticonviulsivante deve ser instituída se houver suspeita de convulsão, tratamento 
profilático pode ser necessário em alguns casos. 
• Não há diretrizes claras para este último, mas os exemplos incluem lesões de massa de alto risco, 
como aquelas dentro de localização cortical supratentorial, ou lesões adjacentes ao córtex, como 
hematomas subdurais ou hemorragia subaracnóidea. 
Bolus salino hipertônico: 
• Solução salina hipertônica em bolus pode diminuir significativamente a PIC. 
• O volume e a tonicidade da solução salina (7,2 a 23,4%) variam amplamente. 
• Reduz aquaporina 4, sem efeitos rebotes que a terapia osmolar por manitol pode causar. 
Manitol: 
• Os diuréticos osmóticos reduzem o volume cerebral retirando água livre do tecido e entrando na 
circulação, onde é excretada pelos rins, desidratando o parênquima cerebral. 
• Solução 20% 
• Bolus 1g/Kg 
• 0,25 a 0,5 g/kg conforme necessário, a cada 6 a 8 h. 
• Atenção para pacientes com doença renal crônica. 
• Pico em aproximadamente 1h. 
• Duração de 4 a 24 horas. 
• Controle: sódio sérico e função renal. 
• Evitar hipotensão < 90mmHg 
Glicocorticóides: 
• Eles não devem ser usados nessa configuração. 
• Exceção: HIC causada por tumores cerebrais e infecções de SNC – porque fazem edema citotóxico. 
Hiperventilação: 
• Ventilação mecânica. 
• Alvo: pCO2 de 26 a 30 mmHg. 
• Reduz rapidamente a PIC por vasoconstrição e uma diminuição no volume de sangue intracraniano. 
• Uma alteração de 1 mmHg na PaCO2 está associada a alteração de 3% no fluxo sanguíneo cerebral. 
• O efeito da hiperventilação na PIC é de curta duração (1 a 24 horas). 
• Após a hiperventilação terapêutica, a frequência respiratória do paciente deve ser reduzida de volta 
ao normal por várias horas para evitar efeito rebote. 
• Cuidado: 
o Lesão cerebral traumática. 
o AVC agudo - euvolemia, normotermico, não hiperventilar porque pode causar dano 
neurológico. 
• Nessas situações a vasoconstrição pode causar uma diminuição crítica na perfusão cerebral local e 
piorar a lesão neurológica, particularmente nas primeiras 24-48h. Então, se recomenda evitar nas 
primeiras 24 horas da lesão. 
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Barbitúricos: 
• Objetivo: reduzir o metabolismo cerebral e o CBF, diminuindo a PIC e exercendo um efeito 
neuroprotetor. 
• A monitorização eletroencefalográfica contínua (EEG) geralmente é usada. 
• Em geral, o uso de barbitúricos é um esforço de “última gota”, pois vários estudos mostram que sua 
capacidade de reduzir a PIC não parece afetar os resultados. 
• O uso de barbitúricos também está associado à perda do exame neurológico, exigindo monitorização 
precisa da PIC, hemodinâmica e frequentemente do EEG para orientar terapia. 
• Causa instabilidade hemodinâmica. 
• Coma barbitúrico – em últimos caso., 
Hipotermia terapêutica: 
• Atualmente não é recomendado como tratamento padrão para aumento da PIC em qualquer 
ambiente clínico. 
• Temperatura central de 32° a 34°C. 
• O reaquecimento deve ser realizado por um período inferior a 24 h. 
Remoção/drenagem do LCR: 
• Hidrocefalia = ventriculostomia. 
• O LCR deve ser removido a uma taxa de aproximadamente 1 a 2 mL/min, por 2 a 3 minutos por vez, 
com intervalos de 2 a 3 minutos até que a PIC satisfatória seja alcançada (PIC < 20 mmHg) ou até que 
o LCR não seja facilmente obtido. 
• A remoção lenta também pode ser realizada por drenagem gravitacional passiva através de 
ventrículostomia. 
• Um dreno lombar é geralmente contra-indicado no cenário de alta PIC devido ao risco de hérnia 
transtentorial. 
• Bom quando GLW<6 nas primeiras 12 horas. 
Craniectomia descompressiva: 
• Evidências: 
o Craniectomia sozinha reduziu a PIC em 15% 
o Abertura da dura-mater além do crânio ósseo resultou em uma 
diminuição média da PIC em 70%. 
o Parece melhorar a oxigenação do tecido cerebral. 
• Dados observacionais sugerem que o controle rápido e sustentado da 
PIC, incluindo uso de craniectomia descompressiva, melhora os 
resultados em trauma, AVC e HSA em casos cuidadosamente 
selecionados (com base na idade do paciente). 
• As complicações potenciais na cirurgia incluem hérnia através do 
defeito do crânio, vazamento de líquido espinhal, infecção da ferida e 
hematoma epidural e subdural. 
• Retira-se uma parte lateral, com diâmetro de 12 a 15 cm. 
• Complicações: 
o Hérnia Transtentorial Paradoxal é uma complicação incomum, 
mas potencialmente letal, em pacientes com hemicraniectomia 
e um grande defeito craniano que subsequente são submetidos a punção lombar ou 
drenagem do LCR. 
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o Isso resulta em efeitos combinados da pressão atmosférica com a pressão negativa da PL ou 
ventriculostomia. 
o O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal ou na posição de Trendelenburg, os drenos 
do LCR devem ser apertados, o líquido cristalóide deve ser administrado IV e um adesivo de 
sangue epidural deve ser colocado em pacientes com vazamento dural. 
 
 
 
 
 
 
 
1 ª Linha: decúbito, DVE, osmoterapia 
2ª linha: hiperventilação transitória, barbitúricos, hipotermia e craniectomia descompressiva (última 
tentativa).