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Sepse neonatal ROTEIRO • Epidemiologia • Definições • Classificação de sepse • Fatores de risco • Quadro clínico • Diagnóstico • Tratamento • Profilaxia EPIDEMIOLOGIA • Incidência: 1 a 8 casos por 1000 nascidos vivos • Taxa de mortalidade: 25% (até 50%) • Diagnóstico + ATB + manejo precoce reduzem o risco de morbimortalidade • Afecções concomitantes sobrepostas: cardiopatia congênita grave • Mãe assintomática • Imaturidade imunológica do RN SEPSE NEONATAL - DEFINIÇÃO É uma síndrome clínica caracterizada por sinais sistêmicos de infecção acompanhadas pela presença de bacteremia no recém-nascido (28 dias) Classificação • Sepse Precoce: Ocorre nas primeiras 48h* de vida • Sepse Tardia: Ocorre após as primeiras 48h* de vida CLASSIFICAÇÃO FORMAS DE TRANSMISSÃO CORIOAMNIONITE Diagnóstico: Febre materna > 38 C + > 2 dos sinais abaixo: • Hipotonia uterina • Líquido amniótico fétido • Leucocitose materna >200000/ mm3 • Taquicardia materna > 100 bpm • Taquicardia > 160 bpm FATORES DE RISCO FATORES DE RISCO - Febre materna: indicativo de infecção, especialmente da corioamnionite - ITU: suspeita/comprovada (tratadas antes do parto) chances de parto prematuro e de corioamnionite. - Colonização por SGB: aumenta os riscos de sepse, pneumonia e meningite - RPMO > 18 horas: corioamnionite - Risco de sepse em termo: 10 a 15% - Risco no pré-termo: 35% a 50% FATORES DE RISCO Fatores de risco da sepse neonatal PRECOCE FATORES DE RISCO - Prematuridade: • Fator de risco mais importante: 8 a 11 vezes mais risco de infecção • O RN prematuro apresenta deficiências imunológicas na produção de imunoglobulinas, no sistema complementos e na capacidade de opsonização e fagocitose. - Taquicardia fetal: sofrimento fetal secundário ao quadro inicial - Apgar: Asfixia perinatal grave → neutropenia e redução das reservas medulares de neutrófilos - Sexo masculino: 2x mais chance → Deficiência de IL-1? - Gemelar: controverso FATORES DE RISCO Fatores de risco da sepse neonatal TARDIA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hipótese diagnóstica Manifestações clínicas inespecíficas Fatores de risco do RN Fatores de risco maternos MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Principais sinais clínicos de sepse neonatal: • Instabilidade térmica. • Dificuldade respiratória. • Hipotonia e convulsões. • Irritabilidade e letargia • Manifestações gastrintestinais • Icterícia idiopática • Palidez cutânea • Sinais de sangramento • Avaliação subjetiva: RN que “parece não estar bem” Achados como recusa alimentar, hipoatividade, irritabilidade ou simplesmente a impressão de que o RN “não parece bem” podem levar à suspeita de quadro infeccioso. INSTABILIDADE TÉRMICA • Hipotermia (temperatura axilar menor que 36,5 °C): • Sinal de maior gravidade • Mais comum no RN prematuro • Hipertermia (temperatura axilar maior que 37,5°C): RN pode estar com extremidades frias DIFICULDADE RESPIRATÓRIA • Sintoma mais comum (90%); • Sinais de desconforto respiratório: • Taquipneia • Apneia ou “pausa respiratória” • Retrações subcostais, intercostais ou esternais, a última mais encontrada no RN prematuro • Batimentos de asas nasais • Gemência • Cianose Não confundir com doença da membrana hialina ou com apneia da prematuridade no pré-termo MANIFESTAÇÕES DO SNC • Hipotonia • Convulsão • Irritabilidade • Letargia MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS • 35% a 40% dos casos de sepse neonatal precoce • Todo RN com recusa alimentar, vômitos e distensão abdominal deve ser investigado para sepse neonatal. • Intolerância alimentar • Resíduo gástrico na forma de leite digerido em borra de café ou bilioso • Regurgitações • Vômitos frequentes • Diarreia • Fezes com sangue Enterocolite necrosante ICTERÍCIA IDIOPÁTICA • Bilirrubina conjugada: até um terço dos RN com sepse neonatal precoce • Infecção por germe Gram-negativo (E. coli) • Não há comprometimento de hepatócitos PALIDEZ E SANGRAMENTO PALIDEZ CUTÂNEA • Pele fria e sudorética • Hipotensão • Tempo de enchimento capilar > 2 s • Alteração hemodinâmica: frequente na sepse neonatal precoce (Streptococcus agalactiae) → comprometimento multissistêmico SINAIS DE SANGRAMENTO • Coagulação intravascular disseminada + Choque Séptico • Sangramento em locais de punção venosa • Hematúria • Petéquias • Hepatoesplenomegalia CHOQUE SÉPTICO • Taquicardia: >160bpm de forma constante e sustentada; • Dificuldade respiratória: > 60ipm (até 2m); • Redução do débito urinário – diurese inferior a 1mL/kg/hora; • Hipotensão arterial sistêmica – pressão arterial média inferior a 30mmHg. • Má perfusão periférica: tempo de enchimento capilar maior que 2s; • Pulsos periféricos fracos; • Reticulado cutâneo, palidez ou cianose. DIAGNÓSTICO CLÍNICO A presença de três ou mais sinais clínicos no RN ou no mínimo dois sinais associados a fatores de risco maternos autoriza o diagnóstico de sepse clínica ou síndrome séptica, justificando-se, nesse caso, o início da antibioticoterapia sem o auxílio de exames laboratoriais. EXAMES COMPLEMENTARES • Isolamento do micro-organismo: • Método padrão ouro • Hemocultura: padrão ouro → sensibilidade baixa e sua eficácia depende do meio de cultura utilizado e do micro-organismo • Punção Venosa Periférica: coleta 0,5 a 1 ml de sangue • Punção da Veia Umbilical = alto índice de contaminação EXAMES COMPLEMENTARES • Líquor: método rápido e preciso para diagnóstico de meningite (comum na sepse neonatal tardia) • RN não tem condições clinica para realização de punção lombar → antibióticos em doses suficientes para tratar meningite • Coleta obrigatória em paciente hemodinamicamente estável :Sepse Neonatal tardia • Sepse Tardia: cultura de todos os dispositivos invasivos EXAMES COMPLEMENTARES • Isolamento do micro-organismo: • Urocultura: útil no diagnóstico de infecção nosocomial • Sepse Neonatal Precoce: RN sintomático com diagnostico pré natal de malformação de trato urinário → Precoce: difícil obtenção de cultura de urina positiva • Aspirado Traqueal: • Objetivo de indicar pneumonia congênita • Úteis quando coletadas nas primeiras 8 horas de vida, podendo ser utilizadas nos RN intubados ao nascimento ou logo após EXAMES COMPLEMENTARES COADJUVANTES • Hematológicos: • Leucograma: leucocitose (>25.000) ou leucopenia (<5000) • Leucocitose: asfixia perinatal, febre materna, condições associadas a estresse do trabalho de parto • Leucopenia: asfixia, hipertensão materna, hemorragia peri ventricular e hemólise • Neutropenia (< 1000-1500): achado mais fidedigno de sepse neonatal e reflete a gravidade da sepse (sensibilidade de 50% em média) • Relação de neutrófilos imaturos e neutrófilos totais (relação I/T): > ou = 0,2: valor preditivo para sepse • Relação I/T <0,2 = RN provavelmente não infectado • Alterações morfológicas dos neutrófilos • Plaquetas: plaquetopenia (<100.000) – 50% dos RN tem plaquetopenia → maior gravidade da infecção • VHS: pouco sensível e específico (alterada = superior a 10 mm nas primeiras 48 a 72 horas de vida do RN) EXAMES COMPLEMENTARES COADJUVANTES • Imunológicos: • Proteína C reativa: anormais: >10 mg/L • Redução rápida dos níveis de PCR a valores próximos do normal (1mg/dl ou <10) afasta diagnóstico de sepse e autoriza suspensão do ATB nas primeiras 72 horas • Pro Calcitonina: elevado nas infecções neonatais (alcança níveis elevados 6 horas após invasão bacteriana) • Meia vida de 24 horas TRATAMENTO 1. Todo RN com quadro de sepse é internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 2. Monitoração de: 1. Temperatura Corporal (hipotermia: RN<1500g e/ou IG<32 semanas) 2. PA, FC, FR, diurese, Saturação de oxigênio(90-94%) 3. Infusão de soluções hidroeletrolíticas, suporte nutricional, glicemia ANTIBIOTICOTERAPIA • Antibioticoterapia: • Sepse Neonatal Precoce: Ampicilina + Gentamicina (por 7-10 dias) = esquema empírico• Ampicilina (200 mg/kg/dia) + Gentamicina (5 mg/kg/dia) • Gentamicina pode ser substituída por amicacina (20 mg/kg/dia) -> resistência a gentamicina • Sepse Neonatal Precoce: antibioticoterapia específica • Sepse Neonatal Tardia: depende da prevalência de micro organismo na unidade e padrão de sensibilidade bacteriana (por 7-10 dias) • Fungos: anfotericina B/ Gram -: cefotaxima e cefepime/ S. Aureus metilciclinorresistente: vancomicina • Meningite: estende tratamento 14-21 dias MEDIDAS ADJUVANTES ESPECÍFICAS • Imunoglobulina Endovenosa: RN prematura extremo com sepse grave • Transfusão de granulócitos: uso limitado (dificuldade técnicas e custo elevado) → deve ser feita mais precoce depois do diagnóstico • Transfusão de plasma fresco: utilizada para expansão de volume e coexistência de CIVD • Exsanguineotransfusão: não tem sido recomendado para tratamento da sepse neonatal (procedimento de risco e invasivo) • Fatores Estimulantes de Colônias: • RN com <1.200 neutrófilos e sepse neonatal precoce sugere-se fator estimulador de colônias de granulócitos humanos na dose de 10 Ug/kg/dia por 3 dias PROFILAXIA PARA SGB • Estreptococo Grupo B é principal agente etiológico da sepse neonatal precoce • Pré Natal: coleta do Swab retal e vaginal → cultura para EGB → entre a 35º e 36º semana de gestação • Fatores de Risco: • Colonização materna • Prematuridade <37 semanas • Tempo prolongado de bolsa rota • Corioamnionite (febre materna, sensibilidade uterina, taquicardia fetal, liquido amniótico fétido) • Mães jovens • Raça negra • Filho anterior com sepse neonatal precoce INDICAÇÕES PARA PROFILAXIA SGB • RN prévio com doença pelo EGB • Gestante com bacteriúria pelo EGB em qualquer trimestre de gestação atual • Cultura para EGB positiva realizada na 35-36 semana de gestação • Gestante com status desconhecido para GBS na presença de: • Parto Prematuro (<37 semanas) • Ruptura Prolongada de Membranas (> ou igual 18 horas) • Temperatura Materna > ou igual a 38º • Teste intraparto para GBS + QUIMIOPROFILAXIA MATERNA • Penicilina G cristalina (dose de ataque: 5 milhões UI IV + 2,5/3 milhões UI IV de 4/4 horas até o parto) • Ampicilina (dose de ataque: 2 g IV + 1 G IV de 4/4 horas) • OBS: gestantes alérgicas: clindamicina/eritromicina, vancomicina ou Cefazolina* • OBS: Clindamicina: terapia inadequada → RN terá que receber profilaxia QUIMIOPROFILAXIA NEONATO • RN sintomático: ampicilina (200 mg/kg/dia) + gentamicina (5mg/kg/dia) e exames (hemograma completo com leucometria e diferencial, hemocultura, raio X de tórax se sintomas e punção lombar) • RN assintomático: • Corioamnionite materna: coleta de exames 6-12 horas de vida+ ampicilina (200 mg/kg/dia) com gentamicina (5mg/kg/dia) • Ausência de corioamnionite materna: • Mãe que recebeu quimioprofilaxia primária > ou = 4: observa RN por 48 horas • Mãe não recebeu quimioprofilaxia: observa RN por 48 h + coleta de exames 6-12 horas para prematuros e rotura de membranas ovulares >18horas PROFILAXIA ADEQUADA - Tratamento com penicilina, ampicilina ou Cefazolina em 2 doses - Pelo menos 4 horas antes do parto • Quimioprofilaxia Primária: • Pode ser dispensada: • Cesárea • Membranas íntegras • Fora de trabalho de parto REFERÊNCIAS • Atenção à Saúde do Recém Nascido (Guia para Profissionais de Saúde) – Intervenções comuns, icterícia e infecções – Volume 02 – 2011 - Ministério da Saúde • BURNS, Dennis Rabelo, CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio, SILVA, Luciana Rodrigues, BORGES,Wellingt. Tratado de Pediatria, Volume 2, 4th edição. Manole, 2017. • Rita de Cássia Silveira1, Renato S. Procianoy. Uma revisão atual sobre sepse neonatal.Boletim Científico de Pediatria - Vol. 1, N° 1, 2012. Disponível em: Obrigada
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