AVC hemorrágico

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AVC hemorrágico
AVC hemorrágico se dá pelo comprometimento de alguma artéria cerebral. O AVC é hemorrágico quando há o rompimento de um vaso cerebral, ocorrendo um sangramento (hemorragia) em algum ponto do sistema nervoso. A diferença do AVC hemorrágico para o AVC isquêmico é que o segundo decorre da obstrução de uma artéria, e não de seu rompimento. A hemorragia pode acontecer no interior do tecido cerebral, levando a condições de maior pressão dentro do cérebro e edema das estruturas locais, caracterizando um AVC hemorrágico intraparenquimatoso, que é o mais comum e responsável por 15% de todos os casos de AVC. O sangramento também pode ocorrer perto da superfície cerebral, entre o cérebro e a meninge, conhecido como AVC hemorrágico subaracnóideo. O AVC hemorrágico não é tão comum quanto o isquêmico, no entanto, o AVC hemorrágico pode causar a morte mais frequentemente do que acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. 
Um AVC hemorrágico intraparenquimatoso é comumente causado pela pressão alta crônica, em que a pessoa tem picos de hipertensão arterial não controlada, já o subaracnóideo no geral é causado por uma ruptura de um aneurisma, sendo o principal sintoma a cefaleia súbita muito intensa, que costuma dar mal-estar e bastante dor, às vezes com desmaios na hora da dor. A dor súbita deste tipo de AVC é exatamente a hora em que ocorre a ruptura do aneurisma. 
Fatores de risco
Os fatores de risco do AVC hemorrágico que podem ser tratados ou alterados são:
· Hipertensão arterial: este é o principal fator de risco que se pode intervir e de maior impacto para prevenir AVCs;
· Fibrilação atrial: Frequência cardíaca irregular e muitas vezes acelerada que geralmente provoca má circulação sanguínea;
· Diabetes;
· Tabagismo;
· Colesterol alto;
· Uso excessivo de álcool;
· Uso de drogas como cocaína ou metanfetamina;
· Sobrepeso e obesidade;
· Má alimentação;
· Sedentarismo (falta de atividades físicas);
· Síndrome da apneia do sono;
· Enxaqueca;
· Uso de anticoncepcionais hormonais.
Os fatores de risco que não podem ser mudados incluem:
· Idade: maiores de 55 anos; quanto maior a idade, maior o risco de ter AVCs, especialmente no caso de pessoas hipertensas, diabéticas, sedentárias, acima do peso e fumantes.
· Sexo: os homens tem risco maior do que as mulheres;
· História familiar de AVCH ou aneurismas cerebrais, o risco de acidente vascular cerebral é maior se um pai, irmão, ou irmã teve um AVC;
· Etnia: algumas raças em especial são mais propensas a ter AVCH (hispânicos, afrodescendentes, raça negra).
A principal causa do AVC Hemorrágico é a hipertensão arterial, condição que acaba enfraquecendo as artérias do cérebro, tornando-as mais propensas à ruptura. 
Os casos de AVC são mais comuns em homens do que em mulheres, a não ser que se trate da terceira idade, pois aí o problema acomete mais as mulheres do que os homens. Supõe-se que isso aconteça pelo fato das mulheres viverem mais do que os homens e o AVC ser mais comum em pessoas de mais idade. Além disso, a gravidez e o uso de pílulas anticoncepcionais podem aumentar ainda mais o risco de um AVC nas mulheres. 
A importância da angiopatia amiloide tem aumentado pelo incremento da proporção de idosos na população. Essa angiopatia, característica em pessoas de idade avançada, é a causa mais frequente de hemorragias lobares, isto é, hemorragias que ocorrem no interior dos lobos cerebrais, diferentemente daquelas produzidas pela hipertensão arterial, que ocorrem na cápsula interna ou externa, no tálamo, no tronco cerebral ou no cerebelo. Outras causas, menos frequentes, são malformações arteriovenosas, aneurismas, distúrbios da coagulação e uso de anticoagulantes ou trombolíticos, transformações hemorrágicas de infartos e sangramento de tumores, ou por abuso de drogas. Uma causa que frequentemente passa despercebida pela maioria dos médicos é o uso crônico dos antiagregantes plaquetários, especialmente a aspirina, que pode facilitar um AVC hemorrágico em um paciente que venha sendo medicado preventivamente, justamente se tentando evitar um AVC isquêmico ou um fenômeno isquêmico em outro órgão. 
Sintomas de AVC hemorrágico
Os sinais e sintomas do AVC hemorrágico se caracterizam por uma perda neurológica súbita, tais como:
· Dores de cabeça muito fortes;
· Perda de força em um dos lados do corpo;
· Paralisia súbita de um dos lados do corpo, geralmente no braço ou perna, de grau pequeno ou acentuado; 
· Se o AVC hemorrágico acontecer no hemisfério cerebral dominante, que na maioria da população é o lado esquerdo, a alteração da fala é um sintoma muito precoce. A pessoa tem dificuldade para falar, seja por não conseguir articular a palavra (não fazer a boca se mexer) ou por não conseguir elaborar as palavras; 
· Alterações visuais, como perder uma parte ou totalmente o campo visual;
· Sintomas motores ou sensitivos, como dormência no rosto, mãos e pernas;
· Em alguns casos, podem acontecer episódios de sonolência ou coma.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito por meio da realização de exames como tomografia de crânio ou ressonância magnética, logo diante da suspeita clínica, ou seja, imediatamente na chegada ao hospital, no serviço de emergência. Estes exames demonstram a localização e o tamanho da hemorragia. Outros exames também podem ser feitos para ajudar no diagnóstico do AVC, bem como o seu tipo: Angiografia, Ultrassonografia, Ecocardiograma. 
Tratamento 
No tratamento do AVCH, atualmente, a melhor opção de tratamento, é o rigoroso acompanhamento e monitoração intensiva dos pacientes na fase aguda, além do controle de comorbidades para evitar complicações inerentes à enfermidade e facilitar a reabilitação. 
· Exame físico: Feito pelo médico para avaliar os déficits neurológicos (paralisias) presentes, nível de glicemia, níveis de pressão arterial, temperatura, etc…
· Exames de sangue: Na entrada do hospital, os principais são os exames de glicemia (açúcar) no sangue e testes de coagulação. Depois, a depender de caso a caso, outros testes são pedidos pelo neurologista assistente.
· Tomografia do crânio: Este é o principal exame na fase mais aguda (primeiras horas) do AVCH. Ele é o único que pode diferenciar se estamos diante de um AVC isquêmico ou hemorrágico, e avaliar o tamanho e local do sangramento, ou a necessidade de cirurgia de urgência.
· Ressonância Nuclear Magnética do crânio: Trata-se de um exame mais sensível e apurado do que a Tomografia, que analisa e dá a extensão e locais exatos de onde ocorreu o AVC. Embora seja melhor do que a tomografia, pela logística de sua realização e por não estar disponível em qualquer lugar, não é o exame de escolha para todos os casos.
· Angiografia dos vasos cerebrais e do pescoço: Este exame é muito importante para verificar se há aneurismas ou más formações dos vasos. Podem ser feitas pelos métodos de angiotomografia, angioressonância ou pelo convencional (mais invasivo), a arteriografia cerebral digital.
· Ecocardiograma: Este é um ultrassom do coração, que avalia se as cavidades cardíacas estão normais ou apresentam alteração.
· Sempre se deve tentar definir o motivo do sangramento, se foi pela pressão alta, ou se foi de um aneurisma. Isso muda o tipo de tratamento.
· Se o sangramento ocorrido for muito grande, e o paciente estiver sonolento, piorando, ou já estiver em coma, poderá ser indicada uma neurocirurgia para a retirada, o esvaziamento do hematoma.
· A sonolência faz parte do quadro em muitos casos. O mais importante nos primeiros dias é baixar e controlar a pressão arterial, com remédios, para evitar que haja um aumento da hemorragia.
· Nos pacientes com sonolência excessiva ou coma, é sempre prudente proteger a deglutição, o que muitas vezes só se consegue passando uma sonda nasal para o paciente se alimentar. Nos casos em que não é necessária a neurocirurgia, a conduta é apenas abaixar a pressão arterial, monitorar em UTI e com tomografias, e esperar a absorção do sangue que extravasou, porque a hemorragia costuma ceder.
· Tratamento clínico do AVCH – é baseado no controledas complicações das doenças de base (se existirem), como HA (hipertensão arterial), diabete melito e coagulopatias, além do manejo adequado da hipertensão intracraniana e das eventuais crises convulsivas. 
· Tratamento cirúrgico do AVCH – depende do volume e da localização do hematoma intracerebral, da presença ou não de sangue nos ventrículos e do quadro clínico do paciente. 
Outros procedimentos clínicos e cirúrgicos para AVCH estão sendo atualmente testados em estudos multicêntricos, tais como: craniectomia descompressiva e hipotermia (HyDeH trial), cirurgia minimamente invasiva (MISTIE Trial), drenagem precoce de hematoma lobar (STICH II trial), entre outros.
Tratamentos Fonoaudiólogos em paciente decorrentes de AVC:
 O profissional de fonoaudiologia irá diagnosticar e tratar individualmente cada paciente para possibilitar a recuperação de sua capacidade de deglutir, de suas capacidades funcionais e retorno às suas atividades normais. Além de ser importante por evitar uma possível desidratação e/ou desnutrição e a consequente perda de peso. Algumas orientações para a deglutição:
· Durante a oferta o cuidador deve posicionar-se na mesma altura do paciente no lado do corpo que está comprometido;
· Ofertar os alimentos na consistência adequada, com aparência, aroma e sabor agradáveis e que promovam o prazer;
· Ofertar pequenas quantidades na colher observando aceitabilidade, preparação e deglutição do alimento;
· Durante a oferta da dieta, manter o ambiente tranquilo para não dispersar a atenção;
· Orienta-lo a não falar enquanto mastiga e deglute o alimento;
· Ofertar líquidos em pequenas quantidades e se necessário oferecer em colher.
Tratamento quando acontece a afasia
É feito através da estimulação da linguagem e é planejado especificamente para cada caso. O terapeuta irá construir pontes entre as habilidades que permaneceram e as que foram perdidas, considerando a plasticidade do sistema nervoso central. A plasticidade neuronal permite estabelecer novas ligações entre os neurônios. O objetivo do tratamento é ajudar o paciente a construir cadeias para ultrapassar as dificuldades provocadas pela lesão, tornando as palavras novamente disponíveis.
Fonoterapia é um recurso útil que deve ser recomendado para todos os pacientes. No tratamento da afasia, a estimulação controlada, auditiva e visual, tem por objetivo ajudar a pessoa a construir cadeias para ultrapassar os déficits provocados pela lesão, de modo a tornar as palavras novamente disponíveis.
Além da avaliação de linguagem, deve-se considerar a linguagem espontânea, a expressão oral, a repetição, a compreensão, a leitura, a escrita e o cálculo. Deve-se observar outros fatores associados à linguagem que são: sinais neurológicos, apraxias, comprometimento psicológico, nível intelectual, contexto sócio cultural, meio familiar, profissão anterior, idade e sexo.
É importante o terapeuta saber analisar todos os métodos de expressão, assim como as estereotipias particulares, os gestos complementares, o olhar e a orientação do olhar. Stafford (1995) afirma que o objetivo da reabilitação não é uma aprendizagem, mas é o reorganizar das capacidades residuais do indivíduo e estimular o uso de estratégias compensatórias.
Alguns exercícios importantes para reabilitação do paciente afásico:
Movimentos articulatórios;
Exercícios para os movimentos orofaciais;
Compreensão de linguagem;
Compreensão de leitura;
Produção verbal;
Repetição;
Leitura em voz alta;
Escrita (cópia e/ou ditado).
Referências
Dra. Maramélia Miranda, neurologista com formação pela UNIFESP-EPM, especializada em AVC e Doppler Transcraniano, editora do blog iNeuro.com.br. http://www.ineuro.com.br/para-os-pacientes/avc-hemorragico/. 
Renato Mendonça, neurologista do Lavoisier Medicina Diagnóstica; Roberto Giraldez, cardiologista do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP); André Felício, neurologista doutorado pela UNIFESP/SP, pós-doutorado pela UBC/Canadá, médico e pesquisador do Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo; Sociedade Brasileira de Cardiologia; Ministério da Saúde. http://www.minhavida.com.br/saude/temas/avc-hemorragico. 
The Third Committee Ad Hoc on Cerebrovascular Diseases. Classification of Cerebrovascular Diseases III. Stroke 21: 637-76, 1990.
Dyken JL, Conneally M, Haerer A et al. Cooperative study of hospital frequency and criteria of transient ischemic attacks. I Background, organization, and clinical survey. JAMA 237: 882-6, 1977.
http://upf.bv3.digitalpages.com.br/users/publications/9788520429495/pages/57
 https://www.strokeassociation.org/idc/groups/stroke-public/@wcm/@hcm/@sta/documents/downloadable/ucm_477879.pdf