Síndrome dos ovários Policísticos ARTIGO

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SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP) E SUA COMPLICAÇÃO NA VIDA DA MULHER PORTADORA¹ 
SILVA, Elizangela Caroliny Richtic da²
RADAELLI, Pátricia Barth³
RESUMO
A síndrome dos ovários policísticos á SOP é uma endocrinopatia de causa multifatorial que acomete grande parcela da população feminina em idade reprodutiva, foi descrita pela primeira vez pelos Irving Stein e Michael Leventhal, que observaram algumas mudanças em suas pacientes. Os achados principais para o diagnóstico são: hiperandrogenismo, anovulação crônica e ovários policísticos à ultrassonografia. As manifestações dermatológicas do hiperandrogenismo incluem: hirsutismo, acne, seborreia, alopecia e, em casos mais graves, sinais de virilização. Existe considerável heterogeneidade nos achados clínicos e também pode haver variação na mesma paciente com o passar do tempo, também, apresentem perfil de risco cardiovascular adverso, os estudos são limitados em confirmar a associação entre SOP e mortalidade por evento cardiovascular. Ao se tratar esta síndrome objetiva-se amenizar os sintomas do hiperandrogenismo, reparar o ciclo menstrual e ovulatório e comedir a síndrome metabólica. A metformina e os anticoncepcionais orais têm sido atualmente a terapia medicamentosa de escolha. Este artigo teve como principal objetivo descrever as funções da metformina e dos anticoncepcionais orais no tratamento da síndrome do ovário policístico. Enfatiza-se a importância do diagnóstico e tratamento precoces no intuito de prevenir as complicações metabólicas e a repercussão emocional que afeta a qualidade de vida das pacientes.
PALAVRA – CHAVE: SOP, Hiperandrogenismo, Meformina 
INTRODUÇÃO
Este trabalho é o resultado de uma investigação sobre o tema síndrome dos ovários policísticos ou pela sigla SOP, descrita pela primeira vez em 1935 por Irving Stein e Michael Leventhal. Sua principal característica é o hiperandrogenismo clínico ou bioquímico, associado à disfunção menstrual e presença de ovários policísticos.
A SOP reveste-se de importância não só pelas suas manifestações clínicas, mas também pelas repercussões à saúde ao longo da vida da paciente, tais como: obesidade, infertilidade, resistência insulínica, dislipidemia, diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 2, maior risco cardiometabólico, depressão e redução da qualidade de vida. Mas a descoberta de um distúrbio relacionado à insulina em número significativo de mulheres afetadas com a possibilidade de que ambos os distúrbios estejam relacionados entre si faz necessária a investigação simultânea de ambos pelos riscos de saúde determinados, sobretudo pelo distúrbio metabólico.
Há diversos recursos terapêuticos disponíveis para controle e diminuição dos sintomas onde deverá ser avaliada a necessidade da mulher e a sua realidade partindo desde pratica de atividades físicas, tratamento com psicólogo, tratamento medicamentoso, exames laboratoriais, procedimento de fertilização de alta complexidade até tratamento invasivo com laparoscopia. Diante de uma doença crônica onde o tratamento deverá ser sintomático deve ser oferecido à mulher um tratamento integral, promocional e preventivo com orientações e abordagem de uma vida saudável com acompanhamento de equipe multidisciplinar para que possa ser garantido o bem-estar durante esse processo.
Objetivo
A pesquisa foi realizada de forma básica, quanto á finalidade; qualitativa quanto á abordagem; com a metodologia bibliográfica, com recorte de pesquisas retrospectivas a partir de 2002 á 2018 com contribuições de autores como HANS, Wolfgang Halbe; PONTES, Anagloria;
DESENVOLVIMENTO
A síndrome dos ovários policísticos SOP ou síndrome de Stein leventhal como também pode ser chamada, e a endocrinopatia de maior incidência entre as mulheres que estão em fase reprodutiva. Foi relatada pela primeira vez por Irving Stein e Michael Leventhal (1935), estes observaram uma correlação entre amenorreia, hirsutíssimo e obesidade com ovários de aspectos policísticos. Esta síndrome caracteriza-se por irregularidade no ciclo menstrual, hirsutismo, infertilidade e ovários de aspecto císticos, podendo ser ainda fator de risco para o desenvolvimento de obesidade e carcinoma de endométrio. De acordo com Costa, Viana e Oliveira (2006) a SOP é uma doença causada pelo desequilíbrio dos hormônios na mulher, de causa multifatorial. Ela pode alterar o ciclo menstrual, causar problemas de pele e ocasionando pequenos cistos nos ovários que por fim podem gerar dificuldades para engravidar, problemas cardiovasculares entre outros, apresentam também resistência a insulina, hiperinsulina, hiperandrogenismo, obesidade sendo esse fatores considerados de risco á saúde mental e física da mulher ate desenvolver o diabetes mellitus tipo II, intolerância a glicose, podendo também se manifestar de forma assintomática, causando o câncer de útero e endométrio. A síndrome revela-se com grande importância não apenas pela manifestação clínica, mais também pela repercussão á saúde ao longo da vida da paciente.
 O surgimento da SOP se manifestas em algumas mulheres como o hirsutismo, alopecia, acne, sangramento de forma disfuncional, infertilidade, problemas com peso corporal, colesterol alto, HAS elevada, dor pélvica, manchas escuras e espessas em áreas hormonal é indicado que a mulher fique observando esses sintomas e procuro um atendimento medica, para que assim possa ser realidade um exame e diagnosticado as possíveis intercorrências. Segundo o artigo e pesquisa realizada por Pontes, não e fácil fazer esse diagnóstico como pode assevera:
[...] Embora mulheres com SOP apresentem perfil de risco cardiovascular adverso, os estudos são limitados em confirmar a associação entre SOP e mortalidade por evento cardiovascular. Devido à ampla variabilidade clínica, o diagnóstico de SOP nem sempre é fácil. De acordo com o Consenso de Rotterdam, os critérios para diagnóstico de SOP incluem pelo menos dois dos seguintes critérios: amenorreia e/ou oligomenorreia, sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo e/ou ovário policístico à ultrassonografia; com exclusão de outras etiologias que apresentam manifestações clínicas semelhantes. (PONTES, anaglória, etal; 2006, p. iii)
 Apenas um terço das pacientes apresentarem a forma clássica da síndrome, pela a presença de amenorreia, hirsutismo e aumento bilateral dos ovários. Precisou-se um novo critérios para fazer esse diagnostico exato para a SOP foi elaborado em 1990 pelo NIH – National Institute of Health- USA. Em 2003, novo consenso foi estabelecido pela European Society for Human Reproductive Medicine and Embryology e pela American Sociely for Reproductive Medicine, em Rotterdan – Holanda, Que definiu essa síndrome como presença de duas ou mais manifestação que incluíam, além dos definidos pelo NIH, a presença de ovários policísticos á ultrassonografia. Em 2006, a Androgen Excess Society destacou o hiperandrogenismo, surgindo que este seia um critério obrigatório para o diagnostico da SOP. Fazendo assim o mais aceito atualmente. O qual foi confirmado pelo NIH – National Institute of Health- USA (2012). Segundo o consenso, são necessários pelo menos dois de três critérios estabelecidos. Como podemos observar:
1 – Oligo e/ou anovulação; 2 – Hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico; 3 – Ovários policísticos; e exclusão de outras etiologias com manifestação clínica similar, tais como: hiperplasia adrenal congênita de início tardio, tumores secretores de androgênios, disfunção da tireoide, hiperprolactinemia, Síndrome de Cushing, insuficiência ovariana, amenorreia hipotalâmica, uso de androgênios exógenos. (PONTES, Anaglória; etal; 2006, p.9)
 Já o nível de hirsutismo e avaliado clinicamente, quando presente, e mais confiável marcador de hiperandrogenismo, apesar de não se correlacionar com os níveis de androgênios circulantes, pelo índice de Ferriman e Gallwey (IFG) modificado é o método padronizado e o mais utilizado para se avaliar a presença e a gravidade do hirsutismo. Gradua numa escala de um a quatro em nove áreas do corpo, levando-seem consideração o pelo terminal – pelo maior que 0,5cm escuro, pigmentado e grosso -. Um índice menos que 8 é considerado normal. Entre 8 e 15, considera-se hirsutismo leve, entre 16 e 25 hirsutismo moderado e entre 26 e 36 hirsutismo grave. Este índice apresenta diversas limitações, como a variabilidade do índice entre os observadores é de aproximadamente 50%, a depilação e tratamento prévio interferem na avaliação adequada. Recomenda-se esperar pelo menos três meses para avaliação na depilação a laser, quadro semanas na depilação acera e cinco dias para a depilação com lamina de barbear. Deve-se, ainda avaliar a presença de acanthosis nigricans (alteração de coloração de pele, cinza a amarronzada escura, aveludada, saliente e ás vezes verrucosa, presente em pescoço, axilas, região inguinal). Causando assim alterar o ciclo menstrual caracterizando por ciclos com intervalos maiores que 35 dias, Na maioria das vezes, a anovulação. Podendo também ocasionando a oligomenorreia é a ocorrência de no máximo seis ciclos ovulatórios por ano. 
A SOP e mais comum em obesas devido ao nível circulantes mais elevados de estradiol e estroma consequentes á aromatização dos androgênios no índice adiposo, entretanto pode estar presente também em mulheres com índice de massa corporal normal. Na ultima década, pode ser observado que a maioria das mulheres com SOP apresentam um grau de resistência insulínica. Como podemos analisar:
A hiperinsulinêmica resultante da resistência insulínica determina um aumento tanto na produção dos andrógenos como no de sua porção biologicamente ativa. [...] O excesso de andrógeno altera a relação de regulação dos hormônios femininos, resultando em níveis de estrógenos aumentados, irregularidade menstrual e infertilidade. (MOURA, Heloisa Helena Gonçalves; etal, 2009, p.113).
Em suspeita de tumores secretores de androgênios de origem ovariana ou adrenal, o hirsutismo é de inicio súbito e a evolução é rápida, inferior a um ano, acometendo em geral no inicio da 3ª década de vida. Observam-se também os sintomas ou sinais de virilização com engrossamento da voz, aumento da massa muscular e hipertrofia do clitóris. Como nós mostra Pontes com alguns valores de testosterona total geralmente são superiores a 200 ng/dL e se o tumor é de origem adrenal, a dosagem de sulfato S-DHEA é maior que 700 µg/dL. Alguns destes tumores têm apresentação indolente e metade deles são malignos. A ultrassonografia transvaginal é o exame indicado para avaliar a presença de tumores nos ovários e a tomografia computadorizada da adrenal para verificar a presença de tumores adrenais. Se há suspeita para síndrome de Cushing, pode-se realizar o teste simples de supressão com dexametasona. Consiste na administração de 1 mg de dexametasona (dois comprimidos de 0,5mg) via oral entre 23 e 24 horas e na manhã seguinte realiza-se a coleta de sangue impreterivelmente às 8:00 horas. Valores de cortisol inferiores a 1,8 µg/dL após a supressão com dexametasona praticamente afastam o diagnóstico de síndrome de Cushing.
O tratamento de SOP é sintomático e direcionado de acordo com a manifestação clínica, desejo de contracepção ou gestação e a presença de distúrbios metabólicos associados. As pacientes com SOP devem ser informadas que esta é uma enfermidade crônica com tratamento e seguimento por longo prazo.
 A meta no tratamento é reduzir os sintomas de hiperandrogenismo, regularizar o ciclo menstrual, reduzir as anormalidades metabólicas, o risco de DM2 e de doença cardiovascular, prevenir a hiperplasia e câncer de endométrio e oferecer contracepção para as que não desejam gravidez e indução da ovulação nas que pretendem engravidar. As modificações do estilo de vida, com dieta associada ao exercício físico regular, são consideradas a conduta fundamental, particularmente em mulheres com obesidade central. Nas mulheres com SOP com sobrepeso ou obesas, a primeira linha de tratamento é a reeducação alimentar visando perda de peso, com dieta hipocalórica, diminuição de gordura saturada e aumento de gordura mono e poli-insaturada, bem como aumento do consumo de fibras, frutas, cereais e vegetais. Além disso, recomenda-se exercício físico regular de moderado a intenso, por pelo menos cinco dias da semana, com duração de, no mínimo, 30 minutos. Para ocorrer a redução adequada como podemos observar pela citação aseguir:
 A redução de 7-10% do peso corporal deve ocorrer no período de 6 a 12 meses, tendo como meta uma perda de 10-20%. Com essa medida, alcança-se a regularização do ciclo menstrual e a ovulação espontânea, bem como melhora da resistência à insulina, dislipidemia, DM2, depressão e qualidade de vida.(HANS, Wolfgang Halbe; etal; 2007, p.162)
Os principais anticoncepcionais orais (ACO) usados para o tratamento do hirsutismo contém ACP associado ao estrógeno. Alguns estudos comprovam sua eficácia, com redução mais rápida no crescimento dos pelos quando comparado com outros anti-andrógenos. Eficácia semelhante tem sido observada com os ACO compostos por drospirenona. O uso do ACO deve ser mantido até a maturidade reprodutiva, aproximadamente 5 anos após a menarca ou até que seja alcançado o peso ideal. A normalização dos ciclos menstruais, a melhora da acne e do hirsutismo ocorrem, em geral, 3 meses após do inicio do tratamento. Alguns estudos demonstraram que a supressão dos andrógenos séricos permanece por pelo menos 2 anos após a suspensão do ACO, embora a maioria das pacientes apresente piora 3 meses após o final do tratamento. 
O tratamento sinais e sintomas do hiperandrogenismo pode-se começar com anticoncepcionais hormonal oral (ACHO) contendo progestínicos de menor efeito androgênico: acetato de ciproterona, desogestrel, gestodeno para os sintomas da hirsutíssimo e acne, também Espironolactona 50-200mg/dia, acetato de ciproterona 50mg/dia com o esquema sequencial reverso. Em caso de acne grave, encaminhar para tratamento especializado com a dermatologia. 
Os ACHO, drogas que diminuem os níveis de insulina, metformina é a droga mais estudada e tem apresentado bons resultados na melhoria da ciclicidade menstrual, na dose de 1500 a 2000mg/dia. As pacientes candidatas á utilização da metformina devem apresentar funções hepáticas e renal normais. Com o objetivo de evitar os efeitos colaterais gastrointestinais, a droga deve ser administrada ás refeições e deve-se iniciar o tratamento com uma dose mais baixa e ir aumentando progressivamente achando ate os 2000mg/dia, promovendo assim a ovulação em 78% a 96% das pacientes. Usando essa droga juntamente com o citrato de clomifeno (CC), aumento de ovulação e gravidez em paciente previamente resistência ao CC. (Moraes, LAM; etal; 2002. P.351)
Portam, nessas circunstâncias o ACHA apresentam outros efeitos colaterais como: hipercoagulabilídade, trombogênica (principalmente com ACP-acetato de ciproterona e o drospirenona) e reatividade vascular, exigindo cautela em pacientes com histórico de doenças vasculares como migrânia. Todos os anti-andrógenos devem ser prescritos em conjunto com contraceptivos orais devido ás irregularidades menstruais e risco de virilização incompleta de embrião masculino em caso de gravidez. 
Já para tratamento para infertilidade é usado drogas que diminuem os níveis de insulina podem ser utilizados de forma isolada ou sem associação ao CC, em pacientes com SOP resistentes ao CC. Alguns autores preconizam a utilização destas droga como tratamento de primeira linha em pacientes com diagnostico de SOP, mas são necessários estudos comparando os resultados aos obtidos com a utilização isolada de CC. Parece haver benefício com a utilização de análogo do GnRH previamente á indução da ovulação, com aumento das taxas de gravidez e redução das taxas de abortamento. Segundo Moraes, nesses casos e obrigatório a suplementação hormonal na fase lútea com progesterona ou hCG. A fertilização in vitro (FIV) pode ser utilizada nos casos em que a estimulação ovariana foi exagerada com o objetivo de evitar o cancelamento do ciclo. Pacientes com SOP parecem ter maisrisco de abortamento após FIV. Gestação tem sido obtida em pacientes com SOP após maturação in vitro de oócitos, podendo ser uma opção para pacientes com má resposta ao tratamento medicamentoso ou risco de hiperestímulo ovariano. 
Mesmo podendo influenciar diretamente a esteroidegênese ovariana in vitro (por meio da inibição do CYP17 com diminuição da expressão do seu RNA mensageiro) a metformina promove a atenuação da produção androgênica pelas células da teca através da diminuição da concentração plasmática de insulina. Ela pode regularizar os ciclos menstruais e é bastante eficaz na indução da ovulação e consequentemente das chances de engravidar. Diminui a ocorrência de diabetes gestacional e de abortamentos espontâneos em pacientes que engravidam quando estão em uso deste medicamento, pois ele proporciona elevação dos níveis circulantes de IGFBP-1 e glicodelina, uma importante proteína secretada pelo endométrio, essencial durante o processo de implantação do embrião e desenvolvimento da gestação (SILVA, apud PEREIRA, Jhully Márcia; 2015, p.34).
Em síntese os contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem podem são de uma importância no tratamento do hirsutismo, propiciando uma melhora significativa do perfil hormonal, sendo também utilizados para o controle do ciclo menstrual e ainda por induzir a descamação do endométrio tem papel relevante na prevenção do câncer de endométrio e hiperplasia. A metformina tem demostrado alguns resultados positivos no que se diz respeito a esse item, porem os estudos 0ainda apresentam-se em pequeno número. Porém, a mudança de vida, com prescrição de dietas e exercício físico, consiste no tratamento de primeira linha. A perda de peso favorece a redução dos níveis androgênicos circulantes, melhora o perfil lipídico e carboidratos e diminui a resistência periférica á insulina, contribuindo assim para o retorno dos ciclos avulatorios e prevenção do diabetes e doenças cardiovasculares. Portanto, não há necessidade de atingir o IMC ideal, porque a gordura visceral, metabolicamente mais ativa e prejudicial diminui mais rapidamente do que a gordura subcutânea. Para controlar o excesso de peso não bastam sessões intensas de exercícios orientados e restrições calóricas, o ideal é mudar o estilo de vida, sobretudo praticado a orientação alimentar de modo definitivo e não apenas temporário.
CONSIDERAÇAO FINAL
 A síndrome dos ovários policísticos SOP, faz parte de literatura medica desde 1935, quando foi realizada seus primeiras descobertas, é uma patologia de causa multifatorial que afeta uma grande porcentagem de mulheres em idade reprodutiva. É uma endocrinopatia comum que acomete mulheres em idade reprodutiva, podendo ocasionar complicações metabólicas e psicossociais. O diagnóstico precoce é essencial para prevenção das complicações, devendo-se ficar atento para a variedade nos achados clínicos.
Um tratamento integral e individualizado é importante para que a mulher seja tratada de acordo com a sua necessidade seja desde pratica de exercícios físicos, alimentação adequada são formas de um tratamento primário para prevenção de sintomas futuros como doenças cardiovasculares e HAS, por exemplo, tratamentos medicamentosos em relação à fertilidade são bastante promissórios para até mesmo ajudar durante a gestação como a metformina.
A síndrome tende a apresentar uma natureza dinâmica e a inclusão de mulheres em um dos fenótipos não deve ter um caráter definitivo porque as mudanças do estilo de vida e os tratamentos podem modular significativamente o fenótipo da doença.
REFERÊNCIA 
GONÇALVES, Deivide dos Santos; LIMA, Larissa Silva Ferreira; etal; Síndrome dos ovários policísticos e o bem estar da mulher uma revisão da literatura, Revista Saúde em Foco ,10º. ed, São Paulo, 2018.
HANS, Wolfgang Halbe; DONALDO, Cerci da Cunha; síndrome dos ovários policísticos, seus fenotipor e influencia do estilo de vida, artigos realizados Livre-docente em Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 2007.
MORAES , LAM; MACIEL, GAR, SILVA DE SÀ, MF; etal; Sindrome dos ovários policísticos. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia, 1º ed. Rio de Janeiro, 2002.
MOURA, Heloisa Helena Gonçalves de; COSTA, Dailana Louvain Marinho; etal; Sindrome dos ovários policístico: abordagem dermatológica, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.2010
PEREIRA, Jhully Marcia; SILVA, Vanessa de Oliveira; CAVALCANTI, Daniella da Silva Porto. Síndrome dos Ovários Policísticos;Terapia Medicamentosa com Metformina e Anticoncepcionais Orais, SAÚDE & CIÊNCIA EM AÇÃO - Revista Acadêmica do Instituto de Ciências da Saúde, 1º ed. São Paula. 2015
PONTES, Anagloria; FILHO, Benedito de Sousa Almeida; Síndrome dos ovários policísticos diagnostico, tratamento e repercussões ao longo da vida, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2016.
 
¹Artigo elaborado a partir de pesquisa realizada na disciplina de Leitura e Produção de Textos, do Programa de Desenvolvimento Pessoal e Profissional - PRODEP, do Curso de Medina, do Centro Universitário FAG.
 ²Acadêmico do curso de medicina
 ³Professora Orientadora – Doutora em Letras, pela UNIOESTE, Mestre em Linguagem e Sociedade, Especialista em Literatura e Ensino pela mesma instituição. Coordenadora do Núcleo de Atendimento e Apoio ao Estudante do Centro FAG - NAAE, docente no Centro FAG.