2 - Apostila de Obstetricia

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II módulo
Curso Téc. Em Enfermagem
Disciplina: Obstetrícia
1 INTRODUÇÃO 
	A obstetrícia é a parte da Medicina que estuda os fenômenos da reprodução na mulher. Ocupa-se, assim, com a gestação, o parto e o puerpério e dita às regras de sua assistência em circunstâncias normais e sob condições anômalas.
	O termo "obstetrícia" vem da palavra latina "obstetrix", que é derivada do verbo "obstare" (ficar ao lado). Para alguns, seria relativo à "mulher assistindo à parturiente" ou "mulher que presta auxílio".
	A disciplina Enfermagem e Obstetricia visa preparar o aluno para o cuidado à mulher no ciclo grávido-puerperal, e ao recém-nascido sadio e/ou com intercorrências comuns.
2 CLÍNICA OBSTÉTRICA: CARACTERÍSTICAS FÍSICAS	
	A clínica obstétrica é o setor hospitalar destinado ao acolhimento da mulher no ciclo gravídico puerperal e ao recém-nascido. É constituída pelo centro obstétrico, pelo alojamento conjunto e pelo berçário.
	O Centro Obstétrico é a área destinada ao desenvolvimento de atividades relacionadas ao parto, bem como recuperação pós-anestésica e pós-operatória imediata. Assemelha-se ao centro cirúrgico, porém é uma unidade exclusiva de serviços obstétricos. Deve ser localizado fora da área de circulação geral do hospital. Em hospitais com até 50 leitos, é permitido que o centro obstétrico se situe dentro da unidade do centro cirúrgico.
É formado pela recepção, vestiários, posto de enfermagem, salas de pré-parto, salas de parto normal, área de escovação, sala de cirurgia obstétrica, sala de recuperação pós-anestésica e expurgo. 
O alojamento conjunto é a área destinada ao acolhimento da mãe com o recém-nascido (binômio mãe-filho). A área mínima é de 5m² por leito materno e berço, sendo o máximo de 6 binômios mãe-filho, por quarto. Os berços devem estar posicionados com uma separação mínima de 2 metros. Faz-se obrigatório a presença de uma pia para lavagem de mãos e sanitários por cada quarto.
O berçário é a área física destinada ao abrigo dos recém-nascidos. Deve ser localizado próximo ao centro obstétrico e aos leitos maternos. O setor pode ser dividido conforme as condições dos recém-nascidos: sadios ou de risco.
3 ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS ORGÃOS REPRODUTORES FEMININOS
3.1. ANATOMIA: 
O sistema reprodutor feminino é formado pela vulva (pequenos lábios, grandes lábios, clitóris e orifício vaginal), vagina, útero, tubas uterinas (trompas de falópio) e ovários. Ele é responsivo à estimulação sexual, facilita a reprodução e produz hormônios que controlam o desenvolvimento das características sexuais secundárias da mulher, o ciclo reprodutivo e as alterações associadas à gravidez e ao puerpério.
Figura 1. Anatomia do sistema reprodutor feminino.
3.2. FISIOLOGIA
CICLO MENSTRUAL
	O ciclo menstrual é um fenômeno fisiológico que ocorre periodicamente (geralmente mensal) nas mulheres em fase reprodutiva. Ele envolve a produção de hormônios e óvulos, resultando na gravidez ou na menstruação.
O ciclo menstrual é dividido em três fases:
• Menstrual: Inicia-se no 1º dia de sangramento e dura em média cinco dias.
Durante esta fase o nível de estrógeno e progesterona é baixo no sangue e permitem que o hipotálamo secrete o fator liberador do FSH (hormônio folículo-estimulante), estimulando a adeno-hipófise a produzir FSH e LH, estimulando o crescimento dos folículos ovarianos. 
• Proliferativa: Inicia por volta do 6º dia do ciclo menstrual, perdurando até o 14º dia. Nesta fase há um aumento na produção de estrógeno e a parede do endométrio começa a ficar espessa. O folículo primário amadurece e começa a secretar progesterona. Quando a produção de estrógeno chega ao seu máximo, o LH também tem um aumento na sua produção, provocando a ruptura do folículo maduro, ocorrendo a ovulação (liberação do óvulo), próximo ao 14º dia após o início da menstruação. 
• Secretora: Inicia por volta do 15º dia e persiste até a véspera de um novo ciclo. Após a ovulação, o folículo que se rompeu sofre algumas transformações, tornando-se amarelado e recebe o nome de corpo lúteo, ou corpo amarelo. Sua função é produzir progesterona e estrógeno. Com o aumento da produção destes hormônios, a produção de LH e FSH cessam. O endométrio está pronto para receber o embrião e está ricamente vascularizado. Por volta da 4ª semana do ciclo, se o ovulo não tiver sido fecundado, o corpo lúteo regride e cessa a produção de hormônios. Assim, o endométrio é eliminado através da menstruação, iniciando um novo ciclo menstrual.
Figura 2. Ciclo menstrual e ovulatório.
4 FENÔMENO DA FECUNDAÇÃO E NIDAÇÃO
	A fecundação se refere ao processo de fusão do óvulo (ovócito) com o espermatozóide, o qual gera uma célula altamente especializada, que irá dar origem a um novo ser humano.
	Para que a fecundação ocorra, é preciso que a mulher tenha ovulado e mantido relações sexuais neste período. Assim, os espermatozóides ejaculados na vagina da mulher ascendem pelo útero, onde são capacitados para penetrar no óvulo e seguem pelas tubas uterinas. Na ampola da tuba uterina, geralmente, os espermatozóides encontram o óvulo e iniciam o processo de fecundação. A cabeça do espermatozóide (acrossomo) libera enzimas que começam a quebrar a camada gelatinosa externa da membrana do óvulo, tentando penetrar nele. Assim que um único espermatozóide penetra, a membrana muda suas características elétricas (despolariza-se). Esse sinal elétrico faz com que pequenas bolsas logo abaixo da membrana (grânulos corticais) joguem seu conteúdo no espaço que rodeia o óvulo. Este conteúdo incha, empurrando os outros espermatozóides para longe do óvulo (reação cortical). Os outros espermatozóides morrem, em média, em 48 horas. A reação cortical assegura que apenas um espermatozóide fecunde o óvulo. Após esta etapa, os núcleos do espermatozóide e do óvulo se fundem gerando uma nova célula, o zigoto. 
	O zigoto inicia um processo de mitose, dividindo-se em duas células-filhas, chamadas de blastômeros, que seguem sucessivas divisões, formando blastômeros cada vez menores. Quando há, em média, 12 blastômeros, a célula passa a ser chamada de mórula. Por volta do 4º dia após a fecundação, a mórula cai na cavidade uterina e é preenchida por líquido. Com o aumento do líquido, há a separação destas células em duas partes: uma camada externa (trofoblasto) e uma camada interna (embrioblasto). O trofoblasto vai dar origem à placenta e o embrioblasto vai dar origem ao embrião e as membranas fetais. A mórula passa a ser chamada, então, de blastocisto.
	Cerca de sete dias após a fecundação, o blastocisto se adere ao endométrio uterino e se implanta neste. Este fenômeno é conhecido como nidação. Como conseqüência da implantação, pode ocorrer um discreto sangramento. Para alguns autores, somente a partir deste momento é que começa a formação do embrião humano.
Figura 3. Fenômenos da fecundação e nidação.
5. DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO E FETAL
5.1. PERÍODO EMBRIONÁRIO
	O período embrionário inicia por volta de 2 semanas após a fecundação e termina na 8ª semana. Neste período, todas as estruturas primordiais estão sendo formadas, constituindo-se a fase mais crítica da gestação, onde podem surgir diversas malformações congênitas, quando o embrião é exposto a agentes teratogênicos. Por este motivo, os abortos são mais comuns nesta fase. Ao fim deste período, o embrião já possui aparência humana, pesa cerca de 10 gramas e mede em torno de 3 cm.
Figura 4. Embrião na 8ª semana de gestação.
Fonte: www.bp1.blogger.com/.../4WqFhPXIEPo/s320/Week_08.gif
5.2. PERÍODO FETAL
	O período fetal se estende da 9ª semana até o nascimento, por volta de 40 semanas. Ele caracteriza-se por um rápido crescimento corporal e maturação dos órgãos e tecidos formados na fase embrionária. Uma mudança óbvia é a diminuição relativa do ritmo de crescimento da cabeça em comparação com o resto do corpo. Aparecem lanugem e o cabelo, e a pele é recoberta pela vemix caseosa no início da vigésima semana. O aumento de peso é mais rápido a partir da 21ª semana e a produção de surfactante inicia-se a partir da 24ª semana, oque torna o feto viável.
As alterações que ocorrem no período fetal não são tão dramáticas quanto as que se dão na fase embrionária, mas são muito importantes. O feto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de drogas, vírus e radiação, mas estes fatores podem interferir com o desenvolvimento funcional normal, sobretudo do cérebro e dos olhos. Ao nascimento, o feto pesa em média 3500g e mede em torno de 50 cm.
6 ANEXOS EMBRIONÁRIOS E FETAIS
	Os anexos embrionários são estruturas que se desenvolvem no ovo, mas não estão relacionados com a formação do concepto. São eles: placenta, cordão umbilical e membranas. Têm como funções a nutrição, respiração, excreção e proteção dos conceptos. 
6.1. PLACENTA 
	A placenta é um órgão que existe somente durante a gravidez e tem a função de manter a gestação e garantir o desenvolvimento normal do feto. Sua formação se inicia a partir do momento em que o ovo (óvulo fecundado) se implanta na cavidade uterina e continua se desenvolvendo até o momento do nascimento da criança. Quando madura, a placenta é um disco com aproximadamente 20 cm de diâmetro e 2 cm de espessura com aparência de carne vermelho escura. Ela tem uma face materna que fica aderida ao útero e uma face fetal de onde emerge o cordão umbilical. 
É dentro da placenta que a circulação fetal se aproxima da circulação materna, porém, não existe um contato direto entre o sangue materno e fetal. Neste espaço ocorrem muitas trocas, no sangue materno temos oxigênio e nutrientes (glicose, aminoácidos, ácidos graxos, vitaminas, água, eletrólitos) que se destinam à nutrição fetal. O feto utiliza tais nutrientes e os seus dejetos (CO2, uréia, acido úrico, bilirrubina) são também eliminados através da placenta.
Além de nutrir, a placenta tem a função de proteger o feto, pois também transporta anticorpos que são as células de defesa. A placenta funciona como um filtro, uma barreira, mesmo assim algumas substâncias nocivas podem ultrapassá-la, como medicamentos e vírus.
A placenta também é responsável pela produção de alguns hormônios que irão ajudar no desenvolvimento do feto, na preparação do corpo materno e na manutenção da gravidez, como a progesterona, a gonadotrofina coriônica (HCG), a corticotrofina coriônica (LCACTH), entre outros.
Figura 5. Placenta e membranas fetais.
Fonte: Manual Merck.
6.2. CORDÃO UMBILICAL
	O cordão umbilical é um anexo exclusivo dos mamíferos que permite a comunicação entre o embrião e a placenta. Tem como função a passagem de nutrientes para oconcepto.
É um longo cordão, em média 60 cm de comprimento, contendo grandes vasos sangüíneos, preenchido por um material gelatinoso (gelatina de Warton). É formado a partir do saco amniótico (forma o epitélio do cordão), do alantóide (forma a veia e as artérias umbilicais) e da vesícula vitelínica. Está inserido, normalmente, no centro da placenta. Apresenta duas artérias (transporte de sangue venoso) e uma única veia (transporte de sangue arterial), estruturas que garantem a nutrição e respiração do embrião. 
6.3. MEMBRANAS
	As membranas são o âmnio e córion. Elas formam uma bolsa membranosa que recobrem o concepto e a placenta, evitando o ressecamento do concepto e protegendo contra traumas mecanicos.
	O âmnio é a membrana interna e o corion é a membrana externa. Elas são preenchidas por líquido amniótico, com volume médio de 1000ml.
7 GRAVIDEZ
	A gravidez refere-se ao estado resultante da fecundação de um óvulo pelo espermatozóide, envolvendo também o subseqüente desenvolvimento, no útero, do concepto que foi gerado pela fecundação até o nascimento do feto. Nesta fase, a mulher sofre um conjunto altamente significativo de mudanças físicas e emocionais.
	O diagnóstico da gravidez pode ser realizado por sinais clínicos, laboratoriais e ultra-sonográficos.
7.1. DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
• CLÍNICO
	O diagnóstico clínico é feito a partir da presença dos indicadores de presunção, probabilidade e certeza de gravidez.
Os sinais de presunção são alterações que acontecem no organismo materno que presumem gravidez, no entanto, também podem ter outros significados. Os indicadores de presunção são: amenorréia, congestão mamária, náuseas, vômitos, polaciúria e sonolência.
Os sinais de probabilidade são alterações que acontecem nos órgãos reprodutivos da mulher que indicam uma provável gravidez. Os indicadores de probabilidade são: amenorréia de, no mínimo, 14 dias; aumento do volume abdominal; sinal de Hunter (aréola secundária); Sinal de Hegar (amolecimento do colo uterino); Sinal de Jaquemier (coloração arroxeada da vulva); Sinal de Chadwick (coloração arroxeada da vagina e colo uterino); Sinal de Nobile-Budin (abaulamento do fundo de saco de Douglas); Sinal de Osiander (pulsação da artéria vaginal); Sinal de Piperote (ondas do líquido amniótico); e contrações de Braxton-Hicks (percepção de contração uterina indolor).
Os sinais de certeza são as alterações que indicam a presença de um feto. Os sinais de certeza são o sinal de Puzos (sensação de rechaço quando se pressiona, bruscamente, para cima, o fundo de saco anterior); percepção do contorno fetal e dos movimentos fetais; e ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF).
• LABORATORIAL
	O diagnóstico laboratorial é realizado a partir da detecção do hormônio B-HCG na urina ou no sangue da mulher.
• ULTRA-SONOGRÁFICO
	O diagnóstico ultrassonográfico é feito através da realização de ultra-sonografia, que visualiza o concepto, a placenta e as membranas fetais.
7.2. MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO	
	As modificações corporais que ocorrem no organismo da mulher durante a gestação são causadas principalmente por fatores hormonais e mecânicos.
	Estas modificações ocorrem de forma sistêmica e localizada (orgãos genitais).
• MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS
	A postura da gestante se altera em decorrência do aumento das mamas e da expansão do útero. A mulher joga seu corpo para trás e aumenta a distância entre os seus pés a fim de provocar um novo equilíbrio. A coluna muda sua conformação, surgindo uma curvatura na coluna lombar denominada lordose. Com isso, grupos musculares que eram pouco utilizados passam a atuar, ocasionando as dores lombares e cervicais. 
	Com relação ao aparelho respiratório, o consumo de oxigenio e as trocas gasosas estão aumentados. O diafragma é elevado e reduz a capacidade residual do pulmão, contribuindo para a hiperventilação, fato que pode explicar a ocorrência de dispnéia nas gestantes.
	O sistema cardiovascular é alterado de forma tão marcante que se não fosse a gestação, essas alterações seriam consideradas patológicas. Porém, durante a gravidez são essenciais para uma evolução favorável. Devido ao aumento do sangue circulante, de 30 a 50%, o coração cresce ligeiramente, e a frequência e o débito cardíaco aumentam significativamente. O aumento do volume plasmático reduz o hematócrito e a concentração de hemoglobina das gestantes, causando uma anemia fisiológica.
O metabolismo glicídico, lipídico e hidroeletrolítico estão aumentados para suprir as exigências do concepto em processo de crescimento e desenvolvimento. 
	Há aumento da filtração renal e diminuição dos movimentos peristálticos dos ureteres, alterações que podem acarretar modificações nos exames de urina e de imagem do aparelho urinário materno durante a gestação. O crescimento do útero leva à diminuição da capacidade de esvaziamento da bexiga materna, aumentando com isso a freqüência urinária (polaciúria) e reduzindo o volume eliminado.
As gengivas da gestante estão frequentemente edemaciadas e hiperemiadas, sangrando facilmente. As náuseas e os vômitos matinais são comuns nos primeiros meses de gestação. O tônus muscular e a motilidade gastrointestinal estão reduzidos devido a fatores hormonais, causando frequentemente pirose e constipação intestinal.
	As alterações cutâneas relacionadas a gravidez são a pigmentação na linea nigra, vulva, aréolas mamárias, axilas e face (cloasma gravídico). Podem também surgir estrias e hipertricose. Todas estas alterações são atribuídas a fatores hormonais.• MODIFICAÇÕES LOCAIS (ORGÃOS GENITAIS)
	A vulva e a vagina ficam edemaciadas, amolecidas e com coloração arroxeada devido ao aumento da vascularização e da hipertrofia dos tecidos.
	O útero sofre alterações progressivas de tamanho, forma e posição durante a gravidez. Ele deixa de ser um orgão exclusivamente pélvico e passa a ser um orgão abdominal a partir da 12ª semana de gestação. Seu peso de cerca de 60 g pode atigir mais de 1000g. Seu tamanho passa de apenas alguns centímetros para 5.000 cm³, em média. Sua forma deixa de piriforme e passa a ser globosa. A massa miometrial aumenta. E o colo uterino fica amolecido (Sinal de Hegar).
	As mamas aumentam consideravelmente de tamanho, a linha arterial e venosa torna-se visível (rede de Haller), surgem os tubérculos de Montgomery e ocorre o escurecimento da coloração da areóla.
8 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
	A assistência pré-natal envolve todos os procedimentos desenvolvidos periodicamente durante a gestação, com vistas a prevenir doenças específicas da gravidez, diagnosticar e tratar patologias pré-existentes, assim como as intercorrências do estado gravídico, e conseqüentemente, contribuir para o desenvolvimento de um parto saudável e diminuição dos índices de morbi-mortalidade materna e infantil.
8.1. CONDIÇÕES BÁSICAS
	As condições básicas para a realização do pré-natal são recursos humanos (médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, entre outros), estrutura física adequada (sala privativa, ventilada e com pia de mão), equipamentos e instrumentos mínimos (mesa, cadeira, mesa ginecológica, escada de dois degraus, foco de luz, balança, esfigmomanômetro, estetoscópio clínico, estetoscópio de Pinard, fita métrica, entre outros), apoio laboratorial para a unidade básica de saúde (dosagem de hemoglobina, grupo sanguíneo e fator Rh, VDRL, glicemia em jejum, EAS, EPF, anti-HIV), instrumentos de registro e processamento e análise dos dados disponíveis (cartão da gestante, ficha de cadastro dos SIS-PRÉ-NATAL, ficha de acompanhamento diário do SIS-PRÉ-NATAL e prontuário) e medicamentos essenciais (sulfato ferroso, ácido fólico, analgésicos, antibióticos, anti-ácidos e cremes vaginais).
8.2. INÍCIO E FREQUÊNCIA
	O pré-natal deve ser iniciado assim que a mulher apresentar amenorréia. Se a gestação for de menos de 16 semanas é obrigatório a realização do teste de B-HCG para confirmação da gravidez.
	As consultas do pré-natal devem ser mensais até o 7º mês de gestação. No 8º mês, as consultas são quinzenais. E no 9º mês, semanais. O Ministério da Saúde recomenda que as gestantes tenham, no mínimo, 6 consultas de pré-natal.
8.3. CONSULTA
• HISTÓRICO
	Na 1ª consulta devem ser colhidos dados de identificação da gestante, condições sócio-econômicas, antecedentes pessoais e familiares patológicos, antecedentes sexuais e obstétricos e gestação atual.
	Durante a consulta, além do exame geral, também devem ser realizados alguns procedimentos específicos, como cálculo da data provável do parto, cálculo da idade gestacional, palpação obstétrica, mensuração da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, avaliação do estado nutricional, controle da pressão arterial, verificação da presença de edema e avaliação do esquema de vacinação da gestante.
• CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)
	O cálculo da DPP é feito com base na data da última menstruação (DUM). Utiliza-se, geralmente a regra de Naegele, descrita abaixo:
- QUANDO SE CONHECE A DATA DA DUM
	Acrescenta-se 7 ao dia da última menstruação e acrescenta 9 ou diminui 3 do mês da última menstruação. Quando não se conhece o dia exato, mas se sabe o período, consideram-se os dias 05 (início de mês), 15 (meio do mês) e 25 (fim do mês).
Exemplos: 
DUM: 10/01/2008		DUM: 25/01/2008		DUM: 25/12/2007
+ 7/ 9			 + 7 / 9			 + 7/ 9
DPP: 17/10/2008		DPP: 01/ 11/2008		DPP: 01/ 10/2008
- QUANDO SE DESCONHECE TOTALMENTE A DATA DA DUM
	
A data provável do parto pode ser estimada através da medição da altura uterina ou de USG obstétrica.
• CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG)
	O cálculo da idade gestacional é feito através da DUM. O resultado é obtido em semanas gestacionais. Para se calcular a IG, conta-se quantos dias transcorreram da DUM até a data atual. Divide-se o valor encontrado por 7 e obtém-se o resultado.
Exemplo:
DUM: 10/01/2008
21 (JANEIRO) 			90 : 7	DPP: 12 semanas e 6 dias
+	29 (FEVEREIRO) 		 -	7 12
	31 (MARÇO) 			20
	09 (ABRIL) 			 - 14
	90					 6
• PALPAÇÃO OBSTÉTRICA
1ª MANOBRA: com ambas as mãos deprimindo a parede abdominal com as bordas cubitais e com os dedos, delimita-se o fundo do útero. Na maioria dos casos, sente-se aí o pólo pélvico, com a característica de ser mais volumoso que a cabeça, apresentando-se esferóide, de superfície irregular, resistente, mas redutível. No caso de aí estar o pólo cefálico, verifica-se um corpo menos volumoso, de superfície regular, resistente e irredutível.
2ª MANOBRA: procuramos deslizar as mãos, do fundo uterino em direção ao pólo inferior do órgão, procurando sentir o dorso fetal e as pequenas partes ou membros, de um ou outro lado do útero. O plano dorsal apresenta-se como superfície resistente e contínua.
3ª MANOBRA: procura-se apreender o pólo entre o polegar e o dedo médio da mão direita, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que indicam o grau de penetração da apresentação na bacia. Quando a apresentação está alta e móvel, o pólo balança de um lado para outro.
4ª MANOBRA: exploramos a escava em último lugar. O pólo cefálico é freqüentemente encontrado. Com a extremidade dos dedos, procuramos penetrar na pelve, que pode ter a apresentação cefálica, pélvica ou córmica (situação transversal quando a escava está vazia). 
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Figura 6. 1ª e 2ª manobra de Leopold.
Fonte: Manual Técnico de Pré-Natal e Puerpério-2006.
Figura 7. 3ª e 4ª manobras de Leopold.
Fonte: Manual Técnico de Pré-Natal e Puerpério-2006.
* ESTÁTICA FETAL
- ATITUDE FETAL: Relação entre as diferentes partes do feto entre si. A atitude é de flexão generalizada: da coluna vertebral para diante, com a cabeça levemente fletida, e com as coxas sobre a bacia, com isso o concepto fica com a forma de um ovóide, com duas extremidades ou pólos: cefálico e pélvico.
- SITUAÇÃO: Relação do maior eixo fetal com o maior eixo materno. Pode ser longitudinal, transverso ou oblíquo.
Figura 8. Situação fetal longitudinal e transversa.
Fonte: Manual Técnico de Pré-Natal e Puerpério-2006
- POSIÇÃO: Relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo da mãe.
- APRESENTAÇÃO: Região fetal que se encontra no estreito superior. Na situação longitudinal, a apresentação pode ser cefálica ou pélvica; na situação transversa a apresentação será sempre córmica. 
a) CEFÁLICA
Apresentação Cefálica Fletida: lâmbda.
Apresentação Cefálica Defletida de 1º Grau: bregmática (bregma). 
Apresentação Cefálica Defletida de 2º Grau: fronte (glabela). 
Apresentação Cefálica Defletida de 3º Grau: face (mento). 
Figura 9. Tipos de apresentação cefálica.
Fonte: http://groups.msn.com/EGOSANDRAFREITAS/relaesterofeta
b) PÉLVICA
Figura 10. Apresentação pélvica completa.
Figura 11. Apresentação pélvica incompleta.
Fonte: latina.obgyn.net/pr/articles/pelvico/index.htm
• MEDIDA DA ALTURA UTERINA
	A altura uterina estima o crescimento fetal e está correlacionada com o número de semanas gestacionais.
	Para a medição correta, a gestante deve está em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto. Delimita-se a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino. Fixa a extremidade inicial da fita métrica na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio, procedendo à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino.
	Deve-se anotar a medida no cartão da gestante e avaliar.
Figura 11. Medição da altura uterina.
Fonte: Manual Técnico de Pré-Natal e Puerpério-2006
• AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS (BCF)
	A ausculta visa constatar a presença, ritmo e normalidade dos batimentos cardiofetais. Os BCF normais variam de 120 a 160 bpm. A auscultajá é possível a partir de 7 semanas, com a ultra-sonografia; 12 semanas, com o sonar Doppler; e 20 semanas com o Pinar.
	A gestante deve está posicionada em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto. A ausculta deve ser feita no quadrante em que se encontra o dorso fetal. Os batimentos cardíacos são contados por um minuto, observando sua freqüência e ritmo.	
Figura 12. Ausculta dos BCF com o estetoscópio de Pinard.
Fonte: Manual Técnico de Pré-Natal e Puerpério-2006
• AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
O 1º passo para a avaliação nutricional da gestante é a aferição do peso e da estatura e o calculo da idade gestacional, conforme descrito anteriormente. Esta avaliação permite conhecer o estado nutricional atual da gestante e subsidia a previsão de ganho de peso até o fim da gestação.
O peso e a estatura são utilizados para se calcular o índice de massa corporal (IMC), dividindo-se o peso (kg) pela estatura² (m). Também é possível calcular o IMC utilizando o disco de IMC.
Após os cálculos do IMC e da idade gestacional terem sido realizados, os valores são anotados no gráfico de acompanhamento do estado nutricional do cartão de pré-natal e avaliados. Os valores indicam se a gestante está abaixo do peso, com peso adequado, sobrepeso ou obesidade.
Para as gestantes com baixo peso, o ganho total de peso durante a gravidez deve ser de 12,5 a 18 kg; as gestantes com peso adequado devem ganhar de 11,5 a 16 kg; as gestantes com sobrepeso podem ganhar de 7 a 11,5 kg; e as gestantes obesas não podem aumentar mais de 7 kg.
• CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
	A verificação freqüente da pressão arterial da gestante visa prevenir estados hipertensivos. Os níveis tensionais da pressão sistólica e da diastólica, respectivamente, não devem ultrapassar os valores de 140 mmHg e 90mmHg. 
	A verificação deve ser feita com a gestante sentada, com o braço ao nível do coração e com a palma da mão voltada para cima, após um repouso de, no mínimo, cinco minutos. É necessário certificar-se que a gestante não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não fumou, nem ingeriu café ou bebidas alcoólicas até 30 minutos antes da medida.
• VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA
	A verificação freqüente da presença de edema visa detectar precocemente a ocorrência de edema patológico.
	Deve ser realizada nos membros inferiores, na região sacra, na face e nos membros superiores. Na face e nos membros superiores a presença de edema é identificada pela inspeção. Nos membros inferiores, deve-se pressionar a pele na altura do tornozelo. Na região sacra, deve-se pressionar a pele por alguns segundos. O edema fica evidenciado mediante a presença de depressão duradoura no local pressionado.
	A anotação do resultado encontrado deve ser padronizada. A ausência de edema é registrada com o sinal negativo (-); o edema apenas de tornozelo sem hipertensão ou aumento súbito de peso é registrada com 01 sinal positivo (+); o edema limitado aos membros inferiores, porém na presença de hipertensão, ganho súbito de peso ou proteinúria é registrado com dois sinais positivos (++); o edema generalizado ou que já se manifesta ao acordar, acompanhado ou não de hipertensão e aumento súbito de peso é registrado com 03 sinais positivos (+++). 
Figura 13. Verificação de edema em MMII.
Fonte: Manual Técnico de Pré-Natal e Puerpério-2006.
Figura 14. Verificação de edema em região sacra.
Fonte: Manual Técnico de Pré-Natal e Puerpério-2006
8.4. EXAMES SOLICITADOS
	A solicitação de alguns exames durante o pré-natal é critério fundamental para o acompanhamento das gestantes. Os exames devem ser realizados, no mínimo, duas vezes durante a gravidez. Eles devem solicitados logo na 1ª consulta e repetidos por volta da 30ª semana. Os exames obrigatórios são: Grupo sanguíneo e fator Rh, Sorologia para sífilis (VDRL), Hemoglobina e Hematócrito (Hb/Ht), Glicemia de jejum, Teste Anti-HIV e urina tipo I (EAS). Se estiverem disponíveis, também devem ser realizados sorologia para hepatite B (HBsAg) e sorologia para toxoplasmose.
8.5. VACINAÇÃO ANTITETÂNICA
	A vacinação antitetânica das mulheres em idade fértil constitui medida essencial para a prevenção do tétano neonatal. Deve ser realizada com a vacina dupla tipo adulto (dt). A gestante é considerada imunizada com, no mínimo, duas doses, sendo que a segunda dose deve ser realizada até 20 dias antes da data provável do parto.
Figura 15. Esquema de vacinação antitetânica.
	Observar história de imunização comprovada pelo cartão de vacina:
	Conduta antitetânica:
	Sem nenhuma dose registrada.
	Iniciar o esquema vacinal o mais precocemente possível, independentemente da idade gestacional, com 3 doses, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias.
	Menos de 3 doses.
	Completar as 3 doses o mais precocemente possível, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias.
	3 doses ou mais, sendo a última dose há menos de 5 anos.
	Não é necessário vacinar.
	3 doses ou mais, sendo a última dose há mais de 5 anos.
	1 dose de reforço.
Fonte: Manual Técnico de Pré-Natal e Puerpério - 2006.
8.6. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
	A assistência odontológica também deve fazer parte do pré-natal. Além do acompanhamento odontológico, a higiene oral da gestante deve ser bem realizada, evitando o uso de escovas duras para prevenir sangramentos.
	Alguns cuidados devem ser tomados pelos profissionais para evitar problemas no feto. Normalmente, os exames radiográficos, os anestésicos, medicações para as dores e os antibióticos, principalmente as tetraciclinas não são prescritos durante o primeiro trimestre, a não ser que sejam absolutamente necessários. 
8.7. AÇÕES EDUCATIVAS
Durante o pré-natal e no atendimento após o parto (puerpério), a mulher e/ou a família, devem receber informações sobre os seguintes temas:
• Importância do pré-natal;
• Higiene e atividade física;
• Nutrição: promoção da alimentação saudável (enfoque na prevenção dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimentação e nutrição – baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertensão e diabetes; e suplementação de ferro, ácido fólico).
• Desenvolvimento da gestação;
• Modificações corporais e emocionais;
• Medos e fantasias referentes à gestação e ao parto;
• Atividade sexual, incluindo prevenção das DST/AIDS e aconselhamento para o teste anti-HIV;
• Sintomas comuns na gravidez e orientação alimentar para as queixas mais freqüentes;
• Sinais de alerta e o que fazer nessas situações (sangramento vaginal, dor de cabeça, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratória);
• Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessários para o parto e para o recém-nascido, apoio familiar e social;
• Orientação e incentivo para o aleitamento materno e orientação específica para as mulheres que não poderão amamentar;
• Importância do planejamento familiar, num contexto de escolha informada, com incentivo à dupla proteção;
• Sinais e sintomas do parto;
• Cuidados após o parto (para a mulher e o recém-nascido – estimular o retorno ao serviço de saúde);
• Saúde mental e violência doméstica e sexual;
• Informação acerca dos benefícios legais a que a mãe tem direito;
• Impacto e agravos das condições de trabalho sobre a gestação, o parto e o puerpério;
• Importância da participação do pai durante a gestação e do desenvolvimento do vínculo pai-filho para o desenvolvimento saudável da criança;
• Gravidez na adolescência e dificuldades sociais e familiares;
• Importância das consultas puerperais;
• Cuidados com o recém-nascido;
• Importância da realização da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recém-nascido;
• Importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, e das medidas preventivas (vacinação, higiene e saneamento do meio ambiente).
9 INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS MAIS COMUNS NA GRAVIDEZ
9.1. HEMORRAGIAS DA 1ª METADE DA GRAVIDEZ
• ABORTAMENTO
	O abortamento é a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas de gestação ou quando o concepto pesamenos de 500. O aborto é considerado precoce quando ocorre até a 13ª semana e tardio quando ocorre entre a 13ª e 22ª semana de gestação.
	O abortamento pode ser espontâneo ou provocado. 
Estima-se que 15% das gestações resultam em aborto espontâneo. Este pode ser decorrente de cromossomopatias, desequilíbrio hormonal, doença materna grave, anormalidades anatômicas, traumatismos, intoxicações ou infecções.
Os abortamentos espontâneos se classificam em diversas formas clínicas de acordo com a natureza do processo: ameaça de abortamento, abortamento inevitável, abortamento completo, abortamento incompleto, abortamento infectado, abortamento retido, abortamento habitual e incompetência istmo-cervical.
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
	Na ameaça de abortamento os sinais e sintomas indicam uma possível perda do embrião ou feto. Caracteriza-se por sangramento vaginal discreto ou moderado, escuro, tipo borra de café; cólicas brandas e intermitentes; colo fechado; e ausência de tecidos expelidos.
	O exame especular e toque vaginal ajudam a identificar a origem do sangramento e o estado do colo uterino. O diagnóstico é feito com base nas manifestações clínicas e no resultado da ultra-sonografia. 
	O tratamento é realizado através de repouso relativo, abstinência sexual enquanto persistir a ameaça, medicações anti-espasmódicas e analgésicas e terapia hormonal.
ABORTAMENTO INEVITÁVEL
	No aborto inevitável, os sinais e sintomas indicam uma perda irrecuperável do embrião ou feto. Caracteriza-se por sangramento de cor vermelho-vivo, mais intenso que na ameaça de aborto; cólicas médias e ritmadas; e colo uterino entreaberto.
	O diagnóstico é clínico, dispensando a confirmação do quadro através de ultra-sonografia.
	O tratamento varia de acordo com a idade gestacional. Até 16 semanas, os procedimentos mais adequados são a dilatação uterina, seguida por curetagem. A partir de 17 semanas, a conduta mais adequada é induzir o parto através de contratores uterinos (ocitocina) e evitar a retirada instrumental, com o objetivo de prevenir perfurações uterinas, já que as paredes estão finas e moles.
	Em alguns casos, é necessária a hidratação parenteral, a transfusão sanguínea e a antibioticoterapia.
ABORTAMENTO COMPLETO
	No abortamento completo todos os produtos da concepção são expelidos do útero. É mais freqüente ocorrer até a 8ª semana de gestação.
Caracteriza-se por sangramento moderado; cólicas médias e ritmadas, que cessam após a expulsão dos produtos da concepção; e colo uterino aberto. O diagnóstico só pode ser confirmado com a evolução do caso.
Neste tipo de aborto, não é necessário nenhuma intervenção.
ABORTAMENTO INCOMPLETO
	No abortamento incompleto, há eliminação parcial dos produtos da concepção. É muito comum ocorrer após a 8ª semana de gestação, quando as vilosidades coriônicas estão aderidas à parede uterina.
	Caracteriza-se por sangramento intenso e intermitente; cólicas persistentes; colo entreaberto; eliminação da massa carnosa, geralmente não identificada; útero amolecido e com volume aumentado.
	O diagnóstico é feito com base nas manifestações clínicas e confirmado através de ultra-sonografia.
	O tratamento indicado é o mesmo do abortamento inevitável. 	
ABORTAMENTO INFECTADO
	O abortamento infectado geralmente sucede uma ameaça de aborto ou abortamento incompleto. É mais comum ocorrer em abortos provocados em más condições técnicas.
	Classifica em três formas clínicas, I, II e III, de acordo com a extensão e gravidade da infecção.
O tipo I caracteriza-se por sangramento discreto; cólicas de intensidade variável; colo uterino entreaberto; e febre de até 38° C. A infecção restringe-se à cavidade uterina.
O tipo II caracteriza-se por sangramento de odor fecalóide; temperatura em torno de 39°C; taquicardia; desidratação, parestesia intestinal; anemia; dor a palpação no hipogástrio; colo entreaberto; e útero amolecido. A infecção localiza-se no miométrio, paramétrios e anexos, comprometendo o peritônio pélvico.
O tipo III caracteriza-se pelo quadro descrito no tipo acima, associado à peritonite, septicemia e choque séptico. Pode ocorrer pulso rápido e filiforme; hipotensão arterial; distensão abdominal; vômitos; desidratação acentuada; tromboflebite; e embolia pulmonar. A infecção é gravíssima.
O diagnóstico é feito com base nas manifestações clínicas e exames complementares, como cultura do material do canal cervical, hemograma e antibiograma.
O tratamento visa primeiramente controlar a infecção com antibioticoterapia, e em seguida retirar o feto ou embrião, seguindo a mesma conduta do abortamento inevitável.
ABORTAMENTO RETIDO 
	No abortamento retido, há a morte do concepto, porém a expulsão não ocorre nas semanas seguintes.
	Caracteriza-se por redução do volume uterino; perda de peso; e consistência das mamas retornando ao estado pré-gravídico.
	O diagnóstico da morte fetal é confirmado através de ultra-sonografia, que revela presença de embrião ou feto no útero, sem batimentos cardio-fetais.
	O tratamento consiste no esvaziamento uterino, que pode ser realizado com misoprostol 800mg, via vaginal, ou dilatação e curetagem, dependendo da idade gestacional.
ABORTAMENTO HABITUAL
	O abortamento caracteriza-se por, no mínimo, dois abortos espontâneos sucessivos.
	Ocorre em cerca de 1% das mulheres em idade reprodutiva. Pode ser causado por fatores genéticos, insuficiência luteínica, fatores infecciosos, malformações uterinas, hipotireoidismo, diabetes mellitus, entre outros.
	O diagnóstico é feito com base na história clínica da paciente e exames complementares, como a ultra-sonografia e dosagens hormonais.
	 O tratamento pode ser cirúrgico ou hormonioterapia, de acordo com cada caso.
INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL
	A incompetência istmo-cervical não é um tipo de abortamento e sim uma anormalidade anatômica do útero, na qual o colo uterino não se fecha, tornando-se incapaz de reter os produtos da concepção até o final da gravidez. Esta incompetência é uma das principais causas de abortamento tardio ou de parto prematuro. O concepto nasce vivo e morfologicamente normal.
	O diagnóstico pode ser reconhecido fora da gravidez e durante ela. É feito com base na história clínica e na realização de histerografia e ultra-sonografia.
	O tratamento para as mulheres que não estão grávidas é constituído por um procedimento cirúrgico, conhecido como operação de Lash. Neste procedimento, faz-se um corte na vagina, aproximadamente 02 cm acima do orifício externo do colo, desloca a bexiga e pregueia-se a zona anterior do istmo, corrigindo a incompetência.
	Para as mulheres que estão grávidas, o tratamento é conhecido como cerclagem. Neste procedimento. Realiza-se o fechamento istmo através da sutura com fio inabsorvível, por volta de 14 semanas de gestação. No início do trabalho de parto, os fios são retirados para permitir a passagem do feto, ou opta-se pela cirurgia cesariana.
• GRAVIDEZ ECTÓPICA
	A gravidez ou prenhez ectópica ocorre quando o blastocisto (ovo) se implanta fora da cavidade uterina, ocorrendo com mais freqüência nas tubas uterinas, no abdome e nos ovários. Este tipo de gravidez representa cerca de 2% das gestações.
	As possíveis causas incluem doença inflamatória pélvica que determina torções, acotovelamentos e fixações tubárias; cirurgias tubárias (plásticas, laqueadura, uteropexias e abortos provocados); uso de dispositivo intra-uterino; gravidez ectópica pregressa; malformações tubárias; hipertransmigrações; idade materna avançada; e infertilidade.
	Cerca de 98% das gestações ectópicas ocorrem nas tubas uterinas. É rara a evolução para gestação a termo. Os sinais e sintomas variam dependendo se ocorreu rotura ou não da tuba. Quando a tuba está integra, a mulher apresenta cólicas, sangramentos discretos tipo “borra de café’’e baixa dosagem do hormônio beta gonadotropina coriônica humana (beta-hCG). Quando há rotura tubária, a mulher experimenta uma dor lancilante na fossa ilíaca, de início súbito; hemorragia; vertigem; desmaio; náuseas; vômitos; dor escapular; sinais de choque (palidez, sudorese, extremidadesfrias, hipotensão e pulso fino e rápido); e palpação abdominal dolorosa.
	A rotura da tuba uterina é considerada uma emergência, pois pode ocasionar a morte materna se não tratada imediatamente. O tratamento é constituído por remoção cirúrgica da parte da tuba afetada, controle da hemorragia e do choque, se presentes.	
• MOLA HIDATIFORME
	A mola hidatiforme é um tipo de neoplasia trofoblástica benigna. Há uma degeneração das vilosidades coriônicas, que se transformam em vesículas transparentes, que pendem em porções semelhantes a cachos de uva.
	As causas do desenvolvimento da mola hidatiforme ainda não estão esclarecidas, porém, acredita-se que a carência nutricional possa estar relacionada.
	Existem dois tipos de mola: completa e incompleta.
	A mola completa ou total constitui 25% das gestações molares. Caracteriza-se por grandes vesículas, ausência de feto e âmnio, edema generalizado das vilosidades, níveis elevados de beta-hCG e maior probabilidade de transformação em coriocarcinoma.
	A mola incompleta ou parcial é mais freqüente, ocorre em 75% das gestações molares. Caracteriza-se por pequenas vesículas hidrópicas, existência de feto e/ou âmnio e raramente evolui para formas malignas.
	O quadro clínico caracteriza-se por sangramento vaginal intermitente, de pequena intensidade e indolor; corrimento amarelado no intervalo dos sangramentos; eliminação de vesículas pela vagina; acentuada náuseas, vômitos e sialorréia; altura uterina maior que a idade gestacional; aumento exagerado do hormônio beta-hCG; e útero mole, pastoso e depressível.
	O diagnóstico é feito através do quadro clínico associado com ultra-sonografia e dosagem de beta-hCG.
	O tratamento consiste no esvaziamento uterino através de dilatação e curetagem, se a idade gestacional for de até 16 semanas, e indução do parto, com contratores uterinos, a partir de 17 semanas. É necessário também o acompanhamento ou vigilância pós-molar por pelo menos um ano. 
A vigilância inclui monitoração dos níveis de beta-hCG semanalmente, até que os títulos estejam negativos em três semanas consecutivas, em seguida monitoramento mensal durante 06 meses, e por fim, a cada dos meses por mais seis meses; radiografias do tórax mensalmente; e evitar gravidez por pelo menos um ano após a negativação de todos os títulos de beta-hCG e radiografias.
 9.2. HEMORRAGIAS DA 2ª METADE DA GRAVIDEZ
• PLACENTA PRÉVIA
	A placenta prévia corresponde à implantação total ou parcial da placenta no segmento inferior do útero. Representa 0,5% das gestações.
	Os fatores de risco são paridade elevada, antecedentes de cirurgias cesarianas, história de abortamentos e gravidez gemelar.
	A placenta prévia classifica-se em três tipos: placenta prévia total, placenta prévia parcial e placenta prévia marginal.
	Na placenta prévia total, a placenta recobre totalmente o orifício cervical interno.
	Na placenta prévia parcial, a placenta recobre uma parte do orifício interno.
	Na placenta prévia marginal, uma das bordas da placenta se estende até o orifício interno, mas não o ultrapassa. 
Figura 16. Tipos de placenta prévia.
Fonte: www.ramanathans.com
	
O quadro clínico caracteriza-se por sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, de início súbito, episódico, recorrente e progressivo. O feto apresenta-se morfologicamente normal, porém, a estática fetal poderá estar alterada.
	O diagnóstico é feito através de ultra-sonografia.
	Quando o sangramento é de pequena intensidade, o tratamento é expectante. Espera-se o amadurecimento fetal até 37 semanas, através de repouso absoluto, uso de corticóides para amadurecer o pulmão do feto, evitar toques vaginais e avaliação freqüente do sangramento. Já nos casos em que o sangramento for mais intenso ou o feto tiver atingido a maturidade fetal, o tratamento é ativo. A gestante é encaminhada para a realização de cirurgia cesariana ou indução do parto..
• DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
	O descolamento prematuro de placenta é a separação da placenta da parede uterina antes do nascimento do feto. Ocorre em cerca de 0,5 a 1% de todas as gestações, sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal e materna.
	As causas do DPP ainda não são conhecidas, porém, acredita-se que algumas condições, como hipertensão materna, cordão umbilical curto, traumas físicos, tumor uterino, tabagismo, anemia e má nutrição possam contribuir para o desenvolvimento desta complicação.
	Caracteriza-se por dor abdominal de aparecimento súbito, sangramento vaginal de cor vermelho-escuro em episódio único, útero hipertônico e doloroso e os batimentos cardiofetais podem estar alterados. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto, o que dificulta o diagnóstico e a intervenção.
	O tratamento consiste em realizar imediatamente o parto, seja por via vaginal ou cesariana e controlar a hemorragia. Pode ser necessária, também, a reposição sanguínea.
9.3. ALTERAÇÕES DO VOLUME DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
	O volume de líquido amniótico é resultante do equilíbrio entre a produção e reabsorção de líquidos. Em condições normais, o volume de líquido amniótico é de cerca de 1000 ml ao final da gravidez. No entanto, este volume pode sofrer alterações como o polidrâmnio e oligoâmnio.
• POLIDRÂMNIO
	O polidrâmnio é o aumento excessivo do volume de liquido amniótico, em torno de 2000 ml. Está associado a anomalias fetais, diabetes e gemelaridade.
	Caracteriza-se por altura uterina maior que a compatível com a idade gestacional, edema de membros inferiores, dispnéia e dores abdominais e lombares. O diagnóstico pode ser confirmado pela ultra-sonografia.
	Quando o feto está bem, o tratamento é expectante. Espera-se o feto atingir a maturidade fetal e enquanto isto, algumas medidas são implementadas para reduzir o desconforto materno e normalizar o volume de líquido amniótico, como a realização de amniocentese e a utilização de indometacina, via oral.
	Quando a vitalidade fetal estiver diminuída ou o polidrâmnio não tiver sido amenizado, o tratamento é a realização do parto, seja por via vaginal ou cesariana.
• OLIGOÂMNIO
	O oligoâmnio é redução extrema do volume de líquido amniótico, atingindo cerca de 300 a 400 ml. Está associado à hipertensão materna, anomalias fetais, retardo do crescimento intra-uterino.
	Caracteriza-se por altura uterina menor que a esperada para a idade gestacional, líquido amniótico espesso, viscoso e turvo. O diagnóstico é confirmado através de ultra-sonografia.
	A presença de oligoâmnio está associada a várias complicações fetais como morte do feto, hipoplasia pulmonar, anormalidades esqueléticas e faciais.
	 Atualmente, o tratamento é expectante. Espera-se o feto atingir a maturidade fetal. Enquanto isso, a gestante pode ser hiperidratada, por via oral ou parenteral, e/ou realizar a amnioinfusão, através da infusão contínua de solução fisiológica ou de Ringer-lactato na cavidade amniótica.
9.4. HIPERÊMESE GRAVÍDICA
	As náuseas e os vômitos brandos, na maioria das vezes pela manhã, são considerados alterações fisiológicas do organismo materno durante a gravidez. Porem, quando os episódios de vômitos (êmese) se tornam contínuos e intensos, persistindo além de 16 semanas, impedindo a alimentação da gestante, é caracterizado a hiperêmese gravídica.
	As causas do desenvolvimento desta intercorrência ainda não estão definidas. Porém, acredita-se que a hiperêmese possa estar relacionada a aspectos emocionais, adaptações hormonais, gestação múltipla, mola hidatiforme, pré-eclampsia, diabetes e isoimunização Rh.
	A hiperêmese é considerada uma intercorrência grave, uma vez que pode causar sérias complicações, como desidratação, alterações metabólicas (acidose e alcalose), perda de peso e oligúria. A gestante torna-se apática, com mucosas secas e pegajosas, pele ressecada, olhos encovados e língua saburrosa. Nos casos mais graves, pode ocorrer insuficiência renal, hepática e neurológica, evoluindo para coma e morte.
	O tratamento inicial constitui-se de ações educativas, apoio psicológico, reorientação alimentar e uso de medicações antieméticas, como metoclopramidae dimenidrato, por via oral ou injetável.
	Nos casos em que não há resposta a terapêutica inicial, faz-se necessário a internação hospitalar. A gestante é avaliada quanto ao grau de desidratação, desnutrição e alterações metabólicas para se instituir a conduta mais adequada, geralmente reposição hidroeletrolítica e calórica por via parenteral. Nos casos extremos, quando não há remissão do quadro clínico com o tratamento adequado, a única alternativa para salvar a vida da gestante é a realização do aborto terapêutico.
9.5. TOXEMIA GRAVÍDICA: PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA
	A toxemia gravídica é uma doença hipertensiva específica da gravidez e do puerpério, surgindo a partir da 20ª semana de gestação. Ocorre em cerca de 10% das gestações e responsável por 20% das mortes maternas. 
	As causas do desenvolvimento da toxemia são desconhecidas. Entretanto, alguns fatores são considerados de risco, como história familiar de toxemia gravídica, gestação múltipla, diabetes, pré-eclampsia em gestação anterior, mola hidatiforme, doença vascular, raça negra, nefropatia, entre ouros.
	É caracterizada pela tríade sintomática: hipertensão, proteinúria e edema. Existem duas classificações básicas: pré-eclâmpsia (forma não convulsiva) e eclâmpsia (forma convulsiva).
	A presença de proteinúria ≥ 0,3g/24h de urina associado a pressão arterial ≥ 140 x 90 mmHg e edema é considerado pré-eclampsia leve a moderada. Quando a pressão arterial se torna igual ou superior a 160 x 110 mmHg, a proteinúria é ≥ 5g/24 h, a oligúria se instala, os distúrbios visuais e cerebrais estão presentes, estamos diante de um quadro de pré-eclâmpsia grave. Uma complicação que pode surgir neste momento é a síndrome HELLP, que indica comprometimento hepático. A mulher irá apresentar hemólise das células (H), elevação das enzimas hepáticas (EL) e redução no número de plaquetas (LP). Os sintomas típicos desta síndrome são cefaléia, dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, náuseas e vômitos. 
	Quando ocorre a presença de convulsão tônico-clônica generalizada em mulher com qualquer grau hipertensivo, não sendo causada por nenhuma doença convulsiva, caracteriza-se a eclâmpsia. A convulsão é seguida de coma, o que agrava o quadro clínico.
	A única forma de cura para a toxemia é o parto. Entretanto, nos casos de pré-eclâmpsia leve ou moderada o tratamento é expectante, espera-se o feto amadurecer. A internação não é necessária, o tratamento é ambulatorial. A mulher recebe orientações sobre dieta hipossódica e hiperprotéica, repouso em decúbito lateral esquerdo, uso de medicação anti-hipertensiva por via oral e consultas semanais.
	Já nos casos de pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia, a internação é obrigatória. O tratamento inclui repouso no leito em decúbito lateral esquerdo, ambiente tranqüilo, controle diário da pressão arterial, da diurese e do peso, avaliação fetal, uso de corticóides, uso de medicações anti-hipertensivas e sedação. Quando há convulsão, a internação deve ser realizada na unidade de cuidados intensivos (UTI).
9.6. AMNIORREXE PREMATURA
	A amniorrexe prematura é o rompimento das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto, independentemente da duração da gestação. Ocorre em cerca de 5 a 15% de todos os partos e está associada ao aumento da morbi-mortalidade materna e perinatal.
	As vaginoses bacterianas têm sido apontadas como as principais responsáveis pelo rompimento das membranas, já que os microorganismos envolvidos nas vaginoses bacterianas produzem enzimas que possuem a capacidade de enfraquecer estas membranas. 
	Na amniorrexe prematura, a gestante refere perda de líquido vaginal em quantidade abundante, súbita e indolor. O diagnóstico pode ser confirmado pela realização de ultra-sonografia e pela verificação do pH vaginal.
	A conduta a ser adotada depende da idade gestacional, da presença de infecção e do estado fetal. Quando a gestação for de mais de 34 semanas, o indicado é interromper a gravidez, quase sempre pela cesariana. Na gestação com menos de 34 semanas, o tratamento indicado é melhorar a maturidade fetal intra-útero, adiando o parto o máximo possível. Neste caso, a gestante é internada, permanece em repouso no leito, utiliza antibióticos para prevenir infecções e corticóides para ajudar a amadurecer o pulmão do feto. Também é realizada monitoração fetal diariamente.
	As principais complicações da amniorrexe prematura são o parto prematuro, hipoplasia pulmonar fetal, sofrimento fetal e infecção amniótica (corioamnionite).
9.7. TRABALHO DE PARTO DE PREMATURO
	O trabalho de parto prematuro é definido como o início de contrações rítmicas e regulares (1 a 2 contrações em 10 minutos) associada ao rompimento das membranas, alterações cervicais e /ou perda de tampão mucoso, que acontecem antes de 37 semanas de gestação.
	As causas do trabalho de parto prematuro são a gestação múltipla, o polidrâmnio, a aminiorrexe prematura, a corioamnionite, a incompetência istmo-cervical, as síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gravidez, entre outros.
	O diagnóstico de trabalho de parto é clínico.
	O tratamento consiste em adiar o máximo possível o parto, através da administração de medicamentos tocolíticos por via endovenosa (suprimem a contração uterina). Preferencialmente, a gestante deve ser internada. O feto é avaliado semanalmente, ou conforme a necessidade. Quando o feto atinge 32 semanas, ou quando o adiamento do parto não é mais possível, os tocolíticos são suspensos e o parto é realizado, seja por indução do parto normal ou por cesariana.
	Os índices de mortalidade perinatal em fetos prematuros são elevados, devido a diversos fatores, como pouca produção de surfactante, baixa reatividade dos centros respiratórios, debilidade dos movimentos respiratórios, crânios e vasos sanguíneos muito delicados, entre outros.
10 PARTO
O parto ou trabalho de parto é definido como uma seqüência de eventos pelos quais o útero expulsa o produto da concepção para a vagina, e desta para o mundo externo. O termo “parto” é reservado para a conclusão das gestações com mais de 20 semanas. O trabalho de parto prematuro é aquele que ocorre entre a 20ª e 37ª semanas. Já o parto a termo é o que ocorre entre a 37ª e 42ª semana. O parto que se inicia após a 42ª semana é dito pós-termo. O trabalho pode iniciar-se a qualquer momento durante a gravidez, mas a sua probabilidade aumenta à medida que a gestação chega ao final. As alterações endócrinas são em parte responsáveis pelo início do trabalho de parto, e provavelmente pela sua manutenção.
10.1. DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO
	O diagnóstico do trabalho de parto nem sempre é fácil. É preciso considerar um conjunto de sinais e sintomas para se identificar o início real do trabalho de parto. Os sinais e sintomas considerados são: contrações uterinas rítmicas (no mínimo, duas em 10 minutos); colo apagado e dilatado para 2 cm, nas primíparas e semi-apagado e dilatado para 3 cm, nas multíparas; formação da bolsa das águas; e perda de tampão mucoso.
10.2. TIPOS DE PARTO
• NORMAL
	O parto normal é a expulsão do feto por via vaginal. Ocorre devido às contrações uterinas que pressionam o feto para baixo. O parto normal é considerado natural quando nenhuma intervenção é realizada, como uso de ocitocina, anestesia ou episiotomia.
As principais vantagens do parto normal são a rápida recuperação da mulher; baixa incidência de complicações; favorecimento da expulsão dos líquidos pulmonares do bebê, havendo menos riscos de desconforto pulmonar após o parto; e os pontos da episiotomia (caso tenha sido realizada caem sozinhos). A maior e mais temida desvantagem é a dor intensa durante o trabalho de parto.
• CESÁREA
	Ato cirúrgico que consiste em incisar o abdome e a parede do útero para extrair o concepto. Algumas indicações atuais para a realização de cirurgia cesariana são desproporção cefalopélvica, toxemia gravídica, pós-maturidade, sofrimento fetal agudo, apresentações anômalas, descolamento prematuro de placenta, primiparidade idosa, entre outros.
	A maioria das mulheres prefere o parto cesáreopor ser mais rápido e menos doloroso. No entanto, só deve ser realizado sob indicação médica, já que os riscos são bem maiores que no parto normal, tanto para a parturiente como para o feto. A recuperação da mulher é mais demorada, os pontos não caem sozinhos e o recém-nascido pode apresentar dificuldades respiratórias.	
Os índices de cesárea no Brasil são altíssimos. Para modificar esta situação, o Ministério da Saúde adotou uma série de medidas para melhorar a qualidade da assistência ao parto no Sistema Único de Saúde e incentivar médicos e gestantes a verem o parto normal como primeira opção para os nascimentos.
• FÓRCEPS E VÁCUO-EXTRATOR
O fórceps e o vácuo extrator são instrumentos utilizados para auxiliar na fase expulsiva do trabalho de parto. Podem ser utilizados quando o feto entra em sofrimento, encontra-se em uma posição anormal ou quando o trabalho de parto é extremamente prolongado.
O fórceps é um instrumento cirúrgico semelhante a um alicate que possui extremidades arredondadas que são encaixadas em torno da cabeça do feto. Exerce uma pressão sobre a cabeça do feto, tracionando a mesma para fora do canal de parto.
O vácuo extrator (extrator a vácuo) é uma pequena ventosa em forma de taça, feita com um material parecido com a borracha, que é conectada a uma bomba de vácuo. A ventosa é colocada na cabeça do bebê e ele é sugado para fora a cada contração. 
Figura 17. Uso do fórceps e vácuo extrator.
Fonte: Manual Merck.
10.3. FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE PARTO NORMAL E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
	O trabalho de parto normal é dividido clinicamente em quatro fases seqüenciais: dilatação, expulsão, dequitação e Greenberg.
• 1ª FASE: DILATAÇÃO
A fase de dilatação começa com as primeiras contrações uterinas rítmicas, que produzem alterações cervicais progressivas e termina quando a dilatação da cérvice uterina está completa (10 cm). Até a cérvice atingir 5 cm, as contrações são menos indolores, curtas e irregulares. Após atingir 5 cm, a gestante entra na fase ativa da dilatação, na qual as contrações são mais dolorosas, duradouras (entre 45 e 60 segundos) e regulares (2 a 5 contrações em 10 minutos), produzindo dilatação uterina de 01 a 02 cm/hora, em média.
A duração da 1ª fase do trabalho de parto é variável, sendo mais curta nas multíparas, em média 8 horas. Já nas primíparas, esta fase pode durar até 24 horas. Durante esta fase, é comum as parturientes apresentarem-se agitadas, irritadas e sem controle do padrão respiratório.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
	A assistência de enfermagem na 1ª fase do trabalho de parto inicia no momento da admissão da gestante. A gestante é avaliada para confirmação do diagnóstico de trabalho de parto. A gestante que está em trabalho de parto é chamada de parturiente.
A postura do profissional de enfermagem deve ser de acolhimento, oferecendo condições de atender as necessidades físicas, psicossociais e culturais da parturiente. Durante esta fase, deve ser reavaliado continuamente o estado da parturiente e do feto e a progressão do trabalho de parto. 
Dentre as atividades da assistência de enfermagem estão orientar a gestante e o acompanhante sobre as normas e rotinas do setor; permitir a presença de acompanhante escolhido pela parturiente durante todo o trabalho de parto; realizar anamnese; preparar material para o toque vaginal e a ausculta fetal; preencher prontuário da parturiente; acomodar a gestante em leito da sala de pré-parto; instalar venóclise, se prescrito; verificar sinais vitais; orientar a parturiente sobre medidas para auxiliar no desenvolvimento do trabalho de parto, como estimular a deambulação, repousar em decúbito lateral esquerdo, banhar-se, respirar profundamente e pausadamente. 
• 2ª FASE: EXPULSÃO
	A fase de expulsão se inicia quando a dilatação da cérvice uterina está completa (10 cm) e termina com a expulsão fetal. As contrações são cada vez mais intensas e freqüentes, com intervalos progressivamente menores, até atingirem 5 contrações em cada 10 minutos e mais duradouras (60 a 90 segundos). Nesta fase, uma nova força começa a atuar, a contração da musculatura do diafragma e da parede abdominal que associados as contrações uterinas comprimem o útero de cima para baixo e da frente para trás, ajudando a expelir o feto.
	Durante esta fase o feto desce progressivamente pelo canal do parto, comprimindo as paredes vaginais, o reto e a bexiga, provocando contrações abdominais, caracterizada pela vontade de fazer força para baixo. Quando o feto alcança a vagina da mulher, ocorre abaulamento do períneo, dilatação do orifício anal, separação dos lábios vaginais e aparecimento da apresentação fetal. Esta fase dura em média 1 hora nas prímiparas e ½ hora nas multíparas.
	O feto realiza uma série de movimentos conhecidos como mecanismo de parto. Ele realiza movimentos de descida da apresentação para a pelve materna, movimentos de rotação interna da cabeça, descida dos ombros, desprendimento da cabeça, rotação externa da cabeça, rotação interna dos ombros e rotação externa dos ombros, culminando com a expulsão fetal.
	A rotura espontânea da bolsa das águas, geralmente ocorre nesta fase, liberando uma grande quantidade de líquido amniótico por via vaginal. Se não ocorrer espontaneamente, a ruptura é realizada artificialmente (amniotomia), através de um instrumento de plástico, com a ponta em forma de agulha de crochê.
	Na maioria dos partos, é realizado nesta fase um corte na região perineal (episiotomia) para evitar lacerações e roturas perineais. É feito sob anestesia local.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
	A assistência de enfermagem no 2º período do trabalho de parto deverá estar voltada para o preparo do ambiente e dos materiais usados durante o parto e para a assistência da mulher e do recém-nascido.
	O apoio emocional e o encorajamento são fundamentais, já que é a fase que exige mais esforço por parte da parturiente.
	Dentre as atividades da enfermagem nesta fase, estão: conduzir a parturiente para a sala de parto e ajudá-la a se posicionar na mesa; orientar a parturiente para fazer força para baixo durante as contrações; preparar os instrumentos e medicações que poderão ser utilizados durante o parto; aquecer o RN; preencher a braceira da mãe e do RN; colocar o RN para mamar; entre outras.
Figura 18. Seqüência do trabalho de parto.
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Fonte: www.adolescencia.org.br/portal_2005/secoes/sa...
• 3ª FASE: DEQUITAÇÃO OU DELIVRAMENTO
	Esta fase inicia-se logo após a expulsão fetal e termina com a saída da placenta e membranas fetais. O mecanismo da dequitação ocorre devido às contrações uterinas, que acontecem com menos freqüência e menor intensidade nesta fase.
	A dequitação deve ocorrer espontaneamente, em torno de 10 a 30 minutos após a expulsão fetal. Inicialmente ocorre o descolamento da placenta das paredes uterinas, seguida pela descida e expulsão. Quando a face fetal da placenta se exterioriza primeiro, diz-se que ocorreu o descolamento pelo mecanismo de Baudelocque-Schultze; já quando é a face materna que se exterioriza primeiro, o mecanismo foi de Baudelocque-Duncan. A face fetal é lisa, brilhante, azulada e com o cordão umbilical inserido, enquanto a face materna é vermelha, rugosa e possui de 12 a 16 cotilédones.
	A manobra de Jacob-Dublin (movimentos rotatórios na placenta) pode ser utilizada para recepcionar a placenta que está sendo expulsa. No local de inserção da placenta se formará uma ferida aberta, ocorrendo sangramento durante alguns dias após o parto (lóquios).
A placenta deve ser examinada para avaliação da integridade tecidual. A presença de restos placentários no útero materno poderá causar graves infecções. O cordão umbilical também é examinado, devendo estar presentes 02 artérias e 01 veia.
Após a saída da placenta, a sutura do períneo é realizada (episiorrafia), caso tenha sido feita a episiotomia.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
	Na fase de dequitação, as principais atividades da assistência de enfermagem são: verificar sinais vitais; observar sinais de hemorragia; e observar a adaptação dorecém-nascido a vida extra-uterina.
• 4ª FASE: PÓS-PARTO IMEDIATO OU GREENBERG
	A primeira hora após a saída da placenta é considerada como pós-parto imediato ou Greenberg. É nesta fase que ocorre formação de coágulos na ferida uterina e o início da involução uterina, reduzindo o sangramento, conhecido como lóquios.
	A assistência de enfermagem consiste em verificar sinais vitais, observar sinais de hemorragia uterina, atonia uterina e retenção urinária; e avaliar os lóquios.
11 PUERPÉRIO
	O período pós-parto que se estende até por volta da 6ª semana é chamado de puerpério. Neste período todas as modificações que ocorreram na gestação começam a regredir até voltar ao estado pré-concepcional.
11.1. CLASSIFICAÇÃO
	O puerpério é dividido em três fases: pós-parto imediato (do 1º ao 10º dia), pós-parto tardio (do 10º ao 45º dia) e pós-parto remoto (além do 45º dia).
11.2. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NO PÓS-PARTO 
• ÚTERO
	A involução uterina é rápida. Após 24 horas do parto, o útero se encontra ao nível da cicatriz umbilical e por volta do 10º dia pós-parto, o útero retorna para a cavidade pélvica.	
• LÓQUIOS
 	 O volume e a duração dos lóquios correlacionam-se com a cicatrização do endométrio. Os lóquios passam por 03 períodos progressivos. O fluxo que ocorre do 1º ao 4º dia pós-parto é de cor vermelho vivo e odor carnoso, sendo conhecido como lóquio rubro. O fluxo que ocorre do 5º ao 7º dia pós-parto é róseo, castanho ou seroso e inodoro, sendo chamado de lóquio seroso ou flava. Já a secreção que persiste da 1ª ate a 3ª semana pós-parto é esbranquiçada ou incolor e com odor ligeiramente rançoso, e é conhecida como lóquio branco ou Alba.
• VAGINA, VULVA E PERÍNEO
	Após o parto, a vagina fica dilatada e edemaciada. Ao fim da 3ª semana, as rugas das paredes vaginais reaparecem, porém, o tamanho da vagina, raramente, retorna ao estado pré gravídico. Já a vulva e o períneo, que também se encontram edemaciados, demoram cerca de 6 semanas para retornarem ao estado pré-gravídico. Nos casos em que foi realizado a episiotomia, o tecido cicatriza rapidamente, e os pontos caem sozinhos por volta do 5º dia pós-parto.
• MAMAS
	As mamas são o único órgão que não retorna ao estado pré-gravídico. Elas se desenvolverão ainda mais com a amamentação. Nos primeiros dias pós-parto o leite é amarelo e rico e anticorpos, sendo conhecido como colostro. O leite maduro, que é branco azulado e em maior quantidade, aparece por volta do 2º ou 3º dia pós-parto.
• SISTEMA CARDIOVASCULAR
	Após o parto, o volume sanguíneo se reduz, diminuindo o débito cardíaco. O edema desaparece e as varizes murcham.
• SISTEMA DIGESTIVO
	Com a involução uterina, as vísceras abdominais retornam as suas posições anatômicas. A motilidade intestinal é restaurada por volta do 3º ou 4º dia pós-parto.
• SISTEMA URINÁRIO
	A capacidade funcional da bexiga é aumentada por não existir mais a compressão uterina. É comum ocorrer aumento da diurese entre o 2º e 6º dia pós-parto.
11.3. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
	Dentre as atividades da enfermagem no puerpério estão incluídas: verificar sinais vitais; observar características dos lóquios; estimular micção e observar sinais de retenção urinária; administrar medicações prescritas; estimular banhos e limpeza da vulva e do períneo; estimular ingestão hídrica; orientar sobre alimentação rica em fibras; estimular a deambulação precoce; estimular e auxiliar na amamentação; orientar sobre cuidados com o recém-nascido; e ajudar na interação entre mãe e filho.
11.4. COMPLICAÇÕES PUERPERAIS
• HEMORRAGIAS 
	As hemorragias são sangramentos excessivos, em geral maior que 500ml, que podem ocorrer durante a 3ª e/ou 4ª fase do trabalho de parto e no puerpério. As hemorragias que acontecem nas primeiras 24 horas pós-partos são classificadas como precoces. Já as hemorragias que acontecem a partir de 24 horas após o parto são tardias.
	As causas mais freqüentes de hemorragias são a atonia uterina, as lacerações e os restos placentários.
	Na paciente com hemorragia, além do sangramento em excesso, pode está presente pele pálida e úmida, calafrios, hipotensão e pulso rápido e fino.
	A conduta inclui realização de massagens uterinas, compressas frias na pelve, administração contratores uterinos, monitoração dos sinais vitais e utilização da posição de Trendelenburg. Nos casos de hemorragia persistente, com ameaça ávida da puérpera, é necessária a realização de uma histerectomia.
	A hemorragia uterina pode ser evitada através da deambulação precoce, da amamentação e de massagens uterinas.
• INGURGITAMENTO MAMÁRIO
	 O ingurgitamento mamário caracteriza-se pelo aumento de volume das mamas, turgidez e dolorimento, que impedem a amamentação. Após o 2º ou 3º dia pós-parto é comum ocorrer um ingurgitamento fisiológico devido ao aumento da produção de leite.
	Quando o ingurgitamento persiste ou surge após o 3º dia pós parto está caracterizado um ingurgitamento patológico.
	A principal causa do ingurgitamento patológico é o esvaziamento incompleto da mama. Esta complicação pode ser revertida através do esvaziamento manual da mama ou com bomba de sucção, sustentação da mama com sutiãs e compressas frias.
• MASTITES
	A mastite é um processo inflamatório da mama. As rachaduras e fissuras do mamilo podem servir de porta de entrada para os microorganismos. 
	A infecção pode ser causada por más condições de higiene com a mama, anomalias do mamilo e estase do leite.
	O principal sintoma da infecção é a dor espontânea, embora possam estar presentes lesões mamárias, secreção purulenta e febre.
	O tratamento de mastite inclui antibioticoterapia, suspensão da amamentação na mama afetada, esvaziamento manual da mama e repouso. Caso não seja tratada adequadamente, a infecção mamária pode evoluir para um abscesso, que precisará ser drenado.
• INFECÇÃO PUERPERAL
	A infecção puerperal é a infecção do trato genital durante o puerpério. Durante muitos anos as infecções puerperais foram responsáveis por grande número de mortes maternas.
	A infecção pode ser causada por microorganismos da flora ou exógenos. Alguns fatores de risco para o desenvolvimento da infecção são infecção genital prévia, parto cesáreo, episiotomia, ruptura prolongada das membranas, excessos de toques vaginais, ausência de técnicas assépticas, entre outros. A infecção pode se desenvolver num local específico ou estender-se por vários locais. 
	O diagnóstico de infecção puerperal é feito através dos sinais clínicos: temperatura de, no mínimo, 38ºC durante dois dias, nos primeiros dez dias pós-parto, excluindo às 24 horas iniciais. Podem estar presentes mal-estar, sensibilidade abdominal aumentada, cefaléia, calafrios e lóquios com odor fétido.
	O tratamento baseia-se na utilização de analgésicos e antibióticos sistêmicos 
• TROMBOSE VENOSA
	A trombose venosa é a formação de trombos sanguíneos, geralmente causados por estase venosa, dilatação dos vasos e alteração nos fatores de coagulação.. 
	A trombose pode atingir veias superficiais ou profundas, sendo mais grave no segundo caso. Caracteriza-se por dor, edema, vermelhidão e aumento da temperatura no local afetado. O Sinal de Homans pode ser positivo (dor à dorsiflexão da perna). 
	O tratamento inclui limitação da atividade física, repouso no leito por 07 dias para os casos mais graves, uso de meias elásticas e compressivas, realização de movimentos nas pernas e pés e medicações anticoagulantes.
	A trombose venosa pode ser evitada através da deambulação precoce após o parto.
12 RECÉM-NASCIDO (RN)
	São considerados recém-nascidos ou neonatos todas as crianças até 28 dias de vida.
12.1. CLASSIFICAÇÃO
• MENOR DE 30 SEMANAS: recém-nascido pré-termo extremo.
• ENTRE 30 E 34 SEMANAS: recém-nascido pré-termo moderado.
• ENTRE 35 E 36 SEMANAS: recém-nascido pré-termo limítrofe.
• ENTRE 37 E 41 SEMANAS E 6 DIAS: recém-nascido a termo.
• A PARTIR DE 42 SEMANAS: recém-nascido pós-termo.
12.2. CARACTERÍSTICAS ANATOMOFISIOLÓGICAS DOS RECÉM-NASCIDOS (RN) A TERMO
• PESO: entre 2500 e 4500g. É comum na primeira semana de vida, os RNs perderemem torno de 5 a 7 % do seu peso de nascimento.
• COMPRIMENTO: entre 48 a 53 cm
• PERÍMETRO CEFÁLICO: entre 34 e 35 cm.
• TEMPERATURA: entre 36,5 e 37,5º C.
• FC: 120 a 160 bpm.
• FR: 40 a 60 rpm.
• PELE: rosada e com lanugem.
• OLHOS: olhar vago e estrabismo.
• PESCOÇO: móvel e sem sustentação.
• ABDOME: globoso, com fígado palpável.
• COTO UMBILICAL: branco, azulado e gelatinoso.
• COLUNA: reta, sem sinuosidades.
12.3. CARACTERISTICAS ANATOMOFISIOLÓGICAS DOS RECÉM-NASCIDOS (RN) PRÉ-TERMO
	As características do RN pré-termo ou prematuro são: rosto fino; nariz achatado; olhos salientes; cabeça relativamente grande em relação ao corpo; pescoço curto; pele macia, transparente e de cor vermelho-escura; unhas curtas e flexíveis; pouco tecido adiposo; choro débil; e dificuldade respiratória.
12.4. ASSISTÊNCIA IMEDIATA AO RECÉM-NASCIDO
	A assistência imediata ao RN inicia no momento da expulsão fetal e envolve todos os procedimentos que devem ser realizados na sala de parto.
• DESOBSTRUÇÃO DAS VIAS ÁREAS
	O primeiro procedimento que deve ser realizado com o RN é a desobstrução das vias áreas para que ele possa respirar. Deve-se inicialmente limpar a face do bebê, e se houver necessidade, aspiram-se as vias aéreas, iniciando o procedimento pela cavidade oral.
	Nos casos de RN prematuro, após a desobstrução das vias aéreas é indicado a oxigenioterapia para compensar a dificuldade respiratória. 
• AQUECIMENTO
	O recém-nascido perde calor facilmente para o ambiente, pois não possui um mecanismo de termorregulação adequada. Por isto, o RN deve ser enxugado e aquecido com campos secos e estéreis, logo após a expulsão.
	Nos casos de RN prematuro, a termorregulação é ainda mais deficiente, sendo necessário o uso da incubadora para mantê-los aquecidos.
• LAQUEADURA DO CORDÃO UMBILICAL
	Após o nascimento o cordão umbilical é pinçado e laqueado (cortado) 3cm acima da pele do bebê. Em casos de RN com dificuldade respiratória, o cordão não deve ser cortado imediatamente.
• IDENTIFICAÇÃO
	Logo após o nascimento o bracelete do RN deve ser preenchido com informações sobre o nome da mãe, a data e hora do nascimento, o peso e o sexo.
• ÍNDICE DE APGAR
	A Escala ou Índice de Apgar consiste na avaliação de 5 sinais objetivos do recém-nascido no primeiro e no quinto minutos após o nascimento, atribuindo-se a cada um dos sinais uma pontuação de 0 a 2, sendo utilizado para avaliar as condições dos recém-nascidos. Os sinais avaliados são: freqüência cardíaca, respiração, tónus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. O somatório da pontuação (no mínimo zero e no máximo dez) resultará no Índice de Apgar. Os valores entre 7 e 10 indicam boa vitalidade fetal e ausência de intervenções. Os valores inferiores a 7 indicam um neonato com dificuldade de adaptação, exigindo intervenções.
Figura 19. Tabela de Apgar.
	Pontos
	0
	1
	2
	Freqüência cardíaca
	Ausente
	<100 bpm
	>100 bpm
	Respiração
	Ausente
	Fraca, irregular
	Forte/Choro
	Tônus muscular
	Flácido
	Flexão de pernas e braços
	Movimento ativo/Boa flexão
	Cor
	Cianótico/Pálido
	Cianose de extremidades
	Rosado
	Irritabilidade Reflexa
	Ausente
	Algum movimento
	Espirros/Choro
Fonte: www.wikipedia.com.br
12.5. ASSISTÊNCIA MEDIATA AO RECÉM-NASCIDO
	A assistência mediata ao recém-nascido envolve todos os procedimentos que serão realizados no berçário ou no alojamento conjunto. Inclui verificação de sinais vitais, verificação de medidas antropométricas, prevenção de oftalmia gonocócica, limpeza do coto umbilical, banho, vacinação, entre outros.
12.6. RECÉM-NASCIDO DE ALTO RISCO
	O recém-nascido de alto risco é aquele que exige mais cuidados assistenciais devido ao maior risco de desenvolver complicações potencialmente fatais. Embora os recém-nascidos prematuros sejam os mais acometidos por complicações, qualquer recém-nascido, independente de sua idade gestacional, pode desenvolvê-las. O risco pode ser decorrente de vários fatores, tais como imaturidade, asfixia perinatal e gestação de alto risco. Todos estes fatores são indicativos da necessidade de observação mais rigorosa.
	As principais complicações que podem acometer os recém-nascidos de alto risco são dificuldades respiratórias, insuficiência circulatória, icterícia patológica e infecções.
12.7. ALOJAMENTO CONJUNTO 
Sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Tal sistema possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como, a orientação à mãe sobre a saúde do binômio mãe e filho. A colocação do recém-nascido junto à mãe de forma descontínua não oferece as vantagens citadas e não é, por definição, considerada como "Alojamento Conjunto". As vantagens do alojamento conjunto são:
• Estimular e motivar o aleitamento materno, de acordo com as necessidades da criança, tornando a amamentação mais fisiológica e natural. A amamentação precoce provoca a contração do útero e de seus vasos, atuando como profilaxia das hemorragias pós-parto; 
• Favorecer a precocidade, intensidade, assiduidade do aleitamento materno, e sua manutenção por tempo mais prolongado; 
• Fortalecer os laços afetivos entre mãe e filho, através do relacionamento precoce;
• Permitir a observação constante do recém-nascido pela mãe, o que a faz conhecer melhor seu filho e, possibilitar a comunicação imediata de qualquer anormalidade;
• Oferecer condições à enfermagem de promover o treinamento materno, através de demonstrações práticas dos cuidados indispensáveis ao recém-nascido e à puérpera;
• Manter intercâmbio biopsicossocial entre a mãe, a criança e os demais membros da família;
• Diminuir o risco de infecção hospitalar;
• Facilitar o encontro da mãe com o pediatra por ocasião das visitas médicas para o exame do recém-nascido, possibilitando troca de informações entre ambos: 
• Desativar o berçário para recém-nascidos normais, cuja área poderá ser utilizada de acordo com outras necessidades do hospital. 
12.8. BERÇÁRIO
	O berçário é o local destinado ao abrigo dos recém-nascidos. Neste tipo de permanência hospitalar, o recém-nascido fica distante da mãe. Atualmente, o berçário só é indicado para crianças que inspiram mais cuidados. As crianças consideradas sadias devem permanecer no alojamento conjunto, por todas as vantagens citadas acima.
	O berçário pode ser dividido de acordo com as condições dos recém-nascidos: sadios, intermediários e alto risco. 
	Com relação aos recursos, além de uma equipe formada por neonatologista, enfermeiros e técnicos de enfermagem, o berçário precisa estar equipado com berço aquecido; incubadora; aparelho de fototerapia; balança; fonte de oxigênio e ar comprimido; respiradores; materiais para entubação e cateterização, bomba de infusão; aspirador; estetoscópio; e termômetro.
12.9. ALEITAMENTO MATERNO
	O leite materno possui todos os nutrientes que a criança necessitará até os seis meses de idade, não necessitando de nenhum outro alimento. O aleitamento materno possui vantagens para a criança e para a mãe.
	As vantagens para a mãe são: estimulação da contração uterina; prevenção de hemorragia; ajudar na perda de peso; reduzir a incidência de câncer de mama; e promover a interação afetiva com a criança.
	Para as crianças, as vantagens são: fácil digestão; nutrição perfeita; proteção contra doenças respiratórias, intestinais e alergias; promoção do desenvolvimento adequado dos ossos e da musculatura da face; favorecimento de um bom desenvolvimento físico e mental da criança; acalmar o bebê; e promover a interação afetiva com a mãe.
	Para a amamentação ser bem sucedida, a mãe deve estar numa posição confortável, com sua barriga encostada na do bebê e apoiando a cabeça dele na curva do braço. O bebê deve estar com a boca completamente aberta, com o lábio inferior voltado para baixo e abocanhando toda a aréola. A amamentação deve ser em livre demanda, seguindo as necessidades da criança.
	Caso a mãe não possa amamentar a criança ao seio, o leito materno deve continuar sendo oferecido através