DERRAME PLEURAL

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Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – Saúde do Adulto I 
 
 
DERRAME PLEURAL 
O derrame pleural é definido como um acúmulo 
anormal de líquido no espaço pleural. O derrame 
pleural pode ser classificado em transudato e 
exsudato, segundo os critérios de Light. 
1 – Transudatos se caracterizam por derrames em que 
não há agressão pleural. 
2 – Exsudatos há um processo inflamatório pleural, 
com aumento da permeabilidade capilar e liberação de 
mediadores, assim como recrutamento celular. 
Etiologia 
Estatisticamente, a principal causa de derrame pleural 
por transudato na prática é a Insuficiência Cardíaca 
Congestiva. As principais etiologias de exsudato são o 
derrame parapneumônico e o câncer. O tipo de CA 
mais associado ao derrame pleural é o CA de pulmão, 
seguido pelo de mama e pelo linfoma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Derrame Parapneumônico é o exsudato que 
acompanha uma pneumonia bacteriana. Ele pode ou 
não ser empiematoso. 
 
 
 
Fisiopatologia 
O acúmulo de líquido pode ser causado tanto pelo 
aumento na produção ou pela diminuição da absorção. 
Mecanismos fisiopatológicos: 
 
Quadro Clínico 
Derrames pleurais pequenos costumam ser 
assintomáticos. Para que haja alteração na semiologia 
são necessários aproximadamente 300 mL de líquido 
na cavidade pleural. 
História Clinica 
Tríade clássica: tosse seca, dor torácica e dispneia. 
A tosse que inicialmente é seca posteriormente por 
meio de infecções bacterianas associadas pode se 
tornar produtiva. 
A dor torácica é do tipo pleurítica (dor que piora na 
inspiração profunda). A dor é, em geral, ventilatório-
dependente, bem localizada, em pontada e de 
moderada intensidade. Deve-se ressaltar que a 
inervação diafragmática é feita pelo nervo frênico, 
podendo causar dor referida em ombro e região 
cervical homolateral. 
A dispneia está presente sempre que há dor, por causa 
da limitação imposta aos movimentos ventilatórios, ou 
quando há derrame pleural. 
Trepopneia: dispneia em decúbito lateral com o lado 
que contém o derrame voltado para cima – o decúbito 
para o lado oposto alivia a dispneia. Esse quadro 
geralmente é presente diante de derrames volumosos. 
Exame Físico 
 
Na inspeção, observa-se FR aumentada nos derrames 
volumosos. O padrão respiratório, pelo quadro álgico, 
pode apresentar incursões respiratórias curtas ou uso 
de musculatura acessória, quando existe doença prévia 
comprometendo a função pulmonar. 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – Saúde do Adulto I 
 
 
Em geral, a expansibilidade está diminuída, podendo 
ocorrer abaulamento dos espaços intercostais no lado 
do derrame, principalmente em derrames volumosos e 
nas regiões mais inferiores do tórax. 
Sinais clássicos foram descritos para caracterizar a 
presença de derrame pleural à inspeção, como o Sinal 
de Lemos Torres, que é o abaulamento expiratório 
localizado nos últimos espaços intercostais, 
principalmente à expiração forçada, nos pequenos e 
médios derrames. O Sinal de Litten é a ausência da 
visualização da depressão intercostal inspiratória no 
hemitórax acometido. 
À palpação, observa-se diminuição na mobilidade 
respiratória e na elasticidade da caixa torácica. Na 
percussão do tórax com derrame pleural observa-se 
um som maciço. 
A ausculta pulmonar apresenta redução ou ausência 
do murmúrio vesicular, podendo ocorrer 
paralelamente sopro pleurítico (colapso pulmonar) 
e/ou atrito pleural (decorrente da inflamação pleural). 
 
Derrames pleurais pequenos não possuem expressão 
semiológica, podem aparecer somente um atrito 
pleural. Derrames volumosos costumam produzir uma 
síndrome de derrame pleural: (1) macicez à percussão; 
(2) redução (ou abolição) do murmúrio vesicular acima 
da área de derrame; (3) desaparecimento do frêmito 
toracovocal. 
Diagnóstico 
Imagem 
 
O método mais comumente utilizado é a Radiografia 
de Tórax em PA, Perfil e Decúbito Lateral. 
A incidência PA é a menos sensível, pela necessidade 
de cerca de > 200ml de líquido na cavidade pleural para 
visualização do derrame. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para que o derrame seja visível na incidência em perfil, 
são necessários mais de 75-100 ml de líquido. Sendo 
essa incidência mais sensível ao diagnóstico. 
 
Derrames muito volumosos são facilmente 
identificáveis, pois produzem um aspecto 
inconfundível no RX: a parábola de Damoiseau. 
 
Incidência de Lawrell (decúbito lateral): 
 
Quando a lâmina líquida visualizada nesta incidência 
possuir > 10 mm de espessura, isso indica que a 
toracocentese poderá ser realizada às cegas, pois há 
mais de 300 ml de líquido. 
 
 
Mateus Castro 
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TC de tórax: exame de imagem mais sensível para 
detecção do derrame pleural. 
Na suspeita de doença pleural, podemos ministrar 
contraste iodado endovenoso - a ocorrência de 
captação (ex.: pleural split sign, em que ambos os 
folhetos – parietal e visceral – estão espessados e se 
impregnam pelo contraste, sendo separados pelo 
conteúdo líquido do derrame) evidencia a existência de 
pleurite. 
 
 
USG: Serve para auxiliar nos procedimentos invasivos 
torácicos. 
Laboratório 
A Toracocentese Diagnóstica é o exame mais 
importante para esclarecer a etiologia de um derrame 
pleural. 
Existem situações onde a toracocentese a princípio não 
precisa ser feita, por exemplo: paciente com ICC com 
derrame pleural bilateral e simétrico (quadro típico). 
Nestes casos, inicialmente, pode-se apenas observar a 
resposta aos diuréticos, realizando a toracocentese 
somente se não ocorrer melhora conforme o esperado. 
 
O diagnóstico laboratorial inicialmente busca 
diferenciar o derrame em Exsudato ou Transudato 
pelos Critérios de Light, onde 1 dos critérios já 
diagnostica o líquido como Exsudato. 
 
Até 25% dos derrames ditos como Exsudatos pelos 
Critérios de Light sejam verdadeiramente Transudatos. 
Assim, diante da dúvida, deve-se calcular o Gradiente 
Soro-Pleural de Proteína: proteína total do sangue – 
proteína total do líquido. Um resultado > 3,1 confirma 
ser Transudato e anula o critério de Light. 
 
 
 
 
 
 
Mateus Castro 
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Tratamento 
Transudatos Pleurais 
No transudato a pleura não está doente. Logo, o 
tratamento é direcionado para o controle da doença de 
base cuja descompensação está causando o derrame. 
Uma toracocentese terapêutica pode ser indicada na 
vigência de desconforto respiratório, visando o rápido 
alívio do paciente. No entanto, se a doença de base não 
for controlada, o benefício da toracocentese será 
transitório. 
PLEURODESE é um procedimento que induz a fusão 
dos folhetos parietal e visceral da pleura após 
instilação de substâncias irritativas pelo dreno torácico 
(ex.: doxiciclina 500 mg, bleomicina), ou após abrasão 
mecânica ou instilação de talco durante a toracoscopia, 
gerando fibrose. De todas as opções disponíveis, a mais 
eficaz é a instilação de talco por videotoracoscopia. 
Derrame Pleural Neoplásico 
Para a maioria dos tumores malignos a existência de 
derrame pleural neoplásico significa doença 
metastática incurável. O tumor que melhor responde a 
essas medidas é o carcinoma de pequenas células 
pulmonares. De um modo geral, a única opção eficaz 
para esses doentes é a toracocentese terapêutica. 
 
REEXPANSÃO: Derrames pleurais muito volumosos 
sempre provocam algum grau de atelectasia do 
pulmão ipsilateral. O parênquima pulmonar 
cronicamente atelectasiado, quando reexpandido de 
forma SÚBITA, libera citocinas pró-inflamatórias 
devido ao fenômeno de “distensão dos alvéolos 
colabados”. Se isso envolver uma grande porção de 
parênquima, o resultado pode ser a síndrome do 
desconforto respiratório agudo (edema pulmonar não 
cardiogênico). A fim de evitar essa iatrogenia, 
recomenda-se não drenar mais do que 1-1,5 litros de 
derrame pleural CRÔNICO nasprimeiras 24h. 
 
Derrame Parapneumônico 
 
É dividido em 3 categorias: simples ou não complicado, 
complicado e empiema. 
1 – Derrame parapneumônico não complicado: é 
estéril, geralmente de pequeno a moderado volume. 
Ele não requer drenagem, e sua resolução acompanha 
a resolução da pneumonia com antibióticos. 
2 – Empiema: Representa infecção grosseira do espaço 
pleural, sendo francamente purulento (com 
bacterioscopia e/ou cultura positivos). A sua 
abordagem requer ATB + drenagem. 
3 – Derrame parapneumônico complicado: Existem 
alterações inflamatórias sugestivas de invasão 
bacteriana do espaço pleural, porém esta pode não ser 
formalmente demonstrada (bacterioscopia e cultura 
negativos). 
O derrame complicado será tratado com 
antibioticoterapia + drenagem torácica se: 
1 – Glicose < 60 mg/dl; 
2 – pH < 7.2 ou 
3 – pH entre 7.2-7.3 e LDH do líquido pleural > 1.000 
U/l. 
 
O diagnóstico do derrame pleural na presença de 
pneumonia ou sepse deve ser realizado por meio da 
toracocentese diagnóstica, sendo recomendado o uso 
do USG para guiar a punção. Em pacientes cuja 
espessura da lâmina de líquido ao radiograma ou ao 
USG for < 10 mm, deve-se optar por observar a 
evolução e, em eventual aumento do líquido, proceder 
a toracocentese. 
 
Uma vez realizada a punção e o líquido analisado 
quanto à sua bioquímica, devem-se observar os 
critérios estabelecidos para definir o tratamento 
adequado, seja observação, punções de repetição ou 
drenagem torácica, que deve ser realizada com dreno 
calibroso. 
 
O uso de fibrinolíticos, apesar de controverso, pode 
ocorrerem casos selecionados. O tratamento com 
antibióticos é obrigatório, sendo, sempre que possível, 
guiado pelas culturas. Em caso de cultura negativa, 
deve-se empregar agentes que cubram patógenos 
comunitários e Gram-negativos. Se a infecção for 
nosocomial, o uso de agentes de amplo espectro está 
indicado. A abordagem cirúrgica está indicada na 
eventual falha de tratamento após a drenagem pleural. 
 
 
 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – Saúde do Adulto I 
 
 
 
Derrame Pleural Tuberculoso 
 
A tuberculose pleural pode ocorrer tanto na infecção 
primária quanto na reativação da doença e reflete a 
presença dos bacilos no espaço pleural ou a reação 
imune mediada por células T, alterando a fisiologia do 
mesotélio. 
 
A análise do líquido pleural, cujo aspecto é geralmente 
turvo e raramente hemorrágico, demonstra proteínas 
e DHL elevados e adenosina deaminase (ADA) acima de 
40 UI/L. 
 
A citologia do líquido, em geral, apresenta 50 a 90% de 
linfócitos, sendo que nos primeiros 15 dias de evolução 
pode haver um predomínio de polimorfonucleares. Em 
geral, as células mesoteliais estão diminuídas, sendo 
pouco frequentes os valores acima de 5%. 
 
A positividade da bacterioscopia do líquido pleural é 
reduzida, sendo a cultura positiva em cerca de 10% dos 
casos; melhores resultados são vistos na cultura do 
fragmento pleural. A pesquisa de BAAR no escarro não 
deve ser desvalorizada, pois, apesar de a tuberculose 
pleural ser paucibacilar, em muitos casos existe a 
concomitância parenquimatosa. 
 
A biópsia pleural é ainda o exame diagnóstico padrão 
ouro, principalmente pela falta de estrutura para 
realização de outros exames como a ADA. A análise 
 
histológica pode apresentar-se com padrões 
morfológicos variáveis, desde exsudativo até 
granulomatoso completo ou incompleto, assim como 
demonstrar a presença de bacilos. 
 
Anotações: