questões hipertireoidismo

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Questões -Tireotoxicose e crise tireotóxica
Endócrino - 5M
▶Principais tópicos:
➔ Identificação de um quadro de tireotoxicose/ hipertireoidismo - Manifestações clínicas gerais e diagnóstico diferencial
Questão 1. Mulher, 61 anos, chega ao Serviço de emergência queixando-se de palpitações ocasionais, principalmente à noite, arrítmicas, de curta duração. Associado a isso referia estar muito ansiosa, perda de 3 kg em 3 meses, disfagia e episódios de diarreia. Negava febre e dor torácica. Tabagista de 1 maço ∕ dia há mais de 30 anos e etilismo social. No exame físico apresentava-se consciente, orientada, agitada, com FC de 160 bpm, PA 190∕100 mmHg, T: 36 °C. Sinal de LID LAG +. Ritmo cardíaco irregular com ausculta pulmonar sem alteração. Qual é a etiologia mais provável desta taquicardia?
a) tireotoxicose
b) miocardite viral
c) tuberculose
d) tromboembolismo pulmonar
e) transtorno de ansiedade
Gabarito. No caso referido, a presença do Lid Lag (retardo da descida da pálpebra superior quando o globo ocular é movido para baixo), é uma das manifestações da oftalmopatia relacionada à Doença de Graves. Dentre as manifestações mais frequentes da tireotoxicose originada da Doença de Graves, destacamos o nervosismo, insônia, emagrecimento, taquicardia, palpitações, tremores e hiperdefecação. No entanto, em indivíduos mais idosos, as manifestações que predominam são as cardiovasculares: como fibrilação atrial, ou ICC refratária. Astenia, fraqueza muscular, prostração ou depressão também podem estar presentes, o que denominamos de hipertireoidismo apático ou apatético. Resposta a.
Questão 2. Paciente com quadro de ansiedade, palpitações, perda de peso e fadiga. Exame clínico revela tremores, taquicardia e pele quente. Assinale a alternativa que apresenta sua hipótese diagnóstica, um diagnóstico diferencial possível e exame complementar apropriado. 
a) síndrome do pânico; hipotireoidismo e cintilografia com iodo
b) hipertireoidismo; feocromocitoma e dosagem de TSH, T3 e T4 livre
c) feocromocitoma; neoplasia maligna e dosagem de TSH
d) hipertireoidismo; distúrbio bipolar e ultrassonografia de tireoide
Gabarito. O quadro é de hipertireoidismo e diante do exposto a recomendação é solicitar TSH ultrassensível e T4 livre. O feocromocitoma embora apresente uma tríade de cefaleia, palpitações e sudorese denominada de tríade do paroxismo, manifestações como fadigas, perda de peso, taquicardia e formas atípicas de apresentações clínica fazem parte desta endocrinopatia. Resposta b.
➔ Características do hipertireoidismo em idosos
Questão 3. Sobre a tireotoxicose no idoso, analise as assertivas abaixo.
I. Com frequência não são exibidos os sinais e sintomas típicos, sendo então chamado de hipertireoidismo apático;
II. Deve ser investigado o uso da amiodarona, medicação de uso frequente nesta faixa etária, e que tem sido relacionada à indução de hipertireoidismo;
III. Anorexia e fibrilação atrial foram achados comuns, enquanto reflexos hiperativos, polidipsia, intolerância ao calor e apetite aumentado são menos frequentes de serem encontrados.
É (são) CORRETA (S):
a) Apenas I.
b) I e II.
d) II e III.
e) I e III.
c) I, II e III.
Gabarito. O idoso com hipertireoidismo pode não apresentar manifestações hiperadrenérgicas e/ou hipermetabólicas exuberantes, o que pode dificultar a suspeita clínica desta condição (hipotireoidismo “apático” ou “apatético”). Não raro, a única manifestação é a fibrilação atrial, que por este motivo sempre deve motivar a investigação de distúrbios tireoidianos (I e III corretas). A amiodarona é um antiarrítmico rico em iodo em sua molécula, e comprovadamente pode acarretar disfunção tireoidiana (tanto
hipo quanto hipertireoidismo). Como os maiores usuários de amiodarona são os idosos (maior prevalência de arritmias e cardiopatias em geral), a monitorização da função tireoidiana torna-se peça fundamental no acompanhamento clínico desses doentes (II correta). Resposta certa: C.
Questão 4. Apesar de sua angina do peito ter sido atribuída à hiperfunção
da glândula tireoide, um senhor de 78 anos não apresentava o rol de manifestações habituais na endocrinopatia. Introspectivo, talvez deprimido, suas queixas limitavam-se ao quadro álgico, adinamia e discreta perda ponderal nos últimos tempos. Tais evidências nos levam a pensar em:
a) hashitoxicose
b) tireopatia factícia
c) tireoidite indolente
d) hipertireoidismo apatético
Gabarito. Cuidado com esta situação clínica. Paciente idosa, introspectiva, deprimida, adinâmica e com manifestações cardiovasculares atribuídas à hiperfunção da glândula tireoideia preenche pré-requisitos para o diagnóstico de hipertireoidismo apatético, uma forma atípica de apresentação da doença de Graves. Vale ressaltar que quanto mais idoso o paciente, mais atípico é o quadro clínico. Resposta d.
➔ Tratamento do hipertireoidismo em grávidas
Questão 5. Mulher de 24 anos com diagnóstico de doença de Graves, em uso de metimazol há cerca de 2 meses, vem à consulta com diagnóstico de gravidez de 8 semanas.
Assinale a alternativa INCORRETA:
a) Não há indicação de substituir o metimazol por propiltiouracil até completar 12 semanas de gestação.
b) Tireoidectomia pode ser necessária no segundo trimestre em mulheres com agranulocitose secundária ao uso de drogas antitireoidianas.
c) Baixos níveis de TSH podem ser considerados fisiológicos
no primeiro trimestre da gestação.
d) O mau controle do hipertireoidismo está relacionado com complicações obstétricas como abortamento, morte fetal e prematuridade.
e) Deve ser realizada a dosagem de TRAb a partir de 20 semanas de gestação devido ao seu alto valor prognóstico de tireotoxicose fetal.
Gabarito. Um importante conceito acerca do tratamento do hipertireoidismo durante a gravidez: a droga de escolha no primeiro trimestre (primeiras 12 semanas) é a PROPILTIOURACIL (PTU)! Se a paciente estiver em uso de metimazol (MMI) neste período, o mesmo deverá ser imediatamente substituído por doses equivalentes de PTU. O motivo principal é o seguinte: o metimazol é mais teratogênico que a propiltiouracil, em particular no primeiro trimestre. Após o primeiro trimestre o tratamento deve ser invertido, isto é, substitui-se o PTU pelo MMI (agora, o motivo é a maior segurança clínica em geral do MMI em relação ao PTU fora da “zona de perigo” para teratogenicidade - o PTU se associa a um maior risco de hepatotoxicidade grave na gravidez mais avançada, ao passo que o MMI, neste contexto, não é teratogênico e não acarreta o mesmo risco de hepatotoxicidade). As demais opções estão corretas. Resposta certa: A.
Questão 6. Paciente do sexo feminino, raça branca, 30 anos, foi encaminhada ao ambulatório da endocrinologia para acompanhamento da doença de Graves. Encontrava-se na 18ª semana de gestação. Nega queixas e outros antecedentes patológicos. Medicações em uso: metimazol (tapazol) 30 mg/dia. Nega etilismo e tabagismo. Exame físico: frequência cardíaca de 92 bpm, pressão arterial 120 × 80 mmHg, tireoide difusamente aumentada, sem nodulações aparentes. Exames laboratoriais: TSH: 0,35 (VR 0,35- 4,5), T4l 1,6 (VR: 0,7-1,8), TRAB negativo, anti-TPO positivo (450). Qual a conduta CORRETA?
a) manter metimazol e reavaliar com quadro clínico e laboratorial
b) o propiltiouracil é considerado o medicamento de escolha durante toda a gestação e a amamentação
c) suspender metimazol e iniciar propiltiouracil, mantendo-o até o final da gestação
d) indicar tireoidectomia parcial para controle hormonal, pois paciente se encontra no segundo trimestre de gestação
e) suspender metimazol, pois durante a gestação não se deve usar tioureia
Gabarito. Na terapia da Doença de Graves gestacional, ambas tionamidas (propiltiouracil – PTU e metimazol – MMI) podem ser utilizadas. A dose deve ser a mínima possível, de modo que mantenham os níveis de T4 livre no limite superior da normalidade, pois ambos passam pela placenta. O PTU é a droga mais recomendada no primeiro trimestre da gestação, devido ao maior risco de anomalia congênita do couro cabeludo fetal (aplasia cutis) pelo usodo metimazol. No restante da gestação, o MMI é preferível, devido ao maior potencial hepatotóxico do PTU. A dose deve ser a menor possível para que mantenha níveis de T4L no limite superior da normalidade. A cirurgia deve ser indicada apenas se presença de efeitos colaterais importantes com uso de tionamidas (agranulocitose), ou fatores que impeçam continua-las, ou até mesmo baixa adesão a terapia. Geralmente é feito tireoidectomia subtotal no segundo trimestre preferencialmente. Resposta a.
➔ Características clínicas e laboratoriais da doença de Graves
Questão 7. A manifestação que se restringe à doença de Graves, não ocorrendo com outras causas de hipertireoidismo, é a:
a) Retração palpebral.
b) Fibrilação atrial.
c) Fraqueza muscular.
d) Exoftalmia.
e) Hiper-reflexia.
Gabarito. Existem 3 manifestações peculiares que, quando encontradas em um paciente com tireotoxicose por hipertireoidismo primário, permitem um diagnóstico clínico de doença de Graves, por só ocorrerem nesta condição. São elas: (1) oftalmopatia de Graves, caracterizada por exoftalmia; (2) dermopatia de Graves, caracterizada pela formação de placas infiltradas geralmente na região pré-tibial das pernas; e (3) acropatia de Graves. As opções de resposta citam pelo menos uma dessas lesões: exoftalmia. Cumpre ressaltar outro conceito interessante: a retração palpebral é um achado relacionado à tireotoxicose em si, aparecendo, de forma isolada, em pacientes sem oftalmopatia de Graves, logo, não é específica da doença de Graves como a exoftalmia. Resposta certa: D.
Questão 8. Na avaliação de paciente jovem com tireotoxicose, a presença de baqueteamento digital sugere a presença da seguinte condição clínica:
a) struma ovarii
b) coriocarcinoma
c) bócio difuso tóxico
d) doença de Plummer
Gabarito. Só raramente baqueteamento digital é observado em pacientes portadores de hipertireoidismo. Acropatia tireoidiana, complicação de doença de Graves, é uma dermopatia proliferativa. Manifesta-se como edema de tecido mole das mãos, cursando com dedo em aspecto de “vidro de relógio”, baqueteamento dos dedos e a presença de periostite. 
Resposta c.
Questão 9. Criança com 8 anos apresenta diminuição do rendimento escolar, perda de peso e hiperatividade. O exame clínico evidenciou bócio difuso, taquicardia, hiperreflexia, eritema palmar e proptose ocular. Em relação a essa criança, todas as alternativas abaixo estão corretas, EXCETO:
a) os valores de captação de iodo radioativo (I¹³¹ ou I ¹²³) estão aumentados
b) o tratamento médico se faz com tionamidas e β-bloqueadores
c) não está descartada a possibilidade de tireoidectomia subtotal ou ablação total da tireoide com I¹³¹
d) os níveis plasmáticos de anticorpos antirreceptor de TSH (TRAb) estão sempre normais
e) agranulocitose, embora rara, é a complicação mais grave do tratamento médico
Gabarito. Estamos diante de uma criança com quadro de franco hipertireoidismo e que se expressa por exoftalmo, o que sugere doença de Graves. Dessa forma, é esperado que a RAIU mostre captação acima de 20% (hipertireoidismo de Graves cursa com captação aumentada de I¹³¹). Quanto ao tratamento torna- se necessário bloquear a síntese de novos hormônios e frear as manifestações adrenérgicas do excesso hormonal na periferia, portanto, tionamidas (PTU ou metimazol) e betabloqueador, objetivando assim, tornar esta criança eutireoidea. O tratamento com tionamidas para DG em crianças é menos efetivo (taxa de remissão a longo prazo de 20 a 40%) e causam mais reações adversas (20 a 30%). O tratamento cirúrgico propicia a cura em 90% dos casos e se acompanha de incidência de efeitos colaterais de 1 a 5% e taxa de mortalidade de 0,08%, da mesma forma que há indicação de radioiodo, estando mais bem indicada em crianças maiores de 5 anos. Diante do diagnóstico de DG, a presença do anticorpo antirreceptor do TSH (TRAb) é específica para esta condição, indicando doença ativa, e está presente em 70 a 100% dos casos (opção D, errada!). Dos efeitos colaterais das tionamidas, o mais temível, embora raro (0,1 a 0,5%) e mais associado ao PTU, é a agranulocitose, que exige interrupção imediata da droga e a administração de antibióticos de amplo espectro, bem como terapia de suporte. Resposta d.
Questão 10. Paciente masculino, 29 anos, é atendido em ambulatório com o seguinte quadro clínico: há dois meses iniciou com episódios de “nervosismo excessivo”, sudorese frequente e desde então perdeu 8 Kg, sem diminuição da ingesta oral. Há um mês iniciou com hiperemia em conjuntiva ocular bilateral, que evoluiu associando-se com edema palpebral bilateral, e há 15 dias apresentou placas hiperemiadas indolores em região medial de ambas as pernas. Ao exame, apresentou pálpebras edemaciadas e conjuntivas hiperemiadas; FC 112 bpm; PA 110/70 mmHg; FR 18 irpm; ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, sem sopros, murmúrio vesicular presente bilateral, sem ruídos adventícios; ausência de nodulações ou linfonodos palpáveis em região cervical, axilar e inguinal; e duas grandes placas eritematosas, uma em cada face medial das pernas, moles e indolores.
Questão 11. Sobre a avaliação diagnóstica do caso, assinale a alternativa CORRETA.
a) a presença de autoanticorpos séricos negativos ajuda a fechar o diagnóstico de síndrome de Reiter (artrite reativa), visto o acometimento ocular e a presença de lesão sugestiva de entesite em membros inferiores.
b) a ausência de uma tireoide de volume aumentado, ao exame, descarta o diagnóstico de doença de Graves
c) a presença de alargamento do mediastino, na radiografia
de tórax, fecha o diagnóstico de sarcoidose, visto que o acometimento cutâneo e ocular é frequente nesta doença
d) a presença de um hormônio tireoestimulante sérico suprimido ajuda a fazer o diagnóstico presuntivo de doença de Graves, visto a presença de sinais e sintomas de tireotoxicose e o acometimento cutâneo e ocular
e) a ausência de uma tireoide aumentada de volume e de sintomas comuns de tireotoxicose, como diarreia e hiperfagia, fala a favor de hipertireoidismo apatético
Gabarito. O quadro descrito é compatível com hipertireoidismo e cuja etiologia corresponde à doença de Graves: oftalmopatia e mixedema pré-tibial são dois dados sensíveis, além da expressão clínica de tireotoxicose com bócio difuso indolor. Mais de 80% dos casos de hipertireoidismo tem como diagnóstico doença de Graves (DG). A presença de TSH suprimido corroborará o diagnóstico. Hipertireoidismo apatético é observado em pacientes idosos em que não há os sintomas de hiperatividade adrenérgica (agitação, nervosismo etc.), mas astenia, fraqueza muscular e prostração ou depressão grave. Muitas vezes, predominam manifestações cardiovasculares. De modo geral, quanto mais idoso o paciente, mais atípicas são as manifestações da DG. Resposta d.
Questão 12. Mulher de 24 anos queixa-se de nervosismo, taquicardia, queda de cabelos e emagrecimento de 5 kg nos últimos 2 meses. Os achados que melhor ajudariam na confirmação da doença de Basedow-Graves são:
a) Ultrassonografia de tireoide com nódulo misto em terço superior do lobo tireoidiano esquerdo, cintilografia com hipercaptação localizada em terço superior do lobo tireoidiano
esquerdo e T4 livre elevado.
b) Bócio difuso, exoftalmo, sopro tireoidiano e T4 livre elevado.
c) Anticorpos antiperoxidase e antitireoglobulina positivos, pele seca e TSH elevado.
d) Exoftalmo, anticorpo antirreceptor de TSH (TRAB) positivo, TSH elevado e T4 livre baixo.
e) Nódulo doloroso palpável em região cervical, TSH suprimido e baixa captação de iodo radioativo pela tireoide.
Gabarito. Em termos laboratoriais, o que caracteriza a doença de Graves é a presença de T4 livre aumentado e TSH suprimido (hipertireoidismo primário), além do autoanticorpo “TRAb” positivo na maioria dos casos. Um outro nome da doença – mais descritivo e informativo – é “bócio difuso tóxico”. O motivo é que a imensa maioria dos casos (cerca de 97%) apresenta bócio indolor, simétrico e de consistência firme. O estímulo crônico à glândula resulta em hipervascularização, o que pode ser perceptívelao exame físico pela presença de frêmito e sopro na região cervical anterior (hiperfluxo de sangue no parênquima hipertrofiado). Além do bócio difuso e indolor, são caracteres clínicos clássicos da doença de Graves a presença de oftalmopatia e dermopatia. O encontro desses comemorativos num paciente com tireotoxicose por hipertireoidismo virtualmente define um diagnóstico de Graves. Resposta letra B.
➔ Preparo para a cirurgia
Questão 12. Em relação às condutas no pré operatório de tireoidectomia em paciente com diagnóstico de hipertireoidismo, assinale a afirmativa ERRADA:
a) Manter o uso de soluções iodadas por via oral no pré-operatório pode reduzir o fluxo sanguíneo, a friabilidade e o sangramento da tireoide no pré-operatório.
b) Está contraindicado o uso de iodo por via oral no pré- operatório de tireoidectomia em paciente com bócio nodular tóxico.
c) Na presença de tireotoxicose, é necessário administrar drogas antitireoidianas, betabloqueadores e glicocorticoides antes da tireoidectomia.
d) Soluções iodadas e tionamida devem ser mantidas por, pelo menos, cinco dias após a tireoidectomia.
Gabarito. Vamos resumir esse tema. O preparo tem duas etapas: 1) Antitireoidianos (METIMAZOL/ PTU): 6 semanas antes - necessários a todos os pacientes com sintomas de hipertireoidismo. Função: controle clínico das repercussões hemodinâmicas. Previne a tempestade tireoidiana; 2) Iodeto de potássio (LUGOL) - 14 dias antes - preparo do paciente com doença de Graves. Função: reduz a vascularização da glândula + redução do sangramento intraoperatório + aumento da consistência = facilidade técnica. Agora ficou fácil! A única alternativa incorreta é a letra D, pois afirma que tais drogas devem ser mantidas por 5 dias após a cirurgia. Não faz sentido manter uma droga que é usada apenas para facilitar o ato operatório por 5 dias APÓS a cirurgia. OBS.: apesar de não ser CONTRAINDICADO, não existe benefício algum em postergar uma cirurgia por 6 semanas para controle sintomático, ou ainda mais 2 semanas para o preparo com Lugol, quando o diagnóstico é de nódulo único tóxico, já que os sintomas são muito mais brandos e o procedimento cirúrgico não apresenta tanta dificuldade, se comparado à doença de Graves. Melhor resposta, letra D.
➔ Provável etiologia a partir da clínica e exames
Questão 13. Mulher, 28 anos de idade, com queixas de palpitações, tremores de extremidades e perda de peso. Ao exame físico, apresentava pele úmida, FC = 110 bpm e PA = 140 × 60 mmHg, tireoide normal à palpação. Os exames laboratoriais demonstraram: TSH = 0,01 mU/L, T4 Livre = 2,5 mcg/dL (VN (valor normal) = 0,7-1,7 mcg/dL), T3 = 35 ng/dL (VN (valor normal) = 70-190 ng/dL) e cintilografia tireoidiana com baixa captação de I131.
Com base nesse caso, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a hipótese diagnóstica mais provável.
a) doença de Graves
b) doença de Plummer
c) tireotoxicose factícia
d) tireoidite subaguda
e) bócio multinodular tóxico
Gabarito. A paciente apresenta sinais e sintomas de tireotoxicose, com tireoide normopalpável e indolor a palpação, confirmados laboratorialmente com níveis de TSH suprimidos T4L aumentados, T3 baixo com captação por I-131 reduzida. Esse resultado cintilográfico, já nos faz pensar que se trata de tireotoxicose não relacionada a hiperfunção. Por isso alternativas “A”, “B” e “E” já estão descartadas. Além da tireotoxicose, dois fatos importantes nos auxiliam a achar a melhor alternativa:
· Tireoide não dolorosa.
· T3 baixo.
Dentre as causas de tireoide dolorosa a tireoidite subaguda granulomatosa, que é a causa mais comum, relacionada a exposição viral prévia, cursa em sua fase de “hipertireoidismo” com dor importante à palpação. Já a tireoidite subaguda linfocítica, mediada por autoanticorpos, geralmente é indolor. Como o subtipo de tireoidite não foi especificado, temos que prestar atenção nessa alternativa. No entanto, a tireoidite está descartada porque a grande destruição que ocorre na glândula, libera altíssimas quantidades de T4, que na periferia (corrente sanguínea e tecidos), seriam convertidos em T3, pela ação das deiodinases, levando a níveis no mínimo normais ou altos. A ingesta de T4 (tireotoxicose factícia) justifica o quadro acima,
pois resulta na supressão do eixo hipotálamo – hipófise tireoidiano, inibindo assim a síntese do T4 e T3 endógenos. Devemos lembrar que o T4L dosado acima, é o que está sendo ingerido pela paciente, e não a produção fisiológica do hormônio tireoidiano. Resposta c.
Questão 14. Dona de casa, 31 anos, em investigação para quadro de emagrecimento, tremores e fibrilação atrial de alta resposta ventricular, tem diagnóstico de tireotoxicose. É realizada cintilografia de tireoide com iodo radioativo, com padrão de hipercaptação do traçador. Das doenças abaixo, o achado incompatível com o quadro descrito é:
a) adenoma hipofisário
b) bócio difuso tóxico
c) coriocarcinoma
d) struma ovarii
Gabarito. Adenoma hipofisário secreta TSH que estimula a tireoide a secretar hormônios tireoidianos, justificando a ocorrência de hipertireoidismo, e neste caso com cintilografia mostrando hipercaptação do traçador, da mesma forma que se observa no bócio difuso tóxico, que na verdade é doença de Graves. O coriocarcinoma é uma causa de hipertireoidismo; grandes quantidades de gonadotrofina coriônica são produzidas e essa possui fraca atividade similar ao TSH, e o desenvolvimento do hipertireoidismo dependerá da natureza das isoformas e, das gonadotrofinas coriônicas produzidas e, também do nível secretado; quando o nível excede a 200 UI/mL, é mais provável a ocorrência de hiperfunção. Por haver estímulo da glândula, observa-se também tireoide hipercaptante. No estruma ovarii, o ovário ou o pedículo ovariano contém tecido tireoidiano ectópico que eventualmente pode tornar-se hiperativo, resultando forma leve de tireotoxicose. Esses tumores são de origem epitelial, tireoidiana, e surgem antes da 5ª ou 6ª década de vida. Para ser classificado como Struma ovarii, o tecido tireoideo deve ser histologicamente predominante na lesão. Como a produção hormonal é ectópica, a cintilografia tireoidiana não se mostra hipercaptante. Resposta d.
Questão 15. Mulher de 35 anos, viúva recente (marido falecido por assalto) com grande labilidade emocional (choro fácil), tremores finos de extremidade, perda de peso (5 quilos em 1 mês), pele úmida e quente, exoftalmia bilateral grau II, tireoide aumentada difusamente de volume cinco vezes, superfície regular, consistência firme, elástica, móvel à deglutição, indolor à palpação, ausência de hipertrofia ganglionar adjacente. PA 170 x 80 mmHg, FC 140 bpm, bulhas cardíacas hiperfonéticas e pulmões limpos.
A hipótese diagnóstica mais provável é:
a) doença de Plummer
b) bócio difuso tóxico
c) tireoidite subaguda
d) síndrome climatérica
Gabarito. O quadro descrito é compatível com hipertireoidismo decorrente de doença de Graves (hipertireoidismo, bócio difuso e exoftalmia), que responde por 80% ou mais dos casos de hiperfunção da tireoide. Doença de Plummer não cursa com bócio difuso, trata-se de um nódulo autônomo, que responde por 6 a 12% dos casos de hipertireoidismo no Brasil, acometendo a maioria das vezes indivíduos com idade > 60 anos, e quando nos deparamos com a pergunta, DG ou doença de Plummer, leve em conta as principais diferenças: oftalmopatia e mixedema pré-tibial apenas presentes na DG; bócio difuso na DG e nodular na doença de Plummer; positividade para anticorpos antiperoxidase, antitireoglobulina e antireceptor do TSH (TRAb) apenas na DG. Poucos casos de coexistência da DG com doença de Plummer foram descritos na literatura mundial, caracterizando a rara síndrome de Marine-Lenhart. Tireoidite subaguda cursa com hipertireoidismo transitório de hormônios pré-fabricados, e pode se confundir com DG (exceto a tireoidite de De Quervain, que obrigatoriamente cursa com dor), mas não há exoftalmia e as manifestações clínicas são mais brandas. Resposta b.
➔ Identificação e conduta para casos de crise tireotóxica
Questão 16. Homem,28 anos de idade, chega ao pronto socorro com história de agitação psicomotora, perda de peso (10 kg) e palpitações há um mês. Há 2 dias, houve piora dos sintomas e passou a ter alucinações visuais. Exame físico: agitado, consciente e acianótico; pele quente e úmida; temperatura 38,9 °C; FC = 140 bpm, arrítmico; PA = 160 × 60 mmHg; tiroide aumentada cerca de 2 vezes seu tamanho normal e proptose ocular bilateral. ECG revelou fibrilação atrial. Exames laboratoriais mostraram: TSH < 0,05 mUI/L (referência: 0,45- 4,5) e T4 livre >7,7 ng/dL (referência: 0,6-1,5). Qual a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta mais apropriada?
a) crise adrenérgica por feocromocitoma associada à tireotoxicose por Doença de Graves. Conduta: tratamento com drogas antitireoidianas e internação para alfa-bloqueio e planejamento cirúrgico da neoplasia adrenal
b) crise de pânico precipitada por hipertireoidismo por Doença de Graves e fibrilação atrial. Conduta: tratar com drogas antitireoidianas, anticoagulação e avaliação psiquiátrica
c) surto psicótico precipitado por hipertireoidismo por Doença de Graves. Conduta: estabilização do quadro de agitação com antipsicóticos, anticoagulação e encaminhamento para tratamento ambulatorial do hipertireoidismo com especialista
d) tireoidite aguda levando a tireotoxicose e sepse. Conduta: antibioticoterapia de amplo espectro e, se identificado abscesso, drenagem cirúrgica
e) tempestade tireoidiana complicada com fibrilação atrial. Conduta: internação hospitalar em unidade de cuidados intensivos; antitireoidianos, betabloqueadores, corticoide e, se disponível, iodeto de potássio após 1-2 horas da primeira dose de antitireoidianos
Gabarito. Quadro clínico de Doença de Graves (tireotoxicose + bócio + exoftalmia) acompanhado manifestações cardíacas + neurológicas + aumento de temperatura corporal, denotando exacerbação aguda dos sintomas adrenérgicos, o que denominamos de crise tireotóxica ou tempestade tireoidiana.
Questão 17. Paciente do sexo feminino, 37 anos, apresenta queixa de perda de peso, palpitações, fadiga e ansiedade há aproximadamente 15 dias. Há quatro dias observou acentuação dos sintomas e iniciou com quadro de diarreia e vômitos. Apresenta-se agitada e o exame físico revela edema de membros inferiores. Apresenta pressão arterial de 145/95 mmHg, frequência cardíaca de 142 bpm, frequência respiratória de 25 mpm e temperatura de 38,8 °C. Os exames laboratoriais demonstram TSH indetectável e T4 livre de 178 ng/dL. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta, respectivamente, o diagnóstico mais provável e o tratamento mais apropriado para o quadro.
a) crise tireotóxica – terapia com iodo radioativo
b) tireotoxicose – propranolol e terapia com iodo radioativo
c) crise tireotóxica – propranolol, propiltiuracil, solução de lugol e hidrocortisona
d) tireotoxicose – tireoidectomia
e) hipertireoidismo – Propranolol, benzodiazepínico e antitérmico
Gabarito. Resposta c.
Questão 18. Mulher, 43 anos, portadora de hipertireoidismo sem tratamento, foi internada na enfermaria de Clínica Médica devido à taquicardia, tremor de repouso, pele úmida e certa ansiedade. Seu exame físico revelava exoftalmia, bócio tireoidiano e bulhas cardíacas taquicardicas e arrítmicas. Seus dados vitais na chegada à internação eram:
PA: 140 x 90 mmHg
FC: 120 bpm
FR: 20 ipm
SpO2: 94% (ar ambiente)
Taxilar: 37,1oc
Glicemia capilar: 90 mg/dL
Seu TSH estava suprimido. Sobre o manejo desse caso, leia as assertivas abaixo e assinale alternativa CORRETA.
I. Amiodarona é o fármaco de escolha para o manejo da taquicardia dessa paciente.
II. Dexametasona pode ser utilizada na crise tireotóxica, pois inibe a conversão periférica de T4 em T3.
III. Propiltiouracil e Lítio inibem a síntese e liberação tireoidiana de T3.
a) apenas a assertiva II é verdadeira
b) apenas as assertivas I, II e III são verdadeiras
c) apenas as assertivas I e III são verdadeiras
d) apenas as assertivas II e III são verdadeiras
e) apenas as assertivas I e II são verdadeiras
Gabarito Esta paciente encontra-se em franca tireotoxicose, as
manifestações cardiovasculares jamais deverão ser tratadas com amiodarona (composto rico em iodo), uma vez que esta poderá desencadear tempestade tireoidiana. Sim o uso de corticoide (hidrocortisona na dose de 300 mg IV em dose de ataque e 100 mg de 8/8 horas IV como dose de manutenção ou dexametasona 2 mg IV de 6/6 horas) é parte da prescrição deste paciente e tem por objetivo inibir a conversão de T4 em T3 assim como profilaxia de insuficiência adrenal relativa.
Propiltiouracil (tionamida) bloqueia a síntese hormonal e atua inibindo a conversão periférica de T4 em T3. O lítio é um medicamento monovalente usado no tratamento de distúrbios psiquiátricos, especialmente para o tratamento da mania, e tem uso profilático na doença maníaco-depressivo (distúrbio bipolar). Apresenta importantes efeitos tireoidianos inibitórios, comumente provocando hipotireoidismo passageiro ou persistente. O tratamento com lítio é habitualmente de longo prazo e, deste modo, torna-se um importante o acompanhamento de sua possível toxicidade. Concentra-se três vezes mais na tireoide que no sangue, e reduz a proteólise da Tg e a formação das vesículas de coloide. Em consequência, a produção hormonal diminui em cerca de 40% e o iodo acumula-se na glândula. Paradoxalmente, seja por efeito tóxico direto sobre os tireócitos afetando a autoimunidade tireoidea — especialmente a função dos linfócitos T supressores — ou por meio do incremento iódico, o lítio induz uma tireoidite silenciosa e hipertireoidismo por liberação de iodotironinas cuja prevalência nos usuários oscila entre 1,7 a 2,5%. Além disso, a preponderância de autoanticorpos tireoidianos é mais elevada nos indivíduos sob uso de lítio que na população geral. Por outro lado, pode aumentar os títulos circulantes de anti-TPO em pacientes com doença tireoidiana
autoimune preexistente. Do ponto de vista preventivo recomenda-se a medida de TSH, T4 livre e anticorpos anti-TPO e realização de ultrasonografia da tireoide antes do início da terapia com lítio. O TSH deverá, então, ser repetido após 3 meses e depois a cada 6 ou 12 meses durante a vigência do tratamento. Levando em consideração que o principal efeito adverso do lítio é inibir a síntese hormonal e não a liberação, ficamos com a opção A. Resposta a.
➔ Escolha dos exames
Questão 19. Mulher, 35 anos, com doença de Graves foi internada com palpitações, dispneia e tremor de extremidades. Exame físico: FC = 146 bpm, FR = 28 irpm, PA = 150 x 60 mmHg, agitação psicomotora, exoftalmia bilateral, tireoide aumentada de volume com sopro. A eficácia da terapia durante os primeiros dias de internação deve ser acompanhada com quantificação sérica de:
a) anticorpos antirreceptor de hormônio tireoestimulante
(TRAb)
b) tiroxina livre
c) anticorpos antitireoglobulina
d) hormônio tireoestimulante (TSH)
Gabarito. O controle inicial do tratamento do hipertireoidismo é feito com a dosagem de tiroxina livre (T4 livre). É importante estar atento ao fato de que os níveis séricos de TSH podem permanecer suprimidos por vários meses após a obtenção do eutireoidismo e tal situação pode ser verificada mesmo na presença de hipotireoidismo bioquímico (T4 livre baixo). Assim, a utilidade da dosagem do TSH nos primeiros meses de tratamento com as tionamidas é limitada. A dosagem de TRAb não é uma rotina, e quando solicitado na doença de Graves tem mais implicação com o prognóstico quanto à resposta às tionamidas (TRAb menor que 30 U/L é marcador mais favorável do que níveis maiores). Resposta b.
➔ Interpretação dos exames TSH e T4l
Questão 20. Mulher, 81 anos, desconforto à deglutição, sensação de taquicardia, aumento do volume do pescoço, não sabe há quanto tempo. À palpação, foi identificado um bócio multinodular com aproximadamente 130 gramas. Níveis séricos de TSH = 0,01 IU/ml e T4 livre = 1,45 ng/ml (0,9 a 1,8). A partir desses dados, é CORRETO afirmar que:
a) Nessa paciente podemos afastar o quadro de tireotoxicose,
pois esses valores são normaisem sua faixa etária.
b) Se ela tiver um nódulo autônomo, ele será hipocaptante à cintilografia.
c) Essa paciente tem um hipertireoidismo subclínico.
d) Ultrassom de tireoide esclareceria o diagnóstico nesse caso e afastaria a hipótese de malignidade.
e) Hipotireoidismo de causa central não pode ser afastado nesse caso.
Gabarito. O dado mais objetivo que temos dessa paciente é que ela possui um bócio multinodular. A dúvida a partir desse momento seria definir se ele se trata de um bócio tóxico ou atóxico, isto é, com algum nódulo produtor ou não de hormônios. O primeiro parâmetro que podemos utilizar para esta definição é a história clínica. Desconforto à deglutição é um achado meramente mecânico que não pode ser atribuído à tireotoxicose, porém, a sensação de taquicardia – provavelmente relatada como palpitação – poderia ser uma manifestação discreta. Em seguida, utilizaríamos o parâmetro hormonal: aqui temos um TSH bem suprimido (< 0,5 mU/ml), com T4L normal. Isso nos apontaria para um hipertireoidismo subclínico. Além disso, cabe lembrar que seria fundamental solicitar T3L para afastar a possibilidade de T3-tireotoxicose, que é mais comum na doença de Graves (sobretudo na fase inicial) e de um nódulo hiperfuncionante. O próximo passo seria ter acesso a uma cintilografia que definiria de vez se o(s) nódulo(s) é (são) ou não captante(s). Resumindo, trata-se provavelmente de uma idosa com quadro de hipertireoidismo subclínico devido a um bócio multinodular tóxico ou até mesmo uma T3-tireotoxicose (esta ainda precisa ser descartada). Estes quadros típicos do idoso, quando só encontramos esparsas manifestações cardiovasculares, também são chamados de hipertireoidismo apático. Alguns alunos na ocasião questionaram o termo “subclínico” já que ela tinha achados clínicos. Mas como discutimos, a dificuldade na ingestão é algo mecânico, não vale; e a taquicardia é muito discreta, quando comparada com perda ponderal, intolerância ao calor e todo aquele quadro florido do hipertireoidismo que conhecemos. Com base nisso, vamos avaliar os itens das questões: A) INCORRETA. O valor do TSH não está normal, pois varia entre 0,5-5 mU/ml. Possivelmente o T3 também está alterado, embora não tenha sido mencionado. B) INCORRETA. Se ela tiver um nódulo autônomo, que funcione independentemente, ele se mostrará “quente” à cintilografia, ou seja, hipercaptante. C) CORRETA (ou o melhor a marcar). Embora a possibilidade de T3-tireotoxicose não esteja descartada, com os dados oferecidos, o autor nos direciona realmente para um hipertireoidismo subclínico. D) INCORRETA. A USG apenas confirmaria a presença dos nódulos, mas não conseguiria definir se eles são funcionantes ou não – quem faz isso é a cintilografia. Além disso, mesmo fazendo análises do tipo (tamanho, consistência e vascularização), apenas com a biópsia destes nódulos poderíamos afastar a hipótese de malignidade. E) INCORRETA. O hipotireoidismo central teria níveis baixos tanto de TSH, quanto de T4. Além disso, não teriam relação com a taquicardia e os múltiplos nódulos palpáveis. Ou seja, não deve ser uma doença que conste no diagnóstico diferencial do caso (pode sim ser afastada). Seria uma grande surpresa se ela tivesse além do bócio, uma doença central que apenas se manifestasse agora aos 81 anos.
Questão 21. Em um paciente que está sendo avaliado por tireotoxicose, o achado de TSH normal ou aumentado e T4 livre elevado sugere:
a) bócio nodular tóxico
b) toxicose por T3 causada por excesso de iodo
c) hipertireoidismo subclínico
d) adenoma de hipófise secretor de TSH
e) tireoidite subaguda
Gabarito. Diante de um paciente cujo diagnóstico é hipertireoidismo primário, estamos falando de tireopatias, a causa mais comum é doença de Graves, sendo assim o esperado é supressão de TSH e elevação de T4 e T3. Diante de causas secundárias, portanto, centrais, o aumento do TSH reflete hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise, ou simplesmente automatismo da hipófise, gerando portanto uma secreção maior de TSH, com elevação deste e maior incremento de T4 livre. Esta é a apresentação do adenoma hipofisário secretor de TSH, uma causa rara de tireotoxicose e pode ser identificado pela presença de nível inapropriadamente normal ou elevado de TSH em paciente com hipertireoidismo, bócio difuso e níveis elevados de T4 e T3. Os níveis elevados da subunidade de TSH, liberado pelo adenoma secretor de TSH, apóiam esse diagnóstico, que pode ser confirmado ao demonstrar o tumor hipofisário pela RM ou TC. Resposta d.
Questão 22. Qual é a combinação mais plausível entre níveis hipotéticos de TSH e T4L e sua causa provável:
a) TSH elevado e T4L normal – causa provável: hipertireoidismo subclínico
b) TSH elevado e T4L elevado – causa provável: hipertireoidismo exógeno
c) TSH baixo e T4L normal – causa provável: hipertireoidismo subclínico exógeno ou endógeno.
d) TSH baixo e T4L normal – causa provável: ingestão de lítio; hipotireoidismo com reposição inadequada de T4
e) TSH normal e T4L elevado– causa provável: hipertireoidismo subclínico endógeno
Gabarito. 
TSH normal T4L normal = eutireoidismo.
TSH ↓ T4L ↑ =hipertireoidismo clínico (causas de tireotoxicose).
TSH ↓ T4L normal= hipertireoidismo subclínico ( uso exógeno de hormônios tireoidianos, causas de tireotoxicose.
TSH ↑ T4L ↑ = hipertireoidismo de origem central (causas hipofisárias ou hipotalâmicas).
TSH ↑ T4L normal= hipotireoidismo subclínico ( sub dose de levotiroxina, hipotireoidismo em curso).
TSH ↓ T4L ↓ = hipotireoidismo central (causas hipofisária ou hipotalâmicas).
TSH ↑ T4L ↓ = hipotireoidismo primário
Resposta c.
➔ Miscelânia 
Questão 23. Em relação ao hipertireoidismo, assinale a resposta INCORRETA:
a) a investigação do hipertireoidismo em idosos que apresentem fibrilação atrial (FA) sempre se faz necessário ao diagnóstico diferencial, pelo fato de que bócios nodulares tóxicos ocorrerem com relativa frequência nessa faixa etária da população
b) a tireoidectomia total na Doença de Graves é reservada aos casos que se associam a nódulos na tireoide ou na presença de exoftalmia acentuada
c) na grávida com hipertireoidismo, a decisão pela droga de escolha sempre recai pelo Metimazol, independente do período gestacional, pois é a droga mais segura para a condição, pelo fato de não transpor a barreira transplacentária
d) na exoftalmia decorrente da Doença de Graves, são encontrados infiltrados de glicosaminoglicanos ou mucopolissacarídeos na musculatura extrínseca do olho devido a ativação de fibroblastos, e consequente espessamento dessa musculatura 
Gabarito. A alternativa “C” está errada, pois na terapia da Doença de Graves gestacional, ambas tionamidas (propiltiouracil - PTU e metimazol – MMI) podem ser utilizadas. A dose deve ser a mínima possível, de modo que mantenham os níveis de T4 livre no limite superior da normalidade, pois ambos passam pela placenta. O PTU é a droga mais recomendada no primeiro trimestre da gestação, devido ao maior risco de anomalia congênita do couro cabeludo fetal (aplasia cutis) pelo uso do metimazol. No restante da gestação, o MMI é preferível, devido ao maior potencial hepatotóxico do PTU. Todas as outras justificativas estão corretas.Resposta c.
Questão 24. O hipertireoidismo é uma síndrome clínica que resulta da hiperfunção da glândula tireoide. A sua causa mais comum é o:
a) adenoma tóxico
b) bócio difuso tóxico
c) bócio multinodular tóxico
d) adenoma hipofisário secretor de TSH
Gabarito. As principais causas de hipertireoidismo são o bócio difuso tóxico (doença de Basedow-Graves) e o bócio nodular tóxico (doença de Plummer). Outras causas mais raras de hipertireoidismo são: adenoma hipofisário produtor de TSH, doença trofoblástica (em situações de grande concentração de gonadotrofina coriônica, como na mola hidatiforme e no coriocarcinoma, devido à semelhança estrutural com o TSH, a gonadotrofina pode ligar-se ao receptor tireoidiano de TSH mimetizando sua ação, estimulando o crescimento glandular e a produção de HT) e mutação congênita do receptor tireoidiano de TSH com ativaçãoconstante da proteína G, AMP-cíclico e, consequentemente, hiperfunção glandular. Resposta b.