Derrame Pleural - Gabrielly Frizon

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GABRIELLY FRIZON XXXIII 
 TUTORIA 3 – DERRAME PLEURAL 
 
 Definir a anatomia pulmonar e da pleura; 
à O derrame pleural é definido como um acúmulo anormal de 
líquido no espaço pleural. 
 
A pleura é uma membrana de tecido conjuntivo recoberta por uma 
camada única de células epiteliais denominada mesotélio. Ela 
reveste, de forma contínua, a superfície externa dos pulmões e a 
superfície de todas as estruturas adjacentes, como a parede lateral 
do mediastino, a hemicúpula diafragmática e a face interna da caixa 
torácica, delimitando o espaço pleural – um espaço normalmente 
“virtual” que contém apenas uma pequena quantidade de líquido 
(necessário para reduzir o atrito durante os movimentos respiratórios). 
O folheto que reveste o interior da caixa torácica é chamado de parietal, enquanto o 
folheto que reveste os pulmões é dito visceral. 
 
Fisiologicamente, o líquido pleural é formado na pleura parietal. Este líquido é 
continuamente reabsorvido pelos vasos linfáticos da própria pleura parietal. 
Numa situação de homeostase, encontra-se de 5-15 ml de líquido no espaço pleural a 
cada momento. 
 
Os canais linfáticos podem absorver 20 vezes mais líquido do que é produzido 
normalmente. Por essa razão, o derrame pleural pode ocorrer quando há produção 
excessiva de líquido pleural (proveniente dos espaços intersticiais do pulmão, da 
pleura parietal ou da cavidade peritoneal), ou quando há redução da remoção desse 
líquido pelos vasos linfáticos. 
 
 Diferenciar transudato e exsudato e citar os diagnósticos diferenciais do derrame 
pleural; 
A diferenciação entre transudato e exsudato é o grande divisor de águas na investigação 
do diagnóstico etiológico. 
 
A principal razão para buscar essa diferenciação é que exames diagnósticos adicionais 
estarão indicados aos pacientes com derrames exsudativo para definir a etiologia da 
doença local 
 
 
 
à O derrame pleural transudativo forma-se quando os fatores sistêmicos que 
influenciam a produção e a absorção do líquido pleural estão alterados. 
à O derrame pleural exsudativo acumula-se quando os fatores locais que regulam a 
formação e a absorção do líquido pleural estão alterados. 
 
 
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 TUTORIA 3 – DERRAME PLEURAL 
 
 Caracterizar as etiologias de um derrame pleural; 
A principal causa de derrame pleural na prática é a Insuficiência Cardíaca Congestiva – um 
transudato. As principais etiologias de exsudato são o derrame parapneumônico e o 
câncer. 
 
O tipo de câncer mais associado ao derrame pleural é o câncer de pulmão (responsável 
por 1/3 dos casos), seguido pelo câncer de mama e pelo linfoma (juntas, essas três 
doenças respondem por ~ 75% dos derrames pleurais neoplásicos). 
 
 
 Estudar as manifestações clínicas do derrame pleural; 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Derrames pleurais pequenos costumam ser assintomáticos. 
Nos pacientes que referem sintomas, as queixas mais frequentes são: 
(1) dispneia; 
(2) tosse; 
(3) dor torácica tipo “pleurítica” ou “respirofásica” (dor que piora na inspiração 
profunda e desaparece com o aumento do DP). 
Esse tipo de dor denota a existência de inflamação pleural (pleurite), e costuma 
desaparecer quando o acúmulo de líquido afasta as pleuras parietal e visceral, 
anulando seu atrito. 
Derrames muito volumosos podem causar a clássica trepopneia, isto é, dispneia em 
decúbito lateral com o lado que contém o derrame voltado para cima (o decúbito para 
o lado oposto alivia a dispneia). 
De um modo geral, a sintomatologia tende a ser mais intensa em portadores de 
doenças cardiopulmonares prévias. 
 
 
EXAME FÍSICO 
Derrames pleurais pequenos não possuem expressão semiológica. 
Derrames volumosos costumam produzir uma síndrome de derrame pleural: 
(1) macicez à percussão; 
(2) redução (ou abolição) do murmúrio vesicular acima da área de derrame; 
(3) desaparecimento do frêmito toracovocal. 
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 TUTORIA 3 – DERRAME PLEURAL 
 
 
Se houver atelectasia compressiva do parênquima pulmonar subjacente notaremos a 
clássica respiração brônquica (som alto e agudo, com nítida divisão (silêncio) entre as 
fases inspiratória e expiratória) e a egofonia (o paciente fala “i”, mas o médico ausculta 
“e” – significa colabamento do espaço alveolar com brônquios pérvios). 
 
Um derrame que ocupa todo o hemitórax costuma produzir abaulamento dos espaços 
intercostais e desvio contralateral da traqueia. Nas pleurites iniciais (ainda sem 
derrame significativo), pode-se perceber o atrito pleural. 
 
 Definir os exames de conduta e critérios diagnósticos para derrame pleural; 
 Pontuar os achados típicos do RX em caso de derrame pleural; 
EXAMES DE IMAGEM 
Após suspeita clínica de derrame pleural, é mandatório 
realizar um exame de imagem para definir sua extensão. 
O método mais comumente utilizado é a Radiografia de Tórax 
em PA e Perfil. 
Para que o derrame seja visível na incidência em PA (Póstero-
Anterior), é preciso que mais de 175-200 ml de líquido se 
acumule no seio costofrênico lateral, levando ao “velamento” 
desse seio. 
 
Para que o derrame seja visível na incidência em perfil, são 
necessários mais de 75-100 ml de líquido para “velar” o seio 
costofrênico posterior. 
 
Logo, a incidência em perfil é mais sensível do que a incidência em PA para 
o diagnóstico de derrame pleural. 
 
Derrames muito volumosos são facilmente identificáveis, pois produzem um aspecto 
inconfundível no RX: a famosa parábola de Damoiseau. 
Lawrell: Incidência com o paciente em decúbito lateral com raios 
horizontais. Lâmina líquida >1cm no RX = 300mL 
 
O método de imagem mais sensível para avaliar o derrame 
pleural é a Tomografia Computadorizada de Tórax, que é capaz de 
detectar volumes tão pequenos quanto 10 ml (ou seja, a TC 
consegue perceber até mesmo a presença do líquido pleural 
normal). 
 
 
 
Tal exame tem sua grande indicação no diagnóstico diferencial da 
doença de base, por permitir uma análise detalhada de todas as 
estruturas torácicas. 
Na suspeita de doença pleural, podemos ministrar contraste iodado 
endovenoso: a ocorrência de captação (ex.: pleural split sign, em 
que ambos os folhetos – parietal e visceral – estão espessados e se 
impregnam pelo contraste, sendo separados pelo conteúdo líquido 
do derrame) evidencia a existência de pleurite. 
 
 
 
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 TUTORIA 3 – DERRAME PLEURAL 
 
 Definir a indicação de toracocentese e compreender como o procedimento é 
realizado. 
DIAGNÓSTICO 
A Toracocentese Diagnóstica é o exame mais importante para esclarecer a etiologia de 
um derrame pleural. Diante de derrame pleural novo e sem causa aparente, devemos 
sempre realizar uma toracocentese. 
à Paciente sentado, de costas e MMSS apoiados, procura-se pelo nível em que o som 
da percussão demonstra inicio do derrame (7º-8º arco costal, abaixo da escápula). 
Quanto mais baixo entrar melhor, mas cuidar para não errar. Pode ser guiada por US 
nos derrames pequenos ou loculados. 
Entra com cateter em ângulo de 90º e sempre na borda superior do arco costal inferior 
para desviar do feixe vasculonervoso. Se a intensão for drenar todo o liquido pode-se 
usar um dreno. Se for só diagnostico, apenas um aspirado é necessário. 
Existem situações onde a toracocentese a princípio não precisa ser feita, por exemplo: 
paciente com insuficiência cardíaca congestiva que apresenta derrame pleural bilateral 
e simétrico (quadro típico). Nestes casos, inicialmente, pode-se apenas observar a 
resposta aos diuréticos, realizando a toracocentese somente se não ocorrer melhora 
conforme o esperado (em 75% das vezes o derrame pleural da ICC se resolve em até 
48h de diureticoterapia adequada). 
Outras indicações de toracocentese na ICC são: 
(1) derrame francamente assimétrico; 
(2) febre; 
(3) dor torácica pleurítica. 
 
Feita a coleta, o primeiro passo na análise do líquido pleural é a avaliação de sua 
aparência, o que, em muitos casos, permite um diagnóstico imediato. 
 
 Elucidar a investigação clínica do derrame pleural,ver os Critérios de Light; 
Quando o líquido pleural possui aspecto seroso, o próximo passo consiste na 
diferenciação bioquímica entre TRANSUDATO e EXSUDATO. 
Essa tarefa é facilmente realizada através do emprego dos Critérios de Light. 
 
- Se apenas um critério de Light positivo, pode-
se usar o gradiente soro-pleural de proteína que 
é a Proteína sérica – proteína do líquido= 
 
 
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 TUTORIA 3 – DERRAME PLEURAL 
 
Ao definirmos se o derrame é um transudato ou exsudato, limitamos o rol de etiologias 
possíveis. Assim, a investigação subsequente deverá ser conduzida visando o diagnóstico das 
doenças incluídas no respectivo grupo, considerando o contexto clínico. 
Como no caso dos exsudatos assume-se que existe uma doença 
localizada na pleura, além das dosagens de proteína total e LDH 
(necessárias para os critérios de Light), avalia-se também, de 
forma rotineira: pH, glicose, celularidade (contagem de células 
mesoteliais, hemácias e leucócitos, estes últimos com 
diferencial), coloração de Gram, culturas e citologia oncótica 
(pesquisa de células neoplásicas). 
 
 
Outros exames “especiais” podem ser solicitados em cenários clínicos específicos. 
 
No QUILOTÓRAX, fazemos a pesquisa de quilomícrons e dosamos o nível de 
triglicerídeos do líquido pleural. Valores de TG > 100-110 mg/dl confirmam o 
diagnóstico. 
 
Os níveis de AMILASE no líquido pleural devem ser dosados perante a consideração 
diagnóstica de: 
(1) pancreatite; 
(2) pseudocisto pancreático; 
(3) câncer de pulmão ou de pâncreas; 
(4) ruptura esofagiana. 
Valores aumentados corroboram a relação etiopatogênica entre essas entidades (se 
presentes) e o derrame pleural. 
 
Na suspeita de TUBERCULOSE, indica-se ainda a pesquisa de BAAR (baciloscopia), TRM-
TB (Teste Rápido Molecular para Tuberculose) e dosagens de ADA (Adenosina 
Deaminase) e/ou IFN-gama. A confirmação, no entanto, geralmente necessita da 
biópsia pleural (granulomas caseosos na histopatologia + cultura de fragmento 
positiva). 
 
Na suspeita de NEOPLASIA, a 
sensibilidade do primeiro estudo 
citológico varia em função do tipo 
específico de câncer e sua extensão, 
sendo em média de 50-65%. Logo, 
um resultado negativo não afasta o 
diagnóstico, e em pacientes com 
elevada probabilidade pré-teste a 
conduta é repetir a citologia 
oncótica, de preferência enviando ao 
laboratório o maior volume possível 
de líquido. 
Caso ainda assim o resultado seja 
negativo (persistindo uma elevada 
suspeita clínica), o próximo passo é a 
biópsia pleural guiada por 
toracoscopia (preferencial à biópsia 
“às cegas”). Com tal conduta, a 
sensibilidade aumenta para 92-96%. 
 
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TRATAMENTO 
1) TRANSUDATOS PLEURAIS 
No transudato a pleura não está doente. 
Geralmente envolve diurético de alça (Furosemidas), com radiografias seriadas para 
acompanhar os resultados – Casos de síndrome nefrótica ou insuficiência cardíaca. 
 
Logo, o tratamento é direcionado para o controle da doença de base cuja 
descompensação está causando o derrame (ex.: diureticoterapia para ICC, reposição 
de levotiroxina no hipotireoidismo). 
 
Uma toracocentese terapêutica pode ser indicada na vigência de desconforto 
respiratório, visando o rápido alívio do paciente. No entanto, se a doença de base não 
for controlada, o benefício da toracocentese será transitório. 
 
- Atentar-se ao risco de edema de reexpansão (rápida expansão pulmonar de um 
pulmão que estava atelectasiado, causando liberação de citocinas, podem aumentar a 
permeabilidade capilar gerando uma síndrome de desconforto respiratório 
agudo/edema pulmonar não cardiogênico). Sendo assim, evitar drenar mais 
que 1-1,5L/24h. 
 
A pleurodese raramente é necessária. 
- PLEURODESE é um procedimento que induz a fusão dos folhetos parietal e visceral da 
pleura após instilação de substâncias irritativas pelo dreno torácico (ex.: doxiciclina 
500 mg, bleomicina), ou após abrasão mecânica ou instilação de talco durante a 
toracoscopia, gerando fibrose. De todas as opções disponíveis, a mais eficaz é a 
instilação de talco por videotoracoscopia. 
 
2) Quimio e/ou radioterapia podem ser empregadas de forma paliativa, levando 
em conta que para a maioria dos tumores malignos a existência de derrame 
pleural neoplásico significa doença metastática incurável, além do uso de 
toracocentese terapêutica. 
 
Se houver reacúmulo do derrame (o que é comum), deve-se optar entre: 
(1) toracocenteses repetidas; 
(2) pleurodese; 
(3) instalação de dreno tubular permanente (que pode ser manejado no domicílio pelo 
próprio paciente). 
 
3) DERRAME PARAPNEUMÔNIO 
É dividido em três categorias: 
(1) simples ou “não complicado”; 
(2) complicado; e 
(3) empiema. 
 
O derrame parapneumônico simples é estéril, geralmente de pequeno a moderado 
volume. Ele não requer drenagem, e sua resolução acompanha a resolução da 
pneumonia com antibióticos. 
 
O empiema, por outro lado, representa infecção grosseira do espaço pleural, sendo 
francamente purulento (com bacterioscopia e/ou cultura positivos). Além de 
antibioticoterapia, esse tipo de derrame precisa ser drenado o mais rápido possível, a 
fim de evitar a síndrome do encarceramento pulmonar secundária à fibrose pleural. 
 
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 TUTORIA 3 – DERRAME PLEURAL 
 
Já o derrame complicado é aquele em que existem alterações inflamatórias sugestivas de invasão 
bacteriana do espaço pleural, porém esta pode não ser formalmente demonstrada (bacterioscopia 
e cultura negativos). 
Ele será tratado com antibioticoterapia + drenagem torácica se: 
(1) glicose < 60 mg/dl; 
(2) pH < 7.2 ou 
(3) pH entre 7.2-7.3 e LDH do líquido pleural > 1.000 U/l. 
 
 
 
 
 
A presença de loculações (comum nos 
derrames parapneumônicos “não 
simples”) dificulta a drenagem tubular. 
Nestes casos, pode-se tentar a lise das 
aderências com método químico (ex.: 
instilação intrapleural de fibrinolítico + 
DNAse) ou mecânico (debridamento por 
videotoracoscopia).