MENINGITE MENINGOCÓCICA

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TUTORIA 5 - DOENÇA GRAVE 
Maria Karoline Duque 
★ Mecanismo de agressão das bactérias gram-negativas 
*O mecanismo de agressão das bactérias gram-negativas diz respeito às propriedades de sua ​estrutura 
externa, graças às​ ​endotoxinas​. 
*​Endotoxinas​: toxinas de ​natureza NÃO proteica liberadas ​após a morte e lise da célula​. Representam 
componentes estruturais do envoltório celular bacteriano​. 
*A ​parede celular é uma ​estrutura rígida que está presente em quase todas as bactérias e localiza-se ​acima da 
membrana citoplasmática​. Ela contém ​polímeros complexos conhecidos como ​peptideoglicanos​, que são 
responsáveis pela sua rigidez​. A parede celular ​impede que a célula estoure em decorrência do grande 
turgor, atua como uma barreira de proteção contra determinados agentes químicos e físicos externos e 
funciona como suporte de antígenos somáticos bacterianos​. 
● Gram-positivas 
*A parede celular de bactérias Gram-positivas é ​composta basicamente por peptideoglicano (90%)​, que 
constitui uma ​espessa camada​ ao redor da célula. 
*Outros polímeros, tais como ​ácidos lipoteicóicos e polissacarídeos​, também podem estar presentes nessa 
camada 
● Gram-negativas 
*Nas bactérias Gram-negativas ​o peptideoglicano constitui uma camada basal delgada​, sobre a qual se 
encontra outra camada, denominada ​membrana externa que é composta por lipoproteínas, fosfolipídios, 
proteínas e lipopolissacarídeos​. 
➢ Lipopolissacarídeo (LPS) 
*Endotoxina bacteriana. 
*O LPS é composto de uma ​âncora de ácidos graxos de cadeia longa (lipídio A) conectada a uma ​cadeia de 
açúcar central (cerne polissacarídeo)​, ​ambas as quais são muito semelhantes em todas as bactérias 
Gram-negativas​. ​Aderida ao açúcar central ​existe uma ​cadeia de carboidrato variável (antígeno O)​, a qual é 
utilizada de forma diagnóstica para sorotipar e discriminar entre diferentes cepas de bactérias. 
*Sua liberação ocorre quando ​a bactéria se multiplica ou quando é fagocitada e degradada pelas células de 
defesa, a partir da funcionalidade tóxica do ​lipídeo A​, ao passo que ​o cerne polissacarídico tem função 
estrutural e polissacarídeo O funciona como antígeno (imunogenicidade)​. 
*​O LPS na corrente sanguínea liga-se, ​inicialmente​, ​a proteínas circulantes que, ​em seguida, interagem 
com os receptores presentes nos macrófagos, monócitos e outras células do sistema reticuloendotelial​, 
ligando-se ao ​receptor de superfície celular CD14, e o complexo então se liga ao receptor Toll-like 4 (TLR4), o 
qual é um receptor de reconhecimento padrão do sistema imune inato e transmite sinais que levam à resposta 
celular​. 
*Esta endotoxina é um ​antígeno fraco não específico que é pobremente neutralizado por anticorpos, sendo 
capaz de ativar a cascata do complemento​. 
*​A ativação do complemento envolve a formação de anafilotoxinas, respostas quimiotáticas e lesão da 
membrana​. 
*Além do mais, ​ativa plaquetas, mastócitos, basófilos e células endoteliais​. O LPS ​induz os macrofágos a 
secretarem outras proteínas, as interleucinas (IL-1, IL-6 e IL-8), fator alfa de necrose tumoral (TNF), 
oxigênio reativo, nitrogênio intermediário (óxido nítrico), fatores ativadores de plaquetas (fator XII) e 
prostaglandinas​. 
*O ​LPS causa um ​processo inflamatório sistêmico e severo caracterizado por ​ativação de complemento, 
degranulação mastocitária, ativação plaquetária, secreção de citocinas de fase aguda (IL-1, IL-6 e TNF)​, 
podendo causar ​coagulação intravascular disseminada (LPS ativa o fator XII e desencadeia a cascata de 
coagulação) característica do choque séptico, febre (IL-1), leucopenia, hipoglicemia (LPS aumenta a 
glicólise), hipotensão inicial e necrose isquêmica (LPS provoca a aderência de plaquetas ao endotélio 
vascular)​. 
*A resposta é ​benéfica quando ​o LPS ativa a imunidade protetora de diversas formas, incluindo a indução 
de citocinas e quimioatrativos (quimiocinas) importantes do sistema imune, assim como o aumento da 
expressão de moléculas coestimulatórias, as quais potencializam a ativação de linfócitos T​. Entretanto, 
acredita-se que ​altos níveis de LPS desempenham um papel importante no choque séptico, coagulação 
intravascular disseminada (CID), e síndrome da angústia respiratória do adulto​, principalmente através da 
indução de ​níveis excessivos de citocinas como TNF, IL-1 e IL-12​. 
 
 
 
*Como fatores de ataque ou agressão, as células Gram-positivas e Gram-negativas caracterizam-se por graus 
diferentes de virulência. ​As bactérias Gram-negativas são constituídas por uma endotoxina, o LPS, que lhes 
confere a propriedade de patogenicidade, enquanto nas bactérias Gram-positivas, a exotoxina, composta pelo 
ácido lipoteicoico, tem como característica principal a aderência​. 
FONTE​: CARACTERÍSTICAS DA CITOLOGIA BACTERIANA (Carlos Estrela & Jesus Djalma Pécora, USP). 
Bases Patológicas das Doenças (Robbins & Cotran, 8 ed.). 
★ Anatomia e histologia das meninges 
*O ​sistema nervoso central (SNC) é protegido por uma ​caixa óssea​, ​o crânio​, envolvendo o encéfalo, além de 
possuir a ​coluna vertebral protegendo a medula espinal. Também é protegido por ​3 membranas de tecido 
conjuntivo​, chamadas ​meninges​. 
*De externo para interno, são conhecidas por ​dura-máter, aracnoide-máter e pia-máter​. 
● Dura-máter 
*Está em ​contato com o osso​ e é composta, principalmente por ​tecido conjuntivo denso​. 
➢ Dura-máter craniana 
*É uma estrutura de ​camada dupla​. 
*A camada ​externa​, ​periosteal​, ​adere ligeiramente ao crânio​, onde constitui o ​periósteo​. 
*A camada ​interna​, ​meníngea​, é a ​mais fina​ e ​acompanha o contorno geral do encéfalo​. 
*As duas camadas estão, geralmente, ​fundidas​, e ​cobrem a maior parte do encéfalo​. Em certas regiões, 
contudo, ​as camadas se separam e formam ​os seios da dura-máter​, que ​recolhem o sangue venoso e o 
drenam nas veias jugulares internas do pescoço​. 
*Em ​quatro locais​, a ​camada meníngea da dura-máter craniana forma ​septos distintos para ​separar 
estruturas maiores na superfície do encéfalo e ancorar o encéfalo no interior da caixa craniana​. 
➢ Dura-máter espinal 
*Não é uma camada dupla, ​é similar à camada meníngea da craniana​. 
*A dura-máter espinal forma uma ​bainha dural resistente, tubular que continua no canal vertebral e envolve 
a medula espinal​. 
*​Não há nenhuma conexão entre a bainha dural e as vértebras que formam o canal vertebral​, mas em 
lugar disso há uma cavidade potencial chamada ​espaço epidural​. 
*O espaço epidural é ​altamente vascularizado e contém tecidos conjuntivos frouxo, fibroso e adiposo que 
formam um ​coxim protetor ao redor da medula espinal​. 
*A parte da dura-máter em contato com a aracnoide constitui um ​local de fácil clivagem​, onde muitas vezes, 
em situações patológicas​, ​pode acumular-se sangue externamente à aracnoide​, no chamado ​espaço 
subdural​. Este espaço ​não existe em condições normais​. 
*É constituída por t​ecido conjuntivo denso modelado e pelas células meningoteliais na superfície interna e, no 
caso da coluna vertebral, também na superfície externa​. 
● Aracnoide-máter 
*É a meninge média. 
*Esta membrana delicada, ​em forma de rede​, estende-se sobre o SNC mas geralmente ​não se prolonga nos 
sulcos ou fissuras do encéfalo​. 
*O ​espaço subaracnóideo​, localizado ​entre a aracnóide-mátere a pia-máter mais profunda​, contém ​líquido 
cerebrospinal​. 
*O espaço subaracnóideo é mantido por ​filamentos em forma de rede que conectam a aracnóide-máter e a 
pia-máter​. 
*É composta por ​tecido conjuntivo denso avascularizado (embora vasos sanguíneos a atravessem) e por células 
meningoteliais nas superfícies​. 
● Pia-máter 
*A fina pia-máter, que está ​ligada firmemente às circunvoluções do cérebro e aos contornos irregulares da 
medula espinal​, é composta de ​tecido conjuntivo frouxo modificado​. 
*É ​altamente vascularizada e tem como função ​dar suporte aos vasos que nutrem as células subjacentes do 
encéfalo e da medula espinal​. 
*Especialmente ​sobre os tetos dos ventrículos, a pia-máter contribui para a formação dos ​plexos coroides 
juntamente com a aracnóide-máter​. 
*Os ​plexos coroides são ​dobras da pia-máter ricas em capilares fenestrados e dilatados, que provocam 
saliência para o interior dos ventrículos​. São constituídos pelo ​tecido conjuntivo frouxo da pia-máter, 
revestido por epitélio simples, cúbico ou colunar baixo, cujas células são transportadoras de íons​. A 
principal função dos plexos coroides é ​secretar o LCR, que contém apenas pequena quantidade de sólidos e 
ocupa as cavidades dos ventrículos, o canal central da medula, o espaço subaracnóideo e os espaços 
perivasculares​. ​Ele é importante para o metabolismo do sistema nervoso central e o protege contra 
traumatismos​. ​É reabsorvido pelas células das vilosidades aracnóideas e retorna à corrente sanguínea, nos 
seios venosos da dura-máter​. 
*​Extensões laterais da pia-máter ​ao longo da medula espinal formam os ​ligamentos denticulados que 
prendem a medula espinal à dura-máter​. 
*​Entre a pia-máter e os elementos nervosos situam-se ​prolongamentos dos astrócitos​, que, formando uma 
camada muito delgada, unem-se firmemente à face interna da pia-máter​. 
*A ​superfície externa da pia-máter é revestida por ​células achatadas, originadas do mesênquima 
embrionário​. 
*​Os vasos sanguíneos penetram o tecido nervoso por meio de túneis revestidos por pia-máter​, os 
espaços perivasculares​. A pia-máter desaparece antes que os vasos se transformem em capilares. 
*Consiste em uma ​camada de células epiteliais pavimentosas de origem mesenquimatosa, as células 
meningoteliais, e em tecido conjuntivo frouxo bastante vascularizado​. 
- Barreira hematoencefálica 
*É uma ​barreira funcional que dificulta a passagem de determinadas substâncias, como alguns 
antibióticos, agentes químicos e toxinas, do sangue para o tecido nervoso​, e se deve à ​menor 
permeabilidade dos capilares sanguíneos do tecido nervoso​. 
*É formada principalmente por ​junções oclusivas ​que unem as células endotelias dos capilares encefálicos 
junto com uma espessa membrana basal que envolve os capilares​. 
*As ​projeções de vários astrócitos ​pressionam os capilares e secretam substâncias que mantêm as 
características das junções oclusivas​. 
*Algumas substâncias hidrossolúveis, como a glicose atravessam a BHE por transporte ativo. Outras 
substâncias – tais como a creatinina, a ureia e a maioria dos íons – cruzam a BHE muito lentamente. Por outro 
lado, vários compostos – proteínas e a maioria dos antibióticos – não passam do sangue para o tecido 
encefálico. Entretanto, substâncias hidrossolúveis, como o oxigênio, o dióxido de carbono, o etanol e a maior 
parte dos agentes anestésicos, conseguem acessar o tecido cerebral livremente. 
*Traumatismo, certas toxinas e inflamação podem causar o rompimento da barreira hematoencefálica. 
 
 
 
FONTE​: Histologia Básica, Texto e Atlas (Junqueira & Carneiro, 12ª ed.). 
Anatomia Humana (Van de Graaff, 6ª ed.). 
★ Fisiopatologia da meningite meningocócica (meningite aguda bacteriana) 
● Agente etiológico 
*É a bactéria ​Neisseria meningitidis​. 
*São ​diplococos Gram-negativos, aeróbicos, com necessidades nutricionais rigorosas, achatados nos 
lados contíguos e apresenta 13 sorogrupos, sendo 8 responsáveis, com maior frequência, pela doença 
meningocócica ​. 
*É um ​patógeno exclusivo de humanos​, e, ​em situação não epidêmica, cerca de 10% dos indivíduos sadios 
são portadores da bactéria que coloniza o trato respiratório superior​. Neste contexto, a bactéria convive 
com o ser humano como um ​comensal​. 
● Patologia 
*É um ​processo inflamatório do espaço subaracnoideo e das membranas leptomeníngeas (aracnoide e 
pia-máter)​ que envolvem o encéfalo e a medula espinhal. 
*A doença invasiva basicamente ocorre ​quando pessoas encontram novas cepas para as quais não são 
imunes​, como pode acontecer em crianças pequenas ou adultos jovens vivendo em alojamentos populosos, 
como quartéis militares ou dormitórios universitários. 
*A bactéria precisa ​invadir as células epiteliais respiratórias e mover-se para o lado basolateral das células para 
penetrar no sangue, por endocitose​. ​No sangue, a cápsula da bactéria inibe a opsonização e destruição das 
bactérias pelas proteínas do complemento​. 
*Em raras ocasiões, as bactérias ​invadem a corrente sanguínea após vencerem as defesas locais do 
hospedeiro​, representadas na nasofaringe pela ​atividade ciliar do epitélio respiratório e pela presença local de 
IgA secretória​. 
*No processo de invasão da mucosa, ​as bactérias inicialmente secretam enzimas específicas (IgA proteases), 
que clivam e inativam a molécula de IgA local e, posteriormente, agridem as células epiteliais do aparelho 
respiratório, determinando a perda da atividade ciliar desse epitélio​. Em seguida, ​ligam-se seletivamente às 
células epiteliais não ciliadas, sendo essa ligação dependente de estruturas presentes nas bactérias (fímbrias) e 
de receptores presentes na superfÌcie das células​ do hospedeiro. 
*Após a invasão da mucosa do nasofaringe, ​as bactérias entram no espaço intravascular e necessitam 
vencer outras barreiras do hospedeiro antes de penetrar no SNC​. ​No sangue, a linha de defesa mais 
importante é a atividade bactericida da via clássica do sistema complemento associada à atividade fagocitária 
dos neutrófilos​. 
*A ​habilidade da bactéria de sobreviver na circulação está diretamente associada a ​sua cápsula de 
polissacarídeos​, com ​propriedades antifagocitárias capazes de evitar as defesas do hospedeiro nesse 
compartimento​. 
*Os anticorpos séricos também têm atuação como elementos de defesa do hospedeiro. Como exemplo, 
citam-se os ​anticorpos dirigidos à cápsula de polissacarídeos​. 
*Como a cápsula bacteriana constitui-se num ​antígeno célula T-independente​, a resposta imunológica a ele 
dirigida não adequada em crianças menores de dois anos de idade, o que pode contribuir para a ​maior 
incidência de meningites bacterianas nesse grupo etário​. 
*O ​mecanismo de invasão do espaço subaracnoideo (ESA) pelas bactérias, assim como o ​sítio exato onde as 
mesmas penetram no SNC, ​não são ainda bem conhecidos​. ​Alguns estudos têm sugerido que elas entram no 
SNC via plexo coroide​. É possível que ​as células do plexo coroide e as capilares cerebrais possuam receptores 
para aderência das bactérias, de forma que as mesmas possam ser transportadas para o ESA​. ​Elementos da 
bactéria, como as fímbrias, aparecem como importante fator de virulência na penetração do patógeno noSNC​. 
*Quando ​no ESA, as bactérias encontram condições extremamente favoráveis à sua replicação, uma vez que 
esse espaço é habitualmente desprovido de qualquer mecanismo de defesa capaz de controlar a infecção. Com 
a ​replicação das bactérias no ESA, as mesmas liberam componentes subcapsulares ativos​, sendo os mais 
conhecidos e estudados o ​lipopolissacarídeo (endotoxina) das bactérias gram-negativas​. 
*Essas substâncias, uma vez liberadas, ​estimulam as células cerebrais equivalentes aos macrófagos (astrócitos 
e células da microglia) e o endotélio capilar cerebral a produzirem citocinas, como TNF e IL-1​, considerados os 
mediadores que desencadeiam a ​resposta inflamatória meníngea​. 
Ambos estimulam a adesão dos neutrófilos às células endoteliais e sua consequente passagem para o ESA​. Na 
aderência dos neutrófilos ao endotélio, participam um grupo de ​glicoproteínas, as denominadas moléculas de 
adesão, presentes tanto nos neutrófilos quanto no endotélio, que são ativadas pela IL-1 e TNF​. 
*Na evolução da resposta inflamatória, ​outros mediadores são em seguida liberados: outras interleucinas (IL-6, 
IL-8), fator ativador de plaquetas, metabólitos do ciclo do ácido aracdônico e proteínas derivadas dos 
macrófagos​. 
*​A resposta inflamatória induzida pelas bactérias determina lesão do endotélio com alteração da permeabilidade 
da barreira hematoencefálica, permitindo a passagem de proteínas séricas para o ESA e o consequente 
aparecimento de ​edema tipo vasogênico​. 
*Na gênese do edema cerebral também participam ​os neutrófilos juntamente com as bactérias, através da 
liberação de substâncias tóxicas no ESA (edema citotóxico) e na produção de ​exsudato inflamatório, que altera 
a dinâmica do líquido cefalorraquidiano (LCR), originando edema do tipo intersticial​. 
 
● Transmissão 
*É transmitida de pessoa a pessoa ​por contato direto ou por gotículas aspergidas a uma distância de até 1 m​. 
Uma vez em contato com a mucosa orofaríngea do hospedeiro, o meningococo necessita fixar-se a ela. 
*A meningite bacteriana é transmitida principalmente por ​via hematógena mas, em algumas situações, pode 
ocorrer por contiguidade (patologia otorrinolaringológica como otite, mastoidite ou sinusite; celulite orbitária etc.), 
ou por solução de continuidade como por exemplo na fratura da base do crânio​. 
● Diagnóstico clínico 
*Geralmente, a doença ​começa abruptamente com ​dor de cabeça, sinais meníngeos, febre, com ou sem 
meningococcemia (mal-estar súbito, febre alta, calafrios, prostração, acompanhada de manifestações 
hemorrágicas na pele [petéquias e equimoses])​. Porém, ​crianças menores podem apresentar apenas 
sintomas não específicos​, como ​ vômitos​. 
*O paciente pode apresentar-se ​consciente, sonolento, torporoso ou em coma​. 
*​Não apresenta reflexos patológicos​ e os reflexos superficiais e osteotendinosos estão presentes e normais. 
➢ Sinais meníngeos 
- Rigidez da nuca​: limitação da flexão ativa e passiva da região cervical com impossibilidade de colocar 
o mento a nível do esterno. 
- Sinal de Kernig​: na posição supina, com a coxa e joelhos fletidos a 90º, o doente não consegue 
estender o joelho mais de 135º e/ou flete o joelho oposto (manobra de Laségue). 
- Sinal de Brudzinski​: na posição supina, quando é realizada a flexão passiva do pescoço, o doente 
flete ambos os joelhos. 
*Os sinais meníngeos são difíceis de observar em recém-nascidos e lactentes. Como tal é importante valorizar 
outros sintomas. 
● Prevenção 
*Lavar as mãos frequentemente, usando água e sabão, especialmente após comer, utilizar o banheiro ou assoar 
o nariz. 
*Evitar estar em contato com pacientes infectados com meningite por muito tempo, não tocando em saliva ou 
secreções respiratórias que possam estar em lenços, por exemplo. 
*Não compartilhar objetos e comida, evitando usar os talheres, pratos ou batons da pessoa infectada. 
*Ferver todos os alimentos, pois as bactérias responsáveis pela meningite são eliminadas a temperaturas 
superiores a 74ºC. 
*Colocar o antebraço na frente da boca sempre que tossir ou espirrar. 
*Utilizar máscara sempre que for necessário estar em contato com um paciente infectado. 
*Evitar frequentar locais fechados com muita gente, como shoppings, cinemas ou mercados, por exemplo. 
FONTE​: Bases Patológicas das Doenças (Robbins & Cotran, 8 ed.). 
Meningites bacterianas - diagnóstico e conduta (FARIA E FARHAT, Jornal de Pediatria).