AULA 2 - TRS - INTERVENÇÃO FISIOTERAPEUTICA RESP EM NEO E PED

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Profa. Dra. Giselle Paiva 04/03/2020
CEFAPP
Módulo: Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e 
Pediátrica
Intervenção fisioterapêutica respiratória em 
neonatologia e pediatria 
Giselle Souza de Paiva
Doutora em Saúde da Criança e 
do Adolescente- UFPE
giselle.spaiva@yahoo.com.br
@giselle.spaiva
Objetivos da Fisioterapia 
Respiratória
Remover secreções 
das vias aéreas
Melhorar V/Q e 
ventilação alveolar
Melhorar a mecânica 
respiratória
Reduzir o trabalho 
respiratório
Facilitar o desmame 
da ventilação 
mecânica e da 
oxigenoterapia
Prevenir e tratar 
complicações 
obstrutivas de vvaa 
*atelectasias
Reduzir as lesões 
associadas à 
ventilação mecânica
Contribuir para o 
desenvolvimento 
global (prevenir 
sequelas motoras)
Antunes & Rugolo. Abordagem da Fisioterapia Respiratória em UTIN. In: Lanza et al., 2019
✓ Terapia de Remoção de Secreções (TRS)
✓ Terapia de Expansão Pulmonar (TEP)
✓ Ajustes de Suporte Ventilatório
✓ Ajustes posturais e Posicionamento
Abordagem Fisioterapêutica:
✓ Uso de prótese ventilatória / via aérea artificial
✓ Patologias hipersecretivas associadas
Hipersecretividade de vias aéreas
Terapia de Remoção de Secreção (TRS)
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Módulo: Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e 
Pediátrica
Os princípios básicos para terapia de higiene brônquica em crianças 
seguem os mesmos utilizados para os adultos.
Porém o sistema respiratório da criança não é um modelo reduzido do 
sistema adulto.
Postiaux, Guy. 2004
Eur Respir J 2000; 15: 196-204
Respiratory Care 2007; 52 (10)
?
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O que devemos 
saber?
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Recursos utilizados na TRS
➢ Técnicas auxiliadas pelo fluxo aéreo
➢ Pressão positiva (PEEP)
➢ Oscilação oral de alta frequência
➢ “Fisioterapia convencional” 
➢ (drenagem postural, vibração,percussão 
manual)
Expiração lenta
Expiração forçada
- Pressão manual tóraco-abdominal lenta, ao final de
uma expiração espontânea e prossegue até o VR
- Passiva
- Lactentes (até 02 anos)
TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO LENTA PROLONGADA (ELPr)
Volume 
expirado RNPT: “Desinsuflação pulmonar” ???
Mishra R, Samuel AJ. 2018; 7:282-3.
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Módulo: Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e 
Pediátrica
Técnica ativa, posição sentada (5 a 6 anos)
Inspirações e expirações lentas controladas 
Começa no VRE VRI
DRENAGEM AUTOGÊNICA (DA)
OBJETIV0:
Variação dos volumes pulmonares e do fluxo 
aéreo expiratório em três fases distintas
Auto-cuidado
DRENAGEM AUTOGÊNICA (DA)
DRENAGEM AUTÓGENA ASSISTIDA MODIFICADA 
(DAA)
Stopiglia & Coppo,. In: Sarmento, 2009.
Stopiglia, Coppo & Pires. Profisio. 2018.
- Adaptação da técnica de 
drenagem autógena (DAA) para 
lactentes incapazes de cooperar
- Utiliza o fluxo expiratório para 
mobilizar o muco
- Prolonga-se a expiração até o 
VR, mantendo a aplicação da 
pressão durante um número 
individualizado de incursões 
respiratórias.
DRENAGEM AUTÓGENA ASSISTIDA MODIFICADA 
(DAA)
Stopiglia & Coppo,. In: Sarmento, 2009.
Stopiglia, Coppo & Pires. Profisio. 2018.
- Necessidade de incubadoras dificulta posicionamento das mãos
- Apoio abdominal da cinta (aumentaria FSC) substituído por fralda
- Mão torácica entre fúrcula esternal e linha intermamária
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Pediátrica
TRS - Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)
Objetivo: Mobilizar secreções da periferia para
as regiões mais centrais.
Tipos: Altos, médios e baixos volumes
✓ AFE
✓ AFE modificada
Aumento ativo, ativo-assistido ou passivo do fluxo 
expiratório
TRS - Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)
Aumento do Fluxo Expiratório - AFE
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Pediátrica
Aumento do Fluxo Expiratório LENTO (AFEL)
Algumas evidências
• Não alterou fluxo 
sanguíneo 
cerebral em RNPT
Bassani et al. Rev
Paul. Pediatr., 
2016.
Não causou dor 
(avaliada pela NIPS)
Sousa et al. 
ConScientiae
Saúde, 2013.
• Técnica menos 
estressante que 
FRC em RNPT 
pós extubação.
Antunes et al., 
Rev Bras Fisioter. 
2006
• Idade: crianças acima de 5 meses
• RNs e lactentes: aprisionamento de ar
colapso dinâmico das Vas
redução dos fluxos e volumes
• Crianças em VPM:
• estabilidade das estruturas alveolares
estabilidade das Vas
Considerações
AFE rápida
TOSSE
➢ Tosse dirigida: voluntária
➢ Tosse provocada: tic traqueal
➢ Tosse assistida: tosse manualmente assistida 
(TMA)
TOSSE EFICÁCIA
CAPACIDADE DE INSPIRAÇÃO PROFUNDA
CAPACIDADE DE RETRAÇÃO ELÁSTICA
FORÇA DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
NÍVEL DE RESISTÊNCIA DE VIAS AÉREAS
Ao final da inspiração, deve-
se exercer com o polegar
uma breve pressão na porção
extratorácica da traquéia
(fúrcula esternal).
Contra-indicações: 
- baixos volumes pulmonares (sufocação);
- estridor laríngeo;
- RNPT ( colabamento traquéia e HPIV)
Em RNs: menos de 50% 
apresentam tosse 
espontanea ou 
provocada por 
estimulação laríngea
•Balachandran A, Shivbalan S, Thangavelu S. Chest Physiotherapy in Pediatric Practice. Indian Pediatrics 2005; 45: 559-68.
Tosse Provocada
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Pediátrica
Huffing
Combinação de uma ou duas 
expirações forçadas (huffs)
-Períodos de respiração controlada, 
diafragmática.
- Glote permanecerá aberta durante a 
expiração
Huff a médios 
a baixos 
volumes
Vias aéreas 
distais
Huff a altos 
volumes
Vias aéreas 
proximais
•Wagener JS, Headley AA. . Respiratory Care 2003; 48 (3):234-47.
TOSSE MANUALMENTE ASSISTIDA - TMA
➢ Pressão manual na parede torácica
➢ Objetivo: ampliar o movimento tóraco-
abdominal da tosse, tornado-a mais eficaz
A tosse é pouco eficaz nas doenças neuromusculares 
por uma debilidade do efetivador muscular respiratório 
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Pediátrica
ARTIGO ORIGINAL
Pico de fluxo expiratório e resistência do sistema respiratório de pacientes sob
ventilação mecânica submetidos a duas formas de tosse manualmente assistida
Revista Brasileira de Terapia Intensiva, abril, 2012
Figura 1- Média ± desvio padrão do pico de fluxo expiratório (PFE) durante a realização das manobras.
TMA - tosse manualmente assistida; TMAO - tosse manualmente assistida otimizada; * p < 0,001 quando comparado
ao grupo controle; §p < 0,05 quando comparado ao grupo TMA; Teste one-wayANOVAepós-teste de Tukey.
35 
pacientes -
adultos
Seguidos 
de 
aspiração
Resistência 
reduziu
Barros Silva et al
PEEP 15
PEEP
PEEP
PRESSÃO POSITIVA NA TRS
25 26
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Pediátrica
“TÉCNICA COM BASTANTE TRADIÇÃO,
PORÉM SEM BASE CIENTÍFICA”
Drenagem Postural
 PRINCÍPIO FÍSICO: ação da gravidade
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS:
HIPOXEMIA
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
HIPOTENSÃO
HEMORRAGIA PULMONAR
BRONCOASPIRAÇÃO
HEMOPTISE
✓ “Fisioterapia convencional”
Percussão/Tapotagem
• Princípio Físico:Ondas de Energia Mecânica
Frequência ideal para o transporte do muco de 25-35 Hz
Capacidade manual de 1 a 8 Hz
Percussão/Tapotagem
CONTRA-INDICADA!!!
RNs de muito baixo peso;
HIC e HIPV
Hidrocefalia sem derivação;
Hemorragia pulmonar;
Osteopenia da prematuridade;
A eficácia da tapotagem em RN é questionada por diversos
autores11,20,24,25. Isso porque nessa idade o tórax é muito maleável, tem
dimensões reduzidas e, sendo assim, o efeito mecânico da tapotagem é
consideravelmente menor do que em outras faixas etárias. Seria
necessário, portanto, aplicar uma energia mais intensa do que a aplicada
em adultos para ocorrer o desprendimento das secreções brônquicas, o que
ofereceria o risco, por vezes observado, de causar dor e até fraturas de
costelas11,20,24,25. Nicolau, Lahóz,2007
Técnica: Movimento oscilatório aplicado manualmente sobre
o tórax (fase exp) com a finalidade de transmitir energia
mecânica através da parede torácica até os pulmões e 
modificar a reologia do muco.
Frequência IDEAL = 3 a 75 Hz
Frequência da VIBRAÇÃO CILIAR = 13 Hz
Kopelman, 1998
Lyon, 1994
29 30
31 32
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Pediátrica
TRS - HIGIENE DE VIAS AÉREAS 
SUPERIORES (Aspiração)
❖ Procedimento de rotina (necessidade X horário)
❖ Técnica correta
❖ Monitorização contínua
❖ Evitar logo após administração de surfactante
❖ Considerar pré-oxigenação
❖ Deve ser breve
Riscos: lesão de mucosa, 
atelectasia, hipoxemia, 
bradicardia vago-induzida, 
aumento do fluxo sanguíneo 
cerebral e da PIC.
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Módulo: Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e 
Pediátrica
Oscilação Oral de Alta Frequência (OOAF)
Movimento vibratório rápido de pequenos volumes de ar 
para frente e para trás no trato respiratório
OOAF + PEP oscilante
REDUZ A VISCOELASTICIDADE E MELHORA A REOLOGIA 
DO MUCO
PEEP = 10 a 25 cmH2O FREQUÊNCIA: 15 Hz 
Shaker ®
BRASIL
Acapella ®
USA
Flutter ®
SUIÇA
Técnicas Inspiratórias Coadjuvantes
da TRS
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39 40
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Módulo: Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e 
Pediátrica
Barcellos PG. Hiperinsuflação manual em Pediatria. In: ASSOBRAFIR. Martins JA et al. PROFISIO. 
Ciclo 3. Vol 1. 2014. 
Aplicada a partir de um balão 
autoinfável - descrita pela 1ª vez 
em 1970
VC maior que o basal 
Pacientes que utilizam prótese 
ventilatória
-Volume igual ou > 
50% do VC utilizado 
na AVM
-Pausa inspiratória –
2s
-Liberação rápida da 
compressão
- Técnica também 
reexpansiva
Johnston C et al. I Recomendação Brasileira de Fisioterapia Respiratória em UTI pediátrica e 
neonatal. Rev Bras Ter Intensiva. 24(4), 2012.
Barcellos PG. Hiperinsuflação manual em Pediatria. In: ASSOBRAFIR. Martins JA et al. PROFISIO. 
Ciclo 3. Vol 1. 2014. 
“tosse artificial”
Recomendação A
Fisioterapia AMIB 
2012
Johnston C et al. I Recomendação Brasileira de Fisioterapia Respiratória em UTI pediátrica e 
neonatal. Rev Bras Ter Intensiva. 24(4), 2012.
Johnston C et al. I Recomendação Brasileira de Fisioterapia Respiratória em UTI pediátrica e 
neonatal. Rev Bras Ter Intensiva. 24(4), 2012.
A desconexão do ventilador mecânico 
e, consequentemente, a retirada da 
PEEP podem acarretar principalmente 
lesão por cisalhamento relacionado 
com a abertura e o fechamento 
cíclicos de unidades pulmonares 
instáveis.
Ortiz et al., 2013.
Viana et al., 2016
41 42
43 44
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Módulo: Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e 
Pediátrica
Desobstrução Rinofaríngea Retrógrada - DRR
OBJETIVO: desobstrução das vias aéreas superiores, 
acompanhada ou não de uma substância terapêutica. 
➢Manobra de inspiração rápida e forçada aproveitando o reflexo 
inspiratório como recurso para desobstrução da rinofaringe. 
➢Final do tempo expiratório
➢Oclusão da boca rapidamente
➢Mandíbula inferior é elevada
➢Inspiração forçada
➢Instilação nasal Postiaux, 2004
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Profa. Dra. Giselle Paiva 04/03/2020
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Módulo: Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e 
Pediátrica
Stopiglia, Coppo & Pires. Profisio. 2018.
DESOBSTRUÇÃO RINOFARÍNGEA RETRÓGRADA - DRR
Stopiglia, Coppo & Pires. Profisio. 2018.
Postiaux, 2004.
Auxilia avaliação do paciente, quando há obstrução de VAS por 
obstrução dificultando ausculta pulmonar
Desobstrução rinofaríngea retrógrada - DRR
Ciclo de controle da 
respiração
Exercícios de expansão 
torácica
Técnica de expiração forçada
(HUFF)
Prevenção de
broncoespasmo
Auxilia o deslocamento 
de secreções
Move as secreções
para vvaa centrais 
“MOTIVAÇÃO, CONCENTRAÇÃO, COMPETÊNCIA MENTAL,
AUSÊNCIA DE DISTÚRBIO RESPIRATÓRIO AGUDO E
CAPACIDADE DE CONTROLE DA VENTILAÇÃO”
LANGENDERFER, J CARDIOPULM REHAB, 1998; 18(4): 283-89
•Paciente sentado
• Dispositivo auxiliar:
Boquilha
49 50
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Profa. Dra. Giselle Paiva 04/03/2020
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Módulo: Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e 
Pediátrica
“Ausência de evidência não é 
evidência de ausência”
giselle.spaiva@yahoo.com.br
@giselle.spaiva
Obrigada!
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mailto:giselle.spaiva@yahoo.com.br