Roteiro Projeto Terapêutico Singular

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Data:___/___/_____ 
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PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR 
 
 
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 
Nome: 
Data de Nascimento:___/____/________ Idade:_______ 
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino 
Estado civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Separado(a) ( ) Viúvo(a) 
Endereço: 
ESF: 
Gestor do Caso: 
 
2. QUEIXA PRINCIPAL (relato do usuário): 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
 
 
3. LISTA DE PROBLEMAS (necessidades que a equipe identifica): 
 
PROBLEMAS PRIORIDADE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obs: no campo prioridade, classificar como Alta, média e baixa prioridade. Isto vai ajudar a organizar a ordem 
de ações durante a execução do projeto. 
 
 
4. AVALIAÇÃO FAMILIAR E SOCIAL 
 
Neste campo, o avaliador deve utilizar as ferramentas de abordagem familiar para conhecer melhor a família, as 
pessoas e suas relações sociais. 
 
Data:___/___/_____ 
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4.1. Genograma 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.2. Ecomapa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Data:___/___/_____ 
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4.3. Diagrama de Vínculo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. AVALIÇÃO DO DOMICILIO (saneamento/socioambiental) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Data:___/___/_____ 
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6. ITINERÁRIO TERAPÊUTICO. (Trajetória da busca pelo cuidado) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO 
 
FATORES DE RISCO FATORES DE PROTEÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: importante ressaltar que os fatores de risco são aqueles identificados pela equipe como fatores que 
possam atrapalhar ou interferir negativamente no plano de atenção à saúde que será projetado, enquanto 
que os de proteção, são aqueles que podem contribuir ou facilitar a execução de ações do PTS. (prós e 
contras) 
 
 
 
 
 
Data:___/___/_____ 
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8. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
 
FREQUÊNCIA ALIMENTAR 
● Número de refeições/dia: 
● Quais: 
● Ingestão de leite e derivados: ( ) sim ( ) não. 
● Tipos: Frequência: 
● Ingestão de carnes e ovos: ( ) sim ( ) não. 
● Tipos: Frequência: 
● Ingestão de verduras: 
( ) diariamente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3x/sem ( ) esporádico ( ) não consome 
● Ingestão de legumes: 
( ) diariamente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3x/sem ( ) esporádico ( ) não consome 
● Ingestão de frutas: 
( ) diariamente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3x/sem ( ) esporádico ( ) não consome 
● Ingestão de amiláceos: 
( ) diariamente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3x/sem ( ) esporádico ( ) não consome 
● Ingestão de leguminosas: 
( ) diariamente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3x/sem ( ) esporádico ( ) não consome 
● Ingestão de doces, refrigerantes: 
( ) diariamente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3x/sem ( ) esporádico ( ) não consome 
● Sacarose: 
( ) diariamente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3x/sem ( ) esporádico ( ) não consome 
Qual: 
● Frituras: 
( ) diariamente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3x/sem ( ) esporádico ( ) não consome 
● Tipo de gordura: 
● Temperos: ( ) naturais ( ) industrializados 
Quais: 
● Alergia ou intolerância alimentar: ( ) sim ( ) não. 
Quais: 
 
 
Data:___/___/_____ 
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RECORDATÓRIO HABITUAL 
Refeição Alimento Porção 
 
 
 
 
 
 
 
DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
 Dez/2020 Jan/ 2021 Fev /2021 Mar/2021 Abr/2021 
Peso 
 
Altura 
 
Índice de Massa 
Corporal (IMC) 
 
 
Circunferência da 
Cintura (C.C.) 
 
 
Circunferência do 
Quadril (CQ) 
 
 
Razão 
Cintura/Quadril 
(RCQ) 
 
 
Circunferência do 
Braço (CB) 
 
 
Circunferência da 
Panturrilha (CP) 
 
 
Razão 
Cintura/Estatura 
(RCE) 
 
 
 
Data:___/___/_____ 
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DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONDUTA NUTRICIONAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Data:___/___/_____ 
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9. AVALIAÇÃO FARMACOLÓGICA 
 
 
MEDICAMENTO DE USO CONTÍNUO INDICAÇÃO DOSAGEM FREQUÊNCIA 
PRESCRIÇÃO 
MÉDICA (PM) OU USO 
HABITUAL (UH) 
DATA DA 
ULTIMA 
PRESCRIÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DATA DA COLETA DE INFORMAÇÕES SOBRE MEDICAÇÕES: ____/_____/_____________
Data:___/___/_____ 
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9.1. OUTROS MEDICAMENTOS: 
 
Uso de Fitoterápicos, Homeopáticos, Raízes, Chás, Suplementos: 
 
MEDICAMENTO QUANTIDADE/ USO INDICAÇÃO 
 
 
 
 
 
9.2. POSSÍVEIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: 
 
MED X MED 
OU MED X ALIMENTO EXPLICAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
CONDUTA FARMACEUTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Data:___/___/_____ 
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10. EXAME FÍSICO E ANAMNESE: 
 
ANAMNESE 
 
Filhos: ( ) Não ( ) Sim, quantos? 
Naturalidade: 
Profissão/Ocupação: 
Escolaridade: 
( ) Ensino fundamental incompleto ( ) Ensino fundamental completo 
( ) Ensino médio incompleto ( ) Ensino médio completo 
( ) Ensino superior incompleto ( ) Ensino superior completo 
Doença crônica: ( ) Não ( ) Sim, qual(is)? 
Alergia: 
Vacinação: 
Antecedentes Familiares: 
( ) AVE ( ) HAS ( ) DM ( ) IAM ( ) CA ( ) Artrose ( ) Artrite 
 
HÁBITOS DE VIDA 
Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim, qual frequência, tipo e quantidade diária? 
 
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim, qual frequência, tipo e quantidade diária? 
 
Sono: ( ) Preservado ( ) Alterado ( ) Induzido por medicação 
 ( ) Insônia ( ) Troca do horário de sono ( ) Prejudicado por algum motivo 
Motivo: 
 
 
Data:___/___/_____ 
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Higiene: 
Aparência geral (corporal, couro cabeludo, unhas): ( ) Satisfatória ( ) Insatisfatória 
Atividade física: ( ) Não ( ) Sim, tipo e frequência: 
SINAIS VITAIS 
FR: 
( ) Eupneico ( ) Dispneico ( ) Taquipneico ( ) Bradipneico 
PA: 
( ) Normotenso ( ) Hipotenso ( ) Hipertenso 
FC: 
( ) Normocárdico ( ) Bradicárdico ( ) Taquicárdico ( ) Cheio ( ) Filiforme 
T: 
( ) Afebril ( ) Febril ( ) Hipotermia ( ) Hipertermia 
Glicemia Capilar: 
( ) Normoglicêmico ( ) Hipoglicêmico ( ) Hiperglicêmico 
 
EXAME FÍSICO 
Nível de Consciência: ( ) Consciente ( ) Letárgico ( ) Obnibuloso ( ) Torporoso 
Abertura Ocular: ( ) Espontânea ( ) Só por estímulos 
Resposta Verbal: ( ) Orientado; ( ) Tempo ( ) Espaço ( ) Pessoa; 
 ( ) Confuso ( ) Respostas inapropriadas ( ) Sons incompreensíveis 
Resposta Motora: ( ) Obedece a comandos ( ) Não obedece 
Relata Algias: ( ) Não ( ) Sim, local: 
 
PELE 
Coloração: ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Hipercorada 
Turgor: ( ) Preservado ( ) Diminuído 
Hidratação: () Hidratada ( ) Desidratada 
Alteração: 
Data:___/___/_____ 
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COURO CABELUDO E CABELOS 
Couro Cabeludo: ( ) Íntegro ( ) Com descamações ( ) Saliências ( ) Depressões 
Cabelos: ( ) Bem distribuídos ( ) Mal distribuídos ( ) Caspa ( ) Com queda 
 ( ) Quebradiços ( ) Secos ( ) Pediculose 
Cor do cabelo: 
Higiene: ( ) Preservada ( ) Não preservada 
 
OLHOS 
Pálpebras: ( ) Normal ( ) Com tremores ( ) Edemas, Cacifo: 
Globo Ocular: ( ) Normal ( ) Protrusos (exoftalmia) 
 ( ) Afundamento (enoftalmia) ( ) Movimentos involuntários 
Conjuntiva: ( ) Normal (rósea) ( ) Pálida ( ) Amarelada ( ) Hiperemiada ( ) Secreção 
Esclerótica: ( ) Normal (branca) ( ) icterícia ( ) Hiperemiada 
Pupilas: ( ) Isocóricas ( ) Anisocoricas ( ) Mióse 
 ( ) Midríase ( ) Foto Reagentes ( ) Não Reagentes 
Arco senil: ( ) Presente ( ) Ausente 
Acuidade Visual: ( ) Preservada ( ) Prejudicada ( ) Ausente 
Uso de óculos: ( ) Não ( ) Sim 
 
NARIZ 
( ) Normal (simétricos) ( ) Tumores ( ) Massas ( ) Desvio de Septo 
( ) Obstrução ( ) Epistaxe ( ) Secreções ( ) Coriza 
 
OUVIDOS 
( ) Simétricos ( ) Nódulos ( ) Massas 
( ) Hematomas ( ) Hiperemia ( ) Presença de cerume 
Data:___/___/_____ 
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Acuidade Auditiva: ( ) Preservada ( ) Prejudicada ( ) Ausente 
 
BOCA 
Lábios: ( ) Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Hipercorado 
 ( ) Lesões ( ) Fissuras 
Descrição das lesões e/ou fissuras: 
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
Mucosa oral: ( ) Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Hipercorado ( ) Lesões 
 ( ) Fissuras ( ) Placas ( ) Nódulos ( ) Sangramento 
Descrição:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
Língua: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) Rósea ( ) Saburrosa 
Gengivas: ( ) Normal (rósea) ( ) Hipocorada ( ) Lesões ( ) Sangramentos 
Descrição:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
Prótese dentária: ( ) Não ( ) Sim, 
 Condições: ( ) Ajustada ( ) Desajustada ( ) Desgastada 
Observações gerais: 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
 
PESCOÇO 
Rede ganglionar: ( ) Não palpável ( ) Palpável, Características: 
Traqueia: ( ) Normal [palpável] ( ) Não palpável ( ) Presença de massas 
Tireoide: ( ) Não palpável ( ) Palpável ( ) Presença de massas 
 
Data:___/___/_____ 
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TÓRAX/PULMÃO 
Forma: ( ) Atípico (normal) ( ) Tonel ( ) Cifotico ( ) Escavado ( ) Carinado 
Padrão Respiratório: ( ) Normal ( ) Dispneia ( ) Bradipneia ( ) Cheyne Stokes 
 ( ) Kussmaul ( ) Uso de musculatura acessória 
Tosse: ( ) Não ( ) Sim; ( ) Produtiva ( ) Seca 
Expectoração: Quantidade, cor, odor, consistência, outros componentes 
Percussão: ( ) Som claro pulmonar (normal) ( ) Maciço ( ) Timpânico; 
Local: 
Ausculta: Murmúrios vesiculares; Local: ( ) Ápice ( ) Base ( ) Direito ( ) Esquerdo 
 ( ) Bilateralmente 
 Ruídos adventícios; ( ) Estertor ( ) Ronco ( ) Sibilo ( ) Estridor 
 ( ) Atrito pleural; 
 Local: ( ) Ápice ( ) Base ( ) Direito ( ) Esquerdo ( ) Bilateralmente 
Expansibilidade: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica 
 
CORAÇÃO 
Ausculta: ( ) Rítmicas ( ) Arrítmicas ( ) Normofonéticas ( ) Hiperfonéticas 
 ( ) Hipofonéticas 
 
ABDOMEN 
Inspeção: ( ) Simétrico ( ) Assimétrico 
Forma: ( ) Globoso ( ) Plano ( ) Escavado ( ) Pendular ( ) Avental ( ) Ascítico 
Ausculta (RHA): ( ) Presente ( ) Normoativos ( ) hipoativos ( ) hiperativos 
Percussão: ( ) Timpânico ( ) Maciço ( ) Sub maciez 
Alteração local e características: 
Palpação: ( ) Normotenso ( ) Tenso ( ) Flácido ( ) Ausência de algias ( ) 
Presença de algias ( ) presença de massas ( ) Fígado palpável ( ) Baço palpável 
Sinal de Blumberg (apendicite): ( ) Positivo ( ) Negativo 
Sinal de Murphy (vesícula biliar): ( ) Presente ( ) Ausente 
Eliminação intestinal (Frequência, cor, consistência, odor, presença de muco, pus ou sangue): 
Data:___/___/_____ 
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SISTEMA GENITURINÁRIO 
Urina: ( ) Amarelo Claro (normal) ( ) Amarelo escuro 
 ( ) Presença de pus [piuria] ( ) urina com sangue [hematúria] 
Odor da urina: ( ) Odor característico ( ) Odor alterado 
Percussão (sinal de Giordano): ( ) Positivo ( ) Negativo 
Percussão bexiga: ( ) Timpânico (normal) ( ) Maciez ( ) Sub maciez 
Palpação: ( ) Normal ( ) Com algia ( ) Presença de massas 
 
APARELHO LOCOMOTOR 
Força Muscular: ( ) Preservada ( ) Prejudicada 
Mobilidade: ( ) Deambula ( ) Auxilio de muleta ( ) Cadeira de rodas 
MMSS: ( ) Movimentação ativa ( ) Movimentação passiva ( ) Algias ( ) Amputação ( ) Edema; 
Cacifo: 
MMII: ( ) Movimentação ativa ( ) Movimentação passiva ( ) Algias ( ) Amputação ( ) Edema; 
Cacifo: 
Extremidades: ( ) Sem alterações ( ) Pigmentação; Coloração: 
 ( ) Edema; Cacifo: ( ) Ulceração 
 
Data:___/___/_____ 
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11.AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA 
 
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (VERSÃO CURTA) 
 
1. Você se considera globalmente satisfeito com sua vida? ( )SIM ( )NÃO 
2. Você tem abandonado muitas de suas atividades e interesses? ( )NÃO ( )SIM 
3. Você tem a sensação de que sua vida está vazia? ( )NÃO ( )SIM 
4. Você se aborrece com frequência? ( )NÃO ( )SIM 
5. Você habitualmente está de bom humor? ( )SIM ( )NÃO 
6. Você tem medo de que algo ruim possa lhe acontecer? ( )NÃO ( )SIM 
7. Você se sente feliz na maior parte do tempo? ( )SIM ( )NÃO 
8. Você se sente frequentemente sem ajuda, desamparado? ( )NÃO ( )SIM 
9. Você prefere ficar em casa ao invés de sair e fazer coisas novas? ( )NÃO ( )SIM 
10. Você acha que sua memória é pior do que a das outras pessoas? ( )NÃO ( )SIM 
11. Você acha maravilhoso viver nos dias de hoje? ( )SIM ( )NÃO 
12. Você atualmente se sente sem valor? ( )NÃO ( )SIM 
13. Você se sente cheio de energia? ( )SIM ( )NÃO 
14. Você se julga sem esperança em relação à sua situação atual? ( )NÃO ( )SIM 
15. Você acha que a maioria das pessoas vive melhor do que você? ( )NÃO ( )SIM 
 
Contar 1 ponto para cada resposta com conotação depressiva (coluna da direita), 
0 para as outras Pontuação total: ____ / 15 
 
Interpretação: 
De 0 a 5 pontos: exame normal 
De 5 a 10 pontos: indícios de quadro depressivo leve 
Acima de 11 pontos: provável depressão severa 
 
Fonte: YESAVAGE, J. et al. Developmentand validation of a geriatric depression screening scale. J. Psychiatr. 
Res. v. 17, p. 37, 1983. (caderno de atenção domiciliar vol.2) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Data:___/___/_____ 
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MINI EXAME DO ESTADO MENTAL 
 
Orientação Temporal Espacial – questão 2.a até 2.j pontuando 1 para cada resposta correta, máximo de 10 
pontos. 
Registros – questão 3.1 até 3.d pontuação máxima de 3 pontos. 
Atenção e cálculo – questão 4.1 até 4.f pontuação máxima 5 pontos. 
Lembrança ou memória de evocação – 5.a até 5.d pontuação máxima 3 pontos. 
Linguagem – questão 5 até questão 10, pontuação máxima 9 pontos. Identificação do cliente 
 
Escolaridade: Analfabeto ( ) 0 à 3 anos ( ) 4 à 8 anos ( ) mais de 8 anos ( ) 
Avaliação em: ____/____/____ Avaliador: ____________________. 
 
 
Total de pontos obtidos: _________________ 
Data:___/___/_____ 
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AVALIAÇÃO do escore obtido 
Pontos de corte – MEEM Brucki et al. (2003) 
20 pontos para analfabetos 
25 pontos para idosos com um a quatro anos de estudo 
26,5 pontos para idosos com cinco a oito anos de estudo 
28 pontos para aqueles com 9 a 11 anos de estudo 
29 pontos para aqueles com mais de 11 anos de estudo. 
 
Referências 
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of 
patients for clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198. 
 
Bertolucci PHF et al. O Mini-Exame do Estado Mental em uma população geral: impacto da escolaridade. 
Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 1994, 52(1):1-7. 
 
Brucki SMD et al. Sugestões para o uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arquivos de Neuro-
Psiquiatria, 2003, 61(3):777-781 B. 
 
TABELA PARA APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS DO MINIMENTAL 
 
 
 
12. COVID-19 
 
Foi infectada(o) pelo Novo Coronavírus? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, quais sintomas você apresentou? 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
Passou por tratamento da COVID-19? 
Descrição:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
Se a infecção viral resultou em alguma sequela, descreva: 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Data:___/___/_____ 
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12. AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS E RESPONSÁVEIS: 
 
PRIORIDADE 
AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS 
ENCAMINHAMENTOS/ 
MATRICIAMENTO 
RESPONSÁVEL 
DATA 
INÍCIO 
DATA 
TÉRMINO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Data Reavaliação: _____/_____/_______