LEUCEMIAS

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Clínica
Thays Caroline A.do Nascimento 8°Período
	
Leucemias
Aguda X crônica
Se tiver blastos em um hemograma é leucemia aguda.
leucemia crônica geralmente não tem blastos, ela tem células maduras. 
Na hamatoiese que células maduras são: leucócitos, plaquetas e hemácias
Essa é basicamente a diferença da aguda e da crônica. 
Leucemia aguda e crônica,qual a pior? 
A aguda está acontecendo naquele momento, se você não entrar com o tratamento especifico a leucemia aguda mata mais que a leucemia crônica. Quem tem leucemia crônica? Aquele vozinho de 80 anos, que vai ser tratado com a tolerância dele, se a idade dele permitir ou não. A crônica não tem problema se você mandar pro reumatologista hoje, semana que vem ou daqui 10 dias não, já a aguda você tem que mandar ontem
Leucemias agudas
Estatísticas mostram que 1/10.000 indivíduos desenvolvem leucemia aguda.
Leucemias são responsáveis por 3% dos cânceres.
Neoplasia maligna potencialmente fatal que caso não tratada apresenta sobrevida média de poucos meses. Dois meses, três meses, se não tratados. É uma neoplasia agressiva
A mais comum LMA:(leucemiamielóide aguda) 45%, LLC(leucemialinfocítica crônica) 30%, LMC (leucemia mielóidecrônica )15%, LLA (leucemia linfóide aguda ) 10%, Tricoleucemiaou leucemia de células pilosas e outras menos de 1%. Esses dados caem muito em provas de concurso, eles cobram muitos, tratamento com aqueles nomes de drogas difíceis vocês podem dar uma lida mas não precisa decorar, mas essas coisas aqui precisa saber. 
Na faixa etária infantil< 12 anos éLLA em 90% sendo a primeira neoplasia maligna da infância. LLA é mais comum em crianças. Cura altíssima. 
Patogênese :
A doença surge assim que uma determinada célula progenitora ou precursora hematopoiética torna-se um clone neoplásico isto é uma célula incapaz de se diferenciar, mas extremamente capaz de se dividir e se multiplicar. A doença não surge da célula progenitora ou precursora, a célula tronco vai dar as células em linhagem mieloide e linfoide a chegar a formação de leucócitos, plaquetas e hemácias, no meio vai formar um clone neoplásico, então não vai se formar uma plaqueta nem um leucócito, então ele vai se multiplicar e dividir descontroladamente, ele não matura. 
Em algum momento da diferenciação uma das células que se encontra em uma fase precoce de diferenciação sofre uma transformação neoplásica convertendo em um clone proliferativo , mas bloqueado na sua maturação.
Os blastos eles vão destruir a medula óssea produzindo ↓ plaqueta, ↓ hemácia e ↓leucócito. Os sinais e sintomas nos vamos ver são que decorrentes dessas células que não são suficientes produzidas. 
Uma das células percussoras vai sofrer uma mutação e virar um clone neoplásico, esse clone vai dividir e virar as leucemias crônicas, que é a leucemia mieloide crônica e leucemia linfoide crônica. 
leucemia vem das células tronco? 
Vocês irão responder “não”, ela nasce de um clone neoplásico. 
LMA o clone pode derivar-se da CT, de um progenitor mieloide.
LLA o clone pode derivar-se de um progenitor linfóide. Na LLA 80% da neoplasia é na linhagem Linfócitos B e 20% na linhagem de células T. 
Evolução da leucemia aguda 
Células jovens ou blastos inicialmente na medula ósseaocupando inicialmente 20% (O.M.S ). Outra classificaçãoé da F.A.B que 30%da medula óssea são ocupados por blastos, do total de células nucleadas chegando atingir até 80 a 100%.
Consequência: a medida que a medula vai sendo povoada por blastos vai ocorrendo a supressão hematopoiese normal e o resultado normal disso é uma pancitopenia que é a diminuição de plaquetas, leucócitos e hemácias baixas. Muito parecido com a anemia aplásica, mas na anemia aplasica não vai ter blastos e os sinais e sintomas são diferentes. 
Os blastos secretam na medula óssea fatores inibitórios e indutores de fibrose, levando um a um quadro de mielofibrose,que vão destruir a medula óssea levando a uma disfunção medular grave.
Um paciente com leucemia pode sangrar até a morte. 
Os blastos neoplásicos são lançados na corrente sanguínea justificando o termo leucemia.
Os blastos não são capazes de se maturar em granulócitos monócitos ou linfócitos ativos, portanto não tem nenhuma função fisiológica
Os blastos na corrente sanguínea podem infiltrar órgãos com preferência para linfonodos, baço, fígado, gengiva, órbita, SNC, meninge, testículos e pele. 
O paciente acaba morrendo pela infiltração orgânica metastática ou da pancitopenia grave.
Fatores de risco 
Radiação ionizante, por exemplo a radioterapia
Exposição ao benzeno, que são funcionários de usinas. 
Agentes alquilantes, são os fitoterápicos. 
Distúrbios hereditários
Anomalias Citogenéticas: Síndrome Down, Síndrome Patau, Klinefelter.
 A Síndrome Down tem de 10 a 18x risco maior de ter leucemia comparado com a população em geral. 
Toda leucemia secundária possui um prognóstico reservado, muito piores são via de regra LMA.
Leucemia mieloide aguda (LMA)
É a leucemia mais comum.
Afeta faixa etária bastante ampla. Normalmente não se vê muito em crianças. Incidência começa se eleva a partir dos 15 anos e tende aumentar progressivamente com a idade.
Um adulto com Leucemia aguda provavelmente tem LMA.
Tem ligeira preferência para sexo masculino
Manifestações clínicas 
Tríade sintomática da LMA: Astenia(devido a anemia normonormo), Hemorragia (devido a plaquetas baixas) e febre (devido a plaquetopenia).Todos os sintomas são relativos à insuficiência hematopoiética medular.
Doenças infecciosas graves como sepse meningococcemia podem se apresentar de forma semelhante a LMA. Isso porque os leucócitos são ↓devido a própria insuficiência hematopoiética medular.
Sintomas gerais relacionados a anemia:
 Astenia, fadiga, dispnéia, cefaléia, tontura postural
Tem os mais diversos sangramentos, petéquias, equimoses, epistaxe,metrorragiae hemorragia digestiva relacionados a plaquetas baixas ou disfunção plaquetária. 
Febre está relacionada a neutropenia ou disfunção neutrofílica .
 Febre neoplásica consequente a rápida proliferação clonal.
Hepatoesplenomegalia é um sinal que vai fazer a gente diferenciar aLMA da Anemia aplásica, na anemia não vai ter hepatoesplenomegalia. 
Linfadenomegalia embora mais comum LLA.
Dor óssea também mais comum LLA (a dor devido expansão medular pela proliferação de blastos ou da invasão do periósteo)
Manifestações infiltrativas: hiperplasia gengival, pele, Cloroma (infiltração na região do olho), ossos, SNC, ovário, útero.
Sintomas decorrentes da hiperleucocitose. 
Febre,perda de peso, infecções recorrentes, falta de ar , cansaço fácil,fraqueza muscular,inapetência,↑dos linfonos, hepatoesplenomegalia, sudorese noturna, manhas roxas.
Achados laboratoriais 
Anemia é um achado quase universal, moderada a grave, normonormo e sem reticulocitose.
Plaquetopeniaem 25% possui plaquetas abaixo 20.000. Mais grave. 
Leucocitose em 50% leucócitos 5.000 a 50.000, 25% acima de 50.000, 25% abaixo de 5.000.
 A leucocitose é representada por um grande número de blastos na periferia geralmente associada a neutropenia.
hiperleucocitose, leucócitos acima de 100.000. Risco de leucostase.
Menos de 5% dos casos os blastos estão ausente na periferia sendo encontrados apenas na MO. Recebe o nome de Leucemia aleucêmica. 
Presença de mais de 5% de blastos na periferia, ou seja, no sangue circulante, indica leucemia aguda.
Blastos são leucócitos de maior tamanho, com cromatina nuclear imatura mais clara, na maioria das vezes contendo mais de um nucléolo. A presença de grânulos azurófilos citoplasmáticos e dos bastonetes de Auer são achados exclusivos da LMA. 
Hiperuricemia é aumento do ácido úrico proveniente da hiperproliferação celular e lise tumoral que cursa a Insuficiência Renal.
Diagnóstico 
Mielograma é aspirado de medula óssea o diagnóstico é firmado pela presença de mais de 20% de blastos ( OMS ) ou mais de 30% de blastos ( FAB )
Na LMA a M3 produz fatores pró-coagulantes induz CIVD, que é uma coagulação disseminada, quando coagular tudo dentro dos vasos vai consumir as plaquetas e isso vai gerar um grau acentuado de plaquetopenia.Esses pacientes apresentam sangramento desproporcional ao grau de plaquetopenia. Quadros graves de hemorragias AVE h nos primeiros dias ou semanas.
Tratamento
Pacientes com leucemias agudas apresentam grande frequência de complicações tanto da leucemia quanto da quimioterapia. 
Deve-se tratar as complicações do tratamento.
Neutropenia + Infecção ATB de largo espectro. Neutropenia:neutrófilos (segmentados+bastonetes) abaixo de 1.000 . Neutropenia grave abaixo de 500. 
Geralmente são infecções graves com manifestações atípicas (pseudômonas). A neutropenia acontece devido à própria doença ou por causa da quimioterapia
 Plaquetopenia:
Quando prescrever transfusão de plaquetas 
1- Abaixo de 10.000 . Independente se tem sintoma ou não.
 2- Abaixo de 50.000 se sangramento mucoso ou orgânico 
 3- Abaixo de 20.000 se febre ou infecção
Dose 1u/ 10Kg.
Anemia transfusão em pacientes com anemia sintomática.Manter Hb acima de 8g/dl, se estivar abaixo esta indicado.
Coagulação intravascular disseminada (CIVD) Transfusão de plaquetas para manter plaquetas acima de 20.000
 Prevenção de lise tumoral a produção de blastos é muito grande, é com isso vai ocorrendo a morte destes blastos, isso vai liberação aguda de ácido úrico pela lise de blastos podendo levar a nefropatia aguda tubular obstrutiva por cristais de ácido úrico. 
Como prevenir lise tumoral? 
Medidas: Hidratação + bicarbonato + Alopurinol.
 
Leucocitose não tem muito coisa que fazer, o tratamento é a quimioterapia dirigida para leucemia e hidroxiureia
Como abordar paciente neutropênico. Quais são os cuidados?
· 
Contagem de Leucócitos diário, fazer todo dia.
Curva térmica rigorosa, acompanhar a temperatura contínua
Internação para neutropênicos graves
Antibiótico terapia amplo espectro e cobertura anti-pseudomonas 
 Esquemas monoterapia (cefepime - cobre pseudomonas) ou terapia combinada . Se febre não regride em 3 dias -Vancomicina ( stafilo),. Se febre persistir mais de 5-7 dias cobertura para fungos ( anfotericina B). 
Pacientes neutropênicos febris considerados de baixo risco 
pacientes de baixo risco? 1200- 1100 de neutrófilos e estado geral bom, podem ser avaliados para tratamento ambulatorial sem necessidade de internação mas com vigilância periódica .
Fatores de prognósticos desfavoráveis na LMA
Idade > 60ª 
Status Performance (PS) ruim. É uma classificação para ontológica, como se fosse a avaliação do estado geral.
Hiperleucocitose. quando mais alto o número de leucócitos, pior o prognóstico
Citopenias no hemograma há mais de 1 mês - pancitopenia constante.
LMA pós agente citotóxico, por um agente segundário, tipo radiação ou quimioterápico
LMA pós mielodisplasia.
Fenótipo MDR-1
Leucemia Linfóide Aguda
LLA é a leucemia mais comum na infância 
Pico de incidência 2-10 anos 
Mais comum na raça branca 
Discreta predominância sexo masculino 
LLA infantil responde muito bem a quimioterapia. Taxa se cura em torno de 70-85%
Pode ocorrer no adulto, pior prognóstico comparável ao da LMA na infância
Manifestações Clínicas
Dor óssea muito frequente 80%. Mais comum que a leucemia mielóide aguda. é muito comum, o primeiro sinal ser dor nos ossos, o que faz procurar o atendimento.
Adenomegalia 75% casos 
Massa mediastinal ( células T do timo )
Acometimento SNC é muito mais frequente 
Febre neoplásica é mais comum 70% casos de leucemia mielóide aguda 
Hiperplasia gengival não faz parte do quadro clínico
Tratamento e prognóstico
Terapia específica QT na LLA divide-se em 4 fases: 
1- Indução da remissão (droga pra matar os blastos) 
2- Profilaxia SNC ( pois as drogas iniciais não penetram)
3- Consolidação remissão ( é pra garantir a primeira fase, é um reforço)
4- Manutenção do tratamento
Com a terapia de indução 95% crianças e 75% adultos atingem remissão completa
Profilaxia SNC ao contrário da LMA a LLA possui gde tendência a recidiva no SNC.
Consolidação da remissão sem esta fase praticamente todos os casos recidivam em poucos meses.
Com as quatro fases a LLA pode ser curada em 70-85% das crianças e 30 a 40% adultos.
Fatores Prognósticos desfavoráveis na LLA:
Idade > 10 anos, especialmente> 30 anos.
Idade < 1 ano. Abaixo de 2 e acima de 10 o prognóstico piora bastante.
Hiperleucocitose> 50.000 /mm3.
Leucemias Crônicas
Definida pelo acúmulo lento e gradativo de clones neoplásicos leucocitários na medula óssea e no sangue. As células estão numa fase tardia da maturação. O problema é que mesmos as células estando maduras, não conseguem realizar suas funções.
Apresentam curso clínico insidioso. 
São representadas pela leucemia mielódide crônica (LMC), leucemia linfocítica crônica(LLC), Leucemia de células pilosas.
De todas a mais comum é a LLC 30% das leucemias crônicas. A mais rara é a leucemia de células pilosas. 
Leucemia mieloide crônica 
É uma síndrome mieloproliferativa, ou seja, ↑↑↑proliferação, ↑células
Faz parte do grupo de neoplasias hematológicas que se originam da CT ou de um progenitor ,não há bloqueio de maturação.
Pico de incidência é na fase adulta 45-55 anos. raro em criança
Discreto predomínio no sexo masculino 
Patogênese
Clone neoplásico da LMC provavelmente é uma célula tronco ( stemcell ) adquirem anomalia citogenética denominada cromossomo Philadelphia. 
O clone neoplásico é capaz de se diferenciar em células maduras diferente das LMA. 
A diferenciação ocorre preferencialmente para a série granulocitica levando ao acúmulo na Medula Óssea e no segmento periférico, de neutrófilos, bastões, metamielócitos, mielócitos e eventualmente raros mieloblastos ( < 5% ) 
Manifestações clínicas e laboratoriais
Maioria é diagnosticada fase assintomática: esplenomegalia em achado no exame físico.
Achados mais comuns: febre, sudorese noturna, astenia, desconforto abdominal.
Infecção não é comum e nem grave como na LMA, pois os neutrófilos são maduros 
Esplenomegalia é importante, 60 a 80% casos 
Quadro laboratorial: leucócitos geralmente acima de 100.000 podendo atingir 1.000.000, intenso desvio para esquerda com muitas formas jovens.
Basófilos e eosinófilos muito aumentados.
LMC é uma das únicas causas de basofilia proeminente e persistente.
Anemia :normonormo 50% casos.
Plaquetas :trombocitose
A regra na LMC é :Anemia + hiperleucocitose + trombocitose. 
Características no hemograma
Apesar de plaquetas altas propensão disfunção plaquetária. Apesar de haver as plaquetas, não realizam sua função.
Diagnóstico
Sempre suspeitar em pacientes que houver leucocitose acentuada > 25.000 – 50.000 e mantida em um paciente com esplenomegalia. hemograma não tem blasto, suspeitar de LMC.
Casos suspeitos: aspirado ( mielograma ) e uma biópsia de MO.
Existe sempre uma hiperplasia mielóide acentuada.
Confirmação diagnóstica: Presença do cromossomo Philadelphia no cariótipo das células do aspirado. esse vocês tem que guardar, ele fecha o diagnóstico.
Evolução e prognóstico
A maioria dos pacientes com LMC é diagnosticada na fase estável benigna da doença.
Após 3 a 5 anos praticamente todos os pacientes com LMC não tratados evoluem para crise blástica(uma leucemia aguda rapidamente fatal) média de 3 meses de sobrevida, causa mais comum de óbito na doença. A leucemia crônica não tem um curso muito insidioso.
1/3 dos pacientes evoluem diretamente para crise blástica
2/3 restantes passam por uma fase acelerada da LMC alta contagem granulocitica e esplenomegalia. Estes logo irão complicar com leucemia aguda - crise blástica – sobrevida média de 18 meses. 
Critérios prognósticos
Idade maior que 60ª
Esplenomegalia > 10cm rebordo costal esquerdo
Trombocitose> 700.000
Basofilia> 7%
Blastos no sg periférico > 3%. Só vai apresentar blastos nas crises blásticas.
Blastos na medula > 5%
Critérios de fase blástica e fase acelerada tbm são de mau prognóstico. 
Leucemia Linfocitica crônica 
LLC segunda leucemia mais comum 30% casos
Acomete população idosa > 60ª( é a leucemia mais comum nesta faixa etária).
Prevalência sexo masculino 2:1
Praticamente inexiste em pessoas menores 30-40ª
Neoplasia de curso indolente, paciente vive muito tempo,clone neoplásico é o linfócitoB que não se transforma em plasmócitos 
Etiologia e etiopatogenia são desconhecidas
LLC é uma doença acumulativa ao invés de proliferativa, ou seja, não há hiperproliferação.
Manifestações clínicas e laboratoriais
Maioria dos diagnósticos na fase assintomática. Encontro de linfocitose expressiva no hemograma.
Adenomegalia cervical é o segundo achado mais comum.
O marco principal da LLC é a linfocitose acentuada ( superior a 5.000 ) + adenomegalia
Febre, sudorese noturna, astenia, fadiga, emagrecimento e queda do estado geral mais comum na fase mais avançada da doença. 
Manifestações clínicas e laboratoriais
Linfocitose é a principal característica da doença, está sempre acima de 5.000, mas geralmente encontra-se entre 25.000- 150.000
Esplenomegalia 40% casos 
Anemianormonormo. 
A maioria dos pacientes morrem de seu estado debilitado associado a infecções bacterianas sepse.
Diagnóstico confirmado por: 1- linfocitose persistente > 10.000 + aspirado de MO com > 30% linfócitos( normal até 10% ) 
Leucemia de Células Pilosas
Também conhecida como tricoleucemia
Adultos em torno de 50ª 
Predomina sexo masculino
O clone neoplásico é originado do linfócito B
Este clone infiltra a medula e estimula a produção de fatores ativadores de fibrose levando a mielofibrose que é muito comum ser encontrada na biópsia da MO. 
São marcos da tricoleucemia: Pancitopenia + Esplenomegalia de grande monta + Linfocitose relativa + Monocitopenia.