Aula_4_-_Malária_e_Classe_Sporozoa (2)

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PARASITOLOGIA CLÍNICA
João Paulo Lobo Junior
jotapejunior@yahoo.com.br
E. Coli e Endolimax nana
	Divididos de acordo com as diferentes formas de locomoção:
	Rhizopoda ou Sarcodinea  Pseudópodes
	Ciliophora Cílios
	Mastigophora  Flagelos
	Sporozoa/Apicomplexa complexo apical
*
Figure: 02-09
Caption:
Detailed phylogenetic tree of Bacteria. Not all known groups of Bacteria are depicted on this tree. The relative sizes of the colored boxes are an indication of the number of genera and species in each of the groups. The Proteobacteria are currently the largest group of Bacteria known. The lineage on the tree labeled “Env” (for Environmental) does not represent a cultured organism but instead is a sequence of ribosomal RNA genes isolated from an organism in a natural sample (see text). Although not shown, there are many such other Env’s known, located all over the tree. 
MALÁRIA
	Continua sendo uma das mais importantes doenças parasitárias do planeta;
	 40% da população mundial vive em áreas de risco (India, Indonesia, América Latina e Africa);
	 Atualmente 300 a 500 milhões parasitadas/ano;
	 Óbitos anuais entre 3 e 5 milhões
Protozoários
MALÁRIA
Protozoários
MALÁRIA
AGENTE ETIOLÓGICO : Plasmodium spp
RESERVATÓRIO E HOSPEDEIRO VERTEBRADO: homem
VETOR: fêmeas do mosquitos do gênero Anopheles spp.
TRANSMISSÃO: picada do mosquito infectado.
Protozoários
MALÁRIA
	 O inseto vetor possui hábitos alimentares nos horários crepusculares, entardecer e amanhecer;
	 Em algumas regiões da Amazônia, apresentam-se com hábitos noturnos, picando durante todas as horas da noite;
	 Não há transmissão direta da doença de pessoa a pessoa. 
Protozoários
MALÁRIA - Plasmodium spp.
	 P. falciparum – Febre terçã maligna, quadros clínicos cíclicos de 36 a 48 horas (maioria dos casos fatais);
	 P. vivax – Febre terçã benigna, ciclos febris de 48 horas (mais prevalente e mais endêmica no Brasil);
	 P. ovale – Febre terçã benigna, ciclos febris de 48 horas
(continente africano);
	P. malariae – Febre quartã, ciclos febris de 72 horas 
(Suriname). 
MALÁRIA
CICLO NO MOSQUITO:
Durante o repasto ingerem as formas sanguíneas;
Gametas evoluem e ocorre gametogênese (macro e microgametócitos) formando o zigoto (OOCINETO);
Embrião perfura o estômago do mosquito e encista formando OOCISTOS, que amadurecem, se rompem e liberam de 6 a 8 mil ESPOROZOÍTOS ;
 Esporozoítos espalham-se pelo corpo do mosquito e migram para as glândulas salivares, transmitindo a doença em tantos quantos forem picados;
Protozoários
MALÁRIA
CICLO NO HOMEM:
Esporozoítos caem na circulação sanguínea e depois de 30 a 60 minutos chegam ao fígado (podem infectar outras células, mas só se desenvolvem nos hepatócitos); 
No interior dos hepatócitos multiplicam-se por reprodução assexuada e depois de 10 dias, o ESQUIZONTE torna-se maduro, liberando milhares de MEROZOÍTAS;
Invasão dos eritrócitos → Fase eritrocítica do ciclo;
Diferenciação dos merozoítos em gametócitos.
Protozoários
Protozoários
MALÁRIA - CICLO
MALÁRIA
ClÍNICA
	 Período de incubação: 8 a 40 dias;
	 apenas o ciclo eritrocitário gera os sintomas; 
	 Doença infecciosa febril aguda, acompanhada de calafrios, suores e cefaléia, em padrões cíclicos, a depender da espécie; 
	 Febre: liberação de pirogênios endógenos pelos macrófagos; 
	 Fase sintomática inicial: mal-estar, cefaléia, cansaço e mialgia, geralmente precede a clássica febre da malária.
Protozoários
MALÁRIA
ClÍNICA
Depois, a febre assume um caráter intermitente, dependente do tempo de duração dos ciclos eritrocíticos de cada espécie de plasmódio: 48 h - P. falciparum e P.vivax e 72 h - P. malariae.
1º FASE = Febre, calafrios, palidez cianótica, tremores de frio intenso e incontroláveis, náuseas e vômito (15’ a 1 hora). 
2º FASE = cefaléia intensa, 
temperatura de 39 a 40ºC (2 a 4 h)
3º FASE = Sudorese intensa 
(molha lençóis).
Protozoários
MALÁRIA
Complicações: indicadores de pior prognóstico;
	 Durante a fase aguda é comum ocorrer herpes simples labial;
	 Manifestações clínicas de malária cerebral, com edema, convulsões, delírio, coma;
	 Anemia hemolítica, edema pulmonar, insuficiência renal, hepatopatia, distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico, hipoglicemia, disritmias cardíacas, alterações gastrointestinais;
	 As formas graves estão relacionadas a parasitemia elevada e mais de 2% das hemácias parasitadas.
Protozoários
MALÁRIA
Resistências (imunidade inata): 
Polimorfismos genéticos impedem a proliferação do parasita:
Anemia falciforme – HbS, com ↓ afinidade pelo O2 possui baixos níveis de K+ intracelular, o que causa morte do parasita;
Talassemias - ↑ de cadeias γ ou δ da Hb impede o desenvolvimento do parasita no eritrócito;
Deficiência de G6-PD – impede o desenvolvimento do parasita por efeitos oxidantes, com formação de metahemoglobina;
HbF - ↑ concentrações em RN geram proteção.
Protozoários
MALÁRIA
DIAGNÓSTICO
	Demosntração do parasita ou seus Ags no sangue;
	Métodos parasitológicos para o exame do sangue;
	Preparações coradas: O esfregaço delgado e a gota espessa devem ser preparados e corados pelo método de Giemsa ou de Leishman. 
	Testes imunocromatográficos (fitas de nitrocelulose contendo Ac monoclonal contra Ags específicos). 
Protozoários
Trofozoita jovem
Trofozoita maduro
Esquizonte Rosácea
Gametócitos
Morfologia
- Resistente à cloroquina
Importante diferenciar as espécies por causa do tratamento (p. falciparum é resistente à cloroqiona)
*
MALÁRIA
TRATAMENTO: 
- Depende: gravidade da doença, espécie do parasita, idade do paciente, história de exposição anterior à infecção e suscetibilidade dos parasitas aos antimaláricos convencionais;
Cloroquina: 4-aminoquinolina
	 Droga de escolha para todas espécies, exceto P. falciparum;
	 Ativa contra formas sanguíneas e gametóitos, mas não contra formas teciduais;
	 Baixa toxicidade e pode ser utilizada na gestação;
Protozoários
MALÁRIA
TRATAMENTO: 
Primaquina: 8-aminoquinalina
	 Esquizonticida tecidual, ativa contra gametócitos (bloqueia transmissão) e destrói esporozoítos (profilaxia intra-hepática);
	 Doses repetidas por 7 ou 14 dias para sucesso do tratamento;
	 Toxicidade relativa;
Quinina: arylaminoálcool
	 Escolha para os casos de resistência associado a doxiciclina;
	 Baixa adesão por tratamento longo;
Protozoários
MALÁRIA
TRATAMENTO: 
Mefloquina: arylaminoálcool
- Esquizonticida sanguíneo eficaz em dose única;
Artemisinina: isolada da Artemisis annua;
	 Potente esquizonticida, rápido e eficaz;
	 Utilizado em conjunto com outros anti-maláricos;
	 Primeira opção em casos graves
Protozoários
MALÁRIA
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS 
	Mais de 40% da população mundial exposta ao risco de adquirir malária;
	 Brasil em 2003: 407.652 casos, maior incidência P. vivax (78,5%);
	 Transmissão relacionada a fatores: 
	 biológicos - alta densidade de vetores
	 geográficos - altos índices de pluviosidade, amplitude da malha hídrica e cobertura vegetal 
	 ecológicos - desmatamentos, construção de hidroelétricas, estradas e sistemas de irrigação
	 sociais - habitações inadequadas, trabalho nas matas).
Protozoários
MALÁRIA
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS 
	 80 espécies de mosquitos anofelinos podem transmitir a doença ao homem;
	 Condições para transmissão:
	 Temperatura entre 16 e 33°C
	 Altitudes < 2000m
	 Umidade relativa do ar > 60%;
	 Maior suscetibilidade de crianças e adolescentes (imunidade adquirida naturalmente mais baixa);
	 Alto risco em gestantes (placenta favorece o parasita).
Protozoários
MALÁRIA
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
	 Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malária;
	 Identificar tendências, grupos e fatores de risco;
	 Detectar surtos e epidemias e evitar o restabelecimento da endemia, nas áreas onde a transmissão já foi interrompida;
	 Recomendar as medidas necessárias, para prevenir ou controlar a ocorrência da doença;
	 Avaliar o impacto das medidas de controle.Protozoários
	 Parasitas intracelulares;
	 Patologias que re-emergiram com a disseminação do vírus do HIV;
	 Contaminação pela água, verduras ou carne de animais
Ciclo Biológico:
- Parasita lesiona membrana celular dos enterócitos e adentra as células do epitélio intestinal → reprodução sexuada.
Protozoários
 CICLO BIOLÓGICO
Assexuado: 
	 ESPOROZOÍTAS nas células do epitélio digestivo se nutrem, crescem, e transformam-se em ESQUISONTE (forma multinucleada);
	 Divisão do citoplasma formando diversos MEROZOÍTAS (elementos uninucleados);
Sexuado: 
- MEROZOÍTAS diferenciam-se formando microgametócios masculinos e femininos (esporogonia), que se unem formando um zigoto OOCISTO (esporozoíta).
Protozoários
AGENTE ETIOLÓGICO
	 Isospora belli
	 Isospora hominis 
	 Isospora natalensis;
CONTAMINAÇÃO: 
	 Água e alimentos contaminados com oocistos maduros;
	 Distribuição mundial; 
	 Em pacientes HIV + infecção pode ser crônica → óbito;
	 SP (2001): 4,4% de HIV+ com I. belli;
	 No Haiti 15% dos HIV+ com isosporíase contra apenas 0,2% dos HIV+ contaminados nos EUA.
Protozoários
SINTOMAS 
	 Maioria dos casos assintomáticos, com regressão espontânea;
	 Alteração da mucosa do intestito causa síndrome da má absorção;
	 Pode ocorrer intensa destruição tecidual ocasionando febre e diarréia, cólicas e dores abdominais, perda de apetite, astenia, dor de cabeça;
	 Fezes amolecidas, amarelo-claras, com odor desagradável.
Protozoários
DIAGNÓSTICO
	 Oocisto nas fezes (logo abaixo da lamínula);
	 Exame direto a fresco sem coloração;
	 Técnicas de coloração (formalina éter + Zielh-Nielsen, formalina éter + safranina); 
	 Técnicas de concentração (HPJ, Faust, Telleman);
	 Flutuação em sacarose;
	 Biópsia.
TRATAMENTO
	 Sulfametoxazol+trimetoprim;
	 Metronidazol;
	 Outras combinações de sulfas.
Protozoários
Esporoblasto 
Oocistos
 - Infecção causada por protozoário coccídeo, reconhecido como patógeno animal;
AGENTE ETIOLÓGICO: Cryptosporidium parvum.
	 Atinge as células epiteliais das 
vias gastrointestinais, biliares 
e respiratórias do homem, 
animais vertebrados e 
grandes mamíferos;
	 Parasita a parte externa 
do citoplasma da célula 
(intracelular extracitoplasmático) 
Protozoários
 CICLO: monoxênico com multipplicação assexuada (merogonia) e sexuada (gametogonia) = oocistos (fezes);
CONTAMINAÇÃO → ingestão ou inalação de oocistos ou auto-infecção;
	 Pessoa a pessoa: contato direto e indireto, incluindo agividades sexuais;
	 Animal a pessoa: contato direto com aqueles eliminando cistos;
	 Água ou alimentos contaminados com oocistos;
	 Maior prevalência em imunodeprimidos.
Protozoários
SINTOMAS 
	 Em imunocompetentes o quadro é auto-limitado com duração média de 10 dias, podendo causar enterocolite aguda, com cólicas e diarréia, síndrome da má absorção;
	 Importante agente causador de diarréia infantil; 
	Em imunodeprimidos ocorre enterite grave, diarréia aquosa, dor abdominal, mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos e febre. Podem desenvolver diarréia crônica, com desnutrição, desidratação e morte fulminante. Nessa situação, podem ser atingidos os pulmões, trato biliar ou infecção disseminada;
RESERVATÓRIO: o homem, o gado e animais domésticos;
Protozoários
DIAGNÓSTICO 
	 Identificação do oocisto do parasito em exame de fezes;
	 Técnicas de flutuação em sacarose, sedimentação com formol-éter e técnicas de coloração (Zielh-Nielsen, safranina, azul de metileno);
	 Biopsia intestinal, quando necessária;
	 Detecção do Ag nas fezes por ELISA ou Ac anticorpo monoclonal marcado com fluoresceína;
Protozoários
TRATAMENTO 
	 Sintomático: reidratação e correção de distúrbios hidro-eletrolíticos;
	 Pacientes HIV+: terapia anti-retrovital reduz a incidência.
EPIDEMIOLOGIA
	 Ocorre em todos os continentes;
	 Países desenvolvidos com prevalência de 1 a 3%;
	 Nos países em desenvolvimento de 4 a 10%, podendo atingir até 30%;
Protozoários
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
	 Grupos mais atingidos são os menores de 2 anos, pessoas que manipulam animais, viajantes, homossexuais e contatos íntimos de infectados;
	 Prevalëncia pode ser maior que 20% em crianças e imunodeprimidos
	 Há relatos de epidemias a partir de água contaminada, além de banhos de piscina ou de lagoas contaminadas.
Protozoários
MEDIDAS DE CONTROLE
	Educação sanitária;
	 Saneamento básico;
	 Lavagem de mãos após o manuseio de bovinos com diarréia;
	 Filtração ou fervura da água;
	 Pessoas infectadas devem ser afastadas de atividades de manipulação dos alimentos e crianças atingidas não devem frequentar creches.
Protozoários
	 Doença oportunista, de difícil diagnóstico e rara, porém fatal;
AGENTE ETIOLÓGICO: Sarcocystis hominis
			 Sarcocystis suihominis 
 - Heteroxênico:
	
 
Protozoários
Hospedeiro intermediário: bovinos e suínos (ciclo assexuado), bradizoítos presentes nos músculos, infectantes para o homem;
Hospedeiro definitivo: homem (ciclo sexuado), oocistos são liberados nas fezes e infectam o hospedeiro intermediário;
TRANSMISSÃO : fecal-oral por ingestão de carne de bovinos ou suínos crua ou mal cozida;
SINTOMAS: poucas lesões intestinais, afeta principalmente músculos;
- Diarréia, náusea, vômito, distúrbio circulatório, calafrio, sudorese. Aparecem de 6 a 24 h após ingestão de carne infectada;
 
Protozoários
DIAGNÓSTICO: pesquisa do parasita em fezes
- Métodos: Sheather e Kato-Katz.
Protozoários
TRATAMENTO: inespecífico com ação limitada.
EPIDEMIOLOGIA: a prevalência no homem não é bem conhecida, falta de interesse e conhecimento;
	 Alta prevalência em bovinos e suínos (60%);
	 SP (2001) – 100% das amostras de quibe cru analisadas em restaurantes árabes +;
	 De 7 voluntários humanos que ingeriram, 6 excretaram oocistos nas fezes.
PROFILAXIA: Não ingerir carne crua ou mal cozida, melhoria de condições sanitárias, higiene dos alimentos e das mãos, consumo de água fervida ou filtrada, tratamento dos doentes.
Protozoários
- Zoonose cosmopolita com quadro clínico variado, desde assintomática a manifestações extremamente graves;
	 Distribuição mundial com 50-60% da população com sorologia +;
 
	 Mas, casos de doença clínica são menos frequentes.
AGENTE ETIOLÓGICO: Toxoplasma gondii
Protozoários
HOSPEDEIRO DEFINITIVO: gatos e outros felídeos. 
	 Ciclo sexuado nas células do intestino;
	 Formas de resistência (oocistos) são liberdas nas fezes dos animais;
	 Maturação dos cistos no ambiente (esporocistos → esporozoítas) que podem ser infectantes [por até 12 meses em condições favoráveis (temperatura, umidade, sombra).
Protozoários
HOSPEDEIRO INTERMEDIÁRIO: homem e mamíferos.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: De 10 a 23 dias, quando a fonte é a ingestão de carne; de 5 a 20 dias quando se relaciona com o contato com animais.
Protozoários
TRANSMISSÃO 
1- Ingestão de oocistos provenientes do solo, areia, latas de lixo contaminados com fezes de gatos infectados; 
2- Ingestão de carne crua e mal cozida infectada com cistos, especialmente carne de porco e carneiro; 
3- Infecção transplacentária, ocorrendo em 40% dos fetos de mães que adquiriram a infecção durante a gravidez;
	 Risco de 14% no primeiro trimestre e até 60% no último;
	Sorologia positiva antes da gestação = menor chance de infectar o feto;
 
Protozoários
CICLO EVOLUTIVO: 3 formas dependendo do local e função do Toxaplasma gondii.
	Taquizoíto: proliferativa e invasiva → infecção aguda → RÁPIDO (alta taxa de multiplicação);
	 Cisto: contém bradizoítos → nos tecidos e em infecção crônica → LENTO (baixa taxa de multiplicação);
	 Oocisto: contém os esporozítos → solo e fezes → exclusivamente nos felinos;
Parasita intracelular obrigatório → invade principalmente as células do sistema SFM (leucócitos e células parenquimatosa)
Protozoários
Protozoários
SINAIS E SINTOMAS
	 Patogenicidade variável dependendo da virulência da cepa;
	 Adultos → infecção crônica assintomática ou: 
	 quadro febril com linfadenopatia;retinocoroidite (inflamação, cegueira total ou parcial);
	 lesões generalizados na pele;
	 meningoencefálica (principalmente em HIV+)
	 Pacientes imunocomprometidos → parasita oportunista;
	 Crianças → infecção subaguda com encefalopatia e coriorretinite ;
Protozoários
SINAIS E SINTOMAS
	 Transmissão congênita é a mais grave (mãe na fase aguda);
	 Abortos, nascimento prematuro ou morte pós-natal em 10% dos casos;
	 10 a 20% dos casos: feto infectado no 3 trimestre da gestação, evidências da doença dias após o nascimento;
	 “Síndrome ou tétrade de Sabin”: coriorretinite, calcificaçoes cerebrais, perturbações neurológicas, retardo psicomotor, micro ou macrocefalia.
Protozoários
Protozoários
DIAGNÓSTICO
1- Demonstração do parasita: forma de taquizoíto;
	 líquido amniótico (embrião), sangue;
	 extensão do material corado por Giemsa – difícil execução
2- Biópsia de tecidos
Protozoários
DIAGNÓSTICO
3- Testes sorológicos:
	 Títulos de Acs circulantes;
	 IgM = fase aguda e IgG = fase crônica;
	 IFI: Ags do toxoplasma em lâmina, títulos de 1:1000 após 1 semana de infecção;
	 Hemaglutinação indireta: epidemiologia;
	 ELISA: mais sensível;
	 Congênita: pesquisa de IgM no soro do RN.
Protozoários
TRATAMENTO
	Não há medicamento eficaz anti T. gondii na fase crônica;
	 Casos agudos são tratados com pirimetamina (tóxica em uso prolongado, pancitopenia) + sulfas – bloqueiam sequencialmente duas enzimas essenciais ao metabolismo do parasita;
	 Toxoplasmose ocular: tratada com a mesma associação ou variantes desta.