Infecções oportunistas em portadores do vírus HIV

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Clínica
Thays Caroline A. do Nascimento
Infecções oportunistas em portadores do vírus HIV
É um vírus que possui em sua estrutura envelope de gp41 (proteína de transmembrana), gp120 (proteína de superfície), RNA viral + enzimas, p24 (capsídeo viral) e p17 (matriz proteica). 
O diagnóstico é realizado através de exames laboratoriais, através de marcadores, da procura desses envelopes, como,Western Blot, ELISA. 
Na infecção o CD4 é alto, na infecção aguda há uma queda e depois uma pequena elevação, e durante anos possui uma latência clínica, em que o CD4 em algum momento começa a cair e a carga viral que antes era alta, cai e depois volta a subir até chegar na fase crônica, avançada da doença, caracterizada por uma carga viral alta com CD4 baixo, sendo esse o momento que aparece as infecções oportunistas. 
Doenças oportunistas ocorrem quando o CD4 <200 e que entre 200-500 teria os sintomas constitucionais. 
A correlação entre a progressão da doença e a subsequente perda da função imune Th1- específica pode ser exemplificada pelos tipos de infecção que os pacientes apresentarão em ordem sequencial. A maioria das infecções oportunistas são do tipo intracelular, para as quais as células Th1 e suas citocinas são a barreira de defesa mais importante. Dessa forma, o que percebeu é que a perda da função imune Th1, vai acarretar na ocorrência de infecções por microrganismo intracelulares, isso é comum em infecções pós transplantes, em que tem imunossupressoras que diminuem ainda mais th1. 
A depleção de linfócitos T CD4+ leva a desorganização da resposta imune e ao aumento da suscetibilidade de processos infecciosos, principalmente por germes intracelulares, como Micobactérias (avium, tuberculosis), fungos (hystoplama, paracoco, coccidiodes) e parasitas (toxoplasmose), bem como de processos neoplásicos, como linfomasde células B, sarcoma de Kaposi. 
 Em relação ao CD4, quando está entre 300 e 225, existem algumas doenças que não são específicas do HIV, por exemplo, a candidíase oral e a leucoplasia pilosa oral podem ocorrer a qualquer momento, mas é mais comum quando CD4 <300. 
Doenças Oportunistas(IO)
Candidíase Oral é um marcador clínico precoce de imunossupressão grave, e foi associada ao subsequente desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Então, quando um paciente apresentava candidíase oral importante, com placas horrorosas associada ao emagrecimento seria uma doença definidora de AIDS. 
Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, bem como a leucoplasia oral pilosa,também são preditores de evolução para AIDS, ou seja, quando um paciente apresenta esses sintomas é sinal que dentro do próximo ano ele vai ter AIDS. 
Entre as infecções oportunistas destacam-se: Pneumocistose, Neurotoxoplasmose, Tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, Meningite criptococcica e Retinite por citomegalovírus.
As neoplasias mais comuns são Sarcoma de Kaposi (SK), Linfoma não hodgkin e Câncer de colo uterino, em mulheres jovens, que possui grande associação com HIV, devido ao HPV, pelo comportamento de risco. Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se↓ de 200 cels/mm³.
Candidiase oral e esofagica
Agente etiológico mais comum: Candida albicans
Candidíase oral: ocorre em pacientes vivendo com vírus HIV (PVHIV) com CD4<300mm³ e os pacientes em 60% irão desenvolver AIDS no próximo ano.	Candidíase oral importante o CD4 <200mm³. 
Candidíase esofágica mais comum em PVHIV com CD4<100mm³. É uma doença definidora de associada a diarreia, emagrecimento, sem diagnóstico e sem fatores agravantes que expliquem essa candidíase. 
Apresentação clínica:placas esbranquiçadas removíveis ou placas avermelhadas, com pontilhado esbranquiçado,semelhantes a pústulas, ou por placas lisas, nos palatos duro e mole. 
A queilite angular e caracterizada por fissuras nos ângulos da boca, eritema e maceração, ocasionalmente com placas esbranquiçadas destacáveis.
Apresentação clínicada esofagiana:dor retroesternal difusa, disfagia e odinofagia. Paciente emagrece demais. 
Diagnóstico: clínico e EDA
candidíase não sai durante a escovação.
Tratamento
Candidíase Orofaríngea
Formas leves ou moderadas podem ser tratadas com Fluconazol 100mg/dia por 7-14 dias – Há anos que não tem essa dosagem na rede e eles não mudam, só existe 150mg. Então a gente usa por 7 dias e observa a resposta do paciente. Maioria dos casos trata em 5-7dias. 
Tratamento tópico pode ser realizado como alternativa com Nistatina suspensão oral 5ml: gargarejar e engolir 4-5 vezes/dia. Falar para diluir no conta gotas com um pouco de água, coloca no copo, gargarejar e engole por 4-5x/dia por 5-7 dias. 
Candidíase esofágica
Fluconazol endovenoso ou via oral. Em geral, como na rede só tem fluconazol oral é de 150, fazemos arrendondado, como 300mg. Pode usar Itraconazol nos casos em que não consegue tratar ou tem alguma contraindicação ao fluconazol. Casos mais graves, pode fazer Anfotericina, mas é incomum, exceto quando há outras infecções fúngicas associadas. 
Pneumocistose
Agente Etiológico: Pneumocyistis jirovecii(carinii).
IO mais prevalente e a mais comum primeira manifestação em paciente com HIV com CD4<200mm
Apresentação Clínica: tosse seca, febre, dispneia progressiva, de início insidioso e caráter progressivo, mialgia. Associado com fadiga e emagrecimento. Ao exame físico é encontrado taquipneia, taquicardia, ausculta pulmonar normal ou ausculta de estertores finos no final da expiração.
LDH elevada em média de 473 UI/L
Hipoxemia, geralmente PO2<95. É grave quando em torno de 70. 
Diagnóstico diferencial com TB pela semelhança na clínica. O que diferencia, por exemplo, no raio x é que no HIV tudo é diferente. Não há cavernas ou se apresenta de forma irregular, a apresentação não é apenas em ápice, pode ocorrer em lobo médio direito, região inferior esquerda. Então, tem que investigar, depois da anamnese solicita Raio X, em alguns casos já pode solicitar o BAAR, aí olha outros exames como LDH. 
Títulos elevados de beta-D-glucan e Métodos moleculares não são muito utilizados
O LDH está aumentado em hemólise, pacientes neoplásicos.Então, se você ver esse paciente e suspeita de HIV já pensa em Pneumocistoce e solicita o LDH. Por exemplo, se suspeita de neoplasia óssea, mieloma já solicita também. Não é um marcado sensível, mas é específico. Na TB, em geral normal, mas pode estar muito alto também. 
Diagnóstico: geralmente presuntivo, baseado em dados clínicos, laboratoriais e de imagem compatíveis.
Raio XTórax – tem infiltrado intersticial, que pode evoluir reticulo nodular. É bilateral, as vezes aparece em asa de borboleta, mas ultimamente atinge todo o pulmão. 
Tomografia Computadorizada de Tórax – padrão vidro fosco. Pode solicitar um escarro e ver um pneumocisto no exame. Geralmente, o diagnóstico é feito quando paciente apresenta a clínica, então você solicita um anti-HIV que vem positivo, observa alteração no Raio X, LDH aumentado e na gasometria PO2 baixo, fechando o diagnóstico. 
Achados sugestivos de Pneumocistose
1. Contagem de LT-CD4 ↓ de 200céls/mm3 ou sinais clínicos de imunossupressão grave, como candidíase oral. 
2. Dispneia progressiva aos esforços
3. Presença de febre, taquipneia e/ou taquicardia ao exame físico
4. RX de tórax normal ou infiltrado pulmonar difuso, peri-hilar, simétrico
5. ↑LDH sérica
6. Hipoxemia em repouso após esforço. 
7. Ausência de uso ou utilização irregular de profilaxia para pneumocistose. 
Tratamento:
Bactrim – 15 a 20mg de Trimetroprim a cada 6-8h. Se alérgico, em geral, só vamos saber uns 3- 5 dias depois podendo usar Clindamicina e torcer para esse paciente não ter diarreia ou usar Primaquina. O tratamento é de 21 dias. 
Quando é pneumonia moderada a grave (PaO2 <70), usa o Bactrim associado ao corticoide. O corticoide é um anti-inflamatório, o que ajuda muito. No manual fala de usar 40mg de 12/12h, mas para vida utiliza 1mg/kg/dia. 
Pergunta: Como vou usar corticoide, tem indicação de tratar estrogiloide antes ou só trata quando é pulsoterapia? A indicação para tratar é quando realiza pulsoterapia e quandovai utilizar Metilprednisolona. 
Em relação ao corticoide, tem que fazer as contas de qual a dose máxima, e como vai usar por 15 dias, tem que fazer descalonamento para não haver suspensão rápida. Faz a programação usando dose máxima por 7-8 dias para quando chegar aos 21 dias ele ser suspenso.
 Uma outra observação é que quando paciente começa a usar corticoide, por volta do 4-5 dia paciente tem uma piora, em que a associação do antimicrobiano com o corticoide, provoca uma lise dos fungos com liberação interleucinas, deixando paciente febril, com piora da taquipneia, PO2 mais baixa, sendo esse o momento de maior gravidade do paciente que melhora após esse momento. 
Profilaxia
Tem profilaxia primária e secundária.
 A secundária é quando teve a doença, então faz uso da profilaxia até o CD4 >200 quando vai suspendê-la ou manter até esse CD4 elevar. A primária é quando o paciente não teve nenhuma doença e vai prescrever essa profilaxia para que ele não tenha a doença. 
Os medicamentos mais comuns para tratamento são SMX-TMP e Pentamidina. 
Para profilaxia utilizada SMX-TPM 800mg, 2 comprimidos. 1 comprimido é de 400/80, então utiliza 2 cp, 1x/dia 3x por semana. 
No caso de alergia, pode usar Dapsona e Pentaminina. 
Alterações do sistema nervoso central
Alterações início da infecção: agudas, em que o próprio vírus provoca alterações no SNC, ou no momento da soroconversão, que geralmente são autolimitadas
Alterações tardias: complicações do SNC quando há diminuição significativa da imunidade humoral. Podem ser primárias e secundárias.
 As secundárias é quando o vírus HIV na circulação sistêmica diminui a imunidade celular, o CD4 levando a complicações secundárias, como a toxoplasmose cerebral, meningite criptocócica. 
Na abordagem do paciente vai ver se ele tem uma Meningite ou Encefalopatia/encefalite. Tem como causa de Meningite a Criptococose, TB, Sífilis e Bacteriana. 
Já a encefalite pode ser focal e difusa. É focal com efeito expansivo a Toxo, TB quando faz tuberculoma (bem difícil de ver, normalmente ver meningite por TB, porque o paciente não faz tuberculoma), abcessos bacterianos, doenças de chagas. E difusa sem efeito expansivo e o próprio HIV, citomegalovírus, vírus da varicela-zóster, herpes simples. 
Neurotoxoplasmose
Agente Etiológico: Toxoplasma gondii
Causa mais comum de lesões expansivas cerebrais em paciente portador do vírus HIV.
Ocorre em PVHIV com CD4< 100mm³
Apresentação clínica: As manifestações dependem principalmente da topografia e do número de lesões e incluem: cefaleia (49-63%) – no paciente com HIV sempre ficar atento, febre(41-68%), alterações neurológicas focais (22 a 80%), convulsões(19 a 29%), confusão mental (15 a 52%), ataxia (15 a 25%),letargia (12 a 44%), alterações de pares cranianos (12 a 19%) e alterações visuais (8 a 15%) dependendo do acometimento
Apresenta uma evolução subaguda(2 a 3 semanas). 
Achados Radiológicos: A RM é mais sensível que a TC, indicada quando as lesões são pequenas e localizadas na fossa posterior. Geralmente a gente não faz RM, usa TC porque é mais barato. 
A TC Crânio: 
1) lesões hipodensas com realce anelar e edema perilesional (44%)
2) lesões hipodensas com realce nodular e edema perilesional (33%) são os + comuns
3) lesões hipodensas com efeito expansivo sem realce após a injeção do contraste (16%)
4) TC sem lesões aparentes e RM com lesões focais (3%)
5) edema cerebral difuso, sem leses focais visíveis (3%).Geralmente nos gânglios da base.
 Diagnóstico presuntivo se estabelece com a presença de manifestações clínicas e radiológicas compatíveis (tomografia sugestiva), associadas a adequada resposta clínico-radiológica, após 10 a 14 dias de tratamento. 
Manifestação clínica com tomografia sugestiva, entra com medicamento e de 10 a 14 dias ele tem uma melhora importante e você fecha diagnóstico de toxoplasmose cerebral. 
De maneira geral, a melhora clinica precede a resposta radiólogica. Ressalta-se que o exame de imagem deve ser antecipado se houver deterioração clínica.
Os exames de imagens são menos específicos.
Punção liquor: pesquisa de DNA por via PCR sensibilidade moderada especificidade alta Exames sorológicos IgG reagente em 90 a 95%
Biópsia deve ser pedida quando:
Paciente com lesão ou lesões expansivas e ausência de melhora clínica (deteriora ao invés de melhorar) e radiológica 10-14 dias depois de tratamento antiparasitário; e
Elevado índice de suspeita de diagnóstico alternativo -lesão expansiva única na RM e sorologia IgG T. gondii não-reagente;
Paciente com lesão ou lesões expansivas, contagem elevada de LT-CD4+ (acima de 200) e CV-HIV indetectável (pensar em neoplasias).
Tratamento
Os esquemas de escolha consistem nas seguintes associações: 
Sulfadiazina 1.000 mg (peso < 60kg) a 1.500 mg (peso >60kg) VO, a cada 6 horas + pirimetamina 200 mg VO no primeiro dia, seguida de 50 mg/dia (peso <60kg) a 75 mg/dia (peso >60kg) VO + ácido folínico 10 mg/dia VO, durante SEIS SEMANAS; ou
SMX-TMP na dose de 25 mg/kg de SMX, 2 vezes por dia, VO ou EV, durante SEIS SEMANAS. Após esse período de tratamento, deve-se prescrever terapia de manutenção. 
Uso de corticóide nos casos de edema cerebral difuso e/ou intenso efeito de massa
Não é indicado o uso profilático de anticonvulsivantes.
Quimioprofilaxia secundária será suspensa após CD4 >200mm³ por 6 meses
Guardem isso para prova de residência!! 
Profilaxia 1ª e 2ª das doenças oportunistas. 
Obs: Paciente chegou pra mim com CD4 de 123 e não está apresentando nada, CD4 abaixo de 200 eu inicio quimioprofilaxia 1ª, nunca teve doença nenhuma. A 2ª já teve doença.
Meningite Criptocócica 
 Agente etiológico: Cryptococcus neoformans
-Ocorre em PVHIV com CD4 <100mm³
Apresentação Clínica: sintomas e sinais subagudos (2 a 4 semanas), febre (75 a 90%), cefaleia (75 a 90%), náuseas e vômitos (40%), meningismo (30 a 45%), fotofobia e alterações visuais (20 a 30%), alterações de conduta (20 a 30%),letargia, alteração do nível da consciência, alteração de personalidade e alterações de memória (11 a 30%), e convulsões (5 a10%). 
 Hipertensão intracraniana é observada em 50 a 75% dos pacientes. 
Além disso, o impacto sistêmico e frequente, podendo haver envolvimento pulmonar(por exemplo, consolidação lobar, infiltrados nodulares ou intersticiais e cutâneo (por exemplo, pápulas umbilicadas semelhantes as lesões de molusco contagioso).
Diagnóstico: TC Crânio não mostra alterações específicas, mas é comum a presença de atrofia cortical e subcortical. Alguns nódulos, mas geralmente é normal. Tomografia normal, paciente HIV como sintomas tem que pensar em meningite criptocócica. Se puder fazer a punção, vamos fazer. 
 Punção LCR: Cultura positiva para Cryptococcus neoformans no líquor(Sensibilidade de ~75% - manda para a FUNED); 2) tinta da china positiva no liquor(Sensibilidade de 75 a 85% - faz o isolamento e você vê o fungo); ou pesquisa positiva do antígeno criptococcico no liquor (aglutinacão de latex, ELISA, LFA)
Avaliação do Liquor: hipoglicorraquia (glicose baixa), hiperproteinorraquia (proteína alta) e pleocitose (muitas células, geralmente mononucleares) >10células/mm³ (linfócitos) sugere meningite criptococica, parece muito com meningite viral, mas tem que fazer o conjunto, se você não sabe nada do paciente você vai pedir o gram, que geralmente vai ser negativo. 
Fatores relacionados com pior prognóstico na meningite ou meningoencefalite criptocócica
Contagem de leucócitos <20 céls/mm³ no LCR.E acontece meningite criptocócica quando? CD4 muito baixo, eu vejo muito menor que 50.
Rebaixamento do nível de consciência 
Hipertensão não controlada 
Elevada carga fúngica liquórica (ex: titulação de aglutinação com látex superior a 1:1024 ou titulação do ensaio de fluxo igual ou superior a 1:160)
Tratamento
1-Indução(pelo menos 2 semanas)Anfo B desoxicolato 0,7 mg A 1mg/Kg/dia + Flucitosina 100mg/Kg/dia em 4 tomadas diárias. Se não tiver Flucitosina, pode-se utilizar Fluconazol 800mg/dia.Considerar prolongamento do tempo de tratamento em 
pacientes em coma ou em estado clinico deteriorado.Hipertensão persistente elevada, cultura de liquor + após duas semanas de terapia e/ou achados neurológicos associados à criptococose.
2-Consolidação(pelo menos 8 semanas) Fluconazol 400mg a 800mg/dia
3-Manutenção(pelo menos 1 ano e duas contagens de LT-CD4+↑200 células com intervalo de 6 meses: Fluconazol 200 mhg/dia. AnfoB desoxicolato 1mg/kg/dia possa ser utilizado porém seu uso está associado a maior recidiva e toxicidade( febre e calafrios e mais comumente flebite,IRA, ↓Ca e anemia)	0
E como a gente trata? 
Faz a indução Anfotericina B 1 mg/kg/dia, no máximo 50 mg/kg/dia, diluído em soro glicosado, onde você vai colocar a infusão de no mínimo 4 a 6 horas, tomar cuidado porque a anfotericina pode fazer uma hipopotassemia, na infusão pode dar calafrios e febre. Por isso a gente usa uma dipirona ou um corticoide antes para esses efeitos colaterais que não é da doença, é da anfotericina. Usa duas semanas, e o paciente vai melhor uma pouco. 
Depois você usa a consolidação por mais 8 semanas, o paciente ficou bom? Dá alta pra ele, usa fluconazol de 400 – 800 mg/dia. 
E manutenção de pelo menos 12 meses que você vai usar fluconazol com duas contagens de CD4 superiores a 200 com intervalo de 6 meses. 
A anfotericina. O que a gente tem que olhar? Potássio, função renal, ureia, creatinina, anfotericina é muito nefrotóxico, temos que evitar os grandes efeitos colaterais. 
O manejo da hipertensão intracraniana quando a gente perceber que o paciente está com hipertensão, a gente vai instalar, tem que chamar o neurologista e há uma melhora importantíssima, em torno de 7 a 10 dias. Eu nunca precise, nem a época de residência. 
Doença Citomegálica
Agente etiológico: Citomegalovírus – CMV
Acomete PVHIV com CD4 < 50mm³, alta carga viral (>100.000 cópias/ml) não estão em uso de TARV.
Compromete mais a retina e aparelho digestivo: esôfago e colón.
Retinite por CMV
Maior morbidade ocular e causa de cegueira em PVHIV.Na retina, o paciente começa a falar que tem dor, desconforto, perde a visão.
Apresentação clínica: escotoma e diminuição da acuidade visual
Diagnóstico: clínico com fundo de olho. São lesões com exsudatos, brancacentas com áreas hemorrágicas em qualquer local da retina. 
Na doença citomegálica, pode ter úlceras, muito dolorosas, as vezes por consumição do vírus HIV, mas também por doença citomegálica. Mais comum no esôfago, faz a biopsia do esôfago e estômago, o diagnóstico é feito por biopsia. Tem as características próprias macroscópicas, mas tem que fazer biopsia. 
Diagnóstico é sugerido pelo aspecto endoscópico de ulceração clássica da mucosa, mediante biópsia identificando células com inclusão intranuclear (“olhos de coruja”), bem como dados clínicos e laboratoriais de imunossupressão avançada.
Aparelho Digestivo
Gastrite,enterite,esofagite e colite
Tratamento
Indução: Ganciclovir 5mg/kg a cada 12 horas por 14 a 21 dias OU Foscarnet 60mg/kg a cada oito horas ou 90mg/kg a cada 12 horas, por 14 a 21 dias.
Manutenção:Ganciclovir 5mg/kg/dia ou, alternativamente, Foscarnet 90mg/kg/dia. A interrupção da profilaxia secundária deve ser considerada para pacientes com elevação sustentada da contagem de CD4+ acima de 100 cels/mm3 durante pelo menos três a seis meses, em uso regular de TARV.
A melhor forma de prevenir a doença por CMVv ou sua recidiva e a instituição da TARV e manutenção da contagem de CD4+ acima de 100 cels/mm3.
Único tratamento é o ganciclovir 5mg/kg a cada 12 horas de 14 a 21 dias. Depois você faz a manutenção com apenas 5 mg/kg/dia. 
Ganciclovir – efeito colateral importantíssimo: pancitopenia. É grave, e só melhora com a suspensão da medicação, você suspende e não consegue tratar a doença. Ganho um tempo com o uso do antirretroviral, é um jogo pra manejar. Geralmente a gente vê o CD4 abaixo de 50. Casos graves mesmo, vocês vão ver em grandes referências só. 
Histoplasmose
Agente etiológico: Histoplasma capsulatum
Segunda micose sistêmica mais comum, associada a AIDS, com importância clínica e epidemiológica. 
Envolvimento pulmonar isolado e raro, sendo a forma disseminada, com febre, hepatoesplenomegalia, emagrecimento,linfadenomegalia,pancitopenia e lesõoes cutâneas, a apresentação mais comum. 
Rx : infiltrado pulmonarreticulo-nodular difuso. Parecido com TB, parecido com paracoco, parecido com tudo. 
Diagnóstico é feito pela observação microscópica de amostras de expectoração (escarro) ou biópsia, identificando as leveduras dentro dos fagócitos. Cultura microbiana e sorologia(imunodifusão) também são úteis. O mais comum na prática é fazer a biópsia da lesão cutânea, é mais fácil, mais simples e você chega a uma conclusão mais rápido. 
Tratamento
O tratamento, de novo, moderada a grave, a gente faz com anfotericina, pode usar a lipossomal igual a outra, de novo por duas semanas. Consolidação por pelo menos 12 meses usando o itraconazol, é o mais comum. Na criptococose a gente usa fluconazol. 
Na forma leve ou moderada a gente não usa antotericina, a gente usa itraconazol direto. 
Profilaxias Primárias 
Pneumocistose, e toxoplasmose: paciente com CD4 abaixo de 200 vai instituir profilaxia 1ª. Usa bactrin 2cp, 3x por semana, maioria fala 2cp segunda, quarta e sexta. Porque 2 cp, porque a sulfa o comprimido é 400/80 então você vai ter 800 mg aqui. Lembrar que a gente institui a profilaxia para pneumocistose com CD4 abaixo de 200 e toxoplasmose com CD4 abaixo de 100, mas é a mesma profilaxia, então na prática clinica a gente faz pensando com CD4 abaixo de 200, mas na prova de residência é abaixo de 100. Esse quadro você tem que estudar porque na prova de residência cai muito. 
 Mycobacterium, pede o PPD e se o PPD for reator, o paciente HIV chegando pra nós, vamos fazer profilaxia com isoniaziada 100 mg, 3 cp por dia, 6 meses para evitar que ele desenvolva a tuberculose. A gente faz isso por causa da grande infecção de TB/HIV e a TB é uma doença infectocontagiosa que dissemina muito fácil. Mycobacterium avium é um complexo de mycobacterium não tuberculose, com CD4 baixo de 50 e vai usar azitromicina, 1200 – 1500 mg por semana, 3 cp por semana, a grande maioria não toma. Mas a muito tempo eu não vejo paciente com CD4 tão baixo. 
 Cryptococcus, Histoplasma capsulatum, CMV e Herpes vírus, não faz quimioprofilaxia 1ª.
Profilaxias Secundárias– Paciente já adoeceu.
Pneucistose em que você vai usar sulfa, 1 cp até o CD4 ficar acima de 200 por pelo menos 3 meses. Isso é importante saber. 
Toxoplasmose: sulfadiazina 500 mg, 1 cp/dia, 6/6 horas + pirimetamina, em que você vai ter até o CD4 ficar acima de 200 por 4 meses. Quando o paciente chega a gente faz a parte prática, isso é o certo, mas tem a parte prática. O governo não está liberando 2 CD4 por ano, então na prática a gente faz o que? Paciente com boa adesão com CD4 bom, a gente suspende a profilaxia porque o governo não libera mais. Só se a carga viral tiver muito alta e o CD4 subiu muito pouco. 
O MAC a gente suspende também, depois que o CD4 tiver acima de 100 por mais de 6 semanas. Criptococose também acima de 200 por mais de 6 meses. 
Isospora belli, usa bactrim até quando o CD4 está acima de 200 por mais de 3 meses. 
Histoplasmose usa itraconazol, 200 mg 1 vez ao dia, até que o CD4 fique acima de 150 por mais de 6 meses.
Herpes faz profilaxia 2ª com aciclovir 2 vezes ao dia 400 mg, mas aqui em torno de 6 meses até 1 ano. Depende do caso, não tem relação com o CD4. 
Candidiase esofágica não faz profilaxia 2ª. 
CMV quando tiver o CD4 acima de 100 por mais de 3 – 6 meses. 
Sarcoma de Kaposi é mais comum hoje em homossexuais, placas vermelhas arroxeadas difusas no corpo. CD4 abaixo de 50.