CONSULTA DE ENFERMAGEM DE ADULTO-IDOSO

Prévia do material em texto

UNIVERDIDADE ESTÁCIO DE SÁ – CAMPUS R9 
DISCIPLINA: ENSINO CLÍNICO EM SAÚDE DO ADULTO/ IDOSO 
PROFESSORA: CLAÚDIA OLIVEIRA DE ANDRADE 
 
 
 
INSTRUMENTO PARA CONSULTA DE 
ENFERMAGEM ADULT0/IDOSO 
 
 
ALUNOS: 
ALESSANDRO VEIGA 
CHEYENNE MONTEIRO 
ELIZABETH REIS 
FABIANE SOUSA 
GABRIEL DOS REIS 
KELLY PEREIRA 
KELLY TRINTADE 
LARISSA AQUINO 
NARA JARDELLY 
 
RIO DE JANEIRO- RJ 
2020 
 
CONSULTA DE ENFERMAGEM ADULTO/ IDOSO 
Data da Consulta____/____/____ 
DADOS PESSOAIS: 
Nome:___________________________________________________________________________ 
Idade:_____________Data de nascimento:____/____/____ Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) 
Estado Civil:____________________ Filhos? Sim( ) Não ( ) Quantos_______________________ 
Profissão:____________________________ Naturalidade:_________________________________ 
Endereço:________________________________________________________________________ 
Escolaridade:_________________________ Fatores Econômicos:___________________________ 
 
INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE/ DOENÇA: 
Sedentarismo: Sim ( ) Não ( ) Especifique:_____________________________________________ 
Sono/Repouso: Normal ( ) Prejudicado ( ) Insônia ( ) Uso de medicação ( ) 
Tem acesso ao serviço de saúde: Sim ( ) Não ( ) 
Fumante: Sim ( ) Não ( ) Especifique:_________________________________________________ 
Etilista: Sim ( ) Não ( ) Especifique:___________________________________________________ 
Possui doença: Sim ( ) Não ( ) Especifique:____________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Histórico da doença na família Sim ( ) Não ( ) Grau parentesco:____________________________ 
Tem consciência da doença: Sim( ) Não ( ) 
Como foi a descoberta da doença?____________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Cirurgias: Sim ( ) Não ( ) Especifique:_________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Faz uso de Medicamentos? Sim ( ) Não ( ) Especifique:__________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Alergias: Sim ( ) Não ( ) Especifique:__________________________________________________ 
Eliminação intestinal: ( ) Presente ( ) Ausente há _______dias. 
 
QUEIXA PRINCIPAL:________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
INÍCIO DOS SINTOMAS:_____________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
SINAIS VITAIS: 
P.A: _______________ F.R:________________ F.C: ________________ 
Táx.:_______________ HGT:________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Acadêmicos de Enfermagem:________________________________________________________ 
Data: _____/_____/_____ 
 
 
EXAME FÍSICO- CABEÇA / PESCOÇO 
 Nível de consciência: 
( ) lúcido/ orientado ( ) lúcido com momentos de desorientação 
( ) desorientado ( ) inconsciente 
 Estado emocional: 
( ) calmo ( ) agitado 
( ) depressivo ( ) ansioso 
 Couro cabeludo e cabelos: 
( ) nenhum problema identificado ( ) sujidade ( ) depressão 
( ) seborreia ( )alopecia ( ) pediculose ( ) abaulamento 
( ) secos ( ) quebradiços ( ) curtos ( ) compridos 
( ) liso ( ) crespo ( ) ondulado 
( ) outros ______________________________________________ 
 Olhos 
( ) nenhum problema identificado ( )exoftálmica ( )edema 
( )ptose palpebral ( ) hidratado ( )desidratado ( )ictérico 
( )corado ( )acuidade visual ( )isocórico ( )anisocórico 
( )miose ( )midríase ( )reagente ( )não reagente 
( )outros_______________________________________________ 
 Nariz 
( )nenhum problema identificado ( )sujidade ( )centralizado 
( )desvio de septo ( )batimento das asas nasais ( )obstrução 
( )epistoche ( )outros_____________________________ 
 Ouvidos 
( )nenhum problema identificado ( )sujidade ( )cerume 
( )acuidade auditiva ( )prejudicado ( )preservado ( )dor 
( )implantação abaixo da fenda ocular ( )edema de lóbulos 
( )outros_______________________________________________ 
 Boca 
( )nenhum problema identificado ( )desvio de comissura labial 
( )ressecada ( ) cianose ( )normocorada ( )halitose 
( )saburrosa ( )outros_____________________________ 
 Dentição 
( )completa ( )incompleta ( )prótese 
( )outros_______________________________________________ 
 Pescoço 
( )nenhum problema identificado ( )veias jugulares distendidas 
( )diâmetro aumentado Tireoide:( )palpável ( )impalpável 
Gânglios:( )doloridos ( )palpáveis ( )impalpáveis 
( )outros______________________________________________ 
 
EXAME FÍSICO- TORAX 
 Torax 
( )Nenhum problema identificado ( )simétrico ( )assimétrico 
( )normolíneo ( )brevelíneo ( )longilíneo ( )tonel 
( )sapateiro(peito escavado) ( )quilha(peito de pombo) 
( )cifose ( )escoliose ( )lordose 
( )outros______________________________________________ 
 
 Expansividade 
( )preservada ( )superficial ( )profunda 
( )outros______________________________________________ 
 
 Frequência Respiratória 
( )bradipneico ( )eupineico ( )taquipneico 
( )outros______________________________________________ 
 
 Ausculta Pulmonar 
( )normal ( )movimentos ventilatórios 
 ( )outros______________________________________________ 
 
 Ruídos Adventícios 
( )roncos ( )creptos ( )sibilos ( )estertores 
( )outros______________________________________________ 
 
 Ausculta Cardíaca 
( )bulhas cardíacas normofoneticos em 2T ( )arritmia ( )sopros 
( )ictos cardes visualizado 
( )outros______________________________________________ 
 
 Mamas, Aréolas e Mamilos 
( )nenhum problema identificado ( )simétricas ( )assimétricas 
( )volumosas ( )turgidas ( )flácidas ( )cicatriz cirúrgica 
( )nódulos: Local___________________ ( )ulcerações: Local____________________ 
( )arredondadas ( )ovalada ( )invertido ( )protuso 
( )evertido ( )planos ( )secreção: Cor_______________________ 
( )outros______________________________________________ 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO- ABDOME 
 Inspeção 
( )globoso ( )distendido ( )plano ( )escavado 
( )simétrico ( )assimétrico 
presença de cicatriz: ( )sim ( )não Local________________________________ 
presença de hérnia: ( )sim ( )não Local________________________________ 
 Ausculta 
Ruídos hidroaéreos: ( )presente ( )ausente 
 Palpação 
Pontos dolorosos: ( )sim ( )não 
Qual quadrante___________________________________________________ 
Presença de massas: ( )sim ( )não 
Órgão aumentado: ( )sim ( )não qual:________________________________ 
 Percussão 
( )timpanismo Localização:___________________________ 
( )hipertimpanismo Localização:___________________________ 
( )submaciez Localização:___________________________ 
( )maciez Localização:___________________________ 
 Pesquisa de Ascite 
Teste de piprote ( )positivo ( )negativo 
Sinal de Jobert ( )positivo ( )negativo 
Sinal de Blumberg ( )postivo ( )negativo 
Ponto de McBurney ( )postivo ( )negativo 
 
 
 Cor 
( )normocorado ( )cianótico ( )hipercorado ( )hipocorado 
( )ictérico ( )outros__________________________________________ 
 Temperatura 
( ) normotérmico ( )hipertérmico ()hipotérmico 
 Umidade 
( )sem alterações ( )hidratada ( )seca ( )hiperhidratada 
 Turgor 
( )normal ( )diminuído 
 Perfusão 
( )perfundido ( )pouca perfusão ( )sem perfusão 
 Lesão 
( )ausente ( )presente 
EXAME FÍSICO- MMSS / MMII / PELE/ ANEXOS 
 
( )grau I ( )grau II ( )grau III 
Descrição:__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
 MMSS e Unhas 
( )sem alterações ( )limpo ( )sujidade 
( )pulso presente ( )enchimento capilar <2 seg ( )enchimento capilar >2ses 
( )pulso ausente ( )deformidade ( )atrofia 
( )unhas sem alterações ( )unhas com alterações 
( )outros_________________________________________________ 
 MMII 
( )edema ausente ( )edema presente ( )+/++++ 
 ( )++/++++ 
 ( )+++/++++ 
 ( )++++/+++++ 
( )alterações:_______________________________________________________________ 
( )deformidades:____________________________________________________________ 
 Mobilidade 
( )preservada ( )hemiplegia ( )direita ( )esquerda 
( )paraplegia ( )outros_________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Acadêmicos de Enfermagem:________________________________________________________ 
Data: _____/_____/_____