Leishmanioses: Formas e Ciclos

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Doenças do sistema fagocítico mononuclear com características clínicas e epidemiológicas muito diversas 
 Dribla o sistema fagocítico e se multiplica dentro das células fagocíticas 
Leishmaniose visceral (calazar) 
Leishmaniose tegumentar americana (acomete homem e animais domésticos e silvestres) 
 Leishmaniose cutânea 
 Forma lesões ulcerosas indolores únicas ou múltiplas 
 Leishmaniose cutâneo-mucosa 
 Lesões agressivas na mucosa que afetam as regiões nasofraíngeas 
 Leishmaniose cutâneo-difusa 
 Lesões nodulares não ulceradas 
Leishmaniose cutânea e mucocutânea 
 Leishmania braziliensis 
 L. guyanensis 
 L. laisonsi 
Leishmaniose cutânea difusa 
 L. amazonensis 
 L. mexicana 
 L. pifanoi 
Leishmaniose visceral 
 L. chagasi 
 L. infantum 
 L. donovani 
Diferenciação das espécies 
 Análise morfológica das formas evolutivas 
 Estudo do DNA, RNA e isoenzimas 
 Distribuição geográfica 
 Aspectos clínicos da infecção humana 
Leishmaniose tegumentar (cutânea e cutâneo-mucosa) 
No brasil foi identificada em 1909 durante a construção da estrada de ferro no estado de SP em Bauru 
 Foi denominada úlcera de Bauru ou ferida brava 
 Acomete praticamente todos os estados tendo maior concentração no norte e nordeste do Brasil 
Ciclo heteroxênico 
 Hospedeiros vertebrados e invertebrados sem diferenciação entre definitivo e intermediário 
 Reprodução nos dois hospedeiros é por divisão binária 
 
Hospedeiro invertebrados são os mosquitos flebotomíneos da subfamília Phebotominae do gênero Luizomyia 
Leishmaniose tegumentar Leishmaniose tegumentar Leishmaniose tegumentar 
Pietra Rosa TXIX 
 No mundo existem mais de 980 espécies de flebotomíneos sendo que destas 30 formas comprovadas como vetores das 
Leishmanioses 
 
 No Brasil 
 Formas tegumentares 
 Luizomyia intermedia 
 L. cruzi 
 L. wellcomei 
 L. whitamanni 
 Forma visceral 
 L. longipalpis 
 Algumas espécies de flebotomíneos apresentam estreita relação com algumas espécies de leishmania bem como com seus 
reservatórios, sendo, portanto, vetores específicos dos agentes etiológicos de algumas formas clínicas da leishmaniose em 
cada região 
Amatigotas 
 Esféricas 
 Um único núcleo 
 Apresentam cinetoplasto (em forma de bastão) 
 Flagelo interiorizado 
 Forma evolutiva intracelular 
 Forma evolutiva infectante para o vetor 
 Forma evolutiva de multiplicação 
 Encontrada dentro do organismo dos hospedeiros vertebrados 
Promastigotas 
 Alongadas 
 Flagelo livre 
 Apenas um núcleo 
 Cinetoplasto (em forma de bastão) 
 Forma de multiplicação no hospedeiro invertebrado 
 Forma evolutiva infectante para o hospedeiro vertebrado 
Paramastigotas 
 Encontradas somente nos invertebrados 
 Aderidas ao epitélio do trato digestivo do vetor devido ao flagelo curto 
 Quando livres e possuem capacidade de multiplicação são chamadas de promastigotas 
Ciclo heteroxênico 
A dispersão da doença nas mais variadas regiões do Brasil tem como fator a grande variabilidade de hospedeiros vertebrados que, 
epidemiologicamente, se compitam como reservatórios da doença 
Ciclo no hospedeiro invertebrado 
O mosquito durante o hematofagismo ingere as formas amastigotas que acompanham o sangue e a linfa do hospedeiro vertebrado 
contaminado. Ao serem ingeridas essas amastigotas vão para o intestino do inseto onde evoluem para paramastigoas e posteriormente para 
promastigotas ou diretamente para promastigotas. As promastigotas no intestino se multiplicam por divisão binária e se acumulam na 
região da faringe do inseto. Após essa replicação ocorre a metaciclogênese (migração das formas promastigotas para a parte anterior do 
tubo digestivo do vetor), acumulando as promastigotas na região da faringe do inseto. 
Ciclo no hospedeiro vertebrado 
Durante o hematofagismo do mosquito fêmea (mosquito palha) contaminado, com sua mandíbula o inseto é capaz de cotar o tecido 
subcutâneo formando um afluxo de sangue onde são depositadas as formas promastigotas metaciclicas provenientes da região anterior do 
trato digestório do mosquito (inoculação da forma parasitária). Após a inoculação das prosmatigotas e ação da saliva do inseto ocorre 
iteração das paormastigotas com a superfície dos macrófagos via receptores de membrana que facilitam a entrada do parasita e sua 
sobrevivência no interior da célula após essa interação ocorre a emissão de pseudópodes realizando a fagocitose do parasita o envolvendo 
Amastigotas 
Promastigotas 
Paramastigotas 
Ciclo no hospedeiro invertebrado 
Ciclo no hospedeiro vertebrado 
no vacúolo parasitófilo. Dentro do vacúolo as promastigotas evoluem para amastigotas estando adaptadas ao novo meio e resistem a ação 
dos lisossomos e se multiplicam dentro do vacúolo parasitófilo dentro dos macrófagos por divisão binária. Após uma grande replicação o 
macrófago se rompe e libera as formas amastigotas nos tecidos, onde são novamente fagocitadas, iniciando no local da picada uma reação 
inflamatória. 
Estratégias de escape 
 Saliva do inseto: anticoagulante, vasodilatador e antiagregador plaquetário, favorecendo o fluxo de sangue e o acúmulo de linfa 
 Outros mediadores da saliva possuem efeitos quimiotáticos (rápida infiltração de neutrófilos e recrutamento de 
macrófagos) e atividade imunorreguladora (interação e proliferação de macrófagos, impedindo a ação efetora para 
destruição do parasita) 
 Maxadilan: 
 Mais potente vasodilatador conhecido 
 Possui efeitos imunomodulatórios 
 Inibe a apresentação de Ag de Leishmania pelos macrófagos 
 Inibe a secreção de citocinas do padrão Th1 (IL-12 pelo macrófago e INF γ pelo Th1) 
 Citocinas tipo II (IL-4) e citocinas imunomoduladoras (IL-10) agem suprimindo a resposta celular 
pela ausência de Il-12 e INF γ, favorecendo o sucesso da infecção 
 Adesão 
 As formas promastigotas possuem o complexo lipofosfoglicano (LPG) e a gp63 
 A gp63 é encontrada também nas amastigotas 
 LPG que recobre a promastigota impede que ocorra a ligação do sistema complemento diretamente a membrana 
do parasita 
 Impede sua lise pela formação do MAC 
 Gp63 é responsável pela clivagem do fator C3b em iC3b (forma inativa) 
 Impede a lise do parasita 
 Internalização 
 Endocitada mediada por receptores da superfície do macrófago 
 Promastigotas utilizam o iC3b para se ligar ao receptor CR3 que promovem a fagocitose sem aumentar a atividade 
respiratória da célula (sem o aumento da formação de radicais livres) – entrada silenciosa 
 O LPG das promastigotas permite a adaptação às condições do novo ambiente (dentro do vacúolo parasitófilo) 
 A diferenciação para forma amastigota é uma condição para a sobrevida do parasita no fagolisossomo 
 Gp63 degrada enzimas lissossomais 
Período de incubação: duas semanas a três meses 
No início da infecção as formas promastigotas são inoculadas na derme e as células destruídas pela picada do mosquito e pela saliva atraem 
para a área células fagocíticas. Ao serem fagocitadas as promastigotas se transformam em amastigotas que iniciam a divisão binária. 
A lesão inicial é caracterizada por um infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e macrófagos na derme, sendo os 
macrófagos preenchidos por amastigotas. 
O curso da doença é variado e as lesões iniciais são semelhantes independentemente do tipo de leishmaniose 
Lesão inicial: 
 Auto cura ou 
 Lesão inicial pode regredir espontaneamente ou permanecer estacionária 
 Pode evoluir para um nódulo dérmico (histiocitoma), localizado no sítio da picada 
O Histiocitoma ou nódulo dérmico pode evoluir para (dependendo da espécie envolvida): 
 Desenvolve-se uma lesão inflamatória local que evolui para uma necrose, resultando na desintegração da epiderme da membrana 
basal que culmina com a formação de uma lesão ulcerocrostosa 
 Quando ocorre a perda da crosta observa-se uma pequena úlcera com bordas ligeiramente salientes e fundo granuloso a 
qual pode progredir se desenvolvendoem uma típica úlcera leishmaniótica (LC) 
 O aspecto morfológico da úlcera leishmaniótica pode ser reconhecida imediatamente 
 Simultaneamente ou em seguida ao aparecimento do histocitoma pode ocorrer a disseminação linfática ou hematogênica, 
produzindo metástases cutânea, subcutânea ou mucosa (LCM ou LCD) 
 Lesões disseminadas, sem formação de úlceras (lesões nodulares) = LCD 
 Formação de várias úlceras principalmente na região nasofaríngea = LCM 
Leishmaniose cutânea (LC) 
Ulceras únicas ou múltiplas confinadas na derme com a epiderme lacerada 
 Úlceras leishmanióticas típicas 
Lesões indolores e inicialmente secas (sem pus) 
 Contaminações bacterianas levam à formação de pus 
Localização preferencial em áreas do corpo descobertas 
Para diagnóstico é coletado um material (raspado) da borda da lesão onde a concentração de parasitas é muito maior nas fazes iniciais da 
lesão 
À medida que a lesão vai cicatrizando e a ulcera se torna crônica, a tendência é a diminuição da quantidade de parasitas 
Leishmaniose cutâneo mucosa (LCM) 
Conhecida como nariz de anta 
Principal agente etiológico: L. braziliensis 
Mesmo após meses ou anos da lesão inicial esse parasita forma lesões destrutivas secundárias envolvendo mucosas e cartilagem 
 Essas lesões secundárias podem ocorrer ou por extensão direta de uma lesão primária ou por disseminação hematogênica ou 
linfática 
Lesões nas mucosas do nariz, boca, faringe, laringe 
Em alguns casos pode ocorrer destruição de toda a parte cartilaginosa do nariz 
Início: coriza crônica, obstrução nasal e destruição do tecido (dor) 
 Primeiro sinal de comprometimento mucoso: eritema, discreto infiltrado inflamatório no septo nasal (coriza constante e 
posteriormente um processo ulcerativo) 
Evolui para a destruição de cartilagens e ossos do nariz 
 Atingindo vestíbulo, asas do nariz, assoalho da fossa nasal e palato mole 
Expansão para faringe e laringe 
 Desce para faringe podendo comprometer a laringe e traqueia 
A destruição do septo nasal é o que provoca a alteração anatômica, ocasionando o aumento do órgão (fase que caracteriza o nome nariz de 
anta) 
 Após a destruição do septo o nariz cai 
 Mutilações geram dificuldade para respirar, falar e se alimentar 
Leishmaniose cutâneo difusa 
Agente etiológico: L. amazonensis 
Lesões com aspecto de vesículas (não ulceradas) disseminadas no corpo 
Início: úlcera única 
Evolui para a disseminação linfática ou hematogênica de macrófagos parasitados 
Em pacientes sem causa conhecida de imunodeficiência a leishmaniose pode evoluir para uma ausência de resposta celular específica para 
os antígenos de leishmania, chamada de anergia imunológica 
Tem uma capacidade de interferir negativamente em vários mecanismos imunológicos necessários para a geração de uma resposta imune 
específica, evidenciada pela ausência de proliferação linfocitária assim como pela baixa produção de INF-γ e produção elevada de IL-10 
Competição antigênica com predomínio dos antígenos que leva a uma resposta com predomínio da produção de citocinas antagônicas ao 
IFN-γ como a IL-10 
Leishmaniose cutânea (LC) 
Leishmaniose cutâneo mucosa (LCM) 
Leishmaniose cutâneo difusa (LCD) 
Clínico 
 Observação da lesão e anamnese (confusão com câncer) 
 Dados epidemiológicos são de grande importância 
 Diagnóstico diferencial para otras demartoses com lesões parecidas (hanseníase, tuberculose cutânea, câncer, úlcera 
tropical, etc.) 
Parasitológico 
 Pesquisa de amastigotas 
 Biópsia 
 Escarificação nas bordas da lesão: retirada de um fragmento e realização de um esfregaço em lâmina por aposição e 
depois corado 
 Análise da lâmina por microscopia por um profissional bem treinado 
 Coleta do material deve ser feita em lesões recentes pela maior concentração de macrófagos repletos de 
amastigotas (lesões crônicas tem maior dificuldade para encontrar parasitas) 
 O material também pode ser colocado em meio de cultura (pesquisa) e posteriormente análises por biologia 
molecular 
Imunológicos 
 Avaliação da resposta celular: Teste de Montenegro 
 Inoculação intradérmica de Ag (promastigotas mortas) 
 Avaliação da reação de hipersensibilidade tardia 
 Reações positivo = nódulo ou pápula (formação de uma resposta inflamatória local) que atinge o auge em 48 a 
72h, mas que regride em seguida 
 Nódulo tem que ser maior ou igual a 5mm no local de inoculação 
Leishmaniose cutâneo difusa 
 Paciente encontra-se em estado de anergia 
 Resposta imune está comprometida 
 Teste de Montenegro não é eficiente para o diagnóstico de LCD 
 Aspirar o conteúdo das pápulas 
Métodos imunológicos 
 Avaliação da resposta humoral 
 Imunofluorescência indireta 
Antimoniaias (desde 1912): 
 Tártaro antimonial de potássio 
 Atualmente: glucantime (droga de primeira escolha) 
Tratamento até a total cicatrização da úlcera 
Ministério da saúde: 
 20mg/Kg/dia – 20 dias para a LC 
 20mg/Kg/dia – 30 dias pala LCM 
 Via intramuscular (pode ser endovenoso ou local) 
Proibido em gestantes (retardo mental) e cardíacos (distúrbios da repolarização ventricular) 
Tratamento longo (fiscalização do tratamento para seu sucesso) 
Mecanismo de ação dos antimoniais 
 Inibição enzimática da via glicolítica 
 Tanto a glicólise quanto a oxidação dos ácidos graxos das amastigotas são inibidos, reduzindo a produção de ATP 
 
Clínico 
Parasitológico 
Imunológico 
Leishmaniose cutâneo difusa 
Métodos imunológicos 
LCD 
 Não responde ao tratamento 
 Solustibosan (gluconato de antimônio sódico) é mais indicado 
Recomendação para gestantes ou coinfectados com HIV 
 Formulação lipídica de anfotericina B (1mg/Kg – 14 dias via intravenosa) 
 Mecanismo de ação: age na permeabilidade da membrana 
 Tratamento caro 
Controle difícil em áreas florestais 
Áreas domiciliares: uso de inseticidas 
Proteção individual: repelentes e mosquiteiros 
Proteção coletiva: limpeza de quintais e terrenos 
Amazônia: construção de casas a 500m da mata 
Diagnóstico precoce 
Secretarias municipais de saúde: tratamento adequado 
 
 
Conhecida como Calazar neotropical 
3º enfermidade transmitida por vetores mais relevante da atualidade 
Pobreza, desnutrição, uso de fármaco imunossupressores, drogas injetáveis e coinfecção com HIV 
Leishmania (L.) infantum chagasi – nas américas 
 Luizomyia longipalpis (nas américas) 
 Luizomyia evansi (Colômbia, Venezuela) 
 Luizomyia cruzi (Mato grosso do Sul) 
Doença infecciosa sistêmica de evolução crônica caracterizada por febre irregular de intensidade média de longa duração, eplenomegalia, 
hepatomegalia acompanhada de anemia, trombocitopenia, hipergamaglobolinemia e hipoalbuminemia 
Estado de debilidade progressiva contribui para caquexia e óbito se não for submetido a tratamento específico 
Coinfecção com HIV dificulta o diagnóstico 
Associação de casos ao uso de drogas pelo compartilhamento de seringas e agulhas (esse tipo de transmissão tem aumentado na ausência 
de vetores e reservatórios) 
Leishmaniose visceral Leishmaniose visceral Leishmaniose visceral 
Semelhante ao da leishmaniose tegumentar 
Migração das amastigotas para órgãos linfoides (baço, medula óssea e linfonodos) 
Outros órgãos afetados: intestino, pulmões, pele e rins 
 Visceralização 
Ciclo no vetor ocorre da mesma maneira que a LT 
Ciclo no hospedeiro vertebrado se inicia da mesma maneira (inoculação) 
Evasão do SI da mesma maneira 
Migração das amastigotas do foco de infecção para os órgãos linfoide mais próximos e posteriormente ocorre a visceralização (disseminação 
dos órgãos linfoides para outras partes do organismo) 
A disseminação ocorre pelas células dendríticas, que transportam as amastigotas aos linfonodos mais próximos a partir do local da infecção 
e também atuam na estimulação da fagocitose das amastigotas pelos macrófagos, aumentando a infecção 
Transmissão pelo vetor 
 Picada da fêmea infectada de Luizomyia 
Transfusãosanguínea 
Compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas 
Transmissão congênita 
 Cães e humanos 
 Rara 
 Pode ocorrer por meio de células do sistema fagocítico mononuclear contaminadas que atravessam a placenta ou pelo contato do 
sangue materno com o sangue fetal durante o parto 
Grau de controle imunológico determinará a sintomatologia 
30% dos casos são assintomáticos 
A Leishmania é um parasita de células do sistema fagocítico mononuclear principalmente do baço, fígado, linfonodos, medula óssea e nas 
fases mais avançadas da doença são raros os órgãos não atingidos 
Febre irregular 
Esplenomegalia 
 Achado mais importante e frequente 
 Na fase inicial pode não ocorrer ou pouco acentuada 
Hepatomegalia 
 Outra característica forte da doença 
 Órgão consistente e firme e ocasionalmente mostra congestão passiva 
Medula óssea 
 Encontrada com hiperplasia e densamente parasitada 
 Eritropoiese a granulopoiese desregulada nas fases mais avançadas 
Forte anemia 
 Geralmente normocítica e normocrômica 
 Alteração grave e importante 
Perda de apetite, emagrecimento 
Alterações nos rins 
 Amastigotas raramente se encontram nos rins 
 A complicação renal está associada com a presença de imunocomplexos circulantes 
Alterações pulmonares, dos linfonodos, no aparelho digestivo e na pele 
 Linfonodos geralmente aumentados 
 Comprometimento pulmonar: tosse seca 
 Alterações do sistema digestivo: excessiva proliferação de células do sistema fagocítico mononucleas, principalmente no jejuno e 
íleo com a presença das amastigotas, ocorre edema e alongamento das vilosidades sem alterações na arquitetura da mucosa e 
vasos linfáticos 
 Alterações cutâneas mais frequentes são descamação e queda de cabelo 
Falta de tratamento: óbito de 90% dos casos 
 Morte pode ocorrer pelo parasitismo, porém geralmente ocorrem devido a hemorragias e infecções oportunistas 
 Hemorragias digestivas e icterícia são indicativos de gravidade 
Tosse não produtiva, diarreia e dor abdominal são as principais queixas registradas na fase aguda da infecção 
Com a progressão da doença o paciente pode apresentar progressivamente: anemia, hemorragia gengival, edema, icterícia, ascite 
 Anorexia e desnutrição aumentam a debilidade física 
Clínico 
 Sintomatologia não específica 
Parasitológico 
 Punção de medula óssea, baço, fígado e linfonodos ou biópsia (embora a punção do baço seja uma técnica sensível, apresenta 
riscos para o paciente- ruptura do baço) 
 Fixação em lâmina 
 Meio de cultura 
 Inoculação em animais 
 Biologia molecular (análise dos materiais) 
Imunológicos 
 ELISA e imunofluorescência indireta 
Glucantime 
 Ministério da saúde: 20mg/Kg/dia – 20 dias 
 Via intramuscular ou endovenosa 
Formulações lipídicas de anfotericina B 
 Menos efeitos colaterais 
Diagnóstico e tratamento dos doentes 
Eliminação dos cães com sorologia positiva ou tratamento 
Combate às formas adultas do inseto vetor 
 
Clínico 
Parasitológico 
Imunológico 
A leishmaniose visceral canina no Brasil é considerada 
importante pois além de ser prevalente o grande 
número de cães parasitados serve de fonte de 
infecção para o vetor, sendo o cão, portanto, um 
principal elo doméstico para transmissão desse 
parasita. 
Maioria dos cães não manifestam os sintomas da 
doença (aparência sadia)