_Técnicas de remoção de secreção das vias aéreas e expansão pulmonar em pediatria

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Técnicas de remoção de secreção das vias aéreas e expansão pulmonar em pediatria
Faz parte de seus objetivos a prevenção ou a redução das
consequências da obstrução por secreção, tais como
hiperinsuflação, atelectasia, má distribuição da ventilação,
alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q) e aumento
do trabalho respiratório.
- Em pediatria, a aplicação das técnicas varia
entre as formas passiva, ativo-assistida ou
ativa, de acordo com a idade e o grau de
cooperação do paciente.
- Diversas etiologias são responsáveis por uma
obstrução brônquica duradoura que exige
recurso PRECOCE a uma fisioterapia de
primeira intenção, cujos principais objetivos são
a luta contra obstrução brônquica e a
hiperinsuflação pulmonar.
No Brasil, 15% das mortes entre menores de cinco
anos ocorreram em crianças nascidas
prematuramente. Será sazonal por causa de cada
época do ano
- Pneumonia
- Bronquiolite
→CAUSAS
- Incidência alta de asma resistência bacteriana
poluição ambiental excesso de higiene aumento
demográfico
- Todos os RN são colonizados pelo vírus sincicial
respiratório (VSR). Causado em vias aéreas
inferiores .
- Principal local de propagação é na sala do
pediatra
- Tabagismo está associado
- Os meninos têm maturação mais lenta dos
pulmões do que as meninas. Meninas
supostamente apresentam uma maior
“distensão” que os meninos até ́ 6 anos.
→DOENÇAS
● Bronquiolite: Obstrutiva ,sibilo e secreção. No
lactente, prenuncia a doença asmática.
● Pneumonia: Restritiva
● Derrame pleural: Restritiva
● Bronquite: Obstrutiva, inflama e produz
secreção
● Asma: Obstrutiva, hiper-reatividade brônquica,
sibilância, tosse, dispnéia
● Displasia broncopulmonar: Obstrutiva,
problema na barreira alvéolo capilar, alvéolo
enrijecido.
● Fibrose cística: Obstrutiva
● Doenças neuromusculares: Restritiva de origem
muscular
● Rinopatias:Obstrutiva
As consequências amédio e longo prazo, das
infecções do trato respiratório inferior na criança
pequena - sobretudo dos acometimentos de
caráter viral, como bronquiolite e pneumopatia -
são de ordemESTRUTURAL E FUNCIONAL
A caixa torácica da criança émuito complacente e
abertura insuficiente das vias aéreas pela diminuição do
recuo elástico: favorecem obstrução brônquica e
sibilâncias durante as infecções do aparelho respiratório
No útero: anomalias da parede torácica, hérnias
diafragmáticas, oligoâmnio (líquido amniótico abaixo do
esperado para a idade gestacional), anomalias renais e
hipóxia materna com origem tabagista.
Após o nascimento: Cifoescoliose, tetralogia de Fallot,
síndrome de down ou mongolismo, infecções brônquicas e
malformações cardíacas.
• Baixo peso ao nascer (prematuro) • Desnutrição
•Oxigenioterapia/VM • > 5 episódios de infecção resp no 2º ano
• Predisposição genética • Condição socioeconômica baixa
• Poluição ambiental
Júlia Cardoso - Fisioterapia 103
Necessidade de um histórico, com cinco categorias
etiológicas:
- Patologias Broncopulmonares agudas e
crônicas: bronquite, bronquiolite,
pneumopatias, distúrbios da ventilação
resultantes de atelectasias. Crônicas
serão: asma, fibrose cística,
bronquiectasias, abscessos, reinfecções
- Patologias do tubo aéreo digestivo:
distúrbios da deglutição
- Patologias respiratórias ligadas à
existência de um RGE: hipersecreção por
via reflexa vagal. Rinorréias crônicas
- Patologias do surfactante:Desnutrição de
surfactante pela inalação do líquido
amniótico ou meconial.
1. Inspiração rápida
2. Inspiração lenta
3. Expiração rápida
4. Expiração lenta
Mecanismo de higiene brônquica fisiológico do
corpo: Não é para assoar e sim inspirar, trazer para
garganta, ter tosse com secreção e escarrar.
- Produzir 150 ml de secreção e expectorar
naturalmente contra a gravidade
- Limpar o nariz fungando e não assoando
- Tosse sem ninguém ensinar
Técnicas de desobstrução das vias aéreas
em pediatria.
Garantir a via superior sempre limpa e depois
inferior, alongar, relaxar e colocar paramamar.
CIF DO BEBÊ
• A abordagem fisioterapêutica neonatal e pediátrica
difere de forma substancial das práticas utilizadas no
adulto
• A criança está em constante crescimento e
desenvolvimento
Deve-se respeitar :
- idade do paciente
- fatores anatômicos e fisiológicos relativos à
doença pulmonar e comorbidades: onde vai
repercutir? Mobilidade? Força? Músculos?
Manejar o paciente?
- condições clínicas e evolução da doença:
grave? Tá saturando? Frequência
respiratória?
- cooperação e adesão ao tratamento: tem
que fazer dar certo
- crescimento e desenvolvimento
neuropsicomotor.
Júlia Cardoso - Fisioterapia 103
Júlia Cardoso - Fisioterapia 103
- Respiração: costo-abdominal Irregular
(pausas)
- Tiragem inter e subcostal, discreta e
inconstante
- Ausculta: MV rude e bem audível
- FR: 40-60 ipm
- Desconforto respiratório: Assincronismo
tóraco-abdominal: respiração paradoxal,
bater de asa do nariz. É necessário colocar
as mãos na zona de aposição
- Taquipnéia x Dispnéia
- Gemidos
- BAN
- Tiragem: inter e subcostal profunda, e
constante. Tiragem subcostal, intercostal e
de fúrcula
- RA: Estertores/roncos : Alterações de duas
pressões, tanto alveolar quanto abdominal
(descida do diafragma)
TIRAGENSOURETRAÇÃO
1. Trata-se de excluir ou de reconhecer um eventual DVO
(distúrbio ventilatório obstrutivo de tipo misto)
Presença de sibilância exige sistematicamente em
primeiro lugar aerossolterapia broncodilatadora.
2. Trata-se de precisar de obstrução, isto é, identificar
DVO do tipo I, II, III e atuar técnicas fisioterapêuticas.
Primeira etapa: escuta de ruídos na boca;
Presença de estalidos de baixa frequência, que
indicam uma obstrução alta situada nas vias aéreas
extratorácicas (DVO I) ou intratorácicas proximais
(DVO II) ou mista.
- Ausculta torácica mediana confirma esses
dados
Segunda etapa: ausculta torácica mediata;
Ausência de estalidos de baixa frequência ou de
sibilâncias que se percebem na boca. A presença de
sibilância residual após aerossolterapia confirma
DVO de tipo misto. Se ausculta torácica mediana
não revelar nenhum sinal, passa-se para as
manobras.
Terceira etapa: manobras físicas de mobilização;
Impõe-se de maneira sistemática no lactente por
muitas razões:
1. Choros dificultam ausculta
2. Cooperação não consegue ser obtida
3. Ausculta torácica mediata pode ser normal mesmo em
presença de obstruções importantes
● As técnicas expiratórias lentas que
exploram as vias aéreas
intratorácicasmédias.
- ELpr: (abaixo dos 8 a 12 anos)
Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito
infralateral. Prolongada, passiva. Pressão manual
tóraco-abdominal lenta que se inicia ao final de uma
expiração espontânea e prossegue até o VOLUME
RESIDUAL (?). Desinsuflação pulmonar (volume de reserva
respiratória) e evitando o aparecimento de uma zona de
estreitamento brônquico.
Método: Criança em decúbito dorsal sobre uma superfície
semi-rigída. Coloca-se pressão manual conjunta
abdominal e torácica que é exercida ao final do tempo
expiratório espontâneo.
Indicações: Toda obstrução brônquica
Contraindicação: Atresia de esôfago operada,
malformações cardíacas e de afecções neurológicas
centrais, ou síndromes abdominais não identificadas.
Júlia Cardoso - Fisioterapia 103
- ELTGOL: (acima dos 8 a 12 anos)
Método: Ativo-passivo. Decúbito lateral para realizar a
melhor desinsuflação, ou seja, pulmão dependente. A
hipótese da mobilização contra gravitacional das
secreções brônquicas e a hipótese de uma depuração
efetiva das secreções que ocupam a árvore aérea distal e
periférica.
Indicações: Obstruções brônquicas médias em pacientes
preferencialmente cooperantes: adultos e adolescentes.
Pacientes com discinesia traqueobrônquica.
Contraindicação: Obstruções cavitárias, abscessos,
bronquiectasias importantes. Não interessa essa técnica
ao lactente
- Drenagem autógena (DA): a
partir dos 6 anos.
Utiliza o fluxo expiratório como força ativa para
mobilização do muco. Utiliza inspirações e expirações
lentas e controladas pelo paciente. A técnica envolve a
utilização de três modos ventilatórios:
1. Ventilação a baixovolume pulmonar, que
objetiva o descolamento de secreções distais;
2. Ventilação a médio volume pulmonar, que visa
coletar as secreções localizadas nas vias aéreas
demédio calibre;
3. Ventilação a alto volume pulmonar, que
promove a eliminação das secreções das vias
aéreas proximais.
Método: o paciente é posicionado em decúbito dorsal e
uma faixa elástica/sentada, colocada entre as últimas
costelas e as cristas ilíacas, é utilizada para estabilização
do abdômen. Com as mãos envolvendo bilateralmente o
tórax da criança, o fisioterapeuta realiza uma pressão
suave, aumentando lentamente a velocidade do fluxo
expiratório (acompanhando o padrão respiratório da
criança), prolongando a expiração até o volume residual.
Esta pressão deve ser sustentada até que se perceba o
aumento do esforço inspiratório da criança.
Indicações: Doenças respiratórias crônicas, pacientes
com fibrose cística. Higiene brônquica cotidiana
- Bombeamento traqueal
expiratório (PTE): Abaixo dos 2
anos.
Tratamento das vias intratorácicas proximais) raramente é
aplicado. Pressão deslizada do polegar ao longo da
traquéia extratorácica em decúbito dorsal em declive com
o pescoço em hiperextensão.
Indicações: Acúmulos de secreções brônquicas
encontrados nas enfermidades neuromusculares do
lactente em que o reflexo da tosse está abolido ou
diminuído
Contraindicações: Enfermidades da traquéia
extratorácica
Os testes são positivos se forem percebidos estalidos de
média frequência durante o tempo EXPIRATÓRIO.
Trata-se de umDVO III.
● As técnicas expiratórias forçadas
que exploram as vias aéreas
intratorácicas proximais (grossos
troncos brônquicos).
- Tosse provocada (TP): abaixo
dos 2 a 3 anos
Criança incapaz de cooperar ou a TD é ineficaz. Tosse
reflexa, estimula receptores mecânicos na parede da
traquéia
Indicações: obstruções proximais objetivadas
Contra Indicações: afecções laríngeas
- Tosse assistida/dirigida (TD):
acima dos 2 a 3 anos.
Esforço que obtém com criança cooperante. Velocidade
das partículas do ar, no segmento fluxo limitado
Método: Substitui a tosse provocada. Pressão manual
abdominal de contenção para fazer com que seu efeito de
expulsão seja otimizado.
Indicações: Obstruções detectadas na ausculta mediata
ou durante a escuta de ruídos na boca produzidos pelos
estalidos pulmonares de baixa frequência relativos,
secreções em vias aéreas proximais ou traquéia superior.
Júlia Cardoso - Fisioterapia 103
- Técnica de expiração forçada
(TEF)/(AFE): acima dos 3 a 4 anos
TEF: Contração energética dos músculos expiratórios,
essencialmente os abdominais, e qualificada como ativa
na criança maior. Na pequena, é realizada por meio de
uma pressão manual tóraco-abdominal realizada pelo
fisioterapeuta, sendo passiva. Pressão intratorácica e fluxo
bucal aumentam simultaneamente.
Indicações: Secreções concentradas nos grandes troncos
brônquicos para serem levadas ao espaço aerodigestivo.
Associada a outras técnicas de tratamento.
AFE PASSIVA (Aumento do Fluxo Expiratório (AFE):
Direcionada preferencialmente a lactentes, crianças
pequenas, ou quando não se consegue
cooperação por parte do paciente.
Método: Paciente em 30º postura de segurança, facilita a
execução. fisioterapeuta se posiciona em pé, lateralmente
ao paciente, com os cotovelos semi-fletidos, realizando a
manobra sem utilizar o peso de seu corpo. uma das mãos é
posicionada sobre o tórax e outra sobre o
abdome. A mão torácica é colocada entre a fúrcula
esternal e a linha intermamária, envolvendo anterior e
lateralmente o tórax da criança. Amão deve ser moldada
sobre o tórax, mas a superfície de contato varia de acordo
com o tamanho da mão do terapeuta e do tórax do
paciente. A mão abdominal posiciona-se sobre o umbigo e
as últimas costelas. O polegar e o indicador devem estar
em contato com as costelas inferiores, para melhor
perceber a medida do ritmo respiratório e "sentir" a
criança respirar sob suas mãos.
AFE ATIVO -ASSISTIDA: “aquecer os dedos como
ar que sai da boca”, “embaçar o espelho fazendo
fumacinha coma boca” ou “fazer bafinho”.
Método: O paciente pode estar sentado, semi-sentado ou
deitado. Na posição sentada, o terapeuta deve se
posicionar atrás do paciente, envolvendo com os braços o
tórax do mesmo, de forma que os cotovelos apoiem as
costelas lateralmente e as mãos sejam posicionadas sobre
o esterno. Como anteparo entre o tórax do terapeuta e o
dorso do paciente pode-se utilizar um travesseiro firme ou
um lençol dobrado.
Indicação: Indicadores de ruídos respiratórios, qualidade
das secreções e vibrações. Todas as situações de
obstrução brônquica proximal ou distal, causadas por
estase de secreções.
É NECESSÁRIO HAVER CONTROLE!!!!
O teste é positivo se forem percebidos estalidos de baixa
frequência durante o tempo expiratório; trata-se de
DVO II.
● As técnicas inspiratórias forçadas
que exploram as vias aéreas
extratorácicas, oronasofaríngeas
(cavum).
- Desobstrução rinofaríngea
retrógrada (DRR): abaixo 2 a 3
anos.
Seu princípio está fundamentado no aumento da
velocidade do fluxo aéreo inspiratório que diminui a
pressão dos orifícios sinusais e da trompa de Eustáquio
(provocando o chamado efeito de Venturi), favorecendo a
mobilização das secreções destas cavidades para o
conduto rinofaríngeo principal. Realizado de forma
passiva (fluxo é gerado pelo reflexo inspiratório originado
após uma expiração completa) em lactantes e crianças
pequenas ou ativo em crianças acima de 4-5 anos.
Instilação local de substância medicamentosa
Método:A criança deve estar em decúbito dorsal, elevado
a aproximadamente 30º. Fisioterapeuta fica atrás da
maca elevando a mandíbula apoiando os dedos indicador
e médio na base da língua, ao final do tempo expiratório,
obrigando a criança a inspirar
profundamente pelo nariz.
Indicações: Infecções como rinite, sinusite, faringite
Contraindicações: ausência de tosse reflexa ou eficaz
(pacientes com doenças neuromusculares e presença de
estridor laríngeo)
Fungar ativo: acima dos 2 a 3 anos
O teste é positivo se forem percebidos estalidos de baixa
frequência durante o tempo inspiratório; trata-se de um
DVO I
Lavagem Nasal: Diminuição da quantidade de ar que
consegue passar pelas fossas nasais durante a inspiração.
Decorrente de acúmulo de muco, gripes, resfriados,
alergias
Júlia Cardoso - Fisioterapia 103
● As técnicas inspiratórias lentas que
exploram as vias aéreas periféricas
(pequenas vias aéreas e parênquima
pulmonar). São aplicadas a crianças
maiores e capaz de cooperar.
- Exercício com fluxo
inspiratório controlado
(EDIC): a partir dos 4 a 5 anos.
Método: Manobras inspiratórias lentas e profundas
executadas com o paciente em decúbito lateral, sendo
que, a região a ser tratada deve ser posicionada
supralateralmente. A seletividade é obtida pelo
posicionamento preciso, de acordo com a localização da
infecção, ou seja, em caso de acometimento nas regiões
posteriores do pulmão, o paciente deve ser posicionado
em decúbito lateral, com o corpo ligeiramente rodado
para frente e a pélvis perpendicular ao plano da maca.
Nos acometimentos em regiões anteriores, o corpo do
paciente deve ser ligeiramente rodado para trás, deixando
a pélvis perpendicular ao plano de apoio. Uma apnéia
deve ser realizada ao final da inspiração. Do ponto de
vista mecânico, esta associação de inspiração lenta e
apnéia pós inspiratória tem por objetivo igualar as
constantes de tempo das unidades pulmonares periféricas
(onde a resistência e a complacência estão alteradas),
diminuindo a desigualdade de distribuição da ventilação,
melhorando o assincronismo ventilatório. A posição
adequada será definida por ausculta e/ou Rx.
Contra indicações: falta de cooperação do paciente, a dor
resultante de um acometimento pleural e a
hiper-reatividade brônquica.
- Espirometria de incentivo
(EI): Inspirações lentas e profundas
executadas com a finalidade de
prevenir ou tratar uma síndrome
restritiva, apresentando sob forma
mais frequente de complicações
respiratórias.
Indicações: Síndromes restritivas, períodos pós
operatórios de cirurgias torácicas, abdominaisalta/baixa.
Pacientes broncopulmonares obstrutivos crônicos,
miopatias
Contraindicação: compreensão, colaboração, dor
O teste é positivo se forem percebidos estalidos de alta
frequência durante ou após amanobra.DVO III
- Glossopulsão Retrógrada (GPR):
Técnica passiva utilizada em lactentes ou crianças
pequenas, incapazes de expectorar. Tem o objetivo de
conduzir as secreções eliminadas pela tosse, do fundo da
cavidade bucal até a comissura labial, para que sejam
expelidas.
Método: fisioterapeuta segura, com uma das mãos, a
cabeça do paciente, apoiando o polegar sob omaxilar, na
base da língua, impedindo a deglutição. Os outros quatro
dedos são suavemente apoiados sobre a face lateral do
crânio, sustentando a cabeça. Durante o tempo
expiratório, o estreitamento do conduto orofaríngeo
provocado pelo apoio do polegar, aumenta a velocidade
do ar expirado, impulsionando a secreção do fundo da
cavidade bucal até a comissura labial.
Indicações: Utilidade na prática para exame
macroscópico da expectoração, ver coloração,
consistência, qualidade reológica e eventual sangue.
CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE HIGIENE
DASVIASAÉREAS
- Drenagem postural (ação da gravidade)
- Pressão expiratória (compressão do gás
alteração do fluxo) NÃOCONVENCIONAL
- vibração e compressão (choquemecânico):
- Remover de secreções infectadas, de
mediadores inflamatórios e a consequente
redução da atividade proteolítica e oxidativa
das vias aéreas
- prevenir ou reduzir as lesões teciduais
provocadas pelas infecções
broncopulmonares.
Júlia Cardoso - Fisioterapia 103
- Pressão motriz (força de contração
diafragma)= (Ppl) – Patm
- Vias aéreas submetidas a forças de
compressão que reduzem a luz do tubo: Na
hora que expedia comprime o brônquio
(fluxo velocidade do ar)
- Quanto maior o grau de compressão vai
depender do esforço expiratório
desenvolvido. Qto > esforço resp .>
redução do calibre brônquico= alteração
característica do fluxo (de laminar para
turbulento)= diretamente proporcional à
velocidade.
- Evita a elevação da pressão transmural
brônquica responsável pela compressão
exercida pelo colapso e sequestro de ar
Mecanismos principais:
1. Desinsuflação (expiração lenta e
prolongada até o Volume de reserva
expiratória) e não volume residual
2. Alternância de expansão - descompressão
pulmonar (variações cíclicas)
↓
Expansão pulmonar
Biomecânica da expiração:
1. Omovimento lento e profundo provoca:
- Depuração das pequenas VA periféricas e
proximais
- Reduz o calibre das VA na fase expriatória
com velocidade linear com efeito de
ocupação progressiva de toda a luz
brônquica pela secreção
- Hiperventilação regional com efeito de
estimulação nervosa simpática estimula a
atividade ciliar e aumenta a velocidade de
depuração
3. Promove interação gás-líquido em árvore
brônquica proximal
4. Efeito de cisalhamento da secreção em via aérea
distal (abaixo débito e gde modificação dos
condutos aéreos)
5. Efeito anti-cola do muco e impulsiona o
surfactante para a VA
TUDO ISSOELPR
PEDIATRIANÃOUTILIZAOVOLUMERESIDUAL
PORQUECOLABA
Primeiro desobstruir a via aérea superior e depois
inferior
- Para respirar precisamos de elastância
(recolhe, distensibilidade dos alvéolos.
PRECISADESINSUFLAR
- A variação da pressão pleural é o que
modifica o sistema respiratório
- A depuração brônquica distal é
volume-expiratório dependente. Fluxo
lento e grande
- A depuração brônquica proximal é
fluxo-expiratório dependente. Aqui será
com velocidade alta
Formas de aplicação das técnicas de
desobstrução
- Passiva
- ativo-assistida
- Ativa
- De acordo com a idade e o grau de
cooperação do paciente
- Aéreas intratorácicas:
brônquio/bronquíolo
Júlia Cardoso - Fisioterapia 103
VENTILAÇÃOCOMPORPRESSÃO
POSITIVA EXPIRATÓRIA:
• PEPmask
• Therapep
• Flu�er/acapela
Técnicas complementares de higiene
brônquica com recursos terapêuticos
Lactente:
• Bag squeezing
• CPAP/BIPAP
• Método /Reequilíbrio Torção-abdominal-RTA
Criança:
• Bag squeezing
• Espirômetros de incentivo
• Breath stacking (empilhamento)
Júlia Cardoso - Fisioterapia 103