FISIOTERAPIA_RESPIRATÓRIA_TECNICAS_BRONCODESOBST (1).pdf

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TERAPIA DE HIGIENE 
BRÔNQUICA
Alexandre Gomes Sancho
Objetivos
• Rever a Fisiologia do Sistema Respiratório;
• Descrever as principais alterações nas vias 
aéreas e nos pulmões que levarão aos 
distúrbios ventilatórios obstrutivos;
• Descrever as técnicas e fundamentar através 
da fisiologia e fisiopatologia respiratória.
Fisiologia do Sistema Respiratório 
• O sistema respiratório tem como função primordial
possibilitar o transporte de oxigênio para o interior do
sangue e dele remover o produto do metabolismo celular,
o CO2.
• A área de superfície pulmonar encarregada pela hematose
é de 70 a 100 m2 distribuída por 300 milhões de alvéolos
pulmonares, cada um com cerca de 0,3 mm de diâmetro.
• Conforme a lei de difusão de Fick, a quantidade de gás
que se move através de uma lâmina de tecido é
diretamente proporcional à área da lâmina e inversamente
proporcional à sua espessura (0,5 μ de espessura).
Para isso, as vias aéreas devem permanecer pérvias
garantindo uma grande área de difusão, na qual mais de
10.000 litros de ar entram e saem diariamente.
Vídeo sobre a motilidade normal dos 
cílios 
https://vimeo.com/207162205
* Observem a velocidade com que os cílios se movimentam
https://vimeo.com/207162205
Fisiologia do Sistema Respiratório 
• Sabemos que ao longo do dia, a inalação de impurezas e
agentes patógenos é frequente e inevitável.
• Diante disso, faz-se necessário a existência de um
mecanismo de defesa eficiente que garanta e mantenha
a esterilidade de todo o trato respiratório.
• Os pulmões contam com três linhas de defesa:
mecânica, fagocítica e imunológica.
• Os mecanismos físicos de limpeza mecânica, como o
sistema de filtro das vias aéreas superiores, a depuração
mucociliar e os reflexos da tosse e do espirro, são
considerados, em conjunto, a principal defesa do
aparelho respiratório, sendo normalmente eficazes em
indivíduos saudáveis. 1,4-7
Fluxo de ar nas diferentes gerações 
das vias aéreas
1ª defesa
2ª defesa
3ª defesa
Fisiopatologia do Sistema Respiratório 
• Pacientes com disfunções pulmonares crônicas como:
fibrose cística, bronquiectasia, bronquite crônica, asma,
DPOC, síndrome ciliar imóvel – e doenças
neuromusculares apresentam aumento na produção de
muco e alteração de sua composição;
• Sua defesa mecânica pulmonar apresenta-se ineficaz,
devido a patologia ocasionando retenção importante de
secreções no trato respiratório e consequentemente
desenvolvimento de processo infeccioso.
• O estabelecimento de infecções causarão atelectasias
e/ou anormalidades na troca gasosa e na mecânica
pulmonar. 5,7,9-12
Fisiopatologia do Sistema Respiratório 
• Mediante tais condições, esses pacientes necessitarão de
auxílio para que possam eliminar e prevenir o acúmulo
das secreções retidas.
• O Fisioterapeuta Respiratório tem como objetivo:
avaliar, prevenir e tratar as complicações das
patologias respiratórias agudas ou crônicas, por
meio de técnicas, recursos terapêuticos e
cinesioterapia.
• A intervenção fisioterapêutica tem se mostrado benéfica
na promoção e na manutenção da higiene brônquica,
bem como na melhora da ventilação alveolar. 5,13,14
Vamos entender melhor os 
mecanismos físicos de limpeza 
mecânica!!!
Fisiologia da Depuração das Vias 
Aéreas
Depuração Normal:
• Requer vias aéreas patentes, uma escada mucociliar
funcional e uma tosse eficaz.
• Mecanismo mucociliar de depuração: funciona desde
a laringe até os bronquíolos respiratórios.
• Células epiteliais ciliadas: movem o muco através de
uma onda coordenada do movimento ciliar em
direção à traquéia e a laringe, onde o excesso de
secreção pode ser deglutido ou expectorado.
• A tosse complementa a depuração mucociliar normal
e ajuda a assegurar a patência das vias aéreas
Fisiologia da Depuração das Vias 
Aéreas
A velocidade de transporte do muco, em condições
normais, é calculada em torno de 12 + 4 mm/min para
um indivíduo jovem não fumante e reduz sensivelmente
para 6 + 2,5 mm/min para o idoso não fumante. Ela é
mais reduzida no fumante e no ex-fumante;
Em casos de processos inflamatórios, tabagismo,
acidose, hipertermia, anestésicos, fibrose cística...o
muco se torna mais viscoso e em consequência reduz o
transporte mucociliar, cerca de 0,8 a 1 mm/min;
Essas velocidades de transporte mucociliar depende
das propriedades reológicas do muco e de suas
características viscoelásticas.
(MACHADO MGR, 2008)
Considerações sobre a Depuração 
das Vias Aéreas
O grau de hidratação interfere nas propriedades do
muco (viscosidade, elasticidade, tixotropia e
plasticidade), e no batimento ciliar (já que o líquido
periciliar possibilita o movimento livre dos cílios no
sentido da carina).
O oxigênio em baixa concentração, os íons Na, Ca, K, a
histamina em dose baixas, teofilina, simpaticomiméticos
e os digitálicos, podem incrementar a atividade ciliar e
transporte.
(MACHADO MGR, 2008)
Tosse
É um mecanismo reflexo protetor que livra as
grandes vias aéreas do muco excessivo e de
corpos estranhos.
Apresenta 4 fases: irritação, inspiração,
compressão e expulsão.
Tosse
Fase de Irritação:
• Um estímulo normal provoca as fibras sensitivas nas
vias aéreas a enviarem impulsos ao centro de tosse
localizado na medula oblonga no cérebro.
• O estímulo pode ser: inflamatório (infecção),
mecânico (aspiração de corpos estranhos), químico
(inalação de gases irritantes) ou térmico ( inalação
de ar frio).
• Quando estes impulsos aferentes são recebidos, o
centro da tosse gera uma estimulação reflexa.
Tosse
Fase da Inspiração:
• O centro da tosse, ao receber o estímulo aferente,
gera uma estimulação reflexa dos músculos
respiratórios para iniciar uma inspiração profunda.
• Nos adultos normais essa inspiração é em média de 2
a 3 litros.
Tosse
Fase da Compressão:
• Nesta fase, os impulsos nervosos reflexos provocam
o fechamento da glote e uma contração forçada dos
músculos expiratórios.
• Ocorre uma rápida elevação das pressões pleural e
alveolar.
Tosse
Fase da Expulsão:
• A glote se abre estabelecendo um grande gradiente
de pressão entre os alvéolos e a abertura das vias
aéreas, juntamente com a contração contínua dos
músculos expiratórios.
• Esse gradiente de pressão provoca um fluxo
expulsivo violento de ar dos pulmões (200 – 300m/s).
• O fluxo gasoso de alta velocidade combinado com a
compressão dinâmica das vias aéreas, cria forças de
cisalhamento, deslocando o muco das paredes das
vias aéreas para o interior da corrente de ar.
Sabemos que durante a Tosse...
As vias são comprimidas devido ao aumento da
pressão transmural durante a expiração forçada com
velocidade alta, o que provoca o aumento do atrito
dentro dos brônquios e causa a redução da
viscosidade do muco e favorece o transporte
mucociliar.
Fisiologia da Depuração das Vias 
Aéreas
Depuração Anormal:
• Qualquer anormalidade que altere a patência das vias
aéreas, a função mucociliar ou a eficácia do reflexo
de tosse pode comprometer a depuração das vias
aéreas e causar retenção de secreções.
• A retenção de secreções pode acarretar numa
obstrução completa (atelectasias, comprometimento
da oxigenação devido ao shunt) ou parcial das vias
aéreas (restringe o fluxo aéreo, aumenta o trabalho
respiratório, aprisionamento de ar, hiperdistensão e
desequilíbrio V/Q).
Depuração Anormal
Na presença de 
microorganismos 
patogênicos, a retenção 
de secreções pode 
acarretar infecções.
Os processos infecciosos
provocam uma resposta
inflamatória e a liberação
de mediadores químicos
que lesam o epitélio das
vias aéreas aumentando
a produção de muco,
resultando num círculo
vicioso de piora da
limpeza das vias aéreas.
Anestesia (depressão do
SNC) – fase de irritação;
Dor, disfunção neuro-
muscular, restrição
abdominal e pulmonar –
fase da inspiração;
Via aérea artificial, fraqueza
abdominal,
abdome –
cirurgia de
fase de
compressão;
Obstrução das vias aéreas,
fraqueza da musculatura
abdominal – fase da
expulsão.
Objetivos Gerais das Técnicas de 
Desobstrução Brônquica
Auxiliar namobilização e remoção de
secreções retidas;
Melhorar o intercâmbio gasoso e reduzir o
trabalho respiratório.
Indicações da Terapia de Higiene 
Brônquica
• Tratamento de condições agudas:
✓ Secreção copiosa; IRpA com retenção de secreção; 
atelectasia lobar aguda; anormalidades causadas por 
doença unilateral
• Condições crônicas que podem causar secreção
copiosa:
✓ Fibrose cística; bronquiectasia; sínd. de discinesia
ciliar; bronquite crônica
• Distúrbios associados a retenção de secreção:
✓ Pacientes imobilizados; pós-operatório;
exarcerbações da DPOC; distúrbios neuromusculares
AARC, 1991/1993
Doenças Associadas à Depuração 
Anormal
Obstrução interna ou compressão esterna da luz das 
vias aéreas;
Composição e produção de muco; 
Síndromes ciliares discinésicas; 
Tosse ineficaz.
Respir Care Clin North Am 2:323-345, 1996.
CASO CLÍNICO
VAMOS ANALISAR???
O fisioterapeuta é solicitado no pós-operatório para
avaliar um paciente do sexo masc., 45 anos,
consciente, submetido a anestesia geral e a cirurgia
de desobstrução intestinal há três horas. Sinais
clínicos indicam retenção de secreção, mas não existe
uma história de doença pulmonar.
• Quais os fatores complicantes???
• O que isso pode acarretar ao paciente???
• O que fazer neste caso???
Classificação das Técnicas de 
Desobstrução Brônquica
Emprego da ação da gravidade para drenar ou
deslocar as secreções de segmentos
predeterminados da árvore traqueobrônquica
(Drenagem Postural ou Posicionamento);
de ondas de choque ou choque 
parede torácica (Vibratoterapia e
Ao emprego
mecânico na
Percussões);
Ao emprego da compressão do gás ou
variações do fluxo expiratório, favorecendo a
interação gás-líquido (Pressão Expiratória, Tosse e
suas variações, TEF, AFE ativo ou passivo);
Expiração Lenta (EDIC, ELTGOL, ELPr, DA, OOAF).
Classificação das Técnicas de 
Desobstrução Brônquica
Podem também serem divididas em:
Convencionais:
• Drenagem Postural;
• Vibrações;
• Percussões;
• Tosse.
Modernas:
• Drenagem Autógena (DA);
• Drenagem Autógena Modificada (DAM);
• Ciclo Ativo da Respiração (CAR);
• Expiração Lenta Total com a Glote Aberta (ELTGOL)
• Exercícios de Fluxo Inspiratório Controlado (EDIC) ;
“Todas as técnicas são importantes, 
porém é necessário aplicá-las no 
paciente e no momento clínico
adequados, com objetivo firmados”
“Apesar da grande variedade de 
manobras, o que as diferencia é a
maneira de executá-las, ou 
simplesmente pequenas variações da 
mesma”
Considerações sobre as Técnicas de 
Desobstrução Brônquica
Vários estudos têm procurado comprovar a
eficácia de algumas manobras de higiene,
enquanto outros questionam o grau de atuação
das mesmas na árvore traqueobrônquica. Entre
os que as preconizam, não existe uma
uniformização quanto ao método de execução, a
duração e o número necessário das sessões de
tratamento.
Talvez, tanto questionamentos estejam
relacionados à falta de estudos controlados e à
análise científica dos resultados dessas técnicas.
(Machado MGR, 2008)
Considerações sobre as Técnicas de 
Desobstrução Brônquica
A escolha da técnica deve ser criteriosa, com o
suporte da ausculta pulmonar e da oximetria de
pulso.
O paciente deve conhecer e eventualmente
participar, juntamente do profissional, da escolha
e execução da técnica mais apropriada a seu
caso.
Para tal, uma boa relação entre o fisioterapeuta e
o paciente é de importância fundamental.
Considerações sobre as Técnicas de 
Desobstrução Brônquica
Não existem até o momento evidências suficientes
para a utilização ou não das técnicas
broncodesobstrutivas convencionais.
Os revisores da Cochrane Database afirmam que as
pesquisas que incluem as técnicas convencionais em
pacientes com doenças obstrutivas crônicas e
bronquiectasias, são inconclusivas.
Estes estudos não cumpriram os critérios de seleção
adequados, gerando um número reduzido de
pacientes em apenas sete trabalhos. 59
Efeitos Fisiológicos das Técnicas 
de Desobstrução Brônquica
A remoção das secreções mucopurulentas pode diminuir
a ação das enzimas proteolíticas responsáveis pela
destruição do tecido pulmonar em pacientes com
doenças pulmonares crônicas.
Fonte: www.chirurgiatoracica.org, 2006
Aerossolterapia
http://bozelli.com.br/2019/04/02/higiene-bucal-apos-nebulizacao/
http://www.chirurgiatoracica.org/
http://bozelli.com.br/2019/04/02/higiene-bucal-apos-nebulizacao/
Nebulização
https://vimeo.com/148583042
https://vimeo.com/148583042
“A aerossolterapia medicamentosa pode
ser adicionada a uma sessão com PEP,
pois essa combinação parece melhorar
a eficácia da administrãção do 
broncodilatador, provavelmente por 
causa da melhor distribuição para as 
vias aéreas periféricas”.
(Respiratory Care: a guide to clinical practice, ed 4, Philadelphia, 
1997, JB Lippincott)
Mobilização e Exercícios
A imobilidade é o principal fator que contribui para a
retenção de secreções.
A mobilização precoce e a mudança freqüente de
posição são intervenções preventivas contra a
atelectasia e a pneumonia.
Os exercícios melhoram a aeração global, a
coordenação V/Q, a função pulmonar, o
condicionamento geral, a auto-estima e a qualidade
de vida do paciente.
( Surg Clin North Am 60:1391-1401, 1980) 
( Am Rev Respir Dis 115:1509-1014, 1974)
( J Appl Physiol 43:46-50, 1977 )
( Lancet 2(8257):1201-1203, 1981 )
( Respir Med 88:49-53, 1994 )
(J Rehabil Med 24:61-64, 1992 )
Decúbito Lateral
( Consenso de Lyon – 1994 )
A posição em decúbito homolateral acentua a
mobilidade do diafragma do lado apoiado, resultando
numa otimização da ação da respiração abdomino-
diafragmática, por localização do efeito máximo de
fole do lado de apoio.
O diafragma contralateral encontra-se em
posição inspiratória e a relação V/Q é
superior àquela do pulmão homolateral.
Importante para diferenciar as patologias e a
escolha do decúbito.
Ventilação em Decúbito Lateral
( Consenso de Lyon – 1994 e Guy Postiaux)
“A posição em decúbito homolateral acentua a
mobilidade do diafragma do lado apoiado. Como
resultado, há otimização da ação da respiração
abdomino-diafragmática, por localização do
efeito máximo de fole do lado de apoio. Isto é
importante em um caso de atelectasia por
favorecer a abertura brônquica, mas é pouco útil
nos casos de remoção de secreções.”
Drenagem Postural
A terapia de Drenagem Postural envolve o uso da
gravidade e da energia mecânica para auxiliar a
mobilizar as secreções.
Todas as posturas de drenagem têm por objetivo
favorecer a ação da gravidade nos brônquios de um
segmento ou lobo pulmonar, em particular, na
tentativa de ajudar a deslocar as secreções
brônquicas até a carina.
Para eliminar o muco através da drenagem vai
depender: da localização da obstrução, da
característica das secreções, do grau de bron-
coespasmo dos brônquios e da eficiência dos cílios.
(Daniela Ikea, Fisioter. Mov, 2009)
Drenagem Postural
Na literatura, estão descritas diferentes posições, de
acordo com o segmento ou lobo a ser drenado,
variando de 11 a 12 posições.
Cada posição deve ser mantida de 3 a 15 minutos, o
que requer pelo menos 1 hora para uma drenagem
completa.
Drenagem Postural
É mais eficaz nas condições caracterizadas pela
produção excessiva de escarro ( > 25 à 30 ml/dia ).
(Chest 88:436-444, 1985)
(Crit Care Clin 11 (1):79-96, 1995)
Deve ser realizada a cada 4 à 6 horas nos pacientes
de Terapia Intensiva e à critério nos pacientes
respirando espontaneamente.
(American Association for Respiratory Care: Clinical practice guideline: 
postural drainage therapy, Respi Care 36:1418-1426, 1991)
Drenagem Postural
Técnica:
• Avaliação preliminar com base na ausculta pulmonar
identificando os lobos e segmentos adequados para a
drenagem.
• Explicar o procedimento ao paciente.
• Mensurar os sinais vitais e ausculta antes durante e
depois.
• Entre as posições, pausa para o relaxamento e
controle da respiração.
• Deve-se manter a posição indicada durante um
mínimo de 3 à 15 min.
• O tempo total não deve ser superior à 30 minutos,
devendoser reavaliada no mínimo a cada 48h para
os pacientes de CTI e a cada 3 meses p os pacientes
tratados em domicílio.
Drenagem Postural
FONTE: CLÍNICA ESCOLA UNIGRANRIO,2006
Drenagem Postural
FONTE: CLÍNICA ESCOLA UNIGRANRIO,2006
Contraindicações
American Association For Respiratory Care ( AARC )
Para todas as 
posições:
Relativas:
• PIC > 20mmHg;
medular• Cirurgia 
recente;
• Empiema
• Fístula broncopleural
• ICC.
cabeça e 
que seja
Absolutas:
• Lesão de 
pescoço até 
estabilizada;
• Hemorragia ativa com
instabilidade
hemodinâmica.
Contraindicações
American Association For Respiratory Care ( AARC )
Posição de Trendelemburg:
• PIC > 20mmHg;
• HAS não controlada;
• Abdome distendido;
• Pacientes nos quais deve evitar o aumento da PIC ( 
neurocirurgia, aneurisma, cirurgias oftálmicas );
• Cirurgia esofágica.
Efeitos Adversos da Drenagem 
Postural
• Queda da saturação, Hipoxemia; 46-50
• Broncoespasmo;
• Hipotensão aguda;
• ↑ pressão intracraniana;
• Hemoptise;
• Vômito;
• Aspiração. 31,44
Evidências do Uso da Drenagem 
Postural
Está comprovado que a postura de drenagem é
eficaz no tratamento de pacientes agudos ou
estáveis com fibrose cística, bronquiectasias e
outras condições pulmonares com
hipersecreções ou com dificuldade de eliminar
as secreções. 6
Os que mais se beneficiam da técnicas são os
pacientes que produzem mais de 30 ml de
muco por dia (hipersecretivos). 29,32,40-42
Observações Importantes
possibilidade de aspiração,
deve programar os horários
para antes ou após 1 ½ à 2h
após as refeições ou
alimentações enterais. ( Lancet
31;349 (9065):1567-1568,
1997)
Nos casos de dor, considerar
uma medicação analgésica
prévia.
As posições da cabeça em
posição inferior devem exceder
25º (40 à 45cm) abaixo da
horizontal e podem ser
modificadas em condições
cardiovasculares instáveis e nos
distúrbios cerebrovasculares.
Para evitar o RGE e a Nestas posições, o paciente
deve evitar a tosse vigorosa
para não aumentar a PIC.
Como a depuração da secreção
é afetada pela hidratação,
pode ser necessário aguardar
pelo menos 24h após ser
obtida uma hidratação
sistêmica ideal . (American
Association for Respiratory
Care: Clinical practice
guideline: postural drainage
therapy, Respi care 36:1418-
1426, 1991)
Vibrações
( Consenso de Lyon – 1994 )
Vibrações não instrumentais, 
consistem de movimento 
oscilatório aplicado 
manualmente sobre o tórax 
com uma freqüência ideal 
entre 3 e 73 Hz a fim de 
modificar a reologia do muco.
É realizada com a palma das 
mãos aplicada 
perpendicularmente sobre o 
tórax, no final da expiração.
Efeitos teóricos: diminuir a 
viscosidade do muco e 
aproximar a uma freqüência de 
13 Hz que é a freqüência dos 
cílios vibráveis a fim de 
aumentar a amplitude de 
movimentos ciliares.
Existe uma dificuldade do 
terapeuta em realizar as 
vibrações na freqüência eficaz 
mínima (13Hz) e durante um 
tempo suficiente.
Limites físicos da transmissão 
de vibrações através de um 
órgão oco, limites
eventualmente modificados em 
função da patologia.
Segundo Rubim, para que a 
vibração seja efetiva ela 
deve ser realizada por um 
período acima de 1 hora.
Os resultados desta técnica 
são contraditórios, com uma 
literatura pouco convincente.
Vibrações
A vibração aumenta a velocidade do batimento ciliar por
um fenômeno de ressonância provocado por ondas
vibratórias no tórax, influenciadas pela rigidez deste e
pela energia na execução da técnica. 11,22,61
Portanto, o efeito da vibração depende da aplicação da
manobra (ou seja, de uma frequência de, no mínimo,
13 Hz) e do tempo de execução para que as
propriedades físicas do muco sejam modificadas. 28
Vibrações
( Consenso de Lyon – 1994 )
FONTE: CLÍNICA ESCOLA UNIGRANRIO, 2006 FONTE: COSTA, 1999
O fisioterapeuta pode organizá-la com uma combinação de
técnicas, incluindo períodos de repouso que não sejam
prolongados demais para não dissipar o efeito da técnica.
Percussões Torácicas Manuais
( Consenso de Lyon – 1994 )
Percussões Torácicas Manuais
( Consenso de Lyon – 1994 )
Aplicação sobre a parede
torácica, em especial sobre a
zona a ser tratada, de
percussões, em que as
de
são as
e punho
( mais
modalidades 
administração 
tapotagens 
percussão 
comuns).
A eficácia é proporcional a
força aplicada e a rigidez
torácica.
Um fenômeno vibratório
permite, por ressonância, o
aumento da amplitude dos
batimentos ciliares.
forma 
validada
A gama de frequências ideais
para o transporte do muco
seria de 25 a 35 Hz, muito
além das capacidades
manuais.
O ritmo de 240 a 260
percussões por min parece
ser o mais suficiente;
A utilização desta técnicade
isolada não foi 
em nenhum
trabalho apesar de serem 
largamente utilizadas e
difundidas nos países anglo-
saxônicos, onde são
associadas a outras técnicas.
Percussões Torácicas Manuais
Será que somos capazes de realizar percussões 
manuais com uma frequência entre 25 e 35 Hz?
Percussões Torácicas Manuais
Será que somos capazes de realizar percussões 
manuais com uma frequência entre 25 e 35 Hz?
A frequência da percussão capaz
de ser realizada pelo ser humano
é normalmente de 1 a 8 Hz
quando utilizadas ambas as
mãos.
Percussões Torácicas Manuais
• A percussão na área a ser
tratada gera fluxos no interior da
via aérea melhorando a
interação gás-líquido.
• Entretanto, pode produzir
diminuição do calibre de
pequenas vias aéreas,
colapsáveis, o que aumenta a
compressão dos brônquios -
contraindicada em casos de
broncoespasmo.
Cuidados e Contraindicações dda
Técnica de Percussões
Tumores, tuberculose pulmonar, lipomas, cistos
sebáceos, cirurgias de tórax e cabeça, osteoporose,
fraturas de arcos costais, osteomielites, cardiopatias
graves, hemoptise e dor torácica.
Pode aumentar o broncoespasmo e a dispneia,
situações que contraindicam sua execução. 19
Evidência da Técnica de 
Percussão
• Gallon (1991) observou que a drenagem postural, em
associação à percussão, aumentava a eliminação do
muco, e quanto maior a frequência da percussão,
maior a quantidade de muco. Foi observada
dessaturação nesses pacientes. 41
• Auxilia a mobilização das secreções;
• Não há evidência de sua eficácia como manobra
isolada, pelo fato de ela estar sempre associada à
drenagem postural.
Evidência da Técnica de 
Percussão
• Diferentes regimes de tratamento que incluíram
drenagem postural, percussão mecânica associada à
drenagem postural e tosse mostraram eficácia na
eliminação das secreções, quando comparados com
os grupos controles. 27,53,57
• Nos pacientes com fibrose cística, foi observado o
efeito deletério sobre a função pulmonar após um
período de suspensão de drenagem postural e
percussão por 3 semanas. 43
Tosse Assistida
• É um conjunto de recursos que o fisioterapeuta utiliza
para potencializar a tosse, caso o paciente apresente
alguma dificuldade de realizá-la.
• A tosse pode alcançar a velocidade de 25 metros por
segundo. 50
• Os fluxos altos de ar criam ondas de muco que serão
removidas, as paredes dos brônquios se aproximam
ajudando a eliminar o muco.
• As manobras devem ser feitas quando as secreções
estão nas vias aéreas proximais, após outras técnicas
de clearance brônquica.
Efeitos Fisiológicos da Tosse Assistida
• A habilidade do fisioterapeuta fará com que o paciente
seja capaz de alcançar grandes quantidades de fluxo e
velocidade do gás durante a expulsão.
Indicações e Contraindicações 
• Indicadas para pacientes que: apresentam secreções
e que tenham limitações de realizar uma tosse eficaz, tais
como: Recém-nascidos; Déficit muscular toracoabdominal;
DPOC; Bronquiectásicos; Neuropatas; Idosos.
• Deve-se evitar tais técnicas nos casos de:
hipotensão arterial, perda de consciência, síncope,
cefaleia, refluxo gastroesofágico, hérnia inguinal,
incontinência urinária, broncoespasmo, fraturas de
costelas, osteoporose, enfisema intersticial e
pneumotórax.
Tosse Assistida Manualmente
Manobra sobre o tórax superior. 
Paciente em decúbito dorsal: as mãos cruzadasdo
fisioterapeuta são colocadas sobre o esterno com os dedos
apontados para a traqueia.
Execução: seguir vários movimentos respiratórios profundos.
Subitamente, fazer uma compressão brusca em sentido
cefálico ao final de uma inspiração.
Secreções Brônquicas: Guia para Remover
| Blog do Secad
https://www.secad.com.br/blog/fisioterapia/guia-para-remover-secrecoes-bronquicas/
Tosse Assistida Manualmente
Manobra sobre o tórax inferior. 
Paciente em decúbito dorsal: mãos do fisioterapeuta
contornando as costelas inferiores.
Execução: seguir vários movimentos respiratórios profundos.
Subitamente, fazer uma compressão brusca em sentido do
mediastino ao final de uma inspiração.
Tosse Assistida Manualmente
Manobra abdominal 
Posição em decúbito dorsal: ambas as mãos são colocadas
em direção cefálica na parte alta do abdome. Outra
possibilidade é a utilização da manobra de Heimlich, na qual
o paciente permanece em posição sentada: o fisioterapeuta
abraça o paciente por trás e cruza os antebraços na região
epigástrica.
Execução: seguir vários movimentos respiratórios profundos
e subitamente, fazer uma compressão brusca em sentido
cefálico no final de uma inspiração
Instituto Oncofisio - Recursos Manuais
em Fisioterapia Respiratória
http://m.oncofisio.com.br/recursos-manuais-em-fisioterapia-respiratoria
Tosse Assistida Manualmente
Manobra combinada 
Paciente em decúbito dorsal: uma mão colocada sobre o
esterno e a outra no abdome alto.
Execução: seguir alguns movimentos respiratórios
profundos. Subitamente, fazer uma compressão brusca
e simultânea; a mão do esterno direciona a compressão
em sentido podálico e a mão do abdome em sentido
cefálico no final de uma inspiração.
FONTE: COSTA, 1999
Considerações sobre a Tosse 
Assistida
• Deve prevalecer o cuidado e o conforto do paciente.
• Em alguns casos, os próprios pacientes aprendem as
manobras para facilitar o clearance brônquico, o que
mostra a eficácia da técnica e a aceitação do
paciente.
Tosse Induzida 
Manualmente
Compressão da traqueia
(tosse induzida) – Tic
Traqueal
A traqueia é comprimida fortemente com o
polegar em sua parede anterior. Para
maior eficácia, a mão deve estar apoiando
a parte de trás do pescoço do paciente.
41
Outra modalidade da mesma manobra são
os movimentos laterais bruscos da
traqueia.
Para minimizar os efeitos negativos da tosse, foram
propostos exercícios de expiração forçada, inicialmente para
pacientes asmáticos;
Os asmáticos têm grande dificuldade de eliminar o muco,
produzindo aumento do estresse durante a crise asmática.
Uma proposta para amenizar este mecanismo é técnica é
semelhante à tosse, mas sem compressão excessiva das
vias áreas periféricas, visto que a glote permanece aberta.
Esta técnica ajuda na eliminação das secreções brônquicas
com menor esforço. 4,7,61
Os exercícios de expiração forçada também são
denominados técnica de expiração forçada (TEF).
Tosse Dirigida – Huffing ou TEF
;
Huffing: o paciente é instruído a emitir o som “huff,
huff,huff” rapidamente com a boca aberta, sendo
que o som audível é originado na garganta.
A eliminação das secreções dependerá do
volume mobilizado. No caso de pequenos volumes,
as secreções da periferia do pulmão serão
mobilizadas, o que permitirá que os pontos de igual
pressão se localizem nas vias aéreas pequenas,
iniciando assim o desprendimento do muco da
periferia. Para continuar a mobilizar o muco da
periferia seria necessário utilizar a técnica de
expiração forçada a médio volume. E para eliminar o
muco das vias áreas centrais, faz-se necessário uma
respiração profunda seguida de expirações forçadas.
;
(MACHADO, 2008)
Tosse Dirigida – Huffing ou TEF
(Thompso & Thompson, 1968; Pryor & Weber, 1979)
Tosse Dirigida
A TEF tem sido utilizada para evitar o aumento da
compressão das vias aéreas e o excesso de gasto
energético produzido pela tosse.
FONTE: CLÍNICA ESCOLA UNIGRANRIO,2006
Tosse Dirigida – Huffing ou TEF
“A técnica de expiração forçada objetiva aumentar o transporte 
mucociliar, respeitando a localização do muco e o grau de 
compressão da via aérea graduado pelo volume pulmonar”
https://vimeo.com/148582451
Tosse Dirigida – Huffing ou TEF
https://vimeo.com/148582451
Tosse Dirigida
“O efeito da TEF é semelhante ao da tosse, porém com 
menor esforço do paciente; a glote permanece aberta, o 
que permite uma pressão transmural menor que a da tosse, 
evitando, assim, o colapso dos bronquíolos” 4,15,33,35,62
Tosse Dirigida – Huffing ou TEF
“Sua eficácia foi avaliada em várias pesquisas” 
4,12,30,33,35,55,61,62 
“A técnica é muito usada em regimes de 
tratamento de clearance pulmonar, sendo bem 
aceita pelos pacientes, provavelmente porque a 
eliminação das secreções é feita com menor 
gasto energético”
Considerações sobre a Tosse Dirigida –
Huffing ou TEF
“A técnica pode ser utilizada para mobilizar 
secreções brônquicas em pacientes com 
tendência ao fechamento das vias aéreas 
periféricas, onde é necessário minimizar os 
efeitos negativos da tosse”
Evidências da Tosse Dirigida ou Técnica 
de Expiração Forçada
• A técnica, associada à drenagem postural potencializa a
eliminação do muco. 7,19
• Foi demonstrado que o tratamento feito pelo próprio
paciente sem ajuda de terceiros, pode ser tão eficiente
quanto o executado por um profissional. 4
• Comparando estatisticamente as técnicas convencionais, a
drenagem postural, a percussão, a vibração e a TEF, esta
última eliminou mais muco, não havendo, entretanto,
diferença significativa entre elas. 58
• A TEF aumenta o transporte do muco da periferia em
pacientes com tração elástica preservada, porém, em
pacientes com perda da retração elástica, este efeito não
é observado, provavelmente devido ao surgimento de
colapso bronquial durante a manobra. 11,35
(Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)
(Barthe, 1976) (Respir Care 38:495-499, 1993)
É a aplicação externa de pressão sobre a caixa torácica ou sobre
a região epigástrica, coordenada com a expiração forçada.
O paciente deve inspirar o mais profundamente possível, se
necessário, auxiliado por uma pressão positiva.
No final da inspiração, você começa a exercer uma pressão
sobre a margem costal lateral ou o epigástrico, aumentando a
força de compressão durante a expiração.
Isso simula o mecanismo normal da tosse ao gerar um aumento
do volume de ar expirado, mobilizando à secreção em direção à
traquéia, onde podem ser removidas através da aspiração.
Tosse Assistida Manualmente e AFE
FONTE: CLÍNICA ESCOLA UNIGRANRIO,2006
Drenagem Autogênica (DA)
• Trata-se de um método de controle da respiração que
mobiliza secreções de diferentes gerações
brônquicas, por meio da maior variação possível do
fluxo expiratório, sem provocar a compressão
dinâmica das vias aéreas. 15-18
• Por ser uma técnica ativa, requer treinamento e
cooperação do indivíduo para que possa ser realizada
de modo independente. 10-12,15,17-21
(Chevaillier, 1968)
Drenagem Autogênica
(Chevaillier, 1968)
Pode ser realizada
independentemente
pelos pacientes
treinados.
O paciente deve estar
sentado e usar o bocal.
Os pacientes são
ensinados a controlar
para impedir o colapso
das vias aéreas.
Deve ser evitada
crianças (colaboração
efetiva) e indivíduos
dispneicos.
Durante a Drenagem
Autogênica, o paciente utiliza
a respiração diafragmática
para mobilizar as secreções
variando os volumes
pulmonares e o fluxo aéreo
expiratório em três fases
distintas.
seus fluxos expiratórios a. Insp
na CI seguida por
respirações com VC baixos;
b. Resp c VC baixos à médios;
em c. Fase de evacuação, o muco
é preparado p expulsão
Drenagem Autogênica
• De acordo com a literatura, cada fase da técnica deve
ser repetida de 4 a 5 vezes, sucessivamente, sem
intervalos.
• Concluídas as séries de repetições das 3 fases, todo o
procedimento pode ser repetido por 30 a 45 minutos,
2 vezes ao dia.
• A duração e o número de sessões podem ser
alterados, dependendo da quantidade e da
viscosidade da secreção. 12,17,18,24
(Chevaillier, 1968)
descolarcoletar
evacuar ou
eliminar
HUFF
Drenagem Autogênica
Drenagem Autogênica
https://vimeo.com/148583067
https://vimeo.com/148583067
Efeitos Fisiológicos da DA
• Auxilia na mobilização de secreções das vias aéreas
periféricas;
• Melhora da ventilação, observada por meio dos testes
de função pulmonar;
• Ganho na relação ventilação/perfusão (V/Q),
observado por meio da gasometria arterial;
• Melhora da hematose;
• Ganhos na capacidade funcional observados por meio
dos testes de performance física e das escalas de
dispneia. 11,12,15,19,21,22
Contraindicações da DA
• Pacientes instáveis hemodinamicamente;
• Pós-operatório recente de toracotomia e/ou
laparotomia;
• Doença respiratória aguda;
• Pacientes pouco cooperativos e que controlam mal
sua respiração. 11,22
Considerações Importantes sobre 
a DA
1. Durante a expiração, em todas as fases da DA, o
paciente deverá utilizar um bocal para ativação do
reflexo bucofaríngeo que favorece a manutenção da
glote aberta.
2. A fase de eliminação requer inspiração lenta e profunda.
3. Em todas as fases, a velocidade do fluxo expiratório
deve ser controlada para se evitar um pico de fluxo alto
que resulte em fechamento precoce das vias aéreas.
4. A tosse deve ser reprimida durante a realização das três
fases.
5. Após todo esse processo, se o paciente não tiver
apresentado o reflexo de tosse, ele deverá realizar uma
expiração forçada a alto volume (huffing). 1517,18,21,
22, 23, 24
Evidências sobre a DA
A comparação entre drenagem postural e
drenagem autógena mostrou que ambas as
técnicas eliminavam o muco sem diferença
significativa. 54
Drenagem Autógena Modificada
• Iniciou na Alemanha, em 1984, onde a DA deixou de ser
dividida em três fases, pois os indivíduos sentiam-se
desconfortáveis ao respirarem a baixos volumes
pulmonares. 7,17,23
• O indivíduo realiza uma inspiração nasal recrutando
percentuais de VRI, seguida de uma pausa pós-inspiratória
de 2 a 3 segundos e de uma expiração nasal ou oral em
nível de VRE.
• Ao perceber a presença de secreção em vias aéreas
centrais, o indivíduo deve realizar uma tosse.
Ciclo Ativo da Respiração (CAR) 
(Pryor & Weber, 1979 - TEF; 1992 - CAR)
• Consiste em ciclos repetidos de controle
respiratório, expansão torácica e técnica de
expiração forçada.
• O controle respiratório envolve a respiração
diafragmática suave com VC normais com
relaxamento da região torácica superior e dos
ombros.
Técnica – Ciclo Ativo da Respiração
( Respir Care 39:440-452, 1994 )
Seqüência do Ciclo Ativo da Respiração
1. Relaxamento e controle respiratório
2. Três a quatro exercícios de expansão torácica
3. Relaxamento e controle respiratório
4. Repetir três a quatro exercícios de expansão torácica
5. Repetir o controle de relaxamento da respiração
6. Realizar uma ou duas técnicas de expiração forçada
(huffs)
7. Repetir o relaxamento e o controle da Respiração
Técnica – Ciclo Ativo da Respiração
( Respir Care 39:440-452, 1994 )
ME
ME
CD CD
CD
CD HUFF
TEF
Técnica – Ciclo Ativo da Respiração
( Respir Care 39:440-452, 1994 )
https://vimeo.com/148582098
https://vimeo.com/148582098
Expiração Lenta Total com a Glote Aberta 
( ELTGOL)
( Consenso de Lyon – 1994 )
Técnica proposta por Guy Postiaux
Expiração lenta iniciada ao nível da CRF e finalizada até o
VR, com a glote aberta, estando o paciente com a região
a ser desobstruída em decúbito homolateral (DL);
O objetivo é obter uma velocidade de deslocamento do ar
mais elevada possível nas diferentes regiões brônquicas
periféricas induzindo à depuração destas zonas. A escolha
do decúbito lateral para sua execução é caracterizada por
uma redução progressiva e completa do calibre e do
comprimento de toda árvore brônquica infralateral,
caracterizando um aumento da desinsuflação pulmonar
durante o tempo expiratório e acentua a mobilidade do
diafragma do lado apoiado;
É particularmente útil nos pacientes com propensão ao
colapso das vias aéreas durante a tosse normal.
Expiração Lenta Total com a Glote Aberta 
( ELTGOL)
Sabe-se que: pacientes com
DPOC podem apresentar, após
tosse sequencial, uma
tendência ao fechamento
das vias aéreas periféricas,
dificultando o deslocamento
do muco da periferia para as
regiões centrais e tornando o
reflexo da tosse menos
eficaz.
Expiração Lenta Total com a Glote Aberta 
( ELTGOL)
A tosse pode levar a um excesso de gasto de energia,
provocando exaustão nestes pacientes;
Pode apresentar manifestações tenebrosas como: elevação
da pressão arterial, micção involuntária, síncope, tonturas,
dispneia, devido principalmente ao aumento da pressão
intratorácica no momento da fase compressiva. 50,51
Expiração Lenta Prolongada (ELPr)
• É uma técnica passiva, utilizada em recém-nascidos, 
realizando uma pressão manual externa lenta iniciada 
ao final da expiração espontânea e continuada até o 
volume residual;
• É a modalidade pediátrica do ELTGOL;
• Ainda é motivo de estudos, devendo ser executadas 
por fisioterapeutas experientes.
Exercícios de Fluxo Inspiratório 
Controlado (EDIC) 
(Guy Postiaux, 1980)
• Defende que a ausculta e a análise dos ruídos
respiratórios permitem considerar a ação das
inspirações lentas sobre as condensações
pulmonares, já que quantidades importantes de
secreção são mobilizadas. 22,25
• A seleção da modalidade depende da localização da
patologia e define os efeitos ventilatórios regionais
específicos de sua utilização.
• A região pulmonar a ser ventilada deve-se encontrar
em posição supralateral. 22,25
Posicionamento do Paciente no EDIC
Posterolateral - deve-se posicionar
o paciente em decúbito lateral com
o tronco ligeiramente inclinado
anteriormente e a pelve
perpendicular ao plano de apoio.
Anterolateral - deve-se posicionar o
paciente em decúbito lateral stricto,
com o membro superior fletido e a
mão apoiada na região occipital
para favorecer o alongamento da
musculatura peitoral. 22, 25
Posicionamento do Paciente no EDIC
Passo a passo da técnica 
1. Inspiração nasal lenta e profunda recrutando o VRI.
2. Pausa pós-inspiratória de 3 a 5 segundos. 3.
Expiração oral em nível de VC.
2. Não existe um tempo de duração definido para a
realização da técnica.
3. O EDIC deve ser realizado até que ocorra melhora
da ventilação pulmonar observada por meio de
parâmetros clínicos, como a ausculta pulmonar e a
percussão diagnóstica, realizada durante a pausa
pós-inspiratória. 22,25
Princípio Fisiológico do EDIC
• A inspiração lenta e a pausa pós-inspiratória
realizadas durante a técnica têm como objetivo
igualar as diferentes constantes de tempo nas
unidades alveolares periféricas, permitindo maior
distribuição da ventilação.
• A ↓ da velocidade do fluxo inspiratório auxilia no
“controle” do assincronismo ventilatório. 22,25
Efeitos Fisiológicos do EDIC
• Recuperação da capacidade residual funcional (CRF);
• Melhora da ventilação em regiões pulmonares com
ausculta pulmonar alterada;
• Auxílio na mobilização de secreções das vias aéreas
periféricas.
OOAF / Técnicas de Oscilação de Alta 
Frequência
Desenvolvido na Suíça, a
válvula de Flutter combina
as técnicas de EPAP com as
oscilações de alta freqüência
na abertura das vias aéreas.
A válvula é composta por um
dispositivo em forma de
cachimbo com uma bola de
aço localizada em um cone,
coberta com uma tampa
perfurada.
Quando o paciente expira
ativamente no interior do
cachimbo, a bola cria uma
PEP de 10 à 25cmH2O.
O Flutter gera oscilações que 
são transmitidas para o 
interior das vias aéreas em 
aproximadamente 15Hz.
O paciente pode controlar a 
pressão alternando seu fluxo 
expiratório e a alteração do 
ângulo irá alterar as 
oscilações.
O aparelho é portátil e não 
requer assistência de um 
profissional.
Necessitam de maiores
investigações.
(Respir Care Clin North Am 2:323-
345, 1996)
FLUTTER
SHAKER
Fonte: Clínica Escola Unigranrio, 2006
Acapella
https://vimeo.com/148581721
https://vimeo.com/148581721
Pressão Positiva nas Vias Aéreas
( Respir Care Clin North Am 2:323-345,1996 )
( Respir Care 36:1218-1229, 1991 )
Existem três abordagens diferentes que podem ser
utilizadas: CPAP, EPAP e PEP.
Aumentam a pressão intrabrônquica variando de 10 à
20cmH2O, aumentando o nível ventilatório pelo
aumento da CRF; melhora a ventilação colateral pelo
recrutamento alveolar e deslocamento do ar e das
secreções dos brônquios, diminuem o volume de
fechamento. ( Consenso de Lyon – 2000 )
A terapia com a PEP envolve a expiração contra um
resistência ao fluxo variável.
Mecanismos Pelo Qual a PEP Mobiliza 
Secreções na Vias Aéreas
Pelo enchimento dos segmentos 
hipoventilados ou não ventilados através da 
ventilação colateral.
Prevenção do colapso das vias aéreas 
durante a expiração
Pressão Positiva Expiratória 
(EPAP)
• É um aparelho composto por uma máscara, uma válvula de PEEP
(spring loaded) e uma válvula unidirecional. A válvula unidirecional
se fecha durante a expiração permitindo a saída do fluxo no sentido
da válvula de PEEP que gera uma resistência expiratória;
• A máscara mantém o sistema pressurizado mas pode ser realizado
com um bocal e um clipe nasal;
• Aplicação de 15 min 2 a 4X ao dia/PEEP de 3 a 8 ou 10 a 20 cmH2O.
• Objetivos: favorecer a troca gasosa; treinamento da
musculatura exp. (retardo do tempo expiratório); facilitar a
desobstrução brônquica?; CRF.
Pressão Positiva Expiratória 
(EPAP)
Fonte: Clínica Escola Unigranrio, 2006
Pressão Positiva Expiratória 
(EPAP)
https://vimeo.com/148583048
https://vimeo.com/148583048
Aspiração das Vias Aéreas nos 
Pacientes em Ventilação Mecânica
alexandresancho.fisio@gmail.com