Depressão Clínica: Conceitos e Processos Comportamentais

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DEPRESSÃO CLÍNICA
Alessandra Cassemiro
Carina Campos
Christiane Coelho
Danielle Regina
Leandra Santos
Márcia Nunes
Renata Aguiar
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Faculdade de Psicologia – Unidade São Gabriel
Conceitos
Na cultura atual a tristeza é denominada como depressão, mas cabe lembrar que os sentimentos tem valor adaptativo e também de retraimento. 
Avaliando historicamente a depressão tem sido classificada de várias formas como: Transtorno depressivo maior, Melancolia, Distimia, Transtorno Bipolar I e II, entre outros. 
É avaliada enquanto aos aspectos de sintomas psíquicos, fisiológicos e comportamentais. 
Sintomas psíquicos
Humor depressivo: sensações de tristeza, autodesvalorização e sentimentos de culpa.
Redução da capacidade de experimentar prazer na maior parte das atividades, antes consideradas agradáveis.
Fadiga ou sensação de perda e energia.
Diminuição da capacidade de pensar, concentrar e tomar decisões
Sintomas fisiológicos
Alterações do sono.
Alteração do apetite.
Redução do interesse sexual.
 
Evidências Comportamentais
Retraimento social.
Crises de choro.
Comportamentos suicidas.
Retardo psicomotor e lentificação generalizada ou agitação psicomotora.
Classificações
A Depressão se enquadra dentro do Transtorno de Humor.
CID 10 – Possui cinco códigos relacionado a depressão: F30 a F34
No DSM IV existe uma divisão entre Transtorno depressivo e Transtorno bipolar. 
Transtorno Depressivo: existem três códigos
Transtorno Bipolar: existem seis códigos 
Um código para transtorno de humor sem outra especificações (SOE)
Considerações 
Considerado um dos transtornos psiquiátricos mais prevalentes no mundo.
De acordo com a APA (2004), estima-se que 5% da população geral apresentam depressão e paciente com outras comorbidades 47%.
O episódio depressivo pode ser classificado em leve, moderado ou grave, sendo que esta classificação varia de acordo com número, gravidade e tempo de apresentação dos sintomas. 
Pode ser uma patologia recorrente ou crônica.
Depressão
Análise de causas e descrições
Forma objetiva
Análise funcional
 Redução de certos tipos de comportamentos:
Comparação pessoa deprimida X não deprimida
Perda de certos tipos de atividade, esquiva, fuga; queixas de choro e irritabilidade.
Ritmo lento, ausência de comportamento verbal.
Suporte colateral. 
Aumento de certos comportamentos
Fuga e esquiva de estímulos aversivos
Desempenhos ampliados ou extensivos
Perda de reforçamento positivo
Repertório 
Comportamentos racionais, insólitos ou não funcionais
Repertório passivo
Ações indiretas, desempenhos mágicos e esquiva que não alteram o ambiente
Frequência como fator decisivo
Análise não topográfica, a frequência é mais importante
Os desempenhos ausentes fazem parte do repertório, com baixa frequência.
Condições atuais não oferecem suporte
A distinção entre deprimido ou não se dá pela frequência
PROCESSO COMPORTAMENTAL BÁSICO QUE CONTRIBUI PARA REDUZIR OU REDUZ A FRENQUÊNCIA DE COMPORTAMENTO DE UMA PESSOA
O comportamento é um subproduto de inúmeros processos psicológicos
É necessário compreender todos os processos que podem reduzir o número de comportamentos positivamente reforçados
Identificar de que maneira o ambiente físico e social de uma pessoa oferece as condições que são responsáveis
É preciso saber qual é a relação funcional entre o comportamento e o ambiente que serve de ocasião, que modela e que mantém a depressão. FESTER P.709(1978)
PROCESSO COMPORTAMENTAL BÁSICO QUE CONTRIBUI PARA REDUZIR OU REDUZ A FRENQUÊNCIA DE COMPORTAMENTO DE UMA PESSOA
 Em termos gerais, os processos do comportamento se encaixam em três categorias: 
O reforçamento do comportamento que explica sua origem e causa.
A manutenção do comportamento, apesar da pouca freqüência ou até do reforçamento incerto (intermitente)
O controle seletivo exercido sobre o comportamento por certos aspectos físicos e sociais do ambiente que sinalizam as ocasiões em que podem ocorrer o reforçamento. FESTER P.709 (1978)
É comum que o repertório de uma pessoa deprimida seja categorizado clinicamente como aquele que interpreta o ambiente de maneira distorcida. Indicadores que podem variar desde alucinações e ilusões, distorções a respeito da própria imagem e do aspecto físico, uma visão extremamente limitada e sem esperança a respeito do mundo. 
Do ponto de vista comportamental essa descrição faz alusão a uma baixa freqüência de reforçamento positivo porque a grande maioria dos desempenhos da pessoa deprimida é inadequada e portanto não pode ser reforçada. FESTER P.709 (1978)
2- UM REPERTÓRIO LIMITADO DE OBSERVAÇÃO PODE LEVAR A UMA BAIXA FREQUÊNCIA DE REFORÇAMENTO POSITIVO
UM REPERTÓRIO LIMITADO DE OBSERVAÇÃO PODE LEVAR A UMA BAIXA FREQUÊNCIA DE REFORÇAMENTO POSITIVO
Do ponto de vista clínico, há três aspectos do repertório do paciente, que seriam suscetíveis a uma análise comportamental. O paciente tem:
Uma visão limitada do mundo: Diz respeito ao controle diferencial exercido pelo ambiente físico e social. Os comportamentos do paciente não são adequados às mudanças que ocorrem no ambiente externo.
Uma visão pessimista do mundo: descreve as conseqüências aversivas que resultam da incapacidade de evitar situações aversivas, talvez pela incapacidade de ver o ambiente de maneira clara.
A visão imutável do mundo: Do ponto de vista comportamental são fatores que bloqueiam o desenvolvimento cumulativo do repertório. FESTER P.710 (1978)
Fatores que bloqueiam o desenvolvimento cumulativo de repertórios
Interrupção nos reforçadores que mantém as atividades da criança
Falha no desenvolvimento da percepção
Sub-produto: reação emocional em larga escala (irritação, frustração)
Interações aversivas com a mãe bloqueiam o seu desenvolvimento da percepção do outro havendo assim um retardamento dos comportamentos interpessoais
O que poderá ser feito
Aumentar o repertório de perceptivo através de atividades simples que tenham reforçamento garantido de modo que aumente o seu agir positivamente em vez de reagir passivamente e emocionalmente.
Reforçamento diferencial de outro comportamento
Influência do esquema de reforçamento na frequência do comportamento: intermitente (pode sofrer enfraquecimento), fixo (enfraquece o comportamento), variável (frequência alta de comportamento)
Mudanças no ambiente: se drástica pode haver uma perda de repertórios comportamentais – cultivar variadas fontes de reforço e atividades reforçadoras
Irritação na Depressão
Contribui para a depressão
É subproduto das punições sofridas no passado
Pode ser reforçada pelos danos ou perdas a outrem
A supressão temporária da irritação pode criar uma situação aversiva – ao evitá-la, ocorre o reforçamento e aumento da frequência dos desempenhos incompatíveis
Irritação – perda de reforçadores
Passa a ser estímulo aversivo para o indivíduo e lhe traz impactos emocionais
Implicações de uma Análise Comportamental para a Terapia
Aumento no repertório Verbal
Alteração no ambiente pelo repertório verbal
Relações entre depressão e contingências culturais nas sociedades modernas: 
Interpretação analítico-comportamental:
 Modelo de Complexidade e Depressão
 Relações Interpessoais em Sociedades Individualizadas
 Processo de Individualização e Depressão
 O Repertório Comportamental é Socialmente Determinado e não Inato.
Tratamento
Estudos demonstram que o tratamento farmacológico combinado com psicoterapias, tem apresentado resultados na redução e prevenção de reaparecimentos. 
“ As psicoterapias comportamentais vêm apresentando resultados eficientes na modificação do comportamento de pessoas com depressão. Resultados como redução de sintomas, aumento no repertório social e alteração na quantidade e qualidade das atividades e das interações sociais. (CARDOSO, 2011)
Abordagens utilizadas
Terapia comportamental ou Analítico-comportamental;
Terapia da Aceitação e compromisso (ACT);
Psicoterapia analítica funcional (FAP);
Terapia Analítico-comportamentalAnalisa funcionalmente estímulos antecedentes e consequentes. 
Identificação de comportamentos públicos e privados que se relacionam a instalação e manutenção do comportamento problema.
Treinamento de repertório favorável para obter reforçadores positivos e redução a exposição à ambientes aversivos.
Automonitoramento das atividades (diários). 
Treinamento de habilidade sociais.
Desensibilização sistemática. 
Terapia da aceitação e compromisso ACT
Tem objetivo de reduzir os comportamentos de fuga e esquiva. 
Pessoas depressivas tem a necessidade de se livrar de pensamentos e sentimentos aversivos.
ACT utiliza técnicas que visam proporcionar que o paciente aceite seus sentimentos e emoções, e busque modificar as contingências responsáveis pelas sensações aversivas, se compromissando com tal. 
O terapeuta pode propor exercícios que estimulem o paciente a ter contato com seus medos e sentimentos. Exemplos: músicas, metáforas, paradoxos, discussões sobre temas relevantes, reflexões sobre perdas e ganhos, entre outros. 
Psicoterapia Analítica-funcional (FAP)
Identificação do comportamento problema CRB1.
Quando se acesso o CRB1 durante a sessão e possível, permite que o terapeuta modele um novo repertório comportamental. 
Modelagem de novos repertórios comportamentais com: 
Treino de habilidades sociais;
Manejo dos sentimentos;
Enfrentamento de situações de estresse (exposição a situações sociais)
Generalização dos comportamentos adquiridos na sessão para outros contextos. 
Psicofármacos – Antidepressivos 
ISRS
Paroxetina;
Fluoxetina;
Sertralina.
Tricíclicos
Imipramina (desipramina);
Nortriptilina;
Amitiptilina;
Clomioramina
REFERÊNCIAS:
CARDOSO, Luciana Roberta Danola. Psicoterapias comportamentais no tratamento da depressão. In: Psicol. Argum. 2011, out-dez, 29 (67), 479-489. 
CHAGAS, M. T. C; GUILHERME, G e MORIYAMA, J. de S. Intervenção clínica em grupo baseada na terapia de aceitação e compromisso: Manejo da ansiedade. 
Del Porto, José Alberto. Conceito e Diagnóstico. In: Revista Brasileira Psiquiatria. Depressão, vol. 21 – maio 1999.
DOUGHER, Michel J. e HACKBERT, Lucianne. Uma explicação analítico-comportamental da depressão e o relato de um caso utilizando procedimentos baseados na aceitação. In: Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. Vol. V, nº 2, 2003. 167-184.
FESTER, C. B. Depressão clínica. In: Princípios do comportamento. Ed. Hucitec: São Paulo, 1978. 
WANNMACHER, Lenita. Depressão maior: da descoberta à solução?. In: Uso racional de medicamentos: Temas selecionados. Vol. 1, nº 5, Brasilia, Abril, 2004.