ESTUDO DE CASO

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UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
TECNOLOGIA EM RADIOGIA
ESTUDO DE CASO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO DIAGNOSTICO DE DERRAME PLEURAL
SÃO PAULO
2019
ESTUDO DE CASO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO DIAGNOSTICO DE DERRAME PLEURAL
Projeto Tecnológico para avaliação do 4º Módulo do curso de Tecnologia em Radiologia, apresentado a Universidade Nove de Julho.
Profº Me Alvaro Vilas Boas
SÃO PAULO
2019
RESUMO
O Derrame Pleural é o acúmulo de líquido na cavidade pleural. Essa anormalidade de quantidade de líquido entre as pleuras pode ocorrer devido a diferentes manifestações clínicas ou processos infeccioso, sendo o mais comum a pneumonia.
Os fatores que dificultam a saída de liquido do espaço pleural estão basicamente relacionados á redução da função linfática pleural. Os vasos linfáticos são dotados de válvulas unidirecionais e, no tórax, impulsionam a linfa, utilizando sua própria contração rítmica e os movimentos respiratórios da parede torácica.
Adicionalmente, o fluxo, através dos linfáticos, é afetado pela permeabilidade dos mesmos, pelas pressões de enchimento e de esvaziamento.
Os sintomas podem incluir dificuldade respiratória e dor torácica, principalmente ao respirar e tossir.
O reconhecimento precoce do derrame pleural é fundamental para determinar a melhor forma de tratamento.
Existem alguns tipos de exames laboratoriais e radiológicos que podem ajudar no diagnostico de derrame pleural.
A tomografia computadorizada é um método por imagem capaz de elucidar bem os derrames pleurais no que diz respeito a sua etiologia, e dimensionar o derrame pleural, facilitando na elaboração de um tratamento eficaz.
Palavras-chaves: derrame pleural, pneumonia, tomografia computadorizada·.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	4
ANATOMIA	5
Fisiologia	6
2 MATERIAS E METODOS	7
QUADRO CLÍNICO	9
PRINCIPAIS SINAIS ASSOCIADOS AO DERRAME PLEURAL	10
DERRAME PLEURAL NAS PNEUMONIAS	10
3 RESULTADOS	11
4 DISCUSSÃO	12
5 CONCLUSÃO	13
REFERÊNCIAS	14
4
1 INTRODUÇÃO
Disposta na forma de um saco Os pulmões são revestidos por uma membrana serosa delicada, a pleura, que está fechado, invaginado. Um folheto desta membrana serosa recobre a superfície pulmonar e mergulha nas fissuras entre os lobos pulmonares, esse folheto é conhecido como pleura pulmonar ou visceral. O restante desta membrana reveste a superfície interna da parede torácica, recobre o diafragma, e está refletida sobre as estruturas mediastinais, esta é chamada de pleura parietal. Quando saudáveis elas estão em intimo contato, mas podendo criar uma cavidade durante um processo patológico. O espaço entre as pleura visceral e parietal é um espaço real e contém alguns elementos mensuráveis ao liquido pleural. O líquido pleural é renovado continuamente por um balanço de forças entre as pressões hidrostáticas e osmóticas da microcirculação e do espaço pleural. O acúmulo de líquido na cavidade pleural chama-se derrame pleural. A formação do derrame pleural envolve um ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de diminuir a saída de líquido no espaço pleural. Método usado para diagnostico da doença tomografia computadorizado.
ANATOMIA
Disposta na forma de um saco Os pulmões são revestidos por uma membrana serosa delicada, a pleura, que está fechado, invaginado. Um folheto desta membrana serosa recobre a superfície pulmonar e mergulha nas fissuras entre os lobos pulmonares, esse folheto é conhecido como pleura pulmonar ou visceral. O restante desta membrana reveste a superfície interna da parede torácica, recobre o diafragma, e está refletida sobre as estruturas mediastinais, esta é chamada de pleura parietal. Quando saudáveis elas estão em intimo contato, mas podendo criar uma cavidade durante um processo patológico. O espaço entre as pleura visceral e parietal é um espaço real e contém alguns elementos mensuráveis ao liquido pleural. O líquido pleural é renovado continuamente por um balanço de forças entre as pressões hidrostáticas e osmóticas da microcirculação e do espaço pleural. O acúmulo de líquido na cavidade pleural chama-se derrame pleural. A formação do derrame pleural envolve um ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de diminuir a saída de líquido no espaço pleural. Método usado para diagnostico da doença tomografia computadorizada.
Figura 1 Anatomia dos Pulmões Ilustração: Blueringmedia/Shutterstok.com
FISIOLOGIA
A fisiologia do pulmão refere-se ao funcionamento dos pulmões. A principal função desse órgão é promover a troca gasosa contínua entre o ar inspirado e o sangue da circulação pulmonar, fornecendo oxigênio e removendo o dióxido de carbono.
A respiração é um processo que inclui a ventilação e realiza a oxidação de metabólitos, com produção de energia útil para os seres vivos que dela dependem.
Já a ventilação é o processo rítmico e automático que gera movimentos de entrada e saída de ar no sistema respiratório, sendo regulado pelo sistema nervoso central e depende diretamente da contração e relaxamentos dos músculos da respiração, que são eles: o diafragma, os músculos da grade costal e caixa torácica.
A inspiração é a fase ativa da ventilação, resultando na contração do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma é o principal músculo da ventilação, sendo responsável por 75% da variação o volume intratorácico numa ventilação em repouso; dos restantes músculos inspiratórios, os intercostais externos são os mais importantes. A expiração é um processo passivo, dependente de forças de retração elástica.
2 MATERIAS E METODOS
Na presente pesquisa foram analisados artigos científicos publicados em revistas conceituadas Scielo, Google Acadêmico e PubMed. Foi escolhida a patologia Derrame Pleural, diagnosticada pelo método de Tomografia computadorizada.
 Trata-se de um caso isolado, Paciente do sexo masculino, 47 anos, encaminhado ao serviço do Hospital Nossa Senhora D’Abadia com histórico de pneumonia associado á dispneia e febre. Tabagista há 30 anos.
Dados clínicos: Derrame pleural com dreno de tórax.
Paciente foi encaminhado ao setor de radiologia com solicitação de uma tomografia computadorizada de tórax, para fins de conclusão de diagnostico concominante ao exame físico e laboratorial.
O derrame pleural evolui com sintomas diretamente relacionados ao envolvimento da pleura associados aquelas decorrentes da doença de base. As manifestações da doença de base que determina o derrame pleural são extremamente variadas. O derrame pleural do paciente em questão ocorreu durante o curso clínico de uma pneumonia.
Aspectos observados: Pneumotórax á direita associado a espaçamento pleural e atelectasia moderada do pulmão direito.
Técnica: O estudo tomográfico foi realizado com aquisições axiais, sem a infusão endovenosa do meio de contraste iodado.
Figura 2 Tomografia computorizada de Tórax. Aquisição de imagem em corte axial indicando Pneumotórax á direita
	Figura 3 Tomografia computadorizada de Tórax. Aquisição de imagem em corte axial janela para Mediastino. Derrame Pleural á direita
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas decorrentes de derrame pleural são: dor, dispneia e tosse seca. A dor é ocasionada pelo acometimento da pleura parietal, geralmente por processos inflamatórios como as pneumonias. Sempre que há dor, a dispneia estará presente. Isso ocorre por causa da limitação aos movimentos ventilatórios, ou quando há derrame pleural volumoso. A tosse seca pode associar-se isoladamente a presença de derrame pleural sobre tudo com grandes volumes.
PRINCIPAIS SINAIS ASSOCIADOS AO DERRAME PLEURAL
Nos derrames de maior volume, pode ser notado abaulamento do hemitórax acometido de seus espaços intercostais, perdendo suas concavidades habituais passando a apresentar convexidade.
Pode ocorrer desvio da área cardíaca e da traqueia para o lado oposto ao derrame.
Um pneumotórax associado a espessamento pleural e um quadro clínico de atelectasia ( totalidade ou parte de um pulmão fica sem ar e entra em colapso).Sempre que a um derrame pleural juntamente adjacente a ele, a atelectasia passiva ou compressiva do pulmão.
DERRAME PLEURAL NAS PNEUMONIAS
O derrame pleural é um achado frequente nos casos de pneumonias, muitas vezes, resolve exclusivamente com tratamento para pneumonias (antibioticoterapia). Quando inicialmente é de pequeno volume, não é obrigatório fazer punção e retirada de líquido. Porém, quando o derrame pleural é moderadamente volumoso ou, se o volume cresce na vigência do tratamento, torna-se obrigatória a punção e o exame do líquido, pois, nessa fase ocorre passagem de bactérias para o espaço pleural, com o aumento dos neutrófilos e de fibrina, locução do derrame e diminuição do pH e da glicose, tornando-se necessária a realização a colocação de dreno torácico.
3 RESULTADOS
	Na escolha do melhor método ou mais eficaz para diagnostico de derrame pleural o medico solicitante analisa as condições clínicas do paciente em questão para a escolha do exame de diagnostico por imagem. Para isso diversos fatores são levados em consideração.
A tomografia computadorizada tem uma maior relevância no que diz respeito aos exames por imagem. É um exame de rápida aquisição e que oferece dados precisos.
A aquisição é feita em cortes axiais, possibilitando reconstrução coronal, sagital e reconstrução 3D.
Dessa forma todas as informações necessárias são obtidas para o planejamento da conduta que será seguida.
4 DISCUSSÃO
	Método que pode ser utilizado além da tomografia computadorizada para diagnostico de derrame pleural é a radiografia convencional, porém não traz a riqueza de informações que uma TC oferece. Com a tomografia computadoriza pode-se dimensionar e quantificar dados exatos, como localização e tamanho de todas estruturas estudada, isso de dá através da diferenciação de absorção dos fótons de raios-x ao atravessar as estruturas fornecendo dados precisos. Os raios-x de tórax continua sendo o exame mais solicitado pelos médicos na primeira consulta do paciente com suspeita de doenças que acomete os pulmões. Um dos motivos é o custo beneficio. É um exame rápido feito na emergência de qualquer unidade de emergência. Nem todos os hospitais disponham de tomógrafos.
Uma vez, que há suspeitado de diagnóstico de derrame pleural, faz necessária uma radiografia de tórax nas incidências PA e perfil. A radiografia em PA, no derrame pleural livre, caracteriza-se pela presença de um velamento homogêneo, com densidade de partes moles, localizado inferiormente no hemitórax, desaparecendo o ângulo do seio do seio costofrênico e desenhando uma curva de convexidade para baixo, chamado de sinal do menisco. Uma radiografia, em decúbito lateral, com raios horizontais (incidência de Hejelm- Laurell), auxilia a evidenciar líquido livre na cavidade pleural, nos casos duvidosos.
	Outro método que pode ser utilizado é a ultrassonografia ou ultrassom tem alta sensibilidade na detecção de derrames pleurais, mesmo os pequenos, e pode quantificar seu volume. Ele permite ainda identificar septações,espessamentos da pleura e a presença de grumos de fibrina no liquido pleural. A ultrassonografia tem excelente capacidade de distinguir lesões liquidas de sólidas. O ultrassom é muito útil na localização do derrame pleural no momento da toracocentese, permitindo maior sucesso e maior segurança no procedimento, sobretudo em derrames pequenos loculados,quando há suspeita de elevação diafragmática, quando há consolidação ou atelectasia associada e em pacientes em ventilação mecânica.
A ultrassonografia apresentou consistentemente alta sensibilidade, especificidade e acurácia na detecção de liquido no espaço pleural.
5 CONCLUSÃO
 Conclui-se que em casos mais graves de derrame pleural o método mais indicado é a Tomografia Computadorizada. A TC de tórax permite melhor contraste estre estruturas vizinhas, as quais não se sobrepõem em um mesmo plano, como na radiografia de tórax. Permitindo mais facilmente a distinção entre derrame pleural e lesões sólidas da pleura e lesões do parênquima pulmonar. A tomografia de tórax pode auxiliar na investigação da etiologia do derrame pleural
REFERÊNCIAS
Livros
RODRIGUES, ROMEU. S. ANATOMIA HUMANA; EDITORA MANOLE, 2001.
Meio eletrônico
CYPRIANO; DESSOTE, FEDERICO; LYCIO. DRENAGEM PLEURAL.
http://revista.fmrp.usp.br/2011/vol44n1/Simp8_Drenagem%20Pleural.pdfAcesso em: 25. Novembro. 2019
FORTUNA; PERIN, FABRICIO; CRISTIANO. O ASPECTO CLÍNICO E RADIOLÓGICO DA PNEUMONIA EM ORGANIZAÇÃO. SCIELO
http://www.scielo.br/pdf/jpneu/v28n6/a04v28n6.pdf ACESSO EM: 19.NOVEMBRO.2019
	
SILVA. GERUZA; DERRAMES PLEURAIS FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO.
http://revista.fmrp.usp.br/1998/vol31n2/derrames_pleurais_fisiopatologia_diagnostico.pdf ACESSO EM: 15. MOVEMBRO. 2019
SOUSA; SIMÃO, CAROLINA; CARLA; DERRAME PLEURAL ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA.
https://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/1561/1/Derrame%20pleural%2014Jan2016.pdf ACESSO EM: 20. NOVEMBRO. 2019
Projeto IV
ESTUDO DE CASO
	ITENS ANALISADOS
	ATENDE
	NÃO ATENDE
	FONTE Times New Roman ou Arial 12 para texto;
Tamanho menor para citações, notas de rodapé, paginação, legendas, ilustrações e tabelas.
	
	
	MARGENS: Superior e esquerda com 3 cm; inferior e direita com 2 cm. 
	
	
	ESPAÇAMENTO TEXTO: espaço duplo 
ESPAÇAMENTO LEGENDAS, TÍTULOS e REFERÊNCIAS: simples.
	
	
	PAGINAÇÃO: folhas numeradas em algarismos arábicos, no canto inferior direito da folha, a 2 cm da borda superior.
	
	
	CAPA: nome da instituição (logo), nome dos autores, título do trabalho, local e ano. Seguir o modelo disponibilizado.
	
	
	INTRODUÇÃO: escolha da patologia, modalidade da imagem, fisiopatologia, órgão ou tecido escolhido, exames de imagens realizados para o diagnóstico com referências nos parágrafos (conforme normas ABNT). 
	
	
	MATERIAIS E MÉTODOS: descrever as bases de dados consultadas (pubmed, scielo etc.), critérios de inclusão e exclusão e período da busca, citar somente a patologia e modalidade de escolha pesquisada.
	
	
	RESULTADOS: justificar se o método escolhido para o diagnóstico (caso) possui relevância para diagnóstico. 
	
	
	DISCUSSÃO: justificar a possibilidade de outras modalidades substituírem o método diagnóstico citado
	
	
	CONCLUSÕES: conclusão a partir da análise dos resultados e discussão.
	
	
	REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: As referências devem ser organizadas conforme as normas ABNT.
	
	
		COESÃO DO TEMA	
	Anatomia e fisiologia 
	
	
	Patologia 
	
	
	Diagnóstico/ Modalidade escolhida
	
	
	TABELAS: única formatação para todas as tabelas. Título da tabela deve ser centralizado e colocado acima da tabela. 
FIGURAS: legenda deve ser autoexplicativa, centralizada e colocada abaixo da imagem, juntamente com a fonte da figura (citação com nome e ano do autor, site).
	
	
	Obs: Os critérios de avaliação se baseiam neste check-list. Tal Projeto será avaliado pela Coordenação e Corpo docente.
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2-            MATRICULAS EM DEPENDECIA
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