Diagnostico por imagem - patologia vascular

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Aula 11 - Congestão – Patologias Vasculares 
07/05/2019 – Prof. Maria Elisa/ Diagnóstico de Imagem Aula digitada por: Nicolle Vieira, Leo Wenke e Luísa Vilela 
Revisado por Higor brandão 31/10/2019 
1ª parte 
Casos clínicos 
Caso 1 – Paciente sexo feminino, 60 anos com dor torácica à direita 
Opacidade meio ovalada, não conseguimos 
identificar muito bem e por isso vamos pedir 
uma TC. Ressonância não é pedido porque 
não é boa para avaliar parênquima. 
Na TC identificamos um nódulo irregular. A 
principal característica a ser avaliada no 
nódulo é seu contorno, e esse possui um 
contorno totalmente irregular, indicativo de 
malignidade. Se tivesse gordura 
pensaríamos em Harmatoma, e isso indica 
nódulo benigno e não precisamos fazer 
nada. 
Na segunda imagem, janela de parênquima e na 
primeira janela de mediastino 
Caso 2 – Paciente sexo masculino, 6 anos com febre baixa e perda de peso 
 
 
Alargamento do mediastino e no perfil observamos os espaços intercostais obliterados. Imagina-se uma lesão no 
mediastino anterior, porque está na frente da traqueia. 
Lesões de mediastino anterior, 5T’s: Timoma, Tireoide, Terrivel Linfoma, Teratoma e Toracica-aorta. Nesse caso 
ficamos em dúvida de timoma, teratoma e linfoma. Vamos pedir uma TC com contraste e observamos uma lesão 
expansiva heterogênea no mediastino anterior, entre o esterno e a traqueia, é um linfoma (paciente fez biópsia). 
O que ajuda a pensarmos em linfoma é a linfonodomegalia junto, mas só a biópsia pra ter certeza. A única lesão que 
conseguimos ver o diagnóstico por imagem é o Teratoma, porque ele tem gordura. 
 
 
Objetivos da aula 
Saber avaliar radiografias de toráx: avaliação cardíaca, congestão pulmonar, patologias vasculares (TEP, aneurisma de 
aorta e dissecção de aorta). 
Anatomia Vascular 
 
 
Contorno cardíaco que vemos: grandes vasos, átrio direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo. No perfil vemos o 
ventrículo direito e mais acima o átrio esquerdo e mais embaixo ventrículo esquerdo e espaço retoesternernal 
Avaliação cardíaca: podemos fazer por Radiografia de tórax, TC, Angio TC, Ecocardiograma (melhor método e mais 
disponievel), RM e arteriografia. Obviamente, angio TC e arteriografia trabalha com as artérias coronárias 
principalmente. E os outros métodos para avaliar o coração mesmo. 
 
• A radiografia de tórax tem uma avaliação limitada do coração, serve 
mais para triagem, não dá tanta informação. Conseguimos avaliar a silhueta 
cardíaca e temos uma estimativa das dimensões cardíacas. Temos o Indice 
Cardiotoracico que ajuda a determinar se o coração tem dimensão alterada 
ou normal. Vemos o maior diâmetro cardíaco e o maior diâmetro torácico, o 
maior diâmetro cardíaco tem que ser no máximo a metade do diâmetro 
torácico. Se ele for maior do que a metade dizemos que existe um aumento 
do Indice Cardiotoracico. 
 
 
• Aumento do átrio esquerdo: sinal do duplo contorno que é quando o átrio aumenta de tamanho e passa a 
elevar o brônquio fonte , aumento do ângulo da carina (sinal da bailarina) e deslocamento posterior do 
esôfago. 
• Na primeira imagem na seta vermelha é o sinal de duplo contorno 
• Na terceira, da pra ver alteração da relação de diâmetro do tórax 
 
 
• Aumento do ventrículo esquerdo (Sinal de Schmoo): arredondamento do ápice cardíaco, bolha cardíaca 
“mergulha” no diafragma. 
 
 
• Aumento do átrio direito: aumento do contorno cardíaco direito, difícil visualização. 
 
 
 
 
• Aumento do ventrículo direito (coração em bota): em perfil vemos aumento do contato da borda anterior do 
coração com o esterno e em PA vemos elevação da ponta cardíaca. 
 
 
 
• Derrame Pericárdico: liquido no espaço pericárdico e a clínica é variável, pode ter dispneia e pode ter 
insuficiência cardíaca com tamponamento cardíaco (bulhas hipofoneticas, turgor jugular, hipotensão e 
dispneia). Na imagem vemos o aumento da silhueta cardíaca e aspecto em moringa (meio arredondado). 
 
Na setinha azul da segunda imagem demonstra liquido pericárdico, pode ter mas não nessa quantidade 
A radiografia do tórax para visualização do coração serve como triagem, para excluir possíveis etiologias. Quando 
queremos avaliar o coração pedimos um Ecocardiograma, porque é um exame disponível, barato e dá uma 
avaliação anatômica e funcional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso clínico 
Caso 1 – sexo feminino, 18 anos; exame de rotina 
 
 
Sinal do duplo contorno, aumento do átrio esquerdo 
Caso 2 – sexo masculino, 45 anos; dispneia 
 
Derrame pericárdico – aspecto da moringa 
 
Circulação Pulmonar 
Vamos ver a congestão pulmonar, que temos a Estase e Edema Pulmonar.É um acumulo de liquido do pulmão, 
pode acontecer por aumento da pressão hidrostática (IC, estenose); aumento da pressão oncótica (sindrome 
nefrótica, qualquer etiologia que faça hipoalbuminemia); obstrução de linfáticos e aumento da permeabilidade 
capilar, tudo isso faz que tenhamos acumulo de liquido no pulmão. 
• Aumento da pressão hidrostática (mais comum) temos principalmente: Insuficiência do VE, estenose e 
regurgitação mitral, TVP, estado de hiper-hidratação. 
• Redução da pressão oncótica temos principalmente: hipoalbuminemia 
• Aumento da permeabilidade capilar vemos na Síndrome da Angustia Respiratória Aguda (SARA), sepse, poli 
trauma, choque, queimado. 
 
 
No início, a única coisa que vamos conseguir ver é a inversão da trama vascular. 
O normal de um raioX de pulmão é vermos mais trama vascular na base dos pulmões porque ficamos em pé na 
maior do tempo e temos mais vasos embaixo. Quando temos a inversão disso, a trama mais no ápice do que nas 
bases = Estase. No edema pulmonar primeiro temos um infiltrado intersticial e depois alveolar. 
Intersticial: é quando temos acumulo de liquido no interstício, que é aquele tecido conjuntivo que separa os lobos 
pulmonares, que envolve os brônquios. Quando temos esse infiltrado vemos: borramento e espessamento 
vascular e peribronquico; linhas septais (A de Kerley/peri-hilar e B de Kerley/laterais); derrame pleural que 
geralmente é maior a direita. 
Quando vemos padrão intertiscial o nosso diagnóstico diferencial: edema pulmonar, pneumonia atípica e viral, 
colagenoses, sarcoidoses. Diferenciamos na clínica. 
 
 
 
 
 
Alveolar: é quando temos liquido nos alvéolos. Temos opacidade bilateral, principalmente peri-hilares bilteral 
e simétricas e podemos ter derrame pleural. *Na pneumonia temos exsudato e no edema pulmonar de 
transudato. * . 
Temos padrão de consolidação bilateral principalmente nas porções inferiores e com distribuição peri-hilar. 
 
 Inversão da trama vascular, infiltrado intertiscial bilateral e consolidação peri-hilares bilaterais (infiltrado de 
asa de borboleta). 
Para diferenciar de uma pneumonia a clinica 
 
 
 
 
 
 Edema pulmonar – SARA: opacidade bilateral, mais nos lobos inferiores. Da para ver a inversão da trama 
vascular. Na setinha o que seria o sinal da asa de borboleta 
 
Quando temos consolidação bilateral simétrica pode ser: edema pulmonar, pneumonia, SARA e hemorragia alveolar. 
Esse é nosso diagnostico diferencial quando temos consolidação. 
 
 
 
 
 
 
 
Caso clínico 
Caso 1 – sexo masculino, 74 anos; dispneia 
 
Aumento do índice cardiotorácico, aumento do ventrículo esquerdo. 
parece que está mergulhando no diafragma – sinal de schmoo; 
marcapasso cardíaco; padrão intertiscial (redinha) 
indica congestão/estase pulmonar; linha B de kerley 
 
 
 
 
 
 
Caso 2 – sexo feminino, 70 anos; dispneia acentuada 
 
 
 
Na primeira imagem: Aumento da área cardíaca, mas não 
conseguimos dizer qual câmara que está alterada; marcapasso 
cardíaco; padrão instertiscial; um pouco de consolidação peri-
hilares; linha A e B de kerley 
Indica congestão pulmonarNa TC conseguimos ver mais facilmente as linhas de Kerley; derrame pleural bilateral 
 
Embolia Pulmonar 
Quando temos êmbolos nas artérias pulmonares ou nos ramos, geralmente oriundos de trombos que vêm da 
trombose de veias pélvicas ou dos MMII, mas também pode ser por gotículas de gordura, bolhas de ar ou células 
neoplásicas. Qualquer uma dessas que forem parar na artéria pulmonar pode causar TEP e causar infarto pulmonar, 
porque não vai passar mais sangue. 
Fatores de risco: estados de hipercoagulabilidade; estados de imobilização (cirurgia, viagem longa); gravidez; neoplasia 
uso de anticoncepcional oral. 
Clínica: dor pleurítica, dispneia súbita, tosse que pode ter hemoptise, dor abdominal referida 
Imagem: radiografia de tórax, cintilografia pulmonar, angioTC e angiografia. 
Na radiografia de tórax que geralmente é o primerio método na maioria das vezes vai ser normal, vamos pedir para 
excluir possíveis etiologias de dispneia (pneumotórax, derrame pleural...). Temos alguns sinais difíceis de visualizar: 
➢ Sinal de Westermack: quando temos oligoemia focal – quando o 
trombo está na artéria pulmonar, vai ter uma região do pulmão que vai ficar 
com uma menor vascularização, ou seja, mais hipertransparente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Corcova de Hamptom: infarto 
pulmonar – opacidade triangular 
periférica *suspeitar de TEP* 
➢ Os triângulos são só referência não 
estão em cima dos achados, estão do lado 
 
 
 
higor
Realce
 
Sinal de Fleischner: é quando o tronco da artéria pulmonar fica aumentado 
por causa do trombo que está presente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exame de imagem: 
a) Podemos fazer uma cintilografia pulmonar de ventilação perfusão. O paciente vai respirar um 
nucleotídeo, e veremos até onde o nucleotídeo vai. Faz também venoso para ver ode esta perfundido 
no parênquima pulmonar. Daí veremos se tem alguma área que tem ventilação e não tem perfusão, 
pois ali não está chegando sangue, então tem TEP. A cintilografia foi substituída pela angiotomografia. 
 
b) A angiotomografia das artérias pulmonares é o nosso estudo de escolha por ter alta especificidade e 
valor preditivo negativo alto. As artérias devem ficar totalmente opacificadas pelo contraste. Se 
houverem falhas de enchimento, é indicativo de TEP. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O vaso com contraste se torna branco (denso). Está presente o tronco da artéria pulmonar, então a parte 
mais escura é o trombo. 
‘’ o pretinho é falha do enchimento’’ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nesse corte coronal podemos ver outros trombos com falha de enchimento, tudo indicativo de TEP. 
 
 
 
higor
Realce
c) A Angiografia é um exame invasivo pois colocamos um cateter em artéria ou veia femoral, subindo até 
o ramo arterial que se quer avaliar. Também vê a falha de enchimento. É difícil de fazer, mas sempre foi 
considerado padrão ouro para avaliar TEP. Por ser invasivo, caro e não muito disponível, não é tão feito 
(logo, o exame a se pedir é a angiotomografia de artérias pulmonares). 
 
d) Quando não é possível fazer a angio tc, pode-se fazer um doppler venoso do membro inferior suspeito. 
Como o TEP geralmente vem de membro inferior, o paciente geralmente relata uma dor na panturrilha 
e evolui para dispneia súbita. Se a gente vê um trombo nessa veia, aumenta as chances do caso ser um 
TEP. 
 
Como o doppler avalia estruturas em 
movimento, como hemácias, a falta de cor 
em cima do vaso indica que tem sangue 
parado (trombo). 
Fala o membro que quer o doppler e se é 
arterial ou venoso 
 
 
 
 
AORTA 
Dividida em aorta torácica (segmentos ascendente, arco aórtico e descendente) e abdominal (segmento 
descendente). 
Síndromes aórticas agudas: doenças graves e que levam risco a vida. As doenças são: Ruptura de aneurisma, 
Dissecção de aorta, Hematoma intramural (não veremos), Lesão traumática da aorta (não veremos). 
 
Aneurisma de aorta torácica: Compromete mais homens entre 50-60 anos, está altamente associado a 
aterosclerose e geralmente compromete a aorta descendente. 
O calibre normal da aorta é de 3,5 cm. Chamamos de ectasia quando ela está entre 3,5 - 4 cm, e aneurisma 
quando ele tem mais de 5 cm na aorta ascendente e mais de 4 cm na aorta descendente (essa diferença se 
dá pois o calibre do vaso vai diminuindo de acordo com seu trajeto). 
 
Causas: 
a) Aterosclerótica (causa mais comum). 
b) Inflamatória: doenças reumatologicas, como arterite de takayassu, arterite de células gigantes e sífilis 
(atualmente o tratamento de sífilis difundido faz com que esses casos de aneurisma por sífilis tenham se 
tornado raríssimos). 
c) Doenças do tecido conectivo: síndrome de Marfan, sindrome de Ehlers-Danlos. 
 
Exame de imagem: 
I. Radiografia de tórax: vemos basicamente um alargamento de mediastino, mas não dá pra medir 
exatamente a dimensão da aorta pra dizer que é um aneurisma 
 
 
Vemos aqui um alargamento do mediastino provavelmente por causa da 
aorta, pois vemos o arco aórtico aumentado, mas não consigo dizer que é 
um aneurisma de aorta (não consigo medir). 
 
 
 
 
 
Nesse caso vemos a parede da aorta toda 
calcificada. Pode-se dizer com certeza que 
se trata de um aneurisma pois pelo 
tamanho, de certo a aorta ascendente tem 
diâmetro maior que 5 cm. Esse paciente 
pode ter dor torácica, dispneia, ou então 
não ter nada. 
 
 
II. Angiotomografia de aorta: rápido e acessível, avalia a dilatação da aorta e sinais de instabilidade, 
que indicam que o aneurisma pode romper a qualquer momento. 
 
 
Na imagem a aorta ascendente está muito dilatada, a descendente também está dilatada mas a ascendente 
está bem mais. 
 
Obs: é importante falar no pedido do exame se é uma angio tc de aorta ou arteira pulmonar, pois há uma 
grande diferença de densidade entre elas. 
 
 
 
Nesse corte sagital há um aneurisma em toda a aorta, mas principalmente 
na porção ascendente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outro aneurisma, que pega mais a aorta descendente, logo depois 
dela emitir seus ramos. De uma linha amarela até a outra está 
dilatado. A parte mais escura na porção superior do vaso é um 
trombo mural, que pode ter no aneurisma, são pacas trombosadas. 
 
 
 
Sinais de instabilidade: 
a) Crescimento maior que 1 cm ao ano 
b) Diâmetro maior que 7 cm 
c) Descontinuidade da calcificação: esse paciente tem muita calcificação na parede do vaso. Se por um 
acaso for descontinuada, é porque a parede está ficando mais fraca, com risco de romper. 
 
 
Além da descontinuidade da calcificação, parece haver também uma 
pequena saculação, que o vaso quer se insinuar. Isso indica sinal de 
instabilidade. 
 
 
 
 
 
 
d) Saculação focal 
 
 
Tudo isso é trombo, e a saculação é a parte do contraste que está irregular. Essa 
ulceração no meio do trombo também indica instabilidade do aneurisma. 
Tudo cinza é o aneurisma ou trombo já a saculaçao mostra instabilidade para 
romper 
Ela disse que não vai cobrar essas imagens só o conteudo 
 
e) Irregularidades no trombo 
 
Sinais de ruptura: 
a) Hematoma adjacente 
Todo o redondo é o 
aneurisma. Os pontos brancos 
ao redor são as calcificações e 
a parte mais escura é o 
trombo, e no centro mais claro 
é onde o contraste está 
passando, todo irregular. Toda 
a área hipodensa em volta é 
hematoma. Esse aneurisma é 
tão grande que está tocando 
no subcutâneo, então só de encostar dá para sentir a aorta pulsando. 
Seta azul o aneurisma e a amarela o hematoma 
 
b) Irregularidades na opacificação do contraste 
c) Extravasamento de contraste 
 
Obs: Na aorta torácica é muito difícil achar um exame com ruptura pois o paciente costuma morrer antes de 
fazer o exame, então é mais comum ver exames de ruptura de aorta abdominal, pois ela é retroperitonial, 
então o hematoma consegue bloquear o sangramento. 
 
III. Angiorressonancia: exame sem radiação ionizante, usado pra acompanhamento desse paciente 
(tem que repetir muito exame). Nãoé muito utilizada no OS. 
 
 
Está visível a aorta ascendente e descendente, sendo a 
descendente com aneurisma. 
 
 
 
 
 
 
 
IV. Arteriogafia: exame invasivo que sempre é feito antes do procedimento cirúrgico. Também usado 
quando é feito reparo vascular. 
 
Nesse caso é a aorta ascendente (é visível até um fio guia do 
procedimento abaixo). 
 
 
 
 
 
 
• Dissecção de aorta: síndrome aórtica aguda mais comum, vemos em pacientes idosos e com HAS, 
além de pacientes com doença do tecido conectivo. 
Apresentação pode ser aguda (até 14 dias) ou crônica (quando mais de 14 dias). 
Apresenta uma dor torácica lancinante. 
É necessário fazer diagnostico diferencial para infarto agudo do miocárdio. 
 
Causas: 
a) Hipertensão arterial sistêmica: causa degeneração da media 
b) Doença do tecido conectivo: síndrome de marfan e síndrome de ehlers-danlos. 
c) Aterosclerose 
d) Vasculites 
e) Iatrogênica: alguns procedimentos endovasculares podem machucar a média e fazer dissecção. 
 
Mecanismo da dissecção de aorta: 
O vaso tem as camadas intima, media e adventícia. Em caso de rompimento da camada media o 
sangue entra ali e começa a dissecar a parede do vaso inteira, criando 2 luzes, uma verdadeira e uma 
falsa. 
 
Flap intimal: 
A luz é dividida em 2 partes. 
 
 
 
A luz verdadeira (a direita) possui as 3 camadas. Por 
algum motivo a média foi lesada, o sangue entrou 
entre a média e a adventícia e fez uma luz falsa. No 
meio do vaso estarão a intima e a média dividindo as 2 
luzes. 
 
 
 
 
 
Essa é a imagem. Geralmente elas possuem 
densidades diferentes. A gente vê luz verdadeira, luz 
falsa e flap intimal. A luz falsa geralmente é a maior, e 
pode crescer a ponto de comprimir a luz verdadeira. 
 
 
 
 
 
 
Exame de imagem: 
a) Radiografia: pode estar normal ou com um aumento da aorta 
b) Angiotomografia: estudo de escolha, rápido e disponível, faz o diagnóstico e diz a distensão da 
dissecção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
c) Angiorressonancia: usada para acompanhamento em tratamento conservador (mais caro e 
menos disponível). 
 
 
Também é possível ver aqui o flap intimal e as 2 luzes (lembrando que a luz falsa tende a ser maior 
e mais clara). 
 
Arteriografia: era um estudo de escolha mas foi substituído pela angioTC, e 
era usado principalmente para fazer reparo vascular. Vemos na imagem uma 
densidade um pouco diferente (menos densa), não precisamos nos preocupar 
com isso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificações 
A classificação de dissecção é importante sabermos: 
Stanford: 
A: aorta ascendente e arco aórtico, pode também a descendente 
B: aorta descendente 
DeBakey: 
 I: aorta ascendente e descendente 
 II: aorta ascendente 
III: aorta descendente OBS: uso a que eu preferir. 
 
 
 
Se eu vejo uma calcificação sem contrate no meio do vaso 
eu penso em dissecção onde a parede foi para o meio do 
vaso, ai uso o contraste para confirmar. 
A stanfort A é importante pois pode causar: insuficiência 
aórtica aguda, tamponamento cardíaco, IAM em 
coronariana, AVE isquêmico se subir pela carótida. Pois os 
vasos que ela ode se estender são vasos que podem gerar 
complicações mais graves. 
Stanfort B pode fazer isquemia de membros, isquemia mesentérica, isquemia medular. 
 
 
Estas classificações buscam saber 
se vamos fazer ou não 
tratamento cirúrgico, fazemos 
quando pega a aorta ascendente 
pois tem chances de 
complicações mais graves. 
• 
Caso 6: 
32 anos, sexo feminino. Dispneia súbita e uso anticoncepcional oral. 
Suspeita de TEP 
 
Rx: normal, feito para excluir outros possíveis diagnósticos. 
AngioTC de artérias pulmonares: há falhas de enchimento nas artérias (áreas pretinhas). Confirmando TEP. 
Dopller (se não tiver a angioTC): vemos o trombo, pois não está colorido (fica colorido quando está circulando/em 
movimento). 
Caso 7: 
Sexo masculino, 45 anos. Dor torácica aguda, lancinante, e forte intensidade. Excluído síndrome coronariana aguda. 
 
 
Rx: alargamento do mediastino. 
Pensamos em dissecção ou ruptura 
de aneurisma. Solicito uma angioTC 
de aorta. 
AngioTC: temos uma dissecção, que 
pode aumentar um pouco o calibre 
do vaso. Temos o flap intimal e as 2 
luzes. Vai ser stanford B pois só pega 
aorta descendente. 
Ascendente seta azul e descendente seta laranja 
 
 
Caso 8: 
Sexo masculino, 30 anos. Acidente de moto com dor torácica intensa. 
Rx: hemitorax esquerdo mais opaco, alargamento do mediastino, 
traqueia desviada contra lateralmente. É um derrame pleural -> 
hemotórax e como o paciente esta deita espalhou. Suspeita de 
rompimento de aort. 
 
 
 
 
 
 
Na TC vemos que rompeu a aorta descendente 
e fez um pseudo aneurisma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso 9: 
Sexo feminino, 34 anos. Dor pleurítica a direita e desconforto respiratório. 
Suspeita de TEP, derrame pleural, pneumotórax. 
Rx: opacidade triangular na base lateral do hemitorax direito - > corcova de 
Hampton, que indica um infarto pulmonar e então pensamos em TEP. Pedimos 
uma angioTC. 
 
 
 
 
 
angioTC: falhas de enchimentos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Setinha azul imagem 3: infarto pulmonar 
Caso 10: 
72 anos, sexo feminino. Dor torácica de forte intensidade irradiando para membro superior esquerdo, sudorese e 
eletro normal. 
Suspeitamos de infarto e dissecção de aorta/ ruptura de aneurisma. 
 Rx: A traqueia esta um pouco desviada por ser um pct mais velho. Mas 
está normal 
 
 
 
 
 
 
angioTc de aorta: confirma dissecção com os 
flap intimistas. Pega arco, aorta ascendente e 
descendente. 
presença de duas luzes uma verdadeira e uma 
falsa com presença de flap 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso 11: 
Sexo masculino, 54 anos. Desconforto torácico de longa data e HAS mal controlada. 
 
Rx: dilatação do arco aórtico com alargamento do mediastino, suspeita de um aneurisma de aorta. A bolinha branca 
no terço superior esquerdo é apenas um eletrodo. 
angioTc: conseguimos ver o trombo. 
O mais escuro na setinha laranja é edema do aneurisma do arco aórtico