Terapia Nutricional dod Paciente Renal Crônico Agudo

Prévia do material em texto

Terapia Nutricional do 
Paciente Renal
Crônico e Agudo
Autor: Cristina Martins. Nutricionista - UFPR, Curitiba-PR; Doutora em Ciências Médicas: Nefrologia - UFRGS, 
Porto Alegre/RS; Mestre em Nutrição Clínica - New York University, EUA; Dietista Registrada (RD) - American Dietetic 
Association, EUA; Especialista em Nutrição Renal - American Dietetic Association, EUA; Especialista em Suporte 
Nutricional Enteral e Parenteral, SBNPE; Especialista em Nutrição Clínica - UFPR, Curitiba/PR; Coordenadora do 
Setor de Nutrição - Clínica de Doenças Renais e Fundação Pró-Renal; Curitiba/PR; Diretora Geral do Instituto 
Cristina Martins, Curitiba/PR. 
Copyright© 2009 by Instituto Cristina Martins
Produção Gráfica: Simone Luriko Saeki
Todos os direitos reservados. É permitida uma (01) cópia impressa deste material exclusivamente para o aluno 
matriculado nos cursos online, desenvolvidos pelo Instituto Cristina Martins. 
Instituto Cristina Martins
e-mail: instituto@institutocristinamartins.com.br
Home Page: www.institutocristinamartins.com.br
3
OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Após a leitura deste capítulo, você deverá estar apto a:
Explicar as recomendações de energia, carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas e minerais para pacientes com ?
doença renal crônica na fase não dialítica, na hemodiálise e na diálise peritoneal.
Identificar as recomendações dos principais nutrientes para o período pós-transplante renal imediato e tardio. ?
Reconhecer as recomendações de macro e micronutrientes na injúria renal aguda. ?
Identificar a necessidade de suplementação vitamínica para pacientes com doença renal crônica e aguda. ?
Explicar as recomendações hídricas para cada fase da doença renal crônica e aguda. ?
Compreender os princípios da terapia nutricional para pacientes renais crônicos e agudos. ?
Citar as indicações da terapia nutricional oral, via sonda e parenteral para pacientes renais crônicos e agudos. ?
Compreender a necessidade da relação interpessoal para a aderência às orientações nutricionais via oral do ?
paciente renal.
Identificar as opções de suplementos nutricionais orais indicados para pacientes renais. ?
Reconhecer os benefícios do uso de suplementos nutricionais orais para pacientes em diálise. ?
Identificar a possibilidade de uso da nutrição parenteral intradialítica para pacientes em hemodiálise. ?
Reconhecer a possibilidade da nutrição parenteral intraperitoneal para pacientes em diálise peritoneal. ?
Terapia Nutricional do 
Paciente Renal
Crônico e Agudo
Cristina Martins
4
PROBLEMATIZAÇÃO  ESTUDO DE CASO
 S.N.S., sexo masculino, 58 anos de idade, viúvo e sem filhos. Há 9 anos, em exame 
de rotina, foi diagnosticada a DRC. Há 2 anos iniciou a CAPD. Ao ficar viúvo, há 6 meses, 
o paciente optou pela HD: 3 vezes/semana, 4h/sessão. FAV sem intercorrência. Relata 
anorexia, queixa-se de “não sentir o gosto da comida”, perda de peso contínua, sem uso 
de suplementos nutricionais. Pressão arterial atual média=160/100mmHg. Medicamentos 
prescritos: eritropoietina (2.000U EV, 2 vezes/semana), carbonato de cálcio às refeições, 
furosemida, verapamil, ferro EV (200mg, 1 vez/semana), suplemento vitaminíco renal (1 
comprimido/dia). Estatura do último mês=165cm, peso seco atual=58kg, ganho de peso 
interdialítico médio=0,5-0,7kg. PRU da última sessão de HD=59%. Em processo de 
triagem para o tx renal. 
 Testes laboratoriais atuais em HD:
Laboratoriais Resultado Pré Sessão Laboratoriais Resultado Pré Sessão
Uréia (mg/dL) 230 Cálcio (mg/dL) 9,2
Creatinina (mg/dL) 11,4 Fósforo (mg/dL) 6,3
Hematócrito (%) 27 PTH (pg/mL) 315
Hemoglobina (mg/dL) 8,3 Albumina (g/dL) 3,5
Leucócitos (células/mm3) e 
linfócitos (%)
4.000 e 31 Colesterol total (mg/dL) 113
Ferro sérico (mcg/dL) 80 Triglicerídeos (mg/dL) 144
Capacidade de ligação do ferro 
(mcg/dL)
170 Proteína C reativa (mg/L) 5,1
Ferritina (mcg/dL) 80 Kt/V 1,1
Saturação da transferrina (%) 17 PNAn (g/kg/dia) 0,6
Os seguintes diagnósticos nutricionais foram identificados como prioridade:
Diagnóstico 1: Ingestão insuficiente de energia e proteína, relacionada à anorexia, ?
que pode estar sendo causada pela uremia, anemia, isolamento social, falta de 
apoio familiar, hipogeusia/ageusia, restrição financeira, problemas dentários e artrite, 
conforme evidenciado por perda de peso, fraqueza, PRU e Kt/V abaixo do ideal, 
R24h com ingestão aproximada de 1.182kcal e 38g de proteína/dia, ganho de peso 
interdialítico abaixo do desejável, PNAn=0,6g/kg, albumina sérica=3,5g/dL.
Diagnóstico 2: Necesssidades aumentadas de nutrientes, relacionada à perdas de ?
aminoácidos, vitaminas e glicose no procedimento dialítico e presença de uremia e 
inflamação, conforme evidenciado por procedimento hemodialítico 3 vezes/semana; 
proteína C reativa=5,1mg/dL
Qual é a prescrição da dieta de S.N.S., em relação à energia, proteínas, sódio, potássio e 1. 
fósforo?
S.N.S. necessita de um plano de ação individualizado. Quais seriam as opções de intervenção 2. 
direcionadas para cada diagnóstico nutricional do paciente?
Qual seria a conduta em relação ao produto cálcio/fósforo de S.N.S.?3. 
Se ainda estivesse em diálise peritoneal, qual seria a prescrição em relação à energia, 4. 
proteínas, carboidratos, sódio, potássio e fósforo de S.N.S.?
Em caso de S.N.S. receber o transplante renal, qual será a prescrição dietética a longo prazo 5. 
de energia, proteínas, lipídios e sódio?
5
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
INTRODUÇÃO
A terapia nutricional (TN), desde que bem planejada, implementada de forma individualizada, com acompanhamento 
frequente e boa adesão do paciente, possibilita 
a manutenção ou o restabelecimento do estado 
nutricional e da qualidade de vida (1, 2). Na fase não 
dialítica da doença renal crônica (DRC), os objetivos 
da TN, além de prevenir a desnutrição, são: reduzir 
a toxicidade urêmica, minimizar os sintomas, evitar 
distúrbios hidroeletrolíticos, mineral, ácido básico 
e hormonal, e retardar a progressão da doença. Em 
diálise crônica, os objetivos são: recuperar e/ou manter 
o estado nutricional, minimizar o catabolismo protéico 
decorrente do processo dialítico, assegurar a ingestão 
protéica recomendada, manter o equilíbrio ácido-
básico, hidroeletrolítico, de minerais e de vitaminas, 
minimizar os efeitos metabólicos da absorção contínua 
de glicose do dialisato e melhorar o prognóstico. Para 
o paciente transplantado, o principal objetivo da TN é o 
controle do peso corporal e dos problemas associados. 
Já na injúria renal aguda (IRA), os objetivos são: tratar 
a doença de base, manter o estado nutricional e 
metabólico, manter o equilíbrio hidroeletrolítico, ácido 
básico e mineral, apoiar as funções renais e de outros 
sistemas orgânicos, prevenir dano adicional e auxiliar 
na recuperação dos rins, se possível.
 Uma vez que vários estudos relatam associação 
entre a piora de indicadores nutricionais corporais 
com a diminuição da ingestão de energia e de 
nutrientes, acredita-se que a TN, independente da via 
de acesso, seja um dos aspectos mais importantes 
para pacientes com doenças renais. Apesar de sua 
reconhecida importância, os estudos que avaliaram 
a eficiência da TN sobre o tratamento da desnutrição 
apresentam amostras pequenas, tempo curto de 
acompanhamento e resultados pouco conclusivos 
sobre o impacto na melhora do prognóstico.
RECOMENDAÇÕES DE NUTRIENTES
DOENÇA RENAL CRÔNICA NÃO DIALÍTICA 
Energia
 Apesar dos estudos metabólicos demonstrarem 
que 30kcal/kg/dia é o mínimo a ser fornecido para a 
manutenção dos parâmetros nutricionais, há algumas 
evidências que sugerem que a necessidade de energia 
pode ser menor (3), particularmente nos pacientes 
idosos ou com estilo de vida sedentário. Um estudo 
com uso da calorimetria indireta mostrou que pacientes 
em DRC não dialítica apresentaram gasto energético 
significativamente mais baixo que aquelesem diálise 
(4). Pacientes diabéticos nessa fase, entretanto, 
apresentaram gasto energético mais elevado do que 
os não diabéticos na mesma condição (5). Na maioria 
dos estudos, o balanço nitrogenado neutro ou positivo 
é observado com o aporte de aproximadamente 
35kcal/kg/dia. Para pacientes obesos, podem 
ser recomendadas quantidades mais baixas de 
quilocalorias. Por outro lado, aqueles hipercatabólicos 
ou fisicamente muito ativos podem necessitar de aporte 
energético maior. Ajustes devem ser feitos na presença 
da desnutrição ou em risco nutricional, principalmente 
para aqueles que apresentam doenças crônicas graves 
associadas, como diabetes mellitus de difícil controle, 
insuficiência cardíaca congestiva crônica, doença 
pulmonar obstrutiva crônica, processos inflamatórios 
e/ou infecciosos crônicos e outros. Também, conforme 
a DRC progride, a ingestão calórica tende a diminuir 
(6). Nesses casos, o foco principal é o aumento da 
oferta de energia. E pode ser indicada a suplementação 
calórica, para garantir o estado nutricional adequado. 
Proteínas
 Algumas questões são discutidas quanto à ingestão 
protéica mais adequada para pacientes com DRC não 
dialítica, em termos de segurança nutricional, preservação 
da função renal e adesão. Primeiro: qual é a melhor 
quantidade a ser prescrita? Segundo: existe diferença 
na qualidade da proteína ingerida? E o fracionamento, é 
um ponto importante? Estudos de balanço nitrogenado 
e de medidas do turnover protéico demonstram 
que pacientes com DRC na fase não dialítica, em 
condições clínicas estáveis e que são submetidos à 
dieta com menor quantidade de proteína, são capazes 
de ativar mecanismos adaptativos. Esses possibilitam 
a manutenção das reservas protéicas corporais, desde 
que a oferta de energia seja suficiente. 
1. QUANTIDADE DE PROTEÍNA. Há muito se tem 
conhecimento que a dieta pobre em proteínas pode 
melhorar os sintomas urêmicos, prevenir ou tratar 
várias complicações da DRC, como a osteodistrofia 
renal, a hipertensão arterial, os distúrbios eletrolíticos 
e a acidose metabólica. A melhora dos sintomas 
6
ocorre porque a dieta hipoprotéica também restringe a 
ingestão de fosfato, sódio e ácidos, responsáveis pelas 
complicações citadas. Porém, várias investigações 
levantam a possibilidade de que as dietas pobres em 
proteínas retardem a progressão da DRC. Estudos em 
pacientes com DRC sugerem que a ingestão protéica 
pode ser reduzida com segurança para 0,6g/kg/dia, 
ou mesmo para 0,3g/kg/dia se suplementada com 
uma mistura de aminoácidos essenciais ou cetoácidos 
(7, 8). Para evitar o balanço nitrogenado negativo, é 
necessário aporte energético adequado. E as proteínas 
ingeridas devem ser, pelo menos, 50% de alto valor 
biológico (9). Portanto, em relação à quantidade 
de protéica recomendada, três alternativas são, 
habitualmente, utilizadas: 
Dieta hipoprotéica convencional (alimentos ?
mistos): com 0,6g/kg de peso atual por dia de 
proteína para manter o balanço nitrogenado. 
Para assegurar o bom aporte de aminoácidos 
essenciais, 2/3 dessa proteína ingerida deve 
ser de alto valor biológico, como ovos, carne, 
leite e soja. No passado, se acreditava que as 
dietas poderiam ser mais hipoprotéicas, e que 
o nitrogênio proveniente da degradação da uréia 
poderia ser reutilizado na síntese de aminoácidos. 
Sabe-se, hoje, que o nitrogênio proveniente da 
uréia não contribui significativamente para a 
síntese protéica na uremia.
Dieta muito hipoprotéica, com 0,3g/kg/dia ?
de proteína predominantemente vegetal e 
suplementada com uma mistura de aminoácidos 
essenciais. Essa dieta pode corrigir sintomas 
urêmicos, manter o estado nutricional e o 
balanço nitrogenado positivo por longos períodos. 
Porém, acredita-se que ela não esteja totalmente 
adequada para as necessidades dos pacientes 
com DRC. Isso porque alguns aminoácidos 
se tornam condicionalmente essenciais na 
uremia. Por exemplo, a tirosina, que não é um 
aminoácido essencial, tem a sua síntese a 
partir da fenilalanina. Na uremia, a produção 
dela fica alterada, sugerindo a necessidade de 
suplementação. O mesmo se aplica à histidina. 
Em caso de uremia, a sua deficiência acarreta 
balanço nitrogenado negativo, além de mal-estar 
e rash cutâneo. Da mesma forma, a serina, 
que é sintetizada basicamente no rim, deve ser 
suplementada, pois encontra-se em níveis baixos 
em condições de uremia.
Dieta muito hipoprotéica, com 0,3g/kg/dia ?
de proteína predominantemente vegetal e 
suplementada com uma mistura de cetoácidos. 
Assim como os aminoácidos essenciais, os 
cetoácidos, que são análogos sem o nitrogênio, 
estão disponíveis no mercado (ex.: Ketosteril®, 
Fresenius Kabi). Embora com ausência de estudos 
controlados, de longo prazo e com número 
significativo de pessoas estudadas, investigações 
comprovam a eficácia dessa dieta na redução dos 
sintomas urêmicos, na manutenção adequada 
dos parâmetros nutricionais e do balanço 
nitrogenado, no controle da pressão arterial, da 
acidose metabólica, da sensibilidade à insulina e 
do metabolismo mineral ósseo (10). A melhora 
da acidose metabólica, que gera menos íons H+, 
pode diminuir o catabolismo protéico e equilibrar 
o balanço nitrogenado. Esse tipo de dieta é mais 
indicado para pacientes com taxa de filtração 
glomerular <25mL/min. Porém, não existem 
estudos comparativos e de longo prazo entre as 
modalidades de dieta. 
 Os maiores limitantes das dietas muito pobres em 
proteína são a dificuldade de aderência a longo prazo, 
pois o indivíduo deve seguir dieta vegetariana controlada, 
e o custo elevado dos suplementos de aminoácidos 
essenciais ou cetoácidos. No caso de ingestão protéica 
maior, os suplementos são simplesmente oxidados e 
perdem qualquer finalidade.
 Um estudo histórico, o Modification Diet of Renal 
Disease (MDRD), objetivou avaliar a influência das 
dietas hipoprotéicas na progressão da DRC. O estudo 
teve caráter multicêntrico e randomizado. Os critérios 
levados em consideração foram dois níveis de pressão 
arterial média: 107mmHg (140/90mmHg) e 92mmHg 
(125/75mmHg). Os diabéticos foram excluídos do 
estudo, e foram utilizadas drogas antihipertensivas, 
inclusive inibidores da enzima conversora (11). O grupo 
A, com 585 pacientes e taxa de filtração glomerular 
entre 25-55mL/minuto, seguiu uma dieta hipoprotéica 
convencional (0,58g/kg/dia) ou uma usual, contendo 
1,3g/kg/dia de proteína. No grupo B, foram incluídos 
255 pacientes com taxa de filtração glomerular entre 
13-24mL/minuto. Nesse grupo, os pacientes foram 
aleatoriamente colocados em dieta hipoprotéica 
convencional (0,58g/kg/dia) ou muito hipoprotéica 
7
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
(0,28g/kg/dia), suplementada com cetoácidos. Os 
pacientes foram acompanhados, em média, por 2,2 
anos. A cada quatro meses foram determinadas 
a taxa de filtração glomerular por 125I-iotalamato 
e a ingestão protéica. Os resultados mostraram 
aderência razoavelmente boa à dieta. O grupo A teve 
ingestão de 1,1±0,19 versus 0,73±0,15g de proteína 
recomendada/kg de peso corporal por dia. O grupo 
B ingeriu 0,69±0,12 versus 0,46±0,15g de proteína 
recomendada/kg/dia (média±DP aos dois anos de 
acompanhamento). A análise dos resultados mostrou 
que o declínio da função renal não variou entre os 
grupos, considerando dieta e pressão arterial. Os 
autores concluíram que, no grupo com DRC moderada 
(grupo A), houve declínio mais lento da função renal após 
o quarto mês de início da dieta hipoprotéica. No grupo 
com DRC avançada (grupo B), não houve diferença das 
duas dietas sobre o declínio da função renal. Porém, 
não houve grupo-controle. A interpretação dos dados 
desse estudo tem sido discutidas (12). Apesar disso, 
algumas conclusões podem ser tiradas do MDRD:
Houve retardo significativo da progressão quando ?
a pressão arterial foirigorosamente controlada 
em pacientes com proteinúria >1g/dia.
A função renal de negros deteriorou-se mais ?
rapidamente.
No grupo B (DRC avançada), a ingestão protéica ?
variou muito, sendo que alguns pacientes 
ingeriram quantidades similares aqueles do grupo 
A. Numa análise secundária do estudo MDRD, 
foram feitas correlações entre a quantidade de 
proteína de fato ingerida e a taxa de declínio da 
função renal (13, 14). O resultado revelou que a 
redução da ingestão protéica de 0,2g/kg/dia, ou 
mais, foi associada com o declínio mais lento da 
taxa de filtração glomerular (1,15mL/minuto, que 
significou 29% de diminuição média da taxa de 
filtração glomerular no grupo B, ou 4mL/minuto/
ano). Então, um paciente com declínio da taxa de 
filtração glomerular 29% mais lento, prolongaria 
em 41% o tempo para entrar em diálise. Portanto, 
haveria benefício da dieta hipoprotéica em 
pacientes com DRC avançada (<25mL/minuto 
de taxa de filtração glomerular). Mas não com 
a modalidade que usou a suplementação de 
cetoácidos.
 Infelizmente, com o estudo MDRD, não ficaram 
totalmente esclarecidos os benefícios da dieta 
hipoprotéica em torno de 0,6-0,7g/kg/dia. Mas parece 
não haver dúvidas que ela possa retardar a diálise por 
vários anos. E isso depende, principalmente, de grande 
esforço do paciente para a aderência a longo prazo.
 Também para avaliar o benefício do controle protéico 
na progressão da DRC, uma meta-análise utilizou 
apenas pesquisas randomizadas, controladas e com 
acompanhamento superior a um ano (15). O ponto final 
era a morte ou a insuficiência renal terminal. A análise 
incluiu 1.413 pacientes com DRC não-diabética e 108 
com DRC diabética insulino-dependente. Em pacientes 
não-diabéticos e submetidos à dieta hipoprotéica (0,4-
0,6g/kg/dia de proteína prescrita), houve redução 
de 33% no risco de morte ou de insuficiência renal 
terminal. Nos pacientes diabéticos, a dieta reduziu 
significativamente o risco de progressão da lesão renal 
(queda da taxa de filtração glomerular ou aumento na 
proteinúria) em 46%. Em outra meta-análise, Kasiske 
et al (16) analisaram 1.919 pacientes de 13 estudos 
randomizados e encontraram discreta redução na taxa 
de declínio da função renal (0,53mL/minuto/ano) com 
a dieta hipoprotéica. Fouque et al (17) analisaram seis 
estudos que incluiam 890 pacientes não-diabéticos, 
randomizados e acompanhados por um ano. Em 
cinco dos seis estudos, o número de mortes “renais” 
foi menor no grupo com dieta hipoprotéica, quando 
comparado com o controle (61 versus 95). No grupo 
com dieta hipoprotéica, a chance de morte “renal” 
foi de 0,54. Ou seja, 46% a menos de chance de 
progredir para a insuficiência renal terminal. Embora 
os resultados das dietas hipoprotéicas sejam mais 
evidentes na nefropatia diabética, os inibidores da 
enzima conversora, que retardam significativamente a 
progressão da DRC, não foram utilizados nos estudos 
que mostraram efeito significativo da dieta (18). 
 E quando iniciar a dieta hipoprotéica? Essa 
recomendação é baseada nos seguintes critérios: 1) 
grau da DRC; 2) presença de progressão da DRC; 3) 
grau de proteinúria e 4) uso ou não de glicocorticóides. 
Não existe consenso a respeito do grau de disfunção 
renal em que a proteína deve ser diminuída na dieta. 
Estágio 2: Insuficiência Renal Leve (taxa de ?
filtração glomerular entre 60 e 89mL/minuto). Em 
geral, a creatinina sérica está em torno de 2mg/
dL. Nesse caso, não é recomendada a redução 
da ingestão protéica abaixo da DRI (Dietary 
8
Reference Intakes), a não ser que haja sinais de 
progressão da DRC. Nesse estágio, o objetivo é 
controlar a pressão arterial e outros fatores, como 
a hiperlipidemia.
Estágio 3: Insuficiência Renal Moderada (taxa de ?
filtração glomerular entre 30 e 59mL/minuto). 
Geralmente é recomendado iniciar dieta com 
0,6-0,8g/kg/dia de proteína, sendo 2/3 de alto 
valor biológico, e controle rigoroso da pressão 
arterial. Para diabéticos, é recomendada a 
ingestão protéica de 0,8-1,0g/kg/dia. No caso 
de progressão da DRC na vigência do controle 
protéico convencional em torno de 0,6g/kg/
dia, pode ser recomendada a dieta vegetariana 
(0,3g/kg/dia). Essa deve ser suplementada 
com aminoácidos essenciais ou cetoácidos. A 
restrição de fósforo é essencial. Mas, felizmente, 
isso é alcançado facilmente em consequência da 
restrição protéica.
Estágios 4 e 5: Insuficiência Renal Grave e ?
Terminal (taxa de filtração glomerular <29mL/
minuto). As mesmas dietas recomendadas para 
a DRC moderada são indicadas nesses estágios. 
Elas podem reduzir os sintomas urêmicos e as 
complicações metabólicas da uremia. Pode haver 
retardo no declínio da função renal residual. É 
importante observar que os pacientes com taxa 
de filtração glomerular <10mL/min estão mais 
sujeitos à desnutrição. 
 2. QUALIDADE DA PROTEÍNA. Além da quantidade 
recomendada, a fonte da proteína pode, também, ser 
importante para a progressão da DRC. Um estudo em 
diabéticos avaliou as respostas renal, metabólica e 
hormonal da ingestão protéica animal versus vegetal (19). 
Os indivíduos receberam, principalmente, proteínas de 
origem animal (1,1g/kg/dia, sendo 70% animal e 30% 
vegetal) durante quatro semanas. Depois passaram 
para outro período de quatro semanas com a ingestão 
protéica exclusivamente vegetal (0,95g/kg/dia). A taxa 
de filtração glomerular e o fluxo plasmático renal foram 
significativamente mais baixos com a proteína vegetal. 
Portanto, as proteínas animais parecem influenciar 
negativamente na taxa de filtração glomerular e na 
progressão da doença renal. Em um estudo em nosso 
Centro (Clínica de Doenças Renais de Curitiba), foi 
avaliado o efeito hemodinâmico renal com diferentes 
cargas protéicas sobre a taxa de filtração glomerular de 
indivíduos normais (20). Medida através do clearance 
de creatinina, a taxa de filtração glomerular foi avaliada 
antes de uma carga protéica (70g) e após, durante 180 
minutos. As fontes protéicas estudadas foram a carne 
vermelha (gado), o frango, o peixe, a albumina do ovo 
e a soja liofilizada. Os resultados mostraram que a 
carne vermelha elevou significativamente o clearance 
de creatinina, quando o tempo inicial foi comparado 
aos períodos pós-ingestão. Também, a carne vermelha 
teve clearances de creatinina renal elevados por tempo 
mais prolongado do que os demais tipos de proteínas 
utilizados. A soja foi a única fonte protéica que não 
aumentou significativamente o clearance de creatinina 
dos indivíduos. Um outro estudo, agora em ratos que 
sofreram nefrectomia subtotal, também avaliou os 
efeitos da qualidade de proteínas (caseína e soja) 
sobre a função renal (21). Os animais submetidos à 
dieta a base de soja melhoraram a sobrevida, com 
resultados mais baixos na proteinúria, na hipertrofia, 
no dano renal histológico dos néfrons remanescentes, 
associado ao melhor perfil lipídico sérico. 
 Os mecanismos envolvidos no fato da proteína 
influenciar a função renal normal e a progressão 
da DRC ainda não estão bem esclarecidos. Tem 
sido sugerido que a composição de aminoácidos 
da proteína pode estar envolvida nessa resposta. 
A infusão da lisina em humanos, por exemplo, 
exerce efeito inibitório sobre a reabsorção tubular de 
proteínas e gera aumento da excreção de albumina 
(22). O efeito tem sido atribuído a aminoácidos 
como a valina, a histidina, a glicina e a lisina. Esses 
possuem um grupo amina com carga positiva na sua 
cadeia terminal, tornando-os capazes de interferir 
no processo de reabsorção tubular da proteína. De 
outra forma, o triptofano, que é um aminoácido 
neutro, parece interferir na ação de aminoácidos 
de carga elétrica positiva (ex.: arginina, histidina, 
lisina) e inibe a proteinúria (23). Entretanto, existem 
muitas limitações quanto às metodologias utilizadas 
nos estudos de avaliação do efeito de diferentesproteínas no desenvolvimento e progressão da DRC. 
Por exemplo, os estudos mantêm a quantidade da 
proteína ingerida próxima ao “usual” (em torno de 
1,3g/kg/dia). Mas será que a redução na quantidade 
total tem o mesmo efeito? 
 A soja parece ser a fonte protéica que melhor 
retarda a progressão da DRC. Mantém-se, portanto, 
a questão se realmente é a quantidade ou também a 
9
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
qualidade da proteína que influencia na progressão. 
De qualquer forma, enquanto se aguarda mais 
pesquisas no assunto, a dieta vegetariana, se 
adequadamente implementada, pode ser alternativa 
segura e viável em substituição à proteína animal. 
Carboidratos e Lipídios
 Usualmente, é recomendado que os pacientes na 
fase não dialítica da DRC tenham dieta normal ou 
rica em carboidratos (aproximadamente 50 a 60% do 
total das quilocalorias), mesmo aqueles diabéticos. 
Existe certa vantagem no controle glicêmico de 
diabéticos, enquanto a DRC progride. A insulina, que 
é excretada via renal, endógena ou exógena, passa a 
circular por mais tempo no sangue desses indivíduos. 
Com isso, o controle glicêmico torna-se mais fácil em 
diabéticos com DRC avançada. E um maior aporte 
de carboidratos pode ser utilizado. Os lipídios são 
recomendados, geralmente, entre 30 e 35% do total 
das quilocalorias. Os mono e os polinsaturados são 
prefereridos, para minimizar o risco da hiperlipidemia, 
principalmente em diabéticos.
Sódio, Potássio e Líquidos
 A hipertensão é um dos fatores de risco para o 
desenvolvimento e progressão da DRC. E o problema 
aumenta conforme a função renal se deteriora. Embora 
os estudos que comparam diferentes quantidades de 
ingestão alimentar de sódio sejam escassos, é consenso 
a necessidade de restrição do mineral. O objetivo é 
auxiliar no controle da hipertensão e na retenção 
hídrica. Os indivíduos podem diferir na sensibilidade ao 
sal. Porém, mesmo assim, a quantidade recomendada 
de sódio é de 1.000 a 2.300mg/dia, com ingestão 
máxima de 3.000mg/dia. O potássio não é normalmente 
restringido, até que haja perda significativa da função 
renal (taxa de filtração glomerular <10mL/minuto). 
Enquanto existe volume urinário médio de 1.000mL/
dia, e os pacientes recebem diuréticos, o potássio não 
necessita de restrição. Entretanto, alguns medicamentos 
antihipertensivos, como os inibidores da enzima 
conversora, podem elevar precocemente os níveis 
séricos do potássio. Isso indicará a restrição alimentar 
do mineral. O aumento persistente do potássio sérico 
do paciente que recebe dieta hipoprotéica e restrita no 
mineral é indicação para o início da diálise. Os líquidos 
também não necessitam de restrição na dieta, até que 
ocorra perda significativa da função renal (ex.: taxa de 
filtração glomerular <10mL/minuto). O monitoramento 
cuidadoso do peso corporal e do volume de excreção 
urinária auxilia no manejo hídrico. 
Cálcio, Fósforo e Vitamina D
 A absorção intestinal de cálcio diminui no curso da 
progressão da DRC, devido à redução da quantidade 
de vitamina D ativada pelos rins. As dietas pobres 
em fósforo são, geralmente, deficientes em cálcio. 
Portanto, pode ser necessária a suplementação do 
cálcio, assim como da vitamina D ativa. Porém, as 
quantidades recomendadas são baseadas mais em 
consensos do que em estudos controlados. Pelo fato 
de os níveis elevados de fósforo estarem ligados à 
progressão da DRC, assim como ao desenvolvimento 
do hiperparatireoidismo secundário, é importante 
o controle da ingestão do mineral. A quantidade de 
5-10mg/kg/dia de fósforo na dieta seria o ideal. As 
dietas hipoprotéicas, automaticamente, já são pobres 
em fósforo. Porém, somente as dietas muito pobres 
em proteínas e com suplementação de aminoácidos 
essenciais ou cetoácidos possibilitariam o alcance da 
quantidade ideal de fósforo. A restrição em torno de 
10 a 12mg/kg/dia, ou em torno de 800mg/dia, é mais 
fácil de ser alcançada. Conforme a DRC progride, além 
da restrição alimentar, pode ser necessária a utilização 
de quelantes de fósforo para manter os níveis séricos 
adequados.
Outras Vitaminas e Minerais
 Os requerimentos de vitaminas e de minerais 
da fase não dialítica da DRC ainda não estão bem 
definidos. Em geral, as recomendações de vitaminas 
hidrossolúveis e de oligoelementos são semelhantes 
aquelas da população em geral. Parece haver evidência 
de deficiência de piridoxina. Porém, se a suplementação 
dela é necessária, e em qual quantidade, é assunto 
ainda não completamente esclarecido. As reservas de 
vitamina A estão aparentemente aumentadas já nessa 
fase da DRC. Portanto, a sua suplementação deve ser 
evitada. A suplementação de ferro é necessária para 
a maioria dos pacientes, especialmente em conjunto 
com a terapia com eritropoietina. 
 O Quadro 1 mostra as principais recomendações 
de nutrientes para a fase não dialítica da DRC.
10
Quadro 1 Recomendações diárias de nutrientes para pacientes na fase não-dialítica da doença renal crônica
Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso) 30 a 35
Proteínas (g/kg de peso atual) 0,6-0,8
Fósforo (mg) Em torno de 800, ou 10 a 12mg/kg
Cálcio (mg) 1.000-1.200 - Individualizado para cálcio, fósforo e 
PTH séricos
Sódio (mg) 1.000 a 2.300
Potássio (mg) Individualizado; geralmente não restringido, ou 
restrição de 1.000-3.000
HEMODIÁLISE
Energia
 Estudos com calorimetria indireta mostram que 
pacientes em hemodiálise (HD), pareados por sexo e 
idade, não apresentam gasto energético de repouso 
maior que os indivíduos normais (24, 25). Embora o 
gasto energético aumente durante e até duas horas 
após o procedimento dialítico (26, 27), o estilo de vida 
sedentário e a ingestão alimentar baixa possivelmente 
contrabalanceiam a demanda calórica total. Um estudo 
mostrou que pacientes em HD, assim como em diálise 
peritoneal (DP), apresentam gasto energético maior 
que na fase não dialítica (4). Esse estudo, entretanto, 
não comparou o gasto energético com indivíduos 
saudáveis. A conclusão, então, parece ser que os 
indivíduos na fase não dialítica da DRC gastam menos 
do que o normal. De maneira geral, 32 a 39kcal/kg/
dia, com média de 35kcal/kg/dia, são recomendadas 
para manutenção do peso e do balanço nitrogenado 
neutro de indivíduos clinicamente estáveis em HD, 
sedentários ou com atividade física leve. 
Proteínas
 Em virtude da perda de aminoácidos que ocorre 
durante o procedimento dialítico, da limitação na 
síntese e do maior catabolismo protéico muscular, a 
necessidade de proteína é superior a de indivíduos 
saudáveis (28, 29). Na uremia, tipicamente, são 
encontradas concentrações plasmáticas e musculares 
baixas de alguns aminoácidos essenciais. E elevadas 
de vários não essenciais. As causas para esses 
distúrbios não estão totalmente esclarecidas. A 
desnutrição pode ser um fator contribuinte. Ou mesmo 
ela pode ocorrer devido ao metabolismo alterado dos 
aminoácidos não essenciais. Um fato importante é que 
os rins têm papel significativo na síntese, degradação 
e excreção de aminoácidos. O excesso de toxinas 
urêmicas, por outro lado, pode influenciar o complexo 
enzimático envolvido no metabolismo e transporte de 
aminoácidos específicos. O catabolismo protéico pode 
estar aumentado devido ao processo inflamatório 
crônico e à acidose metabólica. Embora controverso, a 
correção da acidose metabólica com a suplementação 
oral de bicarbonato de sódio (1 a 4g/dia) melhorou as 
concentrações séricas da albumina de pacientes não 
inflamados em HD (30). Em inflamados, a correção da 
acidose não foi suficiente para melhorar a albumina. A 
suplementação com bicarbonato de sódio não afetou 
o ganho de peso interdialítico, o sódio plasmático ou 
a pressão arterial. Sem dúvidas, o maior avanço para 
a melhora do padrão de aminoácidos plasmáticos 
de pacientesem HD foi a possibilidade de uso da 
eritropoietina. Nesse caso, há aumento do suprimento 
de oxigênio a diferentes tecidos, como músculos e 
cérebro. Pode, também, ser resultado da melhora da 
ingestão alimentar, secundária ao aumento do apetite 
e bem-estar observados (31). 
 A recomendação protéica em HD é de 1,0 a 1,2g/
kg/dia (alguns autores recomendam até 1,4g/kg/dia). 
A necessidade de proteína pode ser mais elevada, 
dependendo do nível de estresse e das alterações 
metabólicas. A uréia sanguínea possui relação direta 
com a ingestão protéica ou com a quebra endógena 
de proteínas (catabolismo). Ou com ambos. O cálculo 
da PNA, a partir da geração da uréia, pode ser utilizada 
para determinar as necessidades protéicas em 
pacientes estáveis. 
 É bem reconhecido que os pacientes em diálise 
apresentam deficiência de carnitina e necessidade de 
suplementação (32). A perda durante o procedimento 
dialítico é a principal causa do problema. A 
consequência da deficiência da carnitina é a alteração 
no metabolismo dos lipídios (elevação dos níveis séricos 
de triglicerídeos), entre outras. 
Carboidratos e Lipídios
 A ingestão equilibrada de carboidratos e de lipídios 
11
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
é necessária para suprir a necessidade calórica total. 
Caso contrário, as proteínas ingeridas são utilizadas 
como fonte energética. Para pacientes com níveis 
elevados de triglicerídeos séricos, recomenda-se 
redução da ingestão de carboidratos e aumento dos 
lipídios. Em caso de nível elevado de colesterol sérico, 
recomenda-se redução da ingestão de lipídios saturados 
e de colesterol. Porém, essas são recomendações 
baseadas em estudos de indivíduos hiperlipidêmicos, 
não de nefropatas. A evidência do papel da dieta na 
melhora dos níveis dislipidêmicos em HD ainda não está 
clara. Kutner et al examinaram os hábitos alimentares 
de 216 pacientes em HD durante três anos (33). Os 
resultados mostraram que os pacientes que ingeriam 
peixe pelo menos uma vez a cada três dias tiveram 
menor probabilidade de morte, comparados com 
aqueles que não o comiam. Além disso, os pacientes 
que consumiam peixe regularmente apresentaram 
melhores concentrações de albumina sérica.
 A neuropatia é uma complicação comum da DRC, 
e parece afetar principalmente a parte inferior do corpo 
(34, 35). Com isso, muitos pacientes podem desenvolver 
tanto a obstipação intestinal como a diarréia. A 
obstipação pode acometer 8% a 57% dos pacientes em 
diálise (36). Por outro lado, principalmente os diabéticos 
estão predispostos a desenvolver períodos de diarréia. A 
mistura de fibras solúveis e insolúveis tem o objetivo de 
regularizar a função intestinal dos pacientes em diálise. 
Entretanto, atenção especial deve ser dada ao conteúdo 
de potássio e de fósforo dos alimentos e dos suplementos 
contendo fibras. Também, com o maior aporte de fibras, 
é recomendado o aumento na ingestão hídrica, que pode 
ser problemática para esses pacientes.
Sódio, Potássio e Líquidos
 As recomendações de sódio e de potássio são 
individualizadas, dependendo do volume e perdas 
urinárias. Para o sódio, a ingestão recomendada é 
de até 2.300mg/dia, ou 6g de sal/dia (29). Para o 
potássio, a recomendação diária varia de 1 a 3g. Como 
a desnutrição é um grande risco, aqueles pacientes 
sem manifestações clínicas de sobrecarga hídrica 
e com ingestão calórica baixa podem ser orientados 
para o consumo normal de sódio. O melhor momento 
para a ingestão normal de sódio é a refeição anterior à 
sessão de diálise, sete a nove horas antes. Pacientes 
com volume urinário igual ou maior que 1.000mL/dia, 
em geral, não necessitam de restrição de potássio na 
dieta. Porém, a necessidade depende da monitorização 
dos níveis sanguíneos do mineral. Também para a 
recomendação da ingestão de líquidos, o volume de 
excreção urinária é um bom guia. Além disso, depende 
do ganho de peso interdialítico. A porcentagem de 
aumento relativa ao peso seco é o melhor indicador 
para o ganho interdialítico, pois considera as diferenças 
individuais da estrutura física. Em nossa experiência, o 
aumento de 2 a 4,5% do peso seco entre hemodiálises 
é seguro para a maioria dos pacientes.
Cálcio, Fósforo e Vitamina D
 A recomendação de cálcio é em torno de 1.000mg 
por dia. Esse mineral pode requerer suplementação 
devido à absorção intestinal diminuída. Entretanto, 
a deposição de fosfato de cálcio nas artérias dos 
pacientes em diálise é um risco para complicações 
e morte cardiovascular (37). Então, a suplementação 
de cálcio deve ser cuidadosa para evitar elevações 
indesejadas de seus níveis sanguíneos. Por outro lado, 
a ingestão de fósforo deve ser restringida. O ideal seria 
a restrição de, no máximo, 800mg ao dia. Porém, 
como as proteínas devem ser ingeridas em quantidades 
elevadas, torna-se impossível a restrição grande de 
fósforo na dieta. Portanto, a ingestão recomendada de 
fósforo é em torno de 800 a 1.200mg por dia. Pelo fato 
de o controle de fósforo sérico não ser possível somente 
com a dieta, o uso de quelantes é, geralmente, indicada.
Esses se ligam ao fósforo da dieta e são excretados 
via intestinal. É importante lembrar, também, que as 
doses de quelantes prescritos devem ser de acordo 
com a quantidade de fósforo presente na refeição. 
A vitamina D pode ser recomendada na forma ativa 
(1,25-diidroxicolecalciferol) ou não (25-hidroxivitamina 
D). O objetivo é aumentar a absorção intestinal do 
cálcio, prevenir e tratar o hipertireoidismo e melhorar 
o metabolismo ósseo. A quantidade recomendada é 
individualizada, e dependente dos níveis sanguíneos de 
cálcio, fósforo e PTH. A suplementação da vitamina D, 
quando indicada, é de 0,25 a 1,0mg/dia.
Outras Vitaminas e Minerais
 Exceto para a vitamina D, as demais lipossolúveis 
usualmente não exigem suplementação. As vitaminas 
hidrossolúveis, por outro lado, são perdidas durante 
a diálise, além de a ingestão alimentar poder 
estar diminuída. A suplementação é usualmente 
recomendada, principalmente do complexo B 
12
(ácido fólico e piridoxina) e da vitamina C. Um fato 
relacionado à deficiência de vitaminas hidrossolúveis é 
a aterosclerose, comum causa de morte de pacientes 
em diálise. A homocisteína é um potente agente 
aterosclerótico, e suas concentrações sanguíneas estão 
geralmente elevadas em pacientes renais crônicos 
(38). A hiperhomocisteinemia está correlacionada com 
doença vascular precoce. E as vitaminas B12, B6 e o 
ácido fólico funcionam como cofatores nas reações 
enzimáticas do metabolismo da homocisteína. Em 
doses farmacológicas, a suplementação diária dessas 
vitaminas (ácido fólico=5mg, vitamina B6=50mg, 
vitamina B12=500mcg) reduz as concentrações 
plasmáticas de homocisteína em indivíduos com DRC 
(39), embora os níveis não alcancem a normalidade. 
 Investigações atuais indicam que a correção da 
síndrome da desnutrição, inflamação e aterosclerose 
na DRC é complicada, e intervenções podem exigir 
abordagens múltiplas e a longo prazo. A terapia com 
micronutrientes tem sido explorada para a possibilidade 
de melhorar o processo inflamatório crônico de 
pacientes em HD. A vitamina C, a vitamina E e o selênio 
funcionam sinergicamente como antioxidantes. E a 
suplementação pode ser benéfica. Doses terapêuticas 
de vitamina E, entre 300 a 700UI/dia, parecem seguras, 
e poderiam prevenir complicações relacionadas ao 
estresse oxidativo (40). Para a vitamina C, 50mg/dia 
parece ser seguro. Entretanto, o ácido ascórbico pode, 
parcialmente, ser quebrado em oxalato e elevar os 
níveis plasmáticos. Para o selênio, embora a dose ideal 
não tenha, ainda, sido estabelecida, 20 a 70mcg/dia 
pode ser suplementada por três a seis meses, em caso 
de presença de sintomas de deficiência. Carnes e pães 
podem ser boas fontes de selênio. A deficiência do zinco 
pode, também, comprometero sistema imunológico e 
predispor os pacientes em diálise ao estresse oxidativo 
e à inflamação. Embora não estabelecida, a dose de 
até 50mg/dia de suplementação pode ser indicada por 
três a seis meses para pacientes em HD com sintomas 
de deficiência de zinco (29).
 Em relação ao ferro, a recomendação de 
suplementação varia de acordo com o uso 
da eritropoietina. Os pacientes que recebem 
a eritropoietina normalmente necessitam da 
suplementação rotineira de ferro.
 O Quadro 2 apresenta as principais recomendações 
de nutrientes para pacientes em HD. 
DIÁLISE PERITONEAL
Energia
 As necessidades energéticas de pacientes em DP 
não têm sido sistematicamente avaliadas. Um estudo 
pequeno demonstrou não haver diferença no gasto 
energético entre indivíduos saudáveis e aqueles em DP 
(41). Em outro estudo, não houve diferença no gasto 
energético entre DP e HD (4). Em geral, a recomendação 
calórica usual total, incluindo a dieta e o dialisato, é de 
30-35kcal/kg/dia (42). A recomendação calórica deve 
considerar a absorção constante de glicose do dialisado. 
Em geral, a quantidade de glicose absorvida é em torno 
de 20% a 30% da ingestão calórica usual do indivíduo 
(42, 43). Normalmente, em pacientes com capacidade 
de transporte peritoneal adequado, aproximadamente 
60% da glicose do dialisato são absorvidos (44). 
 Os sinais circulantes, como os níveis de leptina e de 
insulina, regulam o balanço energético. Os peptídeos 
cerebrais, como o neuropeptídeo Y (NPY), liberado das 
terminações nervosas do hipotálamo, são responsáveis 
pelas variações no comportamento alimentar e no gasto 
energético. A leptina é um peptídeo identificado como 
produto do gene ob, isolado no rato obese (45). Ela é 
produzida pelas células adiposas, e o seu sítio de ação é, 
predominantemente, o centro do apetite, no hipotálamo. 
Porém, foram identificados receptores no pâncreas, 
fígado e rim. A leptina funciona como inibidor da ingestão 
alimentar. Já o NPY é estimulante. Portanto, uma das 
Quadro 2 Recomendações diárias de nutrientes para pacientes em hemodiálise (28, 29)
Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso) 30 a 35
Proteínas (g/kg de peso atual) 1,0 a 1,2
Fósforo (mg) 800-1.000, ou ≤17mg/kg
Cálcio (mg)a <1000
Sódio (mg) 1.000 a 2.300
Potássio (mg) 1.000-3.000, ou 40mg/kg de peso atual
Ferro (mg)a Homens: 8; Mulheres: 15
Líquidos 500-750mL + volume urinário de 24h (750-1.000mL, se 
anúria)
a Avaliar a necessidade de suplementação
13
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
funções normais da leptina é inibir a produção e a liberação 
do NPY no hipotálamo. De acordo com essa proposição, 
alguns indivíduos podem ter deficiência de produção ou 
resistência, como consequência de defeito no receptor, 
à leptina. Isso contribui para o desenvolvimento da 
obesidade. As concentrações séricas de leptina possuem 
correlação positiva com gordura corporal. E estão 
elevadas na obesidade (46). Estudos em ratos obesos 
mostraram que a administração da leptina recombinante 
reduziu dramaticamente a ingestão alimentar, pelo 
mecanismo da saciedade. A infusão aumentou o gasto 
energético. Porém, quando administrada em humanos, 
esses efeitos não foram reproduzidos. A insulina também 
é um hormônio que participa da regulação da adiposidade 
corporal. Aparentemente, a insulina é secretada pelo 
pâncreas em proporção à adiposidade, e fornece 
feedback ao cérebro de maneira análoga à leptina (47). 
Os receptores da insulina estão concentrados em áreas 
cerebrais envolvidas no controle da ingestão alimentar, 
similar à leptina. Então, a insulina age, em parte, inibindo 
a ação e/ou liberação do NPY do hipotálamo. Portanto, 
a deficiência de insulina, assim como a de leptina, pode 
conduzir ao aumento da ingestão alimentar. Na DP, um 
estudo mostrou níveis significativamente elevados de 
leptina sérica, comparados com indivíduos com função 
renal normal (48). Os níveis de leptina em ambos os 
grupos apresentaram correlação positiva com o IMC 
e com a porcentagem de gordura corporal. Não foi 
demonstrada correlação entre os níveis de leptina e 
a ingestão calórico-protéica dos indivíduos, ou níveis 
séricos de albumina, pré-albumina, proteína-C reativa, 
glicemia e IGF-1. Nesse estudo, foi, também, observado 
que a quantidade de leptina perdida no dialisato é muito 
pequena. A melhor explicação para a hiperleptinemia 
dos pacientes em DP é o seu clearance reduzido, pois 
ela não é excretada pelo procedimento dialítico da 
mesma forma que é, normalmente, pelos rins. Outro 
fator adicional pode ser que a hiperinsulinemia e a 
resistência periférica à insulina, comuns nos pacientes 
em DP, também interfiram no balanço energético dos 
pacientes. A hiperinsulinemia é, em parte, devida à 
absorção constante de glicose pelo dialisato. Outra 
hipótese é que a hiperleptinemia dos pacientes 
urêmicos reflete a resposta inflamatória crônica. Isso 
porque as endotoxinas, e certas citocinas, estimulam 
os níveis de leptina e conduzem à anorexia. Essas 
evidências, entretanto, não têm sido comprovadas 
pela maioria dos estudos.
Proteínas
 A recomendação para manter o balanço protéico 
de pacientes estáveis é de, pelo menos, 1,2g/kg/dia. 
A ingestão de 1,3g/kg/dia aumenta a probabilidade 
de manutenção do estado nutricional adequado (42, 
49, 50). Em caso de peritonite, é recomendado um 
adicional de proteínas. Isso deve-se ao aumento da 
permeabilidade da membrana peritoneal, que eleva a 
perdas e o catabolismo protéico (51). Pelo menos 50% 
do aporte de proteínas deve ser de alto valor biológico. 
As perdas protéicas são grandes em DP, e podem variar 
até 10 vezes entre pacientes. Porém, parecem estáveis 
para um mesmo indivíduo (52). Durante o programa 
usual de CAPD, as perdas protéicas diárias variam 
de 5 a 15g, com diferenças individuais. Dentro das 
proteínas perdidas no dialisato, 50% a 80% é albumina 
(53). A quantidade de proteína perdida varia de acordo 
com a permeabilidade da membrana peritoneal às 
macromoléculas. Esse fato nem sempre acompanha a 
permeabilidade da membrana às moléculas pequenas, 
já que a passagem de proteínas se dá pelos poros 
grandes, independente dos pequenos. Alguns dos 
aspectos relacionados à perda protéica no dialisato são: 
frequência das trocas, duração da diálise, composição 
e tonicidade do dialisato, área de superfície corporal 
do paciente, concentração protéica sérica e episódios 
recentes de peritonite. A perda de albumina no dialisato 
está diretamente relacionada às características de 
transporte da membrana peritoneal. Aqueles pacientes 
do grupo alto transportador possuem perdas maiores 
e níveis séricos mais baixos de albumina. A perda 
mais rápida de proteínas parece ocorrer nas primeiras 
duas horas de troca (52). E a quantidade total perdida 
aumenta com trocas de mais longa duração. As perdas 
protéicas na APD parecem ser semelhantes às da CAPD, 
exceto pela diferença potencial na saída de proteínas 
de alto peso molecular (54). As perdas protéicas são 
maiores em diabéticos. Também, as crianças perdem 
mais por quilograma de peso do que os adultos. Isso 
pode ser, possivelmente, atribuído à maior área de 
superfície corporal para o peso, apresentada pelas 
crianças. Durante um episódio de peritonite, as perdas 
protéicas podem aumentar consideravelmente em 
50 a 100% (52). E permanecerem aumentadas por 
várias semanas. A peritonite também está associada 
à redução do apetite e ao aumento do catabolismo 
corporal, devido à infecção e à dor que ocorre durante o 
episódio. Além das proteínas, as perdas de aminoácidos 
14
são substanciais na DP. Aproximadamente 30% dos 
aminoácidos perdidos no dialisato são essenciais. 
O peso molecular dos aminoácidos é similar ao da 
creatinina, e a perda é afetada pela sua concentração 
plasmática e pelo volume das trocas(55).
 Devido às perdas constantes de proteínas e de 
aminoácidos no dialisato, a ingestão alimentar adequada 
é essencial para pacientes em DP. Porém, parece que 
nem todos necessitam de 1,2-1,3g/kg/dia de proteínas. 
O balanço nitrogenado positivo pode ser encontrado 
com a ingestão protéica em torno de 0,7g/kg/dia (56). 
A necessidade mais baixa pode ser dependente da 
ingestão calórica, do tipo de proteína ingerida e da massa 
muscular (57). A qualidade da proteína pode, também, 
ser importante. Por outro lado, as necessidades protéicas 
podem ser mais altas, dependendo do nível de estresse 
e do aumento das necessidades metabólicas. 
Carboidratos e Lipídios
 A ingestão oral de carboidratos deve ser, 
predominantemente, de complexos. O ideal é prover, 
aproximadamente, 35% do total das quilocalorias 
estimadas para o dia. Isso devido à absorção constante 
de glicose pelo dialisado. Essa recomendação, 
entretanto, é difícil de ser seguida pela maioria dos 
pacientes. Para facilitar, é normalmente recomendada 
a restrição de doces concentrados e o uso de 
adoçante artificial, ao invés da sacarose. Alternativas 
de substituição da glicose no dialisato, disponíveis em 
outros países, mas ainda não no Brasil, são a icodextrina 
e as soluções contendo aminoácidos. Essas podem 
ser úteis no controle do peso, na hipertrigliceridemia, 
na hiperglicemia, na hiperinsulinemia, entre outros. A 
prevalência de anormalidades lipídicas nos pacientes 
em DP, incluindo a hipertrigliceridemia, é alta. Para 
aqueles que apresentam níveis elevados de triglicerídeos 
séricos, é recomendada a redução da ingestão de 
carboidratos e o aumento do aporte de lipídios. De 
maneira geral, é recomendado 30-35% do total das 
quilocalorias na forma de lipídios, com preferência aos 
mono e polinsaturados. No caso de nível elevado de 
colesterol sérico, é indicada a redução da ingestão 
de lipídios saturados, principalmente, e de colesterol. 
Essa restrição pode ser difícil de ser alcançada, pois 
muitos alimentos ricos em gorduras, como as carnes, 
são excelentes fontes protéicas de alto valor biológico. 
Fibras
 A obstipação em DP pode levar ao aumento do 
desconforto abdominal. O problema é, frequentemente, 
causado pela baixa ingestão de fibras na dieta, pouca 
atividade física, suplementação oral de ferro e uso de 
quelantes de fósforo. A recomendação diária de fibras 
é 20-25g. O estímulo da atividade física é essencial 
para aliviar a obstipação desses pacientes, além de 
ter outros benefícios. 
Sódio, Potássio e Líquidos
 O balanço de sódio e de líquido, e a pressão arterial 
são problemáticos em DP. Para a ingestão de sódio, cada 
paciente deve ser avaliado individualmente, considerando 
parâmetros como peso, pressão arterial, respiração 
curta e edema. Em caso de ganho excessivo de peso 
líquido ou de hipertrigliceridemia, a restrição de sódio na 
dieta é indicada com o objetivo de evitar aumento do 
número de trocas com altas concentrações de glicose. 
Havendo controle na ingestão alimentar de sódio, não há 
necessidade de restrição grande de líquidos.
 A hipocalemia é comum em pacientes em DP, 
e pode trazer sintomas como câimbras e arritmias 
cardíacas. Nesse caso, o paciente deve ser encorajado 
a aumentar a ingestão de potássio na dieta. Já na 
hipercalemia, faz-se necessária melhor investigação 
da adequação da diálise. E, enquanto os problemas 
não se resolvem, a restrição de potássio na dieta 
pode ser necessária. Deve ser verificado, também, 
o uso de beta-bloqueadores e inibidores da enzima 
de conversão, para o manejo da hipertensão arterial. 
Esses podem elevar os níveis sanguíneos de potássio. 
Os líquidos não são, em geral, restringidos na DP. 
Porém, os pacientes devem ser monitorizados para o 
peso e a pressão arterial. 
Fósforo, Cálcio e Vitamina D
 Na DP, existe remoção substancial de fósforo. 
Porém, não o suficiente para prevenir o uso de 
quelantes. O fósforo da dieta, em geral, necessita de 
restrição. Mas, devido às necessidades elevadas de 
proteínas, é difícil a restrição de menos de 1.000-
1.200mg por dia. A dose prescrita de quelante de 
fósforo deve estar de acordo com a quantidade do 
mineral presente em cada refeição. 
 Existe fluxo de cálcio na membrana peritoneal, 
que depende da concentração sérica dele ionizado. 
Há evidência de que o balanço positivo do cálcio pode 
15
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
suprimir a secreção do PTH e causar a doença óssea 
adinâmica. O líquido de diálise contém cálcio. E, 
para possibilitar o menor aporte, estão disponíveis no 
mercado soluções de diálise com concentrações mais 
baixas de cálcio (2,5mEq/L). Portanto, essas soluções 
são indicadas em caso de necessidade de restrição 
do mineral. A recomendação para a ingestão oral 
de cálcio é em torno de 1.000mg por dia. Mas essa 
quantidade inclui a dieta e o teor absorvido com o uso 
de quelantes de fósforo a base de cálcio. A vitamina 
D tem indicação individualizada, e é suplementada de 
acordo com os níveis sanguíneos de cálcio, fósforo e 
PTH (58), da mesma forma que em pacientes em HD.
Outras Vitaminas e Minerais
 As vitaminas A e E, usualmente, não exigem 
suplementação. A vitamina K é recomendada quando o 
paciente não está se alimentando de maneira suficiente 
e está em uso prolongado de antibióticos. As vitaminas 
hidrossolúveis são perdidas na DP. Outros fatores 
importantes para a deficiência são a ingestão baixa, o 
metabolismo alterado e a interação com medicamentos. 
A recomendação é individualizada e depende da avaliação 
nutricional completa e periódica. A depleção vitamínica 
é mais provável em pacientes com episódios frequentes 
de peritonite, quando a perda no dialisato é maior, e 
a ingestão está usualmente inadequada. A piridoxina, 
o ácido fólico e o ácido ascórbico são, provavelmente, 
as únicas vitaminas que necessitam ser suplementadas 
rotineiramente (43, 59).
 A menos que haja evidência de sobrecarga de ferro, 
os pacientes em DP necessitam de suplementação 
do mineral. Isso é feito, usualmente, na forma de 
sulfato ferroso. O mineral pode ser administrado, 
também, parenteral e de maneira intermitente, quando 
o suplemento oral não for bem tolerado ou absorvido 
via enteral. A indicação para a suplementação do ferro 
varia de acordo com o uso ou não da eritropoietina, e 
depende da avaliação de suas reservas corporais. Essas 
são melhor avaliadas pelos níveis de ferritina sérica. 
 O Quadro 3 apresenta recomendações de nutrientes 
para pacientes em DP.
TRANSPLANTE RENAL
 O manejo nutricional do paciente transplantado renal 
é dividido em pré-transplante, período de recuperação 
da cirurgia (pós-transplante imediato) e pós-transplante 
tardio. O período pré-transplante inclui pacientes na 
fase não dialítica da DRC. Mas, principalmente, aqueles 
em diálise. O período pós-transplante imediato, que 
compreende as primeiras quatro semanas após a 
cirurgia, pode ter o rim enxertado funcionante ou não. 
Nessa fase, alguns pacientes podem ser mantidos em 
diálise por vários dias ou mesmo semanas. A longo 
prazo, o cuidado nutricional é importante para prevenir 
a obesidade, a resistência insulínica, o diabetes, a 
hiperlipidemia e a hipertensão. A dieta, os exercícios 
físicos e as modificações no estilo de vida são os 
principais cuidados na prevenção e tratamento dessas 
condições. Outros problemas que podem se beneficiar 
dos cuidados na dieta pós-transplante incluem a 
hipomagnesemia, a hipofosfatemia, a hiperuricemia, a 
hipercalemia, a hiperhomocisteinemia, a anemia e a 
doença óssea renal. E a rejeição crônica do enxerto.
Energia
 O gasto energético de pacientes submetidos ao 
transplante (tx) renal ainda não foi estabelecido. Estudo 
em nosso centro (Serviço de Nefrologia do Hospital 
Evangélico de Curitiba) avaliou o gasto energético de 
repouso (GER) pela calorimetriaindireta (Delta Trek, 
USA) durante o primeiro mês pós-tx renal. Nossos 
resultados em sete transplantados, comparados 
com indivíduos saudáveis, demonstraram diferença 
no GER entre os grupos. Pacientes transplantados 
apresentaram GER médio de 27,6±2,5kcal/kg versus 
23,7±2,7kcal/kg no grupo controle. Essa diferença 
tendeu a diminuir a partir do quinto dia pós-tx. Nossas 
conclusões foram de que esses pacientes gastam em 
torno de 33-35kcal/kg/dia no pós-tx imediato, e menos 
Quadro 3 Recomendações diárias de nutrientes para pacientes em diálise peritoneal (28, 29)
Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso) 30-35 (dieta + dialisato)
Proteínas (g/kg de peso atual) 1,2 a 1,3
Carboidratos Em torno de 35 (dieta)
Sódio (mg) 1.000-4.000 
Fósforo (mg) 1.000-1.200, ou ≤17mg/kg
Cálcio (mg)a <1.000
Ferro (mg)a Homens: 8; Mulheres: 15
a Avaliar a necessidade de suplementação
16
no pós-tx tardio, aproximadamente 25-30kcal/kg/dia. 
Outro estudo em nosso centro, com 142 pacientes, 
coletou dados retrospectivos do período imediato 
até quatro anos pós-tx. Os resultados confirmaram 
o aumento significativo do peso até o primeiro ano 
pós-tx e, então, a estabilização. Foi observado, em 
nossa população, que o ganho de peso não levou à 
obesidade significativa. A conclusão é de que o peso 
pré-tx influencia na magnitude do ganho pós-tx. Isso 
confirma resultados de outro estudo (60). Portanto, a 
recomendação calórica é estabelecida para manter ou 
alcançar o peso adequado. E determinada pelo ganho 
ou perda ponderal. Pacientes obesos, ou em risco de 
obesidade, devem iniciar um programa de controle ou 
redução de peso. Este deve ser baseado em restrição 
calórica, com aproximadamente 20-25kcal/kg/dia, 
em aumento da atividade física, em mudanças no 
comportamento alimentar e em apoio psicológico. Por 
outro lado, a presença de febre, infecção ou estresse 
indica a necessidade de aumento do aporte calórico, 
sendo recomendadas em torno de 35-45kcal/kg/dia.
Proteínas
 No pós-tx imediato e na rejeição aguda, a 
recomendação protéica é de 1,3-1,5g/kg para o 
peso atual, por dia. Estes níveis parecem suficientes, 
também, para aqueles pacientes que continuam 
necessitando de HD ou DP após o tx. A ingestão 
protéica somente deve ser restringida na presença 
de necrose tubular aguda com sintomas urêmicos 
associados, ou no evento de insuficiência renal. Em 
caso de rejeição aguda, altas doses de esteróides 
produzem aumento na taxa de catabolismo protéico. 
Com a elevação dos níveis sanguíneos de uréia e 
de creatinina, o pensamento lógico seria restringir 
a ingestão protéica. Entretanto, nesse caso, a 
restrição protéica poderia conduzir ao catabolismo 
intenso. Então, ao contrário, é recomendada a dieta 
hiperprotéica. Para o período pós-tx tardio, um estudo 
prospectivo, com acompanhamento de 14 anos, 
mostrou que a ingestão protéica média diária de 0,8g/
kg e a restrição de 3g de sódio mantiveram a função 
renal dos pacientes (61). Esse nível de ingestão foi 
comparado com a média de 1,4g/kg de proteína e 
5g de sódio por dia. Aqueles pacientes com ingestão 
mais elevada de proteínas e de sódio apresentaram 
perda de mais de 40% da função renal no tempo 
do estudo. A indicação de maior restrição protéica, 
como 0,6g/kg/dia, é considerada para aqueles com 
função renal anormal. Ou seja, na rejeição crônica. 
Isso se o aporte calórico estiver adequado, ou maior 
que 25kcal/kg/dia. Essa prescrição tem o objetivo 
de minimizar a proteinúria e controlar a taxa de 
filtração glomerular (62). Entretanto, para essa 
indicação, o estado nutricional dos pacientes deve 
ser rigorosamente monitorizado. 
Carboidratos e Lipídios
 No pós-tx imediato e tardio, os carboidratos 
são recomendados em torno de 50% do total de 
quilocalorias. As fontes de carboidratos simples 
devem ser controladas, pois podem contribuir 
para a hiperglicemia e a hipertrigliceridemia. Os 
carboidratos complexos são preferidos. A prevalência 
de dislipidemia na população de transplantados 
renais é alta (63). A hipercolesterolemia pós-tx é 
um grande fator de risco para o desenvolvimento de 
complicações cardiovasculares. As concentrações 
séricas de colesterol aumentam imediatamente 
após o tx e, frequentemente, são acompanhadas 
por níveis baixos de HDL e altos de triglicerídeos. 
A maioria dessa população experimenta a 
hipertrigliceridemia e a hipercolesterolemia, isoladas 
ou combinadas. O ganho de peso é um forte 
contribuinte para a dislipidemia de pacientes que 
recebem imunossupressão. A modificação da dieta 
é a intervenção inicial para esses indivíduos. Não 
relacionada à causa, a hiperlipidemia associada ao tx 
é, frequentemente, amenizada pela terapia nutricional 
(64). A redução significativa do peso pode melhorar 
as concentrações de triglicerídeos e de colesterol 
(65). O uso de agentes farmacológicos para a 
redução do colesterol está, normalmente, associado 
a efeitos adversos. É, então, mais apropriado permitir 
um teste de aproximadamente três meses somente 
com a dietoterapia, antes de indicar o uso desses 
medicamentos. No pós-tx imediato, a quantidade e a 
composição dos lipídios, provavelmente, não afetam 
os resultados. Nesse período, é recomendado 30-
35% do total de quilocalorias na forma de lipídios. 
Já na rejeição crônica, a hiperlipidemia é um achado 
comum. Pacientes com rejeição vascular crônica 
apresentam distúrbios nas lipoproteínas, quando 
comparados aqueles com função normal do enxerto 
(66). Dessa forma, o controle da hiperlipidemia 
parece ter papel crucial na progressão da doença.
17
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
Sódio e Potássio
 Conforme já apresentado, o sódio da dieta deve 
ser limitado em até 3g/dia, mesmo para indivíduos 
não hipertensos (61). Em caso de hipertensão ou 
retenção hídrica, o mineral pode ter indicação de ser 
mais restrito, entre 1-2g/dia. O uso da ciclosporina 
está associado com incidência substancial de 
hipercalemia, aparentemente causada por supressão 
de níveis de renina e de aldosterona. Isso é mais 
frequentemente observado no período pós-tx 
imediato, quando as doses de ciclosporina são mais 
altas. O tratamento da hipertensão com agentes beta-
bloqueadores ou inibidores da enzima de conversão 
podem, também, exacerbar a hipercalemia. Com 
isso, pode ser recomendada a restrição alimentar de 
potássio (1-2g/dia).
Cálcio, Fósforo e Vitamina D
 O metabolismo do cálcio, do fósforo e da 
vitamina D é influenciado por vários fatores 
interligados. Esses resultam do período prévio da 
insuficiência renal, da terapia imunossupressora 
e da restauração incompleta da função renal pelo 
tx. O hiperparatireoidismo e a doença óssea podem 
persistir mesmo após a restauração da função renal. 
Exceto em caso de preexistência de hipercalcemia ou 
de elevação do fósforo sérico, o cálcio é recomendado 
em 1.200-1.500mg/dia. Quando a ingestão pela 
dieta não alcança os níveis recomendados, o uso de 
suplemento de cálcio é indicado. Já a recomendação 
da ingestão diária de fósforo é individualizada, 
de acordo com os níveis séricos do paciente. A 
recomendação é 1.200-1.500mg/dia. Em caso de 
hipofosfatemia, alguns pacientes podem, até mesmo, 
necessitar de suplementação de fosfato. Na rejeição 
crônica, a restrição de fósforo, de aproximadamente 
800mg/dia, é prudente quando a taxa de filtração 
glomerular estiver menor que 50mL/minuto. A 
terapia com quelantes de fósforo pode, também, ser 
necessária nessa fase. Em caso de hipocalcemia 
persistente, a suplementação com a vitamina D deve 
ser considerada. Porém, é importante tomar cuidado 
para que a hipercalcemia não seja promovida.
Outras Vitaminas e Minerais
 Em geral, pacientes com tx renal bem-sucedido 
não exigem suplementos vitamínicos, embora o 
assunto ainda não tenha sido bem estudado.Caso 
o paciente continue temporariamente em HD ou 
DP, é importante manter a reposição das vitaminas 
hidrossolúveis. Já aqueles com rejeição crônica e 
em dieta hipoprotéica necessitam de suplemento 
multivitamínico rotineiro.
 O Quadro 4 apresenta as recomendações de 
nutrientes para pacientes pós-tx renal.
INJÚRIA RENAL AGUDA
 Pacientes com injúria renal aguda (IRA) 
representam um grupo extremamente heterogêneo, 
com necessidades nutricionais diversificadas. Por 
exemplo, a IRA pode ocorrer em situações não 
hipercatabólicas, como picada de cobra ou de 
insetos, obstrução do trato urinário, uso de contraste 
radiológico ou por drogas nefrotóxicas. Mas, a IRA 
pode ser consequência, também, de uma enfermidade 
de base grave, como grandes queimaduras, cirurgias 
complicadas, septicemia e choque cardiogênico. 
Além disso, as necessidades nutricionais variam de 
acordo com o tempo e fase da doença de base e 
da IRA. Portanto, as necessidades nutricionais têm 
diferenças significativas entre pacientes, ou de um 
dia para outro, num mesmo indivíduo. Os principais 
fatores que determinam o desfecho clínico e as 
recomendações, além da presença da IRA, é o grau de 
catabolismo, o tipo e a gravidade da doença de base, 
o estado nutricional prévio e atual, e a necessidade, 
tipo, frequência e duração da terapia de reposição 
renal. Infelizmente, devido à heterogeneidade da 
população, à gravidade, à alta taxa de mortalidade, 
Quadro 4 Recomendações diárias de nutrientes para transplantados renais
Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso) Imediato: 30-35; Tardio: 25-30
Proteínas (g/kg de peso atual) Imediato: 1,3 a 1,5; Tardio: 0,8
Carboidratos (% das kcal) Imediato: 40-50; Tardio: 50-60
Sódio (mg) 1.000-3.000 
Fósforo (mg) 1.200-1.500
Cálcio (mg) <800-1.500
Ferro (mg) Individualizado para reservas corporais
18
à dificuldade de provisão adequada de nutrientes 
e à limitação na avaliação do estado nutricional, 
não existem estudos prospectivos, randomizados e 
controlados em relação ao aporte nutricional ideal 
para esses pacientes.
Energia e Proteínas
 O gasto energético de pacientes com IRA tem sido 
pouco estudado. E parece depender, principalmente, 
da doença de base. A infecção pós-operatória, 
com subsequente insuficiência de múltiplos 
órgãos, pode conduzir a um estado extremamente 
hipermetabólico. A recomendação protéica do 
paciente com IRA também depende da natureza da 
doença de base, do grau de catabolismo e do uso 
de terapia de reposição renal. Porém, poucos dados 
estão disponíveis em relação ao aporte protéico 
ideal. Em estudo não-controlado, somente cerca de 
1/3 dos pacientes sob terapia de reposição renal 
alcançaram balanço nitrogenado positivo com a 
ingestão protéica de 2,5g/kg/dia e 35kcal/kg/dia (67). 
Outro estudo mostrou que o balanço nitrogenado foi 
mais provável de ocorrer com ingestão acima de 2g/
kg/dia (68). Já uma investigação mostrou que os 
pacientes hipercatabólicos com IRA apresentaram 
maior déficit nitrogenado quando receberam menos 
que 1,0g/kg/dia de proteína, comparados aqueles 
com aporte maior (69). Um estudo mostrou a média 
da PNAn de 1,57g/kg/dia em 25 pacientes graves 
em IRA, que recebiam terapia de reposição renal 
contínua (70). Nenhum estudo avaliou a eficácia e 
a segurança de diferentes quantidades ofertadas 
de proteína e de energia. Com isso, ainda não 
há o estabelecimento claro do limites mínimos e 
máximos para a recomendação. O que parece, nesse 
momento, é que a necessidade protéica depende do 
aporte calórico. Porém, essa proporção ainda não 
está clara. O estudo de Macias et al (69), que avaliou 
pacientes com IRA em terapia de reposição renal 
contínua, encontrou balanço nitrogenado menos 
negativo com o aporte de 1,5g/kg/dia de proteína 
e cerca de 25kcal/kg/dia. O aumento do aporte 
calórico não foi associado com melhor balanço 
nitrogenado. Além disso, o aporte calórico elevado 
pode conduzir a maiores complicações metabólicas, 
como hiperglicemia, hipertrigliceridemia, maior 
produção de CO2 e sobrecarga hídrica (71). 
Carboidratos e Lipídios
 A glicose é a fonte energética preferida. Porém, na 
IRA hipercatabólica é comum a intolerância à glicose, 
resultando em hiperglicemia. Em muitos casos, o 
uso exógeno de insulina é indicado para controlar a 
glicemia. O clearance de triglicerídeos pode estar, 
também, significativamente alterado em pacientes 
com IRA (72). Mesmo a mistura de triglicerídeos de 
cadeia longa e média é menos tolerada em pacientes 
com IRA do que naqueles sem a enfermidade (73). 
Vitaminas, Minerais e Líquidos
 Em relação às vitaminas, não existem estudos 
controlados que definam as necessidades de 
indivíduos com IRA. Extrapolando do paciente renal 
crônico, a vitamina A, se suplementada, deve ser 
cuidadosamente monitorada, devido ao risco de 
toxicidade. O excesso de suplementação de vitamina 
C pode aumentar o risco de oxalose secundária 
(74). Portanto, até que estudos sejam realizados, a 
recomendação para a vitamina C é 60 a 100mg/dia. As 
demais vitaminas hidrossolúveis são recomendadas 
de acordo com as DRIs. Em um estudo, o cálcio e o 
magnésio foram significativamente perdidos durante 
a terapia de reposição renal contínua (75). Portanto, 
esses minerais podem necessitar de suplementação, 
de acordo com o monitoramento sérico. Já para 
o zinco, não houve perda significativa durante o 
procedimento (75). Mesmo assim, em caso de terapia 
de reposição renal contínua, autores recomendam 
pelo menos o dobro da DRI para o zinco, cobre, selênio 
e tiamina (76). A recomendação hídrica depende, 
principalmente, da fase da IRA e da presença de 
perdas, que podem ocorrer com a ultrafiltração 
contínua, diarréia, vômitos, drenos e fístulas. Em 
caso de anúria ou oligúria, a recomendação hídrica é 
de 500-750mL, mais o volume de diurese. 
 O Quadro 5 apresenta resumo das recomendações 
de nutrientes para pacientes com IRA.
19
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
Quadro 5 Recomendações diárias de nutrientes para pacientes com injúria renal aguda 
Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso) Estresse leve: 30-35 ?
Estresse moderado: 25-30 ?
Estresse grave: 20-25 ?
Proteínas (g/kg de peso atual ou ideal) ou aminoácidos essenciais e não-essenciais Estresse leve: 0,6-1,0 ?
Estresse moderado, com terapia de reposição renal: ?
1,0-1,5
Estresse grave, com terapia de reposição renal: 1,3- ?
1,8
Carboidratos (g/kg de peso atual ou ideal) 3-5 (máximo 7) ou 45%-60%
Lipídios (g/kg de peso atual ou ideal) 0,8-1,2 ou 20% (sepse)-35%
Líquido (mL) 500-750 + diurese de 24h + outras perdas (ex.: dreno, 
vômito, fístulas)
TERAPIA NUTRICIONAL
 Para a terapia nutricional (TN) de pacientes com DRC 
e IRA, a via oral com modificações na dieta é a primeira 
indicação. O aconselhamento nutricional especializado, 
com orientações específicas para manter ou aumentar a 
ingestão alimentar, é a primeira conduta. No entanto, em 
caso de os marcadores nutricionais continuarem a piorar, 
e o aconselhamento intensivo não estar sendo capaz de 
manter o aporte alimentar adequado, a suplementação 
oral deve ser considerada (29, 59). Porém, na presença 
de sintomas, como anorexia, confusão mental, letargia 
e coma, que acompanham os pacientes graves, a via 
oral pode não ser viável. O próximo passo fisiológico 
é a alimentação via sonda. Em geral, os pacientes 
crônicos e estáveis, adultos, enquanto têm poder de 
tomar decisão, não aceitam a colocação de sonda para 
nutrição a longo prazo. Então, essa modalidade deve 
ficar reservada para aqueles graves ou inconscientes. 
A indicação depende, principalmente, da gravidade da 
condição clínica do paciente, do nível de desnutrição e 
da inadequação da ingestão alimentar (42). Caso o trato 
gastrintestinal não estejaviável, total ou parcialmente, a 
nutrição parenteral é indicada. Além do convencional, 
em acesso central ou periférico, parcial ou total, 
pacientes em diálise têm a possibilidade de receber 
modalidades especiais de nutrição parenteral. Em HD, 
a nutrição intradialítica é uma alternativa quando ocorre 
perda parcial da capacidade de absorção intestinal 
de nutrientes. Nesse caso, uma solução de nutrição 
parenteral é infundida durante o procedimento dialítico, 
três vezes por semana. Na DP, o uso de dialisato 
contendo aminoácidos, em substituição parcial da 
glicose, é outra modalidade peculiar de nutrição 
parenteral. A Fig. 1 apresenta um modelo de decisão 
da via de alimentação para pacientes em diálise. 
 Para pacientes graves com IRA, a TN enteral e/
ou parenteral está indicada sempre que ocorrer 
hipercatabolismo associado, dificuldade de alcance 
das necessidades nutricionais por meio da dieta 
convencional via oral ou existência de depleção 
pré-existente. Para esses pacientes, a TN enteral e/
ou parenteral deve ser iniciada assim que ocorra 
estabilidade hemodinâmica. Mesmo que não tenha 
o objetivo de ofertar quantidades significativas de 
nutrientes, a nutrição via sonda deve ser iniciada o 
mais brevemente possível, na tentativa de preservar o 
trofismo intestinal e as funções imunológicas. Na IRA 
não complicada e com baixo nível de hipercatabolismo, 
a TN por meio de suplementos orais e sonda está 
indicada somente quando a dieta via oral não for 
suficiente para alcançar as necessidades nutricionais.
VIA ORAL
 A aderência a longo prazo à dieta recomendada 
é um grande problema para pacientes em qualquer 
estágio da DRC. Porém, uma ferramenta poderosa 
para o alcance e manutenção do aporte nutricional 
adequado e do controle metabólico e hídrico, quando 
aplicada por profissional experiente, é a educação 
alimentar. O uso de técnicas apropriadas de entrevista 
e de aconselhamento torna efetiva a tarefa de otimizar 
a aderência à dieta. Um dos princípios mais importantes 
da educação é compreender que o relapso faz parte 
do comportamento humano. Tanto os pacientes como 
os profissionais envolvidos devem estar preparados 
para isso. A repetição, portanto, deve ser parte integral 
do atendimento. Um profissional preparado não 
pode se cansar, ou subestimar, essa necessidade. 
O desenvolvimento do inter-relacionamento pessoal, 
que exige alto grau de empatia do profissional, é 
essencial para o sucesso. No princípio do tratamento, 
o trabalho é a longo prazo. Isso facilita o planejamento 
de intervenções passo a passo, individualizadas para 
20
Fig. 1 Manejo nutricional de pacientes em diálise crônica
Abreviações: S: sim; N: não; ID: intradialítica; IP: intraperitoneal; G.I.: gastrintestinal; V.O.: via oral
21
Terapia Nutricional do Paciente Renal Crônico e Agudo
a capacidade intelectual, educacional e emocional do 
paciente. Estudos têm mostrado que o aconselhamento 
nutricional com o objetivo de corrigir a ingestão 
inadequada de nutrientes foi benéfico para a melhora 
dos níveis da albumina sérica e manutenção do peso 
corporal (77, 78). 
 Entretanto, um grande problema é que o apetite é 
deficiente em grande parte dos pacientes em diálise. 
Conforme a doença progride, a anorexia também 
piora. Isso pode contribuir significativamente com a 
desnutrição e alterações metabólicas, e aumentar as 
taxas de morbidade e mortalidade. Estimulantes do 
apetite, em particular o acetato de megestrol, tem 
sido usados para tratar a anorexia, com melhora 
significativa nos níveis de albumina sérica (79-83). 
Diferentes doses foram testadas com pacientes em 
diálise: 20mg duas vezes ao dia (79), 40mg duas 
vezes ao dia (83), 160mg/dia (81), 400mg/dia (82), 
400mg duas vezes ao dia (80). Somente doses de 
800mg/dia não foram seguras para os pacientes 
em diálise. Os efeitos colaterais incluíram diarréia, 
confusão, hiperglicemia, cefaléia, tontura e aumento 
da desidrogenase lática (80). Portanto, em caso de 
anorexia grave, o acetato de megestrol pode ser 
opção benéfica e segura para melhorar a ingestão via 
oral dos pacientes renais, embora o uso não tenha 
apoio irrestrito (84). Doses mais baixas, como 40 a 
80mg/dia são efetivas. Entretanto, a função hepática 
e a glicemia devem ser monitoradas periodicamente. 
 Outra tentativa de melhorar o apetite dos pacientes 
renais crônicos é a suplementação oral com aminoácidos 
ramificados. É bem conhecido o desequilíbrio no 
perfil de aminoácidos dos pacientes renais, com 
concentrações diminuídas de aminoácidos essenciais, 
particularmente daqueles de cadeia ramificada (valina, 
leucina e isoleucina). Esse fato parece envolvido com 
a anorexia a nível hipotalâmico. Um estudo controlado 
mostrou melhora significativa da ingestão alimentar e 
estado nutricional com a suplementação de 12g/dia 
de aminoácidos ramificados via oral em pacientes em 
HD (85). Mais estudos, entretanto, são necessários 
para a indicação dos benefícios dessa terapia.
Suplementos nutricionais orais
 Além dos alimentos, o uso de suplementos, 
artesanais ou industrializados, pode ser indicado para 
o objetivo de atingir as necessidades de nutrientes de 
pacientes com doenças renais. Diversos estudos já 
demonstraram que essa terapia é capaz de aumentar 
significativamente a ingestão energética e protéica, 
sem ultrapassar as restrições de fósforo e de sódio (86-
90). Além disso, pode elevar a albumina sérica, tratar 
e reduzir a frequência da desnutrição (87, 91-98). Uma 
meta-análise reuniu 18 estudos de pacientes em HD e 
DP (5 randomizados e 13 não randomizados), e avaliou 
o efeito dos suplementos orais sobre os parâmetros 
clínicos, bioquímicos e nutricionais (90). O uso de 
suplementos orais aumentou a ingestão de energia 
e de proteína, e elevou a concentração de albumina 
sérica em 0,23g/dL. Resultados semelhantes foram 
observados em outro trabalho randomizado e controlado 
(99). Neste, a suplementação oral contendo 500kcal e 
19g de proteína por dia, durante três meses, aumentou 
a ingestão energética e protéica. E foi associada com 
a elevação da albumina sérica. Entretanto, uma das 
limitações do uso da suplementação oral diária é a 
baixa adesão e/ou a descontinuação após o primeiro 
mês de tratamento (29, 90). Pensando nisso, Caglar 
et al avaliaram o efeito do uso de suplemento oral 
somente durante as sessões de HD (três vezes por 
semana) por nove meses (100). Os autores observaram 
melhora da albumina sérica após o sexto mês de 
suplementação, e do escore da avaliação subjetiva 
global ao final do estudo. Outro estudo também 
investigou a suplementação peridialítica (antes ou 
imediatamente após a sessão) de adultos em HD 
(101). Após três meses, os resultados mostraram 
manutenção das concentrações de albumina sérica 
e da qualidade de vida no grupo que recebeu o 
suplemento. Houve piora no grupo controle, que 
não usou a suplementação. Portanto, oferecer a 
suplementação oral durante as sessões de HD 
facilita a aderência e a aceitação. E parece ser ótima 
alternativa para melhorar o estado nutricional e a 
qualidade de vida de pacientes em HD (29, 59).
VIA SONDA
 A alimentação via sonda pode ser indicada para 
aqueles que são cronicamente anoréxicos e incapazes 
de ingerir quantidades adequadas de alimentos e 
de suplementos (42, 102). Deve ser considerada 
para pacientes hipercatabólicos, inconscientes ou 
com algum impedimento para a alimentação oral. O 
uso da gastrostomia ou da jejunostomia, colocadas 
cirurgicamente ou por endoscopia percutânea, apesar 
de relatos positivos (103) e de uso comum em crianças, 
22
é contra indicada para pacientes adultos em DP, devido 
ao aumento da incidência de peritonite (59). É um risco 
para o comprometimento da membrana peritoneal, 
que pode ser a única opção de vida para o paciente.
 Em IRA, dois estudos clínicos sugeriram