Resumo: Doenças Renais

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DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
A DRC tem sido considerada um grande problema de
saúde pública mundial. Atualmente a doença tem sido definida como um
termo genérico de desordens heterogêneas que afetam a estrutura e a
função dos rins. Ou seja, a definição é baseada em três componentes:
º componente anatômico ou estrutural (marcadores de dano renal);
º um componente funcional (baseado na taxa de filtração glomerular [TFG]);
º componente temporal (tempo).
Com base nisso, pode-se definir como portador da DRC qualquer
indivíduo que, por um período maior ou igual a 3 meses, apresente TFG <
60mL/min/1,73m2 OU tfg > 60mL/min/1,73m2 associada a alguma evidência de
lesão estrutural (como por exemplo anormalidade urinária: hematúria
glomerular, microalbuminúria, proteinúria. E/ou alteração no exame de
imagem: cistos renais, etc.)
A excreção urinária em 24 horas de 30 a 300mg de albumina caracteriza
microalbuminúria, e valores superiores a 300mg / 24h caracterizam a
proteinúria ou macroalbuminúria. A DRC ainda é classificada em estágio
baseado na TFG.
A filtração glomerular pode ser estimada por meio da determinação do
clareance ou depuração de creatinina.
O valor de normalidade do clearance de creatinina é de 80 a 120
mL/min/1,73m2. Vale mencionar que superestima a TFG nos estágios mais
avançados da doença, uma vez que a fração da creatinina é secretada
diretamente para os túbulos, sem passar pelo glomérulo.
HAS e DM são as duas principais causas de DRC no Brasil e no mundo, e
juntas representam cerca de 60 a 70% dos casos da doença.
Indivíduos com risco de desenvolver doença renal crônica:
Risco elevado:
º Hipertensos;
º Diabéticos;
º Portadores de doença cardiovascular;
º Idosos;
º Indivíduos com história familiar de DRC.
Risco moderado:
º Portadores de glomerulopatias;
º Transplantados renais com rejeição crônica;
º Indivíduos expostos a drogas nefrotóxicas;
º Portadores de litíase renal (pedra nos rins) e de uropatia obstrutiva;
º Indivíduos com infecção sistêmica e neoplasias.
FISIOPATOLOGIA DA DRC
Os rins humanos são formados por néfrons que ficam na mesma
cápsula. Cada néfron é uma unidade funcional autônoma composta por um
glomérulo, túbulos e ductos coletores. A função renal é excretar a maior parte
dos produtos finais do metabolismo orgânico, controlar a concentração da
maioria dos líquidos corporais, manter a composição iônica do volume
extracelular, participar da regulação do equilíbrio ácido-básico, além de
sintetizar hormônios e enzimas como a eritropoetina, 1,25 di-hidroxivitamina D,
renina e outros.
A característica da DRC tem caráter progressivo que se mantém
independentemente da presença do fator causador do dano. Ou seja, insultos
renais graves causados por glomerulonefrites, HAS, DM não controlados,
lesões renais autoimunes causadas por lúpus eritematoso sistêmico quase
sempre evoluem para esclerose glomerular e atrofia tubular, com perda total
da função renal.
PARÂMETROS BIOQUÍMICOS E HEMATOLÓGICOS
No curso da doença, os pacientes apresentam elevações discretas, porém
constantes, de ureia e creatinina. As concentrações plasmáticas de sódio,
potássio, cálcio e fósforo permanecem normais ou muito próximas do normal
até os estágios mais avançados da doença. O pH é mantido até fases mais
avançadas, porém com queda progressiva nos níveis de bicarbonato.
No geral, principalmente nos estágios 4 e 5 da doença pode ocorrer
elevação plasmática de potássio, fósforo e paratormônio (PTH) e redução do
calcitriol (di-hidroxitamina D).
A hipoalbuminemia decorrente da síndrome nefrótica (proteinúria),
inflamação crônica e desnutrição energético-proteica (DEP) também podem
ocorrer. A redução de hemoglobina é comumente encontrada, sobretudo pela
consequência da redução da eritropoetina pelos rins, causando anemia
normocrômica e normocítica frequentemente encontrada nesses pacientes.
ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES DRC
Com o surgimento da doença, também surgem problemas relacionados ao
estado nutricional destes pacientes.
Desnutrição energético-proteica (DEP)
A prevalência de DEP em pacientes com DRC é elevada e chega até 48%.
As causas de DEP são inúmeras e incluem fatores relacionados à própria
doença, mas também ao seu tratamento, os quais contribuem para a redução
da ingestão alimentar e aumento do catabolismo proteico. Dentre esses
fatores se destacam o estado inflamatório.
Sobrepeso e obesidade na DRC
Apesar de já termos dito que a prevalência de desnutrição é encontrada na
DRC, tem-se observado que o sobrepeso e a obesidade também são
distúrbios nutricionais frequentemente encontrados nessa população.
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA REDUÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR E
AUMENTO DO CATABOLISMO NA DRC
Ingestão alimentar:
º Redução da acuidade do paladar;
º Inflamação crônica;
º Restrição alimentar excessiva;
º Grande número de medicamentos;
º Aspectos psicológicos e emocionais;
º Piora da qualidade de vida;
º Sedentarismo;
º Uremia (excesso de ureia);
º Na hemodiálise: diálise insuficiente ou inadequada;
º Na diálise peritoneal: sensação de plenitude gástrica e saciedade.
Aumento do catabolismo proteico:
º Resistência à insulina;
º Acidose metabólica;
º Presença de comorbidades (DM, HAS, CA, Aids..);
º Hiperparatireoidismo;
º Inflamação crônica causada por:
- Depuração reduzida de citocinas pró-inflamatórias;
- Periodontite;
- Inflamação do acesso para diálise;
- Incompatibilidade das membranas e da solução da diálise;
- Peritonite.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC
A combinação de método objetivo e subjetivos pode ser empregada. Dentre os
objetivos:
º Antropometria;
º Exames bioquímicos;
º Consumo alimentar;
º Força de preensão manual (marcador de massa muscular).
E os subjetivos:
º Avaliação Subjetiva Global.
Particularidade na avaliação nutricional
Em razão dos distúrbios hídricos, o peso corporal deve ser analisado junto
com uma avaliação da presença de edema e/ou ascite, ou em relação ao
“peso seco”, que se refere ao peso corporal, especialmente em pacientes em
diálise, nos quais há ausência de edema e pressão arterial normal.
A classificação do estado nutricional a partir do IMC apresenta
algumas diferenças nos pontos de corte propostos pela Organização Mundial
da Saúde. Assim, valores de IMC inferiores a 23kg/m2 têm sido apontados
como indicativos de risco nutricional para essa população.
Principais marcadores bioquímicos: albumina, pré-albumina,
transferrina, PNA, colesterol.
TRATAMENTO DA DRC
Pode ser dividido por duas fases distintas: fase não dialítica ou tratamento
conservador, e fase de terapia renal substitutiva (hemodiálise ou diálise
peritoneal).
Fase não dialítica
O principal objetivo nessa fase é retardar a progressão da doença, prevenir
complicações, tratar as comorbidades e preparar o paciente para a fase de
terapia substitutiva.
Restrição proteica, tratamento da dislipidemia, correção da anemia e
acidose metabólica, prevenção e tratamento da obesidade, bem como a DEP.
Terapia nutricional na fase não dialítica
- Proteína: A restrição de proteína protege os rins contra os danos e
reduz o ritmo de progressão, isso se deve por múltiplos fatores, como
diminuição da pressão intraglomerular, redução do consumo renal de
oxigênio e redução do estresse oxidativo renal.
0,6 a 0,8 g/kg/dia (estágio 3 a 5)
0,8 a 1,0 g/kg/dia (estágio 1 e 2)
- Energia: Estudos demonstram que na fase não dialítica, mesmo com
restrição proteica, os pacientes apresentam necessidades calóricas
semelhantes a indivíduos saudáveis com atividade física leve (35
kcal/kg/dia). Já pacientes idosos ou obesos precisam de um aporte
menor (30kcal/kg/dia). Para obesos não menos que 25kcal/kg/dia. Para
DEP um aporte superior a 35kcal/kg/dia pode ser empregado.
35kcal/kg/dia (jovens)
30kcal/kg/dia (idosos ou obesos)
25kcal/kg/dia (obesos)
>35kcal/kg/dia (DEP)
Terapia renal substitutiva
Diálise é empregada para remoção de solutos urêmicos anormais acumulados
e também excesso de água. Além disso, permite o restabelecimento do
equilíbrio eletrolítico e ácido básico do organismo. Tanto na hemodiálise(HD)
quanto na diálise peritoneal (DP), o plasma urêmico do paciente é colocado
em contato com uma solução (dialisato), separados apenas por uma
membrana permeável por meio da qual ocorre difusão, ultrafiltrando os
solutos e a água acumulada.
Terapia nutricional na fase dialítica
- Proteína: A recomendação ideal ainda é controversa.
1,1 a 1,2g/kg/dia (HD)
1,2 a 1,3g/kg/dia (DP)
- Energia: 30 a 35 kcal/kg/dia.
RECOMENDAÇÕES DE MICRONUTRIENTES IMPORTANTES NA DRC
Potássio:
- O aumento nas concentrações de potássio (hiperpotassemia ou
hipercalemia) é comum no paciente renal não tratado. As
concentrações séricas deste mineral estão altas quando está superior
a 5,5 mEq/L e está associada a ocorrência de arritmias cardíacas.
- Nos pacientes renais não dialíticos, o controle de potássio deve ser
realizado quando houver elevação da concentração sérica e perda
significativa da função renal (TFG < 15 mL/min).
- Já em pacientes em hemodiálise, a restrição dietética deve ser mais
rigorosa, principalmente para os anúricos (urinam pouco ou não
urinam).
- Os pacientes em diálise peritoneal raramente apresentam
hiperpotassemia.
Recomendações
Recomenda-se a ingestão de potássio < 70 mEq/dia (~3g/dia). No geral, as
hortaliças, frutas, leguminosas e oleaginosas apresentam elevado teor de
potássio, porém, o processo de cozimento promove perda significativa deste
mineral (aproximadamente 60%).
- De forma prática, recomenda-se o consumo de 3 porções diárias do
grupo de frutas de pequena ou média concentração de potássio ou 2
porções do grupo de alto teor de potássio.
Sódio e líquidos
O controle de sódio nesses pacientes se dá pela contribuição no controle da
pressão arterial, que potencializada é um agravante. Em pacientes não
dialíticos, a ingestão de sódio pode ser controlada pela medida de excreção
de sódio na urina de 24h (exame de urina). Nessa fase, o controle hídrico
ainda não é regulado, pois o mecanismo de sede regula o balanço hídrico e
de sódio.
Já em pacientes em hemodiálise, a restrição de sódio precisa ser feita, para
evitar-se o ganho de peso intra-dialítico que não deve ultrapassar 4 a 4,5% do
peso seco. Portanto, a recomendação de sódio é de 2.000 a 2.300 mg//dia, ou
seja, a metade do que ingerido pela população saudável. Sal light ou dietético
não deve ser orientado, pois possui potássio e pode causar hiperpotassemia.
A ingestão de líquidos em pacientes em hemodiálise deve ser baseada na
capacidade do paciente em excretar urina e suor. Como é variável, o peso
interdialítico torna-se um bom parâmetro de avaliação desta capacidade. No
geral, recomenda-se 500 a 1.000 mL/dia somados ao volume de diurese
residual de 24 horas.
Já os pacientes em diálise peritoneal possuem maior liberdade no consumo
de sódio e líquidos, pois estão submetidos a diálise todos os dias.
Fósforo
A hiperfosfatemia está entre os principais fatores que contribuem para o
desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário e doenças ósseas
associadas à DRC. Além disso, podem causar calcificação vascular e óbito.
O controle da ingestão de fósforo deve ser feito quando o fósforo sérico for
superior ao valor de referência, ou quando os níveis de PTH forem maiores
aos recomendados, mesmo que o sérico esteja normal. As diretrizes
recomendam a ingestão de fósforo igual ao valor recomendado para
indivíduos adultos saudáveis (até 700 mg/dia).
Os procedimentos dialíticos são pouco eficientes na retirada do fósforo, por
isso a hiperfosfatemia é comum em pacientes em tratamento dialítico. Além
disso, a recomendação proteica para esses pacientes é maior, com isso, a
ingestão de fósforo dentro do indicado é quase impossível. A recomendação
então é escolher os alimentos proteicos com menor quantidade de fósforo.
Se via alimentar não for possível reduzir os níveis de fósforo séricos, é
importante o uso de quelantes de fósforo, que nada mais são do que
compostos que se ligam ao fósforo no intestino e reduzem sua absorção. Os
mais comuns são sais de cálcio, carbonato de cálcio e acetato de cálcio.
Cálcio
Ainda não há recomendação de cálcio estabelecida para estes pacientes. O
que se recomenda é não ultrapassar o consumo de 2.000 mg/dia. Os
pacientes em uso de vitamina D estão predispostos a desenvolver
hipercalcemia, por isso os níveis séricos devem ser sempre monitorados.
Ferro
As recomendações de ferro seguem as da população no geral, no entanto, a
suplementação só deve ser proposta caso haja restrição no consumo de
carnes e no uso de eritropoetina recombinantes humana.
VITAMINAS
No geral, as vitaminas precisam ser prescritas pois sua ingestão é reduzida
pelas restrições dietéticas necessárias, pelos processos dialíticos onde há
grande perda.
- Vitaminas A e K não devem ser suplementadas;
- Vitamina D (calcitriol) deve ser suplementado individualmente de
acordo com a condição osteometabólica do paciente. No entanto, a
suplementação de ergocalciferol ou colecalciferol está sendo levado em
consideração devido à alta prevalência de hipovitaminose D nesses
pacientes.
Tratamento da desnutrição energético-proteica na DRC
É bastante comum. A suplementação nutricional na DRC é indicada se:
- Houver ingestão alimentar espontânea reduzida (atenção especial aos
idosos);
- Houver situação de hipercatabolismo;
- Pacientes em HD com IMC < 20kg/m2 ou redução de peso maior de 10%
nos últimos 6 meses.
A Lesão Renal Aguda (LRA) é um distúrbio complexo que ocorre derivado de
outras condições clínicas.
Nessa condição, os rins apresentam redução ou perda total de função,
podendo ser temporário ou permanente.
- As alterações podem variar de pequenas elevações de creatinina sérica
até a ausência total de diurese (anúria), com acúmulo de produtos
nitrogenados e líquidos.
O termo LRA tem sido proposto como mais apropriado do que insuficiência
renal aguda, por ser mais amplo.
Apesar da dificuldade de se estabelecer critérios para diagnóstico para LRA,
ela é atualmente diagnosticada quando ocorre uma redução abrupta na
função renal.
Etiologia da LRA
Para fins de diagnóstico e tratamento, a LRA é dividida em três etiologias:
- Antes dos rins (pré-renal);
- No rim (renal);
- Depois dos rins (pós-renal).
Pré-renal
É uma resposta fisiológica à hipoperfusão renal, sem defeito estrutural nos
rins, pode ocorrer por causa de uma hemorragia, depleção de volume,
insuficiência cardíaca congestiva, cirrose, entre outros. No geral, a
manutenção da perfusão possibilita o retorno do funcionamento normal dos
rins em curto período (48 horas).
Renal
Afeta diretamente o parênquima renal, devido a isquemia ou nefrotoxinas que
induzem à necrose tubular aguda. Podem desencadear:
- sepse,
- antibíoticos nefrotóxicos,
- agentes radiocontrastes,
- quimioterápicos,
- hemoglobinúria,
- mioglobinúria,
- mieloma,
- doenças vasculares,
- glomerulonefrite aguda e
- nefrite intersticial aguda associada à drogas.
Costuma durar mais tempo (pelo menos uma semana) e necessita de diálise.
Pós-renal
Ocorre quando a passagem de urina está impedida por alguma obstrução na
pelve renal, ureter, bexiga ou uretra. A função renal volta ao normal após a
desobstrução da via urinária. Alguns fatores como idade, presença de DRA e
diabetes mellitus tornam os rins mais suscetíveis ao desenvolvimento da lesão
renal.
ESTADO NUTRICIONAL NA LRA
A avaliação nutricional é indispensável para monitoração e acompanhamento
clínico do paciente com esta condição. No geral, os pacientes com LRA
apresentam alteração no metabolismo de todos os macronutrientes, tendo
consequências como a hiperglicemia, hipertrigliceridemia e hipercatabolismo.
Metabolismo dos carboidratos
Hiperglicemia é comum, consequência da ação da insulina. Presença de
citocinas e acidose contribuem para o aumento dos níveis glicêmicos. Níveis
glicêmicos entre 110 e 149 mg/dL são recomendados para manter o paciente
crítico com LRA fora dos riscos de hiper/hipoglicemia.
Metabolismo de lipídios
As alterações no metabolismo dos lipídios ocorrem com aumento das
lipoproteinas de muito baixa densidade (VLDL) e debaixa densidade (LDL) e
com redução do colesterol e das lipoproteinas de alta densidade (HDL). Níveis
acima de 400 mg/dL de trigliccerídeos podem ser motivo de atenção para a
suspensão da emulsão lipídica no suporte nutricional.
Metabolismo de proteínas
A alteração mais importante é no metabolismo de proteínas, evidenciando
catabolismo proteico intenso e liberação de aminoácidos do músculo
esquelético. Além da quebra proteica, a síntese proteica também está
prejudicada, levando ao balanço nitrogenado negativo.
TERAPIA NUTRICIONAL NA LRA
- Energia: 20 a 30kcal/kg/dia (no máximo 30);
- Glicose: 3 a 5g/kg/dia (máximo 7);
- Lipídios (TCM + TCL): 0,8 - 1,2g/kg/dia (máximo 1,5);
- Proteína (g/kg/dia):
● Baixo catabolismo: 0,6 a 0,8 (máximo 1);
● Médio catabolismo: 1 - 1,5;
● Grave catabolismo: Até 1,7
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA LRA
Os parâmetros bioquímicos e o peso podem apresentar alterações não muito
significativas para o diagnóstico.
Consequência de alterações nas condições normais de cristalização da urina.
Condição multifatorial consequente ao estado de supersaturação urinária.
Na sua maioria, os cálculos são formados por sais de cálcio, como oxalato,
fosfato e o carbonato de cálcio; por estrutiva (produzida durante a infecção
bacteriana); ácido úrico; composto por cistina ou medicamentos.
Fatores genéticos, nutricionais e ambientais são fatores de risco para
formação de cristais.
Cálcio
Atualmente não se recomenda a restrição dietética de cálcio, mas sim, que
mantenha-se a ingestão habitual recomendada para a população em geral,
ou seja, em torno de 800 a 1.000mg/dia.
Oxalato
Está presente em grande quantidade em vegetais como espinafre, beterraba,
ruibarbo, feijão e chocolate. A ingestão varia de 44 a 930 mg/dia, com média
de 150 mg/dia.
Sódio
A contribuição do sódio na litíase é a sua capacidade de elevar o cálcio
urinário em decorrência do transporte comum de ambos em túbulo proximal.
Sua ingestão de sódio não deve ultrapassar 9g/dia.
Potássio
O consumo de frutas e vegetais frescos, fornecem ingestão adicional de
potássio de 50 mmoL/dia e podem fornecer efeito protetor contra a formação
de cálculos.
Vitamina C
Os pacientes litiásicos não devem suplementar vitamina C em quantidades
superiores a 500 mg/dia, e devem ser incentivados a consumir alimentos ricos
em vitamina C normalmente.
MACRONUTRIENTES
- Proteínas: 0,8 a 1,0 g/kg/dia;
- Carboidratos: Frutose: Reduzir;
- Líquidos: 30ml/kg/dia. Os sucos são uma boa opção pois possuem
citrato que é um ótimo inibidor da formação de cálculos renais. Citrato
forma um complexo solúvel com o cálcio e inibe a cristalização de
oxalato de cálcio.
DIRETRIZ BRASILEIRA DE DOENÇA RENAL (BRASPEN)
Triagem e Avaliação Nutricional
⤷ Não há instrumento específico para triar o paciente renal, porém, a MST
pode ser recomendado para a triagem de risco de desnutrição.
⤷ Não há indicador isolado para diagnóstico de desnutrição. os mais
importantes são: perda involuntária de peso, IMG abaixo de <18 kg/m²,
ingestão de energia e proteínas abaixo do recomendado, e redução da força
e funcionalidade muscular.
⤷ Já para diagnóstico de obesidade, o excesso de gordura abdominal é o
indicador mais importante.
⤷ O instrumento recomendado para diagnosticar desnutrição é a ASG.
Injúria Renal Aguda (IRA)
⤷ Recomendação de energia: 20 a 30 kcal/kg/dia de peso seco ou ideal (para
obesos ou muito baixo peso). Em estresse grave, a recomendação é 20-25
kcal/kg/dia.
⤷ A recomendação proteica para IRA + sem HD/DP é de 1,3 a 1,5 g/kg.
⤷ A recomendação proteica com IRA + HD/DP intermitente é de 1,5 g/kg.
⤷ A recomendação proteica com IRA + HD/DP contínua é de 1,5 a 2,5 g/kg
- Proteínas não devem ser restringidas para pacientes hipercatabólicos
com objetivo de evitar ou retardar o início da terapia substitutiva.
Porém, pode ser controlada para aqueles que não estão catabólicos e
sem necessidade de terapia substitutiva, com recomendação em torno
de 0,8 a 1,0 g/kg.
- Suplementação de glutamina NÃO é recomendada em pacientes
hipercatabólicos com IRA;
- A suplementação de micronutrientes é importante para aqueles com
IRA em HD/DP.