AULA 04

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Neuropsicologia
Aula 04
Neuropsicologia das depressões
A depressão é um dos problemas atuais mais comuns encontrados pelos profissionais de saúde mental (Barlow, 1999). Pode acarretar alterações cognitivas como déficits de memória, de atenção, dentre outros. Estes serão melhor avaliados por um especialista em neuropsicologia.
Causa – Multifatorial (Dificilmente está ligado a um caso isolado).
Início e Evolução – Ligados a grandes números de variáveis biológicas, históricas, ambientais e psicológicas. (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1997).
 
Neuropsicologia das depressões
Depressão – Classificada como síndrome depressiva.
As síndromes são conjuntos de sinais e sintomas que se agrupam de forma recorrente e são observadas na prática clínica diária.
Do ponto de vista psicopatológico, as síndromes depressivas têm como elementos mais salientes o humor triste e o desânimo. (Del Pino, 2003). Entretanto, elas se caracterizam por uma multiplicidade de sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, ideativos e cognitivos, relativos à autovaloração, à vontade e a psicomotricidade. Também podem estar presentes, em formas graves de depressão, sintomas psicóticos.
Neuropsicologia das depressões
As síndromes depressivas são atualmente reconhecidas como um problema prioritário de saúde pública. Segundo o levantamento da OMS, a depressão maior unipolar é considerada a primeira causa de incapacidade entre todos os problemas de saúde.
A Neuropsicologia utiliza-se de baterias de testes específicos para a avaliação de cada função cognitiva, além da anamnese e da avaliação clínica. A Neuropsicologia aliada à medicina e à tecnologia médica, pode ajudar o paciente deprimido, à medida que identifica áreas cognitivas que estejam comprometidas.
Transtornos de humor
Depressão
Baixa energia vital
Baixa auto-estima
Tristeza, irritação
sentimentos de culpa ou 
desesperança
Idéias de ruína
Alterações no sono, apetite,
Idéias de suicídio
Mania
Aumento da energia vital
Elevação da auto-estima, euforia
Sensação de “bem-estar”
Idéias de grandeza (quebra freqüente do teste de realidade, consciência do estado mórbido prejudicada)
Diminuição da necessidade do sono
 
Hipotimia
Hipertimia
Transtornos de humor
Depressivo (transtorno unipolar)
Maníaco-depressivo (transtorno bipolar)
Observações:
O transtorno depressivo é muito mais frequente, (15%) do que o transtorno bipolar (2%)
O transtorno depressivo é mais comum em mulheres (5:1)
O transtorno depressivo tem melhor prognóstico do que o transtorno bipolar, embora que, este quando bem assistido tem prognóstico positivo.
Os quadros de transtornos de humor tendem serem fásicos, podendo passar por longos períodos assintomático. 
Vários tipos de sintomas
Afetivos: 
Tristeza, sentimento de melancolia
Choro fácil ou frequente
Apatia (Indiferença afetiva)
Sentimento de falta de sentimento (“Não consigo sentir mais nada”).
Sentimento de tédio, de aborrecimento crônico
Irritabilidade aumentada (a ruídos, pessoas, vozes, etc.)
Angústia ou ansiedade
Desespero
Desesperança
Vários tipos de sintomas
Alterações da esfera Instintiva e neurovegetativa:
Anedonia- (incapacidade de sentir prazer em várias esferas da vida)
Fadiga, cansaço fácil e constante (sente o corpo pesado)
Desânimo, diminuição da vontade (hipobulia; “Não tenho pique para mais nada.”)
Insônia ou hipersomnia
Perda ou aumento do apetite
Constipação, palidez, pele fria com diminuição de turgor
Diminuição da libido (do desejo sexual)
Diminuição da resposta sexual (Disfunção erétil, orgasmo retardado ou anorgasmia)- Inibição recorrente do orgasmo.
Vários tipos de sintomas
Alterações Ideativas:
Ideação negativa, pessimismo em relação a tudo
Ideias de arrependimento e de culpa
Ruminações com mágoas antigas
Visão de mundo marcada pelo tédio
Ideias de morte, desejo desaparecer, dormir para sempre
Ideação, planos ou atos suicidas
Alterações cognitivas:
Déficit de atenção e concentração
Déficit secundário de memória
Dificuldades de tomar decisões
Pseudodemência depressiva
Vários tipos de sintomas
Alterações da Autovaloração:
Sentimento de autoestima diminuída
Sentimento de insuficiência, de incapacidade
Sentimento de vergonha e autodepreciação
Alteração da Volição e da Psicomotricidade
Tendência a permanecer na cama por todo o dia( com o quarto escuro, recusando visitas, etc.)
Lentificação psicomotora até o estupor
Diminuição da fala, redução da voz, fala muito lenta
Sintomas Psicóticos
Delírio de ruína ou miséria
Delírio de culpa
Delírio hipocondríaco
Alucinações (geralmente auditivas)
Perdas e Depressão
Do ponto de vista psicológico, as síndromes depressivas têm uma relação fundamental com as experiências de perda (Hofer, 1996;Del Pino, 2003).
As síndromes e as reações depressivas surgem com muita frequência após perdas significativas: de pessoa muito querida, emprego, moradia, status socioeconômico, ou de algo puramente simbólico.
Alguns tipos de depressão
Distimia
É uma depressão crônica, geralmente de intensidade leve, muito duradoura. Começa no início da vida adulta e persiste por vários anos.
Sintomas: Diminuição de autoestima, insônia, irritabilidade, fadiga, “mau humor”, dores crônicas, dificuldades em tomar decisões ou se concentrar, sentimento de desesperança.
Os sintomas devem estar presentes de forma ininterrupta por pelo menos, dois anos.
Alguns tipos de depressão
Melancólica ou endógena
Predominam os sintomas classicamente endógenos. Ocorrem lentificação psicomotora, anedonia (incapacidade de sentir prazer em várias esferas da vida), alterações do sono e do apetite. (Os sintomas pioram no período da manhã, melhorando no período da tarde e noite) e ideias de culpa. Esse tipo de depressão é de natureza mais neurobiológica.
Psicótica
É uma depressão grave, na qual ocorrem, associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas psicóticos, como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco ou de negação de órgãos, ou alucinações com conteúdos depressivos.
Alguns tipos de depressão
Secundária ou orgânica
É uma síndrome depressiva causada ou fortemente associada a uma doença ou um quadro clínico somático, seja ele primariamente cerebral ou sistêmico, doença de Parkinson e acidentes vasculares cerebrais (AVCs) apresentam, com significativa frequência, quadro depressivo que faz parte da própria condição patológica. AVCs no hemisfério esquerdo e mais próximo do polo frontal desencadeiam mais frequentemente depressões secundárias (Cummings; Trimble,1995).
AVCs no hemisfério direito (não dominante), desencadeiam muito frequentemente (anosognosia). Após a ocorrência de AVC nesse hemisfério poderão estar presentes alguns déficits perceptivos. O seu tipo e extensão vão depender do local da lesão. As lesões do hemisfério não dominante produzem distúrbios da percepção. Os distúrbios podem ser ao nível da figura de fundo, posição no espaço, constância da forma, percepção da profundidade, relações espaciais e orientação topográfica (Desmond, 2004).
Aspectos neuropsicológicos da depressão
A neuropsicologia, pode ser definida como uma ciência aplicada que visa estudar a repercussão de disfunções cerebrais sobre o comportamento e a cognição, vem atualmente ganhando importante lugar no estudo das desordens psiquiátricas.
As regiões mais estudadas têm sido as áreas frontais e suas conexões, bem como as áreas temporais.
As áreas frontal têm como importante função a modulação das estruturas límbicas e do tronco encefálico, que estão fisiologicamente envolvidas na mediação do comportamento emocional; sendo assim, disfunções nesses circuitos devem participar na patogênese dos sintomas depressivos.
Depressão no idoso
Foram relatadas alterações anatômicas do córtex orbital bilateral em pacientes deprimidos idosos com uso de ressonância magnética (RM) cerebral, além de diminuição do fluxo sanguíneo e do metabolismo no córtex pré-frontal em depressões uni- e bipolares.
Estudos com tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) referem semelhanças entre pacientes uni- e bipolares,sugerindo um núcleo comum ligado ao componente emocional. Haveria uma diminuição do metabolismo no córtex pré-frontal, ao longo da linha média, a qual estaria relacionada a uma alteração da anatomia desta região, com a redução do seu tamanho.
Depressão no idoso
Na depressão, parece haver uma redução global do metabolismo cerebral anterior e um aumento do metabolismo de glicose em várias regiões límbicas, com ênfase na amígdala. A melhor evidência desta anormalidade vem de estudos de pacientes com depressões relativamente graves e recorrentes e uma história familiar de transtorno do humor.
Kennedy, refere, em estudos com PET scan, anormalidades consistentes nas regiões pré-frontais, cingulares e da amígdala.
Córtex temporal-Alterações específicas nas áreas temporais vêm sendo estudadas tanto nas depressões unipolares quanto bipolares, em grande parte pela correlação entre a depressão e a alteração na regulação do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal, levando a efeitos adversos de hormônios do estresse sobre o hipocampo e a amígdala, regiões amplamente relacionadas com a área pré-frontal, como visto anteriormente.
Achados neuropsicológicos
Várias são as queixas neurocognitivas presentes durante o estado depressivo, incluindo redução das habilidades atentiva e mnêmica e lentidão do pensamento.
Atenção:
Pacientes unipolares apresentariam alterações na capacidade de sequenciação vísuo-espacial, memória imediata e atenção quando comparados com indivíduos normais.
Pacientes bipolares sintomáticos teriam alterações da atenção sustentada, do controle inibitório e da capacidade de alternância do foco atentivo.
Memória
A alteração de memória estaria relacionada a uma desregulação do eixo hipotálamohipófise-adrenal, levando a efeitos adversos de hormônios do estresse sobre o hipocampo.
Memória de curto prazo: Pacientes deprimidos queixam-se de baixa concentração e de dificuldade de memorizar.
Memória de longo prazo: A maioria dos estudos encontra evidências de comprometimento da evocação e reconhecimento tanto de material verbal quanto não verbal.
Memória episódica: Estudos descrevem alterações de memória episódica durante as fases mistas ou maníacas e também nas depressões uni- ou bipolares. Sweeney et al.
Memória semântica: pacientes deprimidos com psicose parecem apresentar um comprometimento específico na evocação de informações organizadas por seus significados em categorias semânticas, sendo esta uma ponte entre a disfunção e a sintomatologia clínica, referindo-se às falsas crenças (delírios ou idéias deliróides). McKena, 
Memória
Memória episódica: Estudos descrevem alterações de memória episódica durante as fases mistas ou maníacas e também nas depressões uni- ou bipolares. Sweeney et al.
Memória semântica: Pacientes deprimidos com psicose parecem apresentar um comprometimento específico na evocação de informações organizadas por seus significados em categorias semânticas, sendo esta uma ponte entre a disfunção e a sintomatologia clínica, referindo-se às falsas crenças (delírios ou idéias deliróides). McKena.
Quanto a funções executivas:
No caso específico da depressão em pacientes idosos, mas também em pacientes adultos, a alteração executiva pode ser significativa durante a evolução, sendo que a presença desses déficits está correlacionada com comprometimento funcional, pior resposta ao tratamento, recaídas e recorrências.
Referências
Dalgalarrondo, Paulo – Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais -2ª edição- Porto Alegre-Artmed - 2008