CONDUTA ATUAL NO HIPERTIREOIDISMO

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CONDUTAATUAL
NO HIPERTIREOIDISMO
ALBERTO ROSSETTI FERRAZ
MARILIA D ELBOUX GUIMARAES BRESCIA ||
Alberto Rossetti Ferraz - Professor titular da disciplina de Cirurgia de Cabega e Pescogo do
Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (FMUSP). Titular
do Colegio Brasileiro de Cirurgioes.
Marllia D'Elboux Guimaraes Brescia - Doutora em Ciencias pela Faculdade de Medicina da
Universidade de Sao Paulo (FMUSP). Medica preceptora da Disciplina de Cirurgia de Cabega
e Pescogo do Hospital das Clinicas da FMUSP
INTRODUQAO
Robert Graves, em 1835, foi o primeiro estudioso a notar a associagao do aumento da tireoi-
de (bocio) com palpitagoes e com exoftalmo. No imcio do seculo XX, Plummer observou que
algumas pessoas, de idade mais avangada, portadores de bocio multinodular e sintomas de
hipertireoidismo, nao desenvolviam o exoftalmo descrito por Graves, todavia tinham com maior
frequencia doengas cardiovasculares. Plummer-ao perceber que, nesses pacientes, os grandes
responsaveis pelo hipertireoidismo eram os nodulos e nao o parenquima hiperfuncionante da
tireoide - pode distinguir a doenga de Graves do bocio nodular toxico (doenga de Plummer).
Estudos desenvolvidos na segunda metade do seculo passado puderam confirmar a diferenga ja
descrita por Plummer, ao estabelecer que a causa do hipertireoidismo da doenga de Graves esta
relacionada com a presenga de anticorpos estimuladores dos receptores de hormonio tireoestimu-
lante (TRAb - thyrotropin receptor antibody) , encontrados na periferia dos tireocitos.1
Atualmente, o bocio toxico, ou seja, o aumento da tireoide acompanhado de hipertireoidismo, e
classificado em alguns subtipos, conforme demonstrado no Quadro 1.
PROACI
SEMCAD
CONDUTAATUAL
NO
HIPERTIREOIDISMO
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Quadro 1
CLASSIFICAQAO DOS BOCIOS TOXICOS
Difusos (nao-nodulares) Nodulares
Doenga de Graves Uninodulares
Doenga de Plummer (autonomo)
Multinodulares
Bocio multinodular toxico
Doenga de Graves com nodulos
OBJETIVOS
|Apos a leitura deste capitulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
reconhecer as caracteristicas dos quadras de hipertireoidismo difuso e nodular;
conhecer e aplicar corretamente os diferentes metodos diagnosticos em pacientes com suspeita
de hipertireoidismo;
conhecer as diferentes possibilidades terapeuticas para o hipertireoidismo e indicar o tratamento
mais apropriado para cada subtipo da doenga.
iESQUEMACONCEITUAL
Conduta atual
no hipertireoidismo
Bocios
nao-nodulares
Bocio difuso toxico
(doenga de Graves)
Diagnostico
Tratamento
Bocios
nodulares
- Caso clinico
Bocio uninodular toxico
(doenga de Plummer)
Bocio multinodular
toxico
Conclusao
Doenga de Graves
com nodulos
Diagnostico
Tratamento
Diagnostico
Tratamento
Diagnostico
Tratamento
11
BOCIOS NAO-NODULARES
BOCIO DIFUSO TOXICO (DOENQA DE GRAVES)
Adoenga de Graves e de origem auto-imune, na qual se encontram altos nlveis sericos de imunoglo-
bulinas da classe G, que atuam positivamente sobre o receptor de hormonio tireoestimulante (TSH)
da celula folicular, estimulando a produgao de hormonio tireoidianos. Esses anticorpos, denomina-
dos TRAb, que competem com o receptor de TSH, nao sao suprimidos pelo feedback desencadeado
pela elevagao do hormonio tireoidiano, gerando entao a hiperprodugao hormonal cronica.
O A doenga de Graves compartilha diversos aspectos imunologicos com o hipotireoi-dismo auto-imune, tais como altos nlveis de anticorpos antitiroglobulina e antitireo-peroxidase.1
LEMBRAR
A doenga de Graves e a principal causa de tireotoxicose ate os 40 anos de idade.2
Diagnostic
Clinicamente, a doenga de Graves manifesta-se com o aumento difuso da tireoide, dermopatia,
oftalmopatia infiltrativa e sintomas progressives de hipertireoidismo (nervosismo, palpitagao, intole-
rance ao calor, aumento do apetite e emagrecimento). As Figuras 1 e 2 mostram, respectivamente,
quadras de aumento da tireoide e dermopatia em pacientes com doenga de Graves.
Si
i " 1
Figura 1 - Paciente com doenga de Graves, no qual Figura 2 - Mixedema pre-tibial da doenga de
se nota o aumento da glandula tireoide e o exoftalmo, Graves.
ainda em estagio inicial. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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CONDUTAATUAL
NO
HIPERTIREOIDISMO
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0 estado funcional da tireoide na doenga de Graves e caracterizado clinicamente pelo indice de
Wayne, em que a soma algebrica ate 10 sugere eutireoidismo; valores de 11 a 19 indicam quadra
duvidoso e indice maior do que 20 indica hipertireoidismo. 0 Quadra 2 apresenta os possiveis sinais
e sintomas encontrados nos portadores de doenga de Graves, com os respectivos valores para o
calculo do estado funcional da tireoide.
Quadro 2
INDICE DE WAYNE
Sintomas / sinais Presenga Ausencia
Sintomas
Dispneia aos esforgos +1
Palpitagoes +2
Astenia +2
Preference pelo calor +2
Preference pelo frio -5
Indiferenga pela temperatura 0
Sudorese excessiva +3
Nervosismo +2
Aumento do apetite +3
Diminuigao do apetite -3
Aumento de peso -3
Diminuigao de peso +3
Sinais
Tireoide palpavel +3 -3
Fremito tireoidiano +2 -2
Exoftalmo +2
Retragao palpebral +2
Lid-lag +1
Taquicinesia +4 -2
Tremor digital fino +1
Maos quentes +2 -2
Maos umidas +1 -1
Fibrilagao atrial +4
Frequence cardiaca < 80bpm -3
Frequence cardiaca > 90bpm +3
Frequence cardiaca de 80 a 90bpm 0
0 diagnostics laboratorial da doenga de Graves e feito a partir da dosagem do TSH e dos hor-
monios tireoidianos, principalmente o triiodotironina (T3) e a tiroxina (T4) livre.
13
LEMBRAR
Pacientes em estagios iniciais da doenga de Graves podem ter apenas aumento do
T3, mas progressivamente ha aumento do T4 livre e supressao do TSH, caracteri-
zando o hipertireoidismo laboratorial.
0 TRAb no soro dos pacientes com hipertireoidismo esta presente em 70% dos casos; porem, en-
saios supersensiveis sao capazes de detectar esse anticorpo em ate 99% dos casos.12 As dosagens
de TRAb sao indicadas como diagnostico diferencial da doenga de Graves com bocio multinodular
toxico, bem como na oftalmopatia infiltrativa em pacientes eutireoideos.2 Tambem e util na gestagao,
em que o nlvel elevado do TRAb sugere a possibilidade do surgimento de hipertireoidismo neo-
natal. Outra situagao e a manutengao dos niveis elevados desse anticorpo no tratamento cronico
com tioureias, o que indica tendencia a recidiva da doenga na suspensao do medicamento.
A cintilografia por captagao do iodo radioativo (I131) e recomendada para o diagnostico diferen-
cial de outras causas de hipertireoidismo, tais como fase inicial da tireoidite, tireotoxicose factlcia
e hipertireoidismo induzido por iodo. Na doenga de Graves, observa-se uma captagao difusa do
iodo radioativo pela glandula, conforme demonstrado na Figura 3.
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I
Figura 3 - Cintigrama na doenga de Graves:
captagao difusa do parenquima.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A ultra-sonografia Doppler observa-se urn aumento do fluxo do parenquima e principalmente da
arteria tireoidea inferior, o que nao acontece na tireoidite de Hashimoto.3
A Figura 4 ilustra as medidas para se obter o diagnostico do paciente com hipertireoidismo.
PROACI
SEMCAD
CONDUTA
ATUAL
NO
HIPERTIREOIDISMO Suspeita de hipertireoidismo
Normal
I
Dosagem de TSH e T4 livre
I
Exclusao de hipertireoidismo Dosagem de T3 livre
!TSH e T4
livre normalin
i TSHe
t T4 livre
|TSH ou normal
e|T4 livre
Normal t T3 livre
Hipertireoidismo
Hipertireoidismo por T3
' <
1. Hipertireoidismo subclinico
2. Doenga de Graves ou bocio
nodular toxico
3. Excesso de reposigao
hormonal
4. Doenga nao-tireoidiana
I
I ' '
Repetir dosagem em 2-3
meses e acompanhamento
anual se nao houver
progressao
1. Doenga de Graves
2. Bocio nodular toxico (bocio
multinodular ou adenoma)
3. Tireoidite
4. Hipertireoidismo facticioou iatrogenico
5. Hipertireoidismo gestacional
6. Carcinoma de tireoide
7. Struma ovarii
8. Tumor secretorde
gonadotrofina corionica
9. Hipertireoidismo familiar
nao-auto-imune ou
sindrome de Albright
1. Adenoma de hipofise
secretor de TSH
2. Sindrome de resistencia
ao hormonio da tireoide
Figura 4-Algoritmo para o diagnostico de hipertireoidismo.
Fonte: Adaptada de Weetman (2000).1
Tratamento
0 tratamento ideal da doenga de Graves deveria corrigir a resposta auto-imune na tireoide e na
orbita, restaurando a fungao tireoidiana e gerando o desaparecimento da oftalmopatia.1 Infelizmente,
esse tratamento ainda nao existe. Atualmente, os tratamentos dispomveis sao o uso de medica-
mentos antitireoidianos, a aplicagao de iodo radioativo e a cirurgia.
Farmacoterapia
Os medicamentos antitireoidianos sao usados ha mais de meio seculo no controle do hipertireoidis-
mo e sao considerados o melhor tratamento para a maioria dos jovens com doenga de Graves.4
Esses farmacos, conhecidos como propiltiouracil (6-propil-2-tiouracil) e metimazol (1-metil-2-
mercaptoimidazol), sao tionamidas capazes de proporcionar maiores taxas de remissao da doenga
e redugao das concentragoes de anticorpos dirigidos contra a tiroide, sugerindo um possivel papel
imunomodulador.2 '4
0 uso dos medicamentos antitireoidianos visa a remissao da doenga, que e identificada pelo euti-
reoidismo bioquimico apos a parada de seu uso por um ano, ou o preparo pre-operatorio. Aescolha
dentre os farmacos e pessoal.
Aadministragao de propiltiouracil deve ser feita de 2 a 3 vezes por dia e a de metimazol,
em dose unica, facilitando a aderencia terapeutica.4 A dose inicial de metimazol deve ser
de 15 a 30mg/dia e de propiltiouracil de 100mg, 3 vezes ao dia.
A coleta de hormonios tireoidianos deve ser feita a cada 4 a 6 semanas, ate o alcance do euti-
reoidismo. Atingida essa situagao, o medicamento deve ser descontinuado apos 12 a 18 meses,
devendo-se fazer o controle laboratorial a cada dois meses, durante um semestre.5 Alcangando-se
a remissao completa, deve-se fazer o acompanhamento anual.
LEMBRAR
Nota-se que pacientes com altos nlveis de hipertireoidismo, grandes bocios e eleva-
dos valores de T3/T4 sericos tern menor chance de remissao da doenga.4 0 mes-
mo procede para pacientes com altos niveis de TRAb,46 presenga de oftalmopatia e
necessidade de niveis elevados de medicamentos antitireoidianos (propiltiouracil >
600mg/d e metimazol > 60mg/d).6
0 perfil dos efeitos colaterais dos dois medicamentos antitireoidianos e semelhante, com taxas
inferiores a 10%. Dentre as reagoes adversas, podem-se citar alguns exemplos, como:4'67
hepatite;
colestase;
granulocitopenia e agranulocitose;
trombocitopenia;
exantema;
sindrome lupus like;
intolerance gastrintestinal;
hipoglicemia;
pancreatite;
artralgia;
mialgia;
neurite;
sialoadenite.
© Associado aos medicamentos antitireoidianos, deve-se fazer uso de betabloqueadores,sendo o mais utilizado o propranolol, na dose de 10 a 80mg/dia, a cada 6 a 8 horas,a fim de se promover o controle da frequence cardiaca, da hipertensao arterial e dos
tremores perifericos.
PROACI
SEMCAD
CONDUTAATUAL
NO
HIPERTIREOIDISMO RadioiodoterapiaA primeira descrigao do uso do iodo radioativo para o tratamento do hipertireoidismo se deu em1941, no Massachusetts General Hospital, em Boston.8
LEMBRAR
A radioiodoterapia e facilmente administrada (por meio de doses fixas de 5, 10 ou
15mCi, por via oral), tem poucos efeitos colaterais e seu custo e baixo.8'11
0 I131 e rapidamente incorporado nos tecidos da tireoide, e a emissao beta resultante promove
destruigao das celulas da tireoide, diminuindo a sua fungao.2
0 grande questionamento da radioiodoterapia esta no fato de que 70% dos pacientes desenvol-
vem hipotireoidismo urn ano apos o tratamento, alem do fato de essa terapeutica nao ter nenhum
efeito imunomodulador. Assim, o tecido tireoideo remanescente pode ser estimulado pelo TRAb,
com recidiva do hipertireoidismo. Da mesma forma, a oftalmopatia pode ser provocada ou ate
exacerbada.2
0 resultado da radioiodoterapia esta relacionado com o volume da tireoide antes da terapia e
com o grau de redugao da glandula apos a mesma.2 Altas concentragoes de TRAb estao relacio-
nadas a radiorresistencia, mas se este mantiver-se elevado apos o I131, a evolugao para o hipoti-
reoidismo e mais frequente.2
Tratamento cirurgico
0 tratamento cirurgico da doenga de Graves promove uma resolugao rapida da tireotoxicose, sendo
indicado em casos de bocios de grande volume, compressivos ou mergulhantes e em pacientes
que desenvolvem reagoes adversas ao uso de medicamentos antitireoidianos ou que apresentem
contra-indicagao para a radioiodoterapia, como as gestantes.
Atireoidectomia subtotal e preconizada na disciplina de Cirurgia de Cabega e Pescogo do Hospital
das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP.
O Deve-se deixar urn coto de aproximadamente 4g, visando-se ao eutireoidismo. Rema-nescentes inferiores a essa medida estao mais associados ao hipotireoidismo e, maioresdo que 8g, ao hipertireoidismo subclinico.2-12-13
0 uso da tireoidectomia total ainda e controverso na literatura,14'15 ja que sabidamente leva ao
hipotireoidismo definitivo, apesar de diminuir o quadra auto-imune da doenga.
17
O Por mais que a tireoidectomia total e subtotal apresentem resultados semelhantes quantoas complicagoes relacionadas ao procedimento,14 '16-18 deve-se reservar a tireidectomiatotal, ainda que controvertidamente,15 apenas para casos especiais em que os valores
de TRAb sao muito elevados em pacientes que pretendem ter filhos ou que apresentam
oftalmopatia de Graves.18
A grande dificuldade para aplicagao do tratamento cirurgico na doenga de Graves esta no prepa-
ro pre-operatorio. 0 ideal e que o paciente seja abordado em eutireoidismo e com controle. Para
tanto, faz-se uso de medicamentos antitireoidianos e de betabloqueadores. 0 iodo e o iodeto de
potassio podem ser usados por, no maximo, 10 dias antes da cirurgia, a fim de diminuir a vascu-
larizagao da glandula, enrijecer o tecido tireoidiano e promover maior facilidade do procedimento,
com a diminuigao de sangramento e friabilidade da glandula. Esse efeito se da por bloqueio da
organificagao do iodo por meio do fenomeno transitorio de Wolff-Chaikoff que, apos 10 dias, se
extingue, levando ao hipertireoidismo rebote.
© Asolugao de lugol contem 5% de iodo e 10% de iodeto de potassio, sendo administradana dose de 0,1 a 0,3mL (3 a 5 gotas) a cada 8 horas.19
Os contrastes iodados (iodato de sodio e acido iopanoico) sao usados para a compensagao do
hipertireoidismo, com a vantagem de darem menos rebote e inibirem a conversao periferica de T4
a T3. Porem, sao nefrotoxicos.
A dose de contraste iodado utilizada e de 500mg a cada 8 horas.
Os corticosteroides sao utilizados na ausencia de compensagao do hipertireoidismo com os far-
macos anteriormente citados.219
Em casos de tireoidectomia sao observadas algumas complicagoes especificas: na ocorrencia
de grandes bocios, pode haver dificuldade na intubagao e extubagao orotraqueal por obstrugao de
via aerea, traqueomalacia e edema de glote,19 lesao ou paresia do nervo laringeo recorrente1419 e
hipocalcemia transitoria (20%) ou definitiva (3%) por hipoparatireoidismo.
0 1. Assinale a alternativa que NAO corresponde a uma manifestagao clinica da doengade Graves.
A) Palpitagao.
B) Oftalmopatia infiltrativa.
C) Aumento de peso.
D) Dermopatia.
Resposta no final do capitulo
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NO
HIPERTIREOIDISMO
18 o 2. Considere a associagao dos quadras clinicos descritos a seguir e, a partir do indicede Wayne, assinale E para os casos de eutireoidismo, H para hipertireoidismo e D
para os diagnostics duvidosos.
A) ( ) Preference pelo frio, aumento do apetite, palpitagoes, taquicinesia e exoftal-
mo.
B) ( ) Sudorese excessiva, astenia, fibrilagao atrial, aumento do apetite, frequencia
cardiaca superior a 90bpm, palpitagoes, diminuigao de peso e fremito tireoi-
diano.
C) ( ) Diminuigao de peso, tireoide palpavel e frequenciacardiaca superior a
90bpm.
Resposta no final do capitulo
3. Cite as principals indicagoes da dosagem serica de TRAb e da cintilografia por captagao
do iodo radioativo para o diagnostic diferencial da doenga de Graves.
4. Paciente em hipertireoidismo por doenga de Graves, com bocio difuso sem nodulos,
porem com 100g, estimado por ultra-sonografia, e sintomas compressivos. Levando
em conta as informagoes apresentadas, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Devido ao grande volume e a presenga de sintomas compressivos, a tireoidectomia
subtotal esta indicada.
B) A radioiodoterapia esta contra-indicada nesse caso.
C) Deve-se administrar medicamentos antitireoidianos no pre-operatorio.
D) 0 uso de lugol pode ser util no preparo pre-operatorio.
5. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, as dosagens iniciais de
metimazol e propiltiouracil a serem administradas no tratamento farmacologico da
doenga de Graves.
A) 15 a 30mg/dia em dose unica e 100mg 3 vezes ao dia.
B) 10Omg/dia em dose unica e 15 a 30mg 3 vezes ao dia.
C) 50mg/dia em dose unica e 150mg 3 vezes ao dia.
D) 10mg/dia em dose unica e 30mg 3 vezes ao dia.
Respostas no final do capitulo
19
6. Assinale a alternativa correta quanto ao uso da radioiodoterapia no hipertireoi-
dismo.
A) Promove respostas mais imediatas que a cirurgia no tratamento do hipertireoi-
dismo.
B) Apresenta custos mais elevados que a cirurgia.
C) Pode promover o hipotireoidismo.
D) Tern efeito imunomodulador na doenga de Graves.
Resposta no final do capitulo
7. Embora a tecnica de tireoidectomia preconizada seja a subtotal, em alguns casos
especificos deve-se optar pela tireoidectomia total. Que casos sao esses?
BOCIOS NODULARES
BOCIO UNINODULAR TOXICO (DOENQA DE PLUMMER)
#
0 nodulo tireoidiano autonomo e aquele cuja produgao hormonal e independente do
estimulo do TSH e do feedback negativo do eixo tireoide-hipofise.20
Aautonomia do nodulo tireoidiano e determinada pelos criterios apresentados no Quadro 3.21
Quadro 3
ACHADOS INDICATIVOS DE NODULO TIREOIDIANO AUTONOMO
Exame Achado
Cintilografia 0 nodulo se projeta como uma area de intensa
concentragao radioativa maior do que o parenquima
circunvizinho (nodulo quente).
Prova de depressao da fungao tireoidiana Nao acusa alteragoes significativas na captagao e na
imagem cintilografica.
Prova de estimulo com TSH Captagao igual ou diminuida na projegao do nodulo e
aumentada no parenquima circunvizinho.
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HIPERTIREOIDISMO
20
A Figura 5 apresenta o cintigrama de um nodulo quente autonomo e a pega cirurgica correspon-
dente, produto da nodulectomia de um adenoma folicular (doenga de Plummer).
*fFigura 5-Cintigrama de um nodulo quente autonomo e pegacirurgica correspondente.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
0 nodulo autonomo solitario e de histologia benigna (adenoma folicular) acomete predominante-
mente mulheres. Pode ocorrer em qualquer faixa etaria, mas geralmente se desenvolve em idades
superiores a 40 anos, ou seja, em faixas etarias mais elevadas do que na doenga de Graves.22
Por esse motivo, manifestagoes cardiovasculares, como taquicardias e arritmias, manifestam-se
mais precocemente. As demais manifestagoes de hipertireoidismo sao menos intensas do que na
doenga de Graves.
Diagnostico
Geralmente, o diagnostico inicial da doenga de Plummer e dado pela presenga de um nodulo vi-
si'vel ou palpavel associado a taquicardia e tremores.22
0 Indice de Ferraz, apresentado no Quadro 4, e empregado para a caracterizagao clinica do estado
funcional da doenga de Plummer.21 Quando a soma algebrica dos valores atribuidos aos sinais e
sintomas e igual ou inferior a 9, sugere-se eutireoidismo; quando a soma e 10 ou 11, o diagnostico
e duvidoso; quando igual ou superior a 12, esta sugerido hipertireoidismo.
Quadro 4
INDICE DE FERRAZ
Sintomas e sinais Presenga
Dispneia aos esforgos +1
Nervosismo +1
Emagrecimento +2
Intolerance ao calor +2
Sintomas
Palpitagoes +1
Aumento de sudorese +2
Astenia +1
Diarreia +3
Aumento de apetite +3
Insonia +2
Sinais
Tremor de maos +1
Pulso > 90bpm +1
21
A confirmagao diagnostica da doenga de Plummer pode ser obtida por meio da cintilografia com
teste de supressao, ja descritos, e da dosagem hormonal: nlveis sericos elevados de T4 livre com
supressao de TSH. Os anticorpos antitireoidianos sao negativos. Na ausencia de sinais e sinto-
mas de hipertireoidismo, pode-se realizar a pungao aspirativa com agulha fina (PAAF) do nodulo,
identificando-se urn adenoma folicular ou apenas urn “padrao folicular".20
A ultra-sonografia deve ser realizada para avaliagao do aspecto do nodulo e da alteragao
do seu volume.
Tratamento
0 tratamento de eleigao para o bocio uninodular autonomo, independentemente de sua
situagao funcional, e a nodulectomia, ou seja, a enucleagao cirurgica do nodulo.
A nodulectomia e capaz de eliminar o foco causador do hipertireoidismo, fazendo com que o res-
tate da glandula funcione em seu estado normal, alem de interromper o aumento volumetrico da
tireoide decorrente do efeito de massa do nodulo crescente. Esse procedimento tambem tern efeito
terapeutico imediato, e de simples execugao tecnica e de baixa morbidade.21 Os cuidados cllnicos
pre-operatorios sao os mesmos preconizados na doenga de Graves.
PROACI
SEMCAD
CONDUTAATUAL
NO
HIPERTIREOIDISMO
22
LEMBRAR
Os medicamentos antitireoidianos irao melhorar o quadro clinico tao somente durante
o seu uso, com recidiva do hipertireoidismo quando suspensos.
0 uso do I131 tambem e relatado, porem requer doses mais elevadas do que as utilizadas na doen-
ga de Graves para atingir o eutireoidismo, podendo levar ao hipotireoidismo. Tem como vantagem
o fato de nao ser invasivo e ser de baixo custo.
Outra forma terapeutica e a injegao percutanea de etanol. Esse tratamento tem o beneficio de
poder ser utilizado em gravidas e em pacientes que se recusam a aderir as demais formas de trata-
mento. Tem como desvantagem a necessidade de multiplas aplicagoes, implicando em desconforto
para o paciente e aumento de custo.20
BOCIO MULTINODULAR TOXICO
A origem do bocio multinodular toxico ainda nao e totalmente esclarecida. Acredita-se que o mesmo
e proveniente de urn bocio multinodular simples que desenvolve alguns conglomerados de celulas
foliculares tireoidianas que passam a agir de forma autonoma, produzindo excesso hormonal,20 e
que algumas mutagoes no receptor de TSH estao envolvidas na patogenese. Assim, supoe-se
que a deficiencia crdnica de iodo, associada a consequente estimulagao prolongada do TSH,
aumenta a replicagao das celulas foliculares da tireoide, favorecendo o aparecimento de mutagoes
do gene do receptor de TSH.23
A prevalence do bocio multinodular toxico e de ate 5%. Geralmente, o desenvolvimento do hiperti-
reoidismo sintomatico se da apos decadas de evolugao da doenga. Assim, torna-se uma importante
causa de tireotoxicose no idoso,2023 bem como de arritmias e fibrilagao atrial. Quando o bocio
atinge grandes volumes, podem haver sintomas por compressao de esofago e traqueia, cursando
com disfagia e dispneia.
Diagnostico
0 diagnostico laboratorial do bocio multinodular toxico consiste na elevagao de T4 livre e na supres-
sao de TSH, com anticorpos antitireoide negativos. A ultra-sonografia da tireoide e valida para a
identificagao e caracterizagao dos nodulos, podendo apresentar calcificagao.20
A cintilografia da glandula tireoide e util para a caracterizagao dos nodulos, que, no bocio multi-
nodular toxico, sao hipercaptantes (quentes), diferentemente do parenquima perinodular, que e
pouco captante (Figura 6).
23
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Figura 6 - Cintigrama do bocio multinodular toxico, com no-
dulos hipercaptantes (quentes).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Tratamento
© 0 tratamento cirurgico e fortemente recomendavel para portadores de bocio multinodulartoxico, principalmente nos casos de bocios volumosos que geram sintomas compres-sivos.
A tireoidectomia deve ser capaz de ressecar todos os nodulos presentes, minimizando achance
de recidiva de hipertireoidismo e visando ao eutireoidismo. Muitas vezes, a tireoidectomia subtotal
nao e capaz de alcangar esses dois objetivos, optando-se, entao, pela tireoidectomia total, a fim de
se evitar a reabordagem cirurgica e a adigao de morbidade, inerente a reintervengao. Obviamente,
o prepare pre-operatorio com medicamentos antitireoidianos e betabloqueadores e recomendavel,
ja que o paciente deve ser abordado sob controle do hipertireoidismo e seus sintomas.
Em alguns casos de bocio multinodular toxico, o tratamento clinico e o unico possivel, lembrando-
se de que a taxa de incidencia dessa doenga e maior em idosos.
E possivel utilizar a radioiodoterapia no tratamento do bocio multinodular toxico, mas
o paciente deve ficar em constante observagao quanto a possibilidade de recidiva do
hipertireoidismo ou de progressao volumetrica e degeneragao nodular.
DOENQA DE GRAVES COM NODULOS
A doenga de Graves com nodulos pouco difere daquela sem nodulos no que se refere a sintoma-
tologia. Ressalta-se que pacientes com nodulos podem desenvolver sintomas compressivos
com mais frequencia.
PROACI
SEMCAD
CONDUTA
ATUAL
NO
HIPERTIREOIDISMO DiagnosticoNa doenga de Graves com nodulos, e indicada a realizagao de ultra-sonografia para caracterizagaodos nodulos, principalmente visando-se a identificar sinais de malignidade.24 Em casos em que anatureza do nodulo e incerta, indica-se a PAAF para analise citologica.
Ainda e controversa a associagao da doenga de Graves com o desenvolvimento de carcinoma bem
diferenciado da tireoide.25 27 Sugere-se que a estimulagao da tireoide pelo TRAb facilita a transfor-
magao neoplasica dos tireocitos com carga genetica crltica.27
Tratamento
© Preconiza-se a tireoidectomia em pacientes com doenga de Graves e nodulos.
Atireoidectomia total deve ser realizada nos casos em que se identificam nodulos malignos. Caso
sejam benignos, a tireoidectomia subtotal pode ser o procedimento de escolha.
Em pacientes que sao impossibilitados de serem submetidos a procedimento cirurgico, a radioio-
doterapia e uma opgao terapeutica. Entretanto, deve-se fazer controle rigoroso dos nodulos, a fim
de se detectar precocemente aqueles com aspectos neoplasicos.
8. Que sinais e sintomas podem sugerir inicialmente o diagnostico de doenga de
Plummer?
9. Considere os quadras clinicos a seguir e, com base no indice de Ferraz, assinale
E para os casos de eutireoidismo, FI para hipertireoidismo e D para os diagnostics
duvidosos.
A) ( ) Diarreia, aumento de apetite, insonia, tremor de maos, aumento de sudorese
e emagrecimento.
B) ( ) Dispneia aos esforgos, palpitagoes, astenia e aumento de apetite.
C) ( ) Insonia, emagrecimento, intolerance ao calor, diarreia e nervosismo.
Resposta no final do capitulo
25
10. Qual e o tratamento de eleigao para o bocio uninodular autonomo?
11. Que achados podem ser observados na cintilografia de um paciente com suspeita
de bocio multinodular toxico?
12. Diante de um paciente com doenga de Graves e nodulos, que procedimentos tera-
peuticos estao preconizados, respectivamente, nos casos em que ha nodulos malignos
e nos casos de nodulos benignos?
CASO CLINICO
Mulher, 67 anos de idade, apresentou, a primeira consulta, queixa de palpitagoes. Negou
CD qualquer doenga previa ou uso cronico de medicagoes.
Ao exame fisico, foi identificada taquiarritmia cardiaca, com pulso periferico em 120bpm e
irregular. A ausculta cardiaca, nao foram identificados sopros. Foi realizado eletrocardio-
grama no consultorio, sendo identificada fibrilagao atrial. Notou-se tambem um aumento
do volume tireoidiano, com apagamento das bordas do musculo esternoclidomastoideo
e da furcula. A tireoide apresentava-se com consistency firme, individualizando-se um
nodulo em lobo direito de 2,0cm de diametro e outro, de 1,5cm, em lobo esquerdo. A pa-
ciente referiu nao ter observado aumento recente do volume cervical e nao se incomodar
com o aspecto estetico do mesmo.
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HIPERTIREOIDISMO
26
Com base nas informagoes descritas no caso clinico, responda as questoes a seguir e
HiJ compare suas respostas com o seguimento apresentado pelos autores.
13. Qual a principal hipotese diagnostica?
14. Quais exames devem ser solicitados para a confirmagao diagnostica?
15. Qual a melhor terapeutica a ser adotada?
A principal hipotese diagnostica para a paciente descrita neste caso clinico e taquiarritmia desen-
cadeada por urn quadro de hipertireoidismo. Para a investigagao inicial, deve-se colher uma dosa-
gem serica de TSH e de T4 livre. Sendo observada a supressao de TSH (< 0,01mU/L) ou valores
subnormals de TSH (0,01 a 0,1mU/L) com niveis elevados de T4 livre, confirma-se o diagnostico
de hipertireoidismo. Se o nivel serico de T4 livre for normal, diagnostica-se urn hipertireoidismo
subclinico.28
As provaveis causas para o quadro apresentado sao doenga de Graves com nodulos ou bocio mul-
tinodular toxico. A segunda hipotese torna-se mais provavel, por se tratar de uma paciente mais
idosa, com bocio de longa data e oligossintomatica. Assim, para realizar o diagnostico diferencial
entre essas duas hipoteses, deve-se dosar o TRAb serico. Sendo esse positivo, caracteriza-se a
doenga de Graves com nodulos; se negativo, confirma-se a possibilidade de se tratar de urn bocio
multinodular toxico.
Pode-se tambem realizar uma cintilografia da tireoide, na qual o parenquima e hipercaptante e os
nodulos frios na doenga de Graves, sendo o contrario no bocio multinodular toxico.A ultra-sonografia
e util na caracterizagao dos nodulos, e, se houver alguma suspeita de malignidade, a associagao
com o estudo citologico com PAAF se faz necessaria.
No que se refere ao tratamento dessa paciente, inicialmente deve-se introduzir a terapeutica com
medicamentos antitireoidianos e o controle da frequencia cardiaca com betabloqueadores. Atingido
o eutireoidismo e o controle cardiovascular, deve-se propor o procedimento cirurgico, uma vez que,
clinicamente, a paciente tem condigoes de ser submetida a cirurgia e a tireoide, alem de conter
nodulos, ja apresenta tamanho volumoso.
Nao havendo suspeita de malignidade, se for um caso de doenga de Graves, deve-se proceder a
tireoidectomia parcial. Se for um bocio multinodular toxico, tende-se a realizar tireoidectomia total,
na temeridade de recidiva da doenga se for realizada a tecnica subtotal. Em caso de malignidade,
inquestionavelmente, procede-se a tireoidectomia total, independentemente da doenga de base
que gerou o hipertireoidismo.
CONCLUSAO
0 hipertireoidismo e consequencia de um espectro de doengas, tireoidianas ou nao. Seu diagnos-
tico, atualmente, esta baseado nas dosagens sericas do hormonio estimulador da tireoide (TSH),
dos hormonios produzidos pelos tireocitos (T3, T4 e fragoes livres) e dos anticorpos antitireoidia-
nos (principalmente o TRAb). A conduta terapeutica esta baseada em tres pilares: medicamentos
antitireoidianos, radioiodoterapia e cirurgia.
|RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS
Atividade 1
Resposta: C
Comentario: A doenga de Graves manifesta-se clinicamente com o aumento difuso da tireoide,
dermopatia, oftalmopatia infiltrativa e sintomas progressives de hipertireoidismo (nervosismo, pal-
pitagao, intolerance ao calor, aumento do apetite e emagrecimento).
Atividade 2
Chave de respostas: A) E; B) H; C) D
Atividade 4
Resposta: B
Comentario: A terapia com I131 nao esta contra-indicada, mas talvez nao seja a melhor situagao
a ser indicada. Uma vez que o volume da glandula tireoide e elevado, podem ser necessarias
maiores doses para que se alcance o eutireoidismo. Existem relatos que, apos a radioiodoterapia,
ha uma diminuigao do volume tireoidiano, aliviando os sintomas compressivos. Esse tratamento
estaria indicado, principalmente se o paciente possuisse comorbidades que impedissem o proce-
dimento cirurgico.
Atividade 5
Resposta: A
Comentario: A dose do metimazol deve ser de 15 a 30mg, em administragao diaria unica, para
facilitar a aderencia terapeutica. Ja a administragao do propiltiouracildeve ser de 100mg de 2 a 3
vezes por dia.
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HIPERTIREOIDISMO
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Atividade 6
Resposta: C
Comentario: A radioiodoterapia e uma opgao terapeutica bastante eficiente no hipertireoidismo. Tem
como vantagem o seu custo inferior ao de uma cirurgia, alem de apresentar baixos efeitos colate-
rais. Entretanto, o grande questionamento do uso do I131 esta no fato de que 70% dos pacientes
desenvolvem hipotireoidismo em um ano, alem de nao ter nenhum efeito imunomodulador, o que
se deseja no tratamento da doenga de Graves.
Atividade 9
Chave de respostas: A) H; B) E; C) D
|REFERENCES
1 Weetman AP. Graves' disease. N Engl J Med. 2000 Oct 26;343(17):1236-48.
2 Romaldini JH, Werner MC. Hipertireoidismo na doenga de graves. In: Coronho V, Petroianu A, Santana EM,
Pimenta LG. Tratado de endocrinologia e cirurgia endocrina. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p.
413-28.
3 Vitti P, Rago T, Mazzeo S, Brogioni S, Lampis M, De Liperi A, et al. Thyroid blood flow evaluation by color-
flow Doppler sonography distinguishes Graves’ disease from Hashimoto’s thyroiditis. J Endocrinol Invest.
1995 Dec;18(11):857-61.
4 Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):905-17.
5 Maugendre D, Gatel A,Campion L, Massart C, GuilhemI, Lorcy Y, et al. Antithyroid drugs and Graves’disease-
-prospective randomized assessment of long-term treatment. Clin Endocrinol (Oxf). 1999 Jan;50(1):127-32.
6 Peixoto MC, Coeli CM, Vaisman M. Evaluation of the medical treatment of Graves’ disease (GD). Arq Bras
Endocrinol Metabol. 2005 Jun;49(3):410-9. Epub 2006 Mar 16.
7 Dutenhefner SE, Brescia MD, Mello ES, Volpi EM, Araujo FO, Santos GP, et al. Hepatite fulminante por
PTU em paciente com hipertireoidismo: tratamento bem sucedido com plasmaferese, tireoidectomia total
e transplante de figado. Rev Bras Cir Cabega Pescogo. 2007;36(3):S83.
8 de Souza MV, Buescu A, Vaisman M, de Souza HF, Luiz RR. The effect of propylthiouracil on the efficacy of ra-
dioiodine ( 1-131) therapy in graves hyperthyroidism. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006 Dec;50(6):1088-95.
9 Lima N, Knobel M, Camargo RY, Tomimori E, Medeiros-Neto G. Cost-effectiveness of the clinical treatment
of Grave’s disease in a public University Hospital: a retrospective analysis and prospective projection for a
therapeutic approach. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2005 Aug;49(4):575-83. Epub 2005 Oct 19.
10 Canadas V, Vilar L, Moura E, Brito A, Castellar E. Evaluation of radioiodine therapy with fixed doses of 10
and 15 mCi in patients with Graves’ disease. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007 Oct;51(7):1069-76.
11 Cruz Junior AF, Takahashi MH, Albino CC. Clinical treatment with anti-thyroid drugs or iodine-131 therapy to
control the hyperthyroidism of graves disease: a cost-effectiveness analysis. Arq Bras Endocrinol Metabol.
2006 Dec;50(6):1096-101.
12 Brandao LG. Tratamento cirurgico do bocio difuso toxico. Avaliagao precoce pos-operatoria [dissertagao],
Sao Paulo (SP): Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo; 1979.
13 Brandao LG. Tireoidectomia subtotal ampliada: contribuigao ao estudo do remanescente tireoideo no bocio
difuso toxico [tese], Sao Paulo (SP): Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo; 1986.
14 Miccoli P, Vitti P, Rago T, lacconi P, Bartalena L, Bogazzi F, et al. Surgical treatment of Graves’ disease:
subtotal or total thyroidectomy? Surgery. 1996 Dec;120(6):1020-4.
15 Witte J, Goretzki PE, Dotzenrath C, Simon D, Felis P, Neubauer M, et al. Surgery for Graves’ disease: total
versus subtotal thyroidectomy-results of a prospective randomized trial. World J Surg. 2000 Nov;24(11):1303-
11.
16 Ku CF, Lo CY, Chan WF, Kung AW, Lam KS. Total thyroidectomy replaces subtotal thyroidectomy as the
preferred surgical treatment for Graves’ disease. ANZ J Surg. 2005 Jul;75(7):528-31.
17 Palit TK, Miller CC 3rd, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves’ disease: A meta-analysis.
J Surg Res. 2000 May 15;90(2):161-5.
18 Takamura Y, Nakano K, Uruno T, Ito Y, Miya A, Kobayashi K, et al. Changes in serum TSH receptor anti-
body (TRAb) values in patients with Graves' disease after total or subtotal thyroidectomy. Endocr J. 2003
Oct;50(5):595-601.
19 Feitosa AC, Ayub B, Caramelli B, Polanczyk CA, Vieira CL, Pinho C, et al. I Guideline of the perioperative
evaluation. Arq Bras Cardiol. 2007 May;88(5):e139-78.
20 Vaisman M, Reis FA. Bocio uni e multinodular toxico. In: Coronho V, Petroianu A, Santana EM, Pimenta
LG. Tratado de endocrinologia e cirurgia endocrina. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2001. p.
433-9.
21 Ferraz AR. Nodulectomia como terapeutica cirurgica de eleigao para os nodulos tireoidianos autonomos -
Justificativas fisiopatologicas, taticas e apreciagao evolutiva. [tese de livre docencia em clinica cirurgica],
Sao Paulo (SP): Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo; 1972.
22 Araujo Filho VJ. In: Araujo Filho VJ, Brandao LG, Ferraz AR. Manual do residente de cirurgia de cabega e
pescogo. Sao Paulo: Keila & Rosenfeld; 1999. p. 77-82.
23 Vitti P, Rago T, Tonacchera M, Pinchera A. Toxic multinodular goiter in the elderly. J Endocrinol Invest.
2002;25(10 Suppl):16-8.
24 Kim WB, Han SM, Kim TY, Nam-Goong IS, Gong G, Lee HK, et al. Ultrasonographic screening for detection
of thyroid cancer in patients with Graves’ disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jun;60(6):719-25.
25 Kinkel B, Bucerius J, Risse JH. Graves’ disease and papillary thyroid cancer-coincidence or association?
Dtsch Med Wochenschr. 2007 May 4;132(18):983.
26 Piraino P, Sepulveda A, Ibarra A, Michelsen H, Gac A, Pumarino H. Thyroid nodule in Basedow-Graves
disease and thyroid cancer: experience in 6 patients. Rev Med Chil. 1995 Nov;123(11):1402-8.
27 Valenti TM, Macchia E, Pisa R, Bucalo ML, Russo V, Colletti I, et al. Toxic adenoma and papillary thyroid
carcinoma in a patient with Graves’ disease. J Endocrinol Invest. 1999 Oct;22(9):701-4.
28 Romaldini JH, Sgarbi JA, Farah CS. Subclinical thyroid disease: subclinical hypothyroidism and hyperthy-
roidism. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2004 Feb;48(1):147-58. Epub 2004 Jun 1.
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