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Entorses
Entorses de tornozelo são as lesões mais comuns gerenciadas por treinadores. Indivíduos fisicamente ativos que participam de atividades que exigem saltos, mudança de direção e pivotação têm maior risco de entorse de tornozelo. Após uma entorse inicial no tornozelo, as restrições passivas da articulação (por exemplo, cápsula articular) e dinâmicas (por exemplo, músculo) são enfraquecidas, deixando a articulação desprotegida e em risco de lesão. Entorses de tornozelo e o trauma repetitivo, muitas vezes associada com a condição pode levar a longo prazo deficiência, tempo perdido de atividade e encargos económicos para os pacientes. 
Embora o custo do tratamento após uma única entorse de tornozelo seja baixo, as despesas compostas por cuidados prolongados para tratar entorses repetitivas em pacientes com condições como instabilidade crônica do tornozelo podem aumentar a carga econômica. Esses custos, aliados aos níveis decrescentes de atividade física e aos déficits de qualidade de vida relacionados à saúde, vivenciados por esses indivíduos, destacam a importância do desenvolvimento de estratégias preventivas.
A propriocepção é definida como o processo neural pelo qual o corpo capta informações sensoriais do ambiente circundante e integra essas informações para produzir uma resposta motora. Exemplos de treinamento proprioceptivo para a articulação do tornozelo incluem equilibrar-se em uma única perna com os olhos fechados, equilibrar-se em uma prancha de balanço ou disco do tornozelo e equilibrar-se em uma única perna ao concluir uma tarefa como pegar ou atirar uma bola. Esses tipos de exercícios podem melhorar a capacidade do sistema sensório-motor de se adaptar a um ambiente em mudança e, posteriormente, proteger o corpo de lesões.
Os autores desta revisão sistemática e metanálise examinaram o papel isolado do treinamento proprioceptivo na prevenção de entorse de tornozelo. Ao avaliar a eficácia profilática dos exercícios proprioceptivos, independentemente do histórico de entorse de tornozelo, os pesquisadores identificaram uma redução nas entorse de tornozelo (risco relativo [RR] = 0,65, intervalo de confiança de 95% [IC] = 0,55, 0,77; números necessários para tratar [NNT ] = 17, IC 95% = 11, 33). A primeira metanálise (n = 3654 participantes) demonstrou uma diminuição significativa ( P= 0,46) em entorse de tornozelo, com um NNT de 17. Isso significa que para cada 17 pacientes (independentemente do histórico de entorse de tornozelo) que concluírem o treinamento proprioceptivo, os médicos podem impedir a ocorrência de 1 entorse de tornozelo. Além disso, o RR de 0,65 indica que os indivíduos que concluíram o treinamento proprioceptivo profilático tiveram uma redução de 35% no risco de entorse de tornozelo em comparação com aqueles que não o fizeram. A segunda metanálise mostrou uma redução significativa na incidência de entorse de tornozelo recorrente em grupos tratados com propriocepção para um NNT de 13. Além disso, os participantes com histórico de entorse de tornozelo tiveram uma redução de 36% no risco de entorse de tornozelo subsequente (RR = 0,64). A meta-análise final ilustrou uma redução para indivíduos sem histórico de entorse de tornozelo que completaram treinamento proprioceptivo (para um NNT de 33). A análise de risco indicou uma redução de 43% no risco de entorse de tornozelo para aqueles sem histórico de entorse de tornozelo (RR = 0,57). No entanto, esse número deve ser interpretado com cautela, pois possui o IC mais amplo: as reduções de risco foram de 3% a 66%, com o IC95% = 0,34, 0,97. Nessa situação, um clínico que implementa um programa de treinamento de tornozelo baseado na propriocepção para um time de futebol típico da Divisão I da Associação Atlética Colegiada Nacional de 85 atletas pode esperar impedir 2 a 3 entorse de tornozelo, assumindo que ninguém na equipe tenha histórico de entorse de tornozelo.
Os programas de treinamento proprioceptivo profilático incluídos na revisão sistemática careciam de padronização. As durações variaram de 5 a 30 minutos, as frequências variaram de 1 a 5 vezes por semana, e as durações variaram de 4 semanas a toda uma temporada atlética. 6 - 9 Além disso, os exercícios preventivos variaram de equilibrar em uma superfície estável com os olhos fechados a equilibrar em uma ferramenta como uma prancha de balanço ou DynaDisc (Exertools, San Rafael, CA) e podem ser incluídos como aquecimento, sessão de reabilitação ou programa em casa. 6 - 9 Além disso, os grupos controle não concluíram um programa de treinamento profilático, mas participaram de atividades normais de pré-esporte, como aquecimento ou exercícios de fortalecimento. 6 -9 
Essas variações e a falta de relatórios de alguns pesquisadores dificultam a oferta de recomendações concretas. No entanto, os autores da revisão sistemática 4 sugeriram que programas de treinamento proprioceptivos de maior duração podem ser mais eficazes. Um programa de treinamento proprioceptivo mais longo pode ser melhor introduzido como parte do aquecimento de uma equipe esportiva antes da atividade física. 4 Esse é um mecanismo relativamente simples e eficaz para uma estratégia preventiva. 4 Embora programas mais duradouros sejam recomendados, é importante observar que programas de treinamento proprioceptivos relativamente curtos, que usavam equipamentos limitados, também demonstraram efeitos preventivos. 3 , 4 , 6Um programa de treinamento proprioceptivo pode ser ideal para médicos que trabalham em ambientes com grande número de atletas que poderiam se beneficiar de intervenções preventivas.
A adesão do paciente a um programa de reabilitação é um fator essencial na prevenção de lesões e no retorno à participação adequadamente após a lesão. 4 Vários dos estudos da presente revisão 7−9 apresentaram níveis de não adesão entre 10% e 40%, o que reflete a adesão à prática clínica. 11 Os autores da revisão sistemática 4 levantaram a hipótese de que os efeitos dos programas preventivos de treinamento proprioceptivo poderiam ter sido maiores se o nível de adesão fosse maior. Embora os programas supervisionados inicialmente levem a resultados subjetivos mais favoráveis ​​do que os programas domiciliares, evidências 7indica que as taxas de reinjúrio na entorse de tornozelo eram semelhantes 1 ano após a lesão inicial. No entanto, esses dados foram provenientes de um programa agudo de reabilitação lateral-tornozelo-entorse, não um protocolo primário de prevenção de lesões. Assim, a adesão do paciente pode diferir nessas circunstâncias, o que pode influenciar a eficácia das estratégias preventivas. Esse conhecimento é útil para os médicos, pois eles decidem se implementam programas profiláticos proprioceptivos na clínica ou em casa.
Em conclusão, o treinamento proprioceptivo reduziu o risco de um paciente sofrer uma entorse de tornozelo pela primeira vez ou recorrente. 4 Como os detalhes da implementação variaram bastante, os médicos devem considerar a quantidade de tempo diário que devem dedicar a um paciente, o equipamento disponível e o tempo de tratamento, uma vez que não há conclusões fortes da literatura. 4 O treinamento proprioceptivo é uma intervenção custo-efetiva que pode beneficiar pacientes que sofreram uma entorse de tornozelo anterior durante a atividade física e, posteriormente, reduzir o risco de complicações adicionais. 
Fatores de risco intrínsecos à entorse lateral do tornozelo.
A entorse ligamentar lateral do tornozelo (LAS) é uma das lesões mais comuns em esportes competitivos e atividades recreativas.  Segundo as estatísticas publicadas, 10% a 30% de todas as lesões esportivas são lesões no tornozelo e, em muitos esportes, as entorse de tornozelo representam 70% ou mais de todas as lesões relatadas no tornozelo. Entorses de tornozelo geralmente são tratadas apenas parcialmente. A taxa de entorse recorrente no tornozelo é superior a 40%, e a entorse repetida no tornozelo, por sua vez, pode levar à instabilidade crônica do tornozelo (IAC) e à osteoartrite do tornozelo. 
Os fatores intrínsecos preditivosdo LAS incluem características anatômicas, 4 , 18 déficits funcionais na força isocinética, 3 , 16 flexibilidade, 2 , 12 sentido da posição articular, 23 , 25 tempos de reação muscular, 3 estabilidade postural, 26 mecânica da marcha, domínio de 24 membros, 3 , 8 entorse de tornozelo anterior, 2 , 16 e índice de massa corporal (IMC). 18 , 21No entanto, nenhum consenso foi alcançado sobre os fatores intrínsecos preditivos para o LAS. Embora os resultados das metanálises dos fatores de risco que levam a lesões no tornozelo tenham sido relatados 27 , não há revisões sistemáticas publicadas que se concentrassem apenas na LAS.
O objetivo desta revisão sistemática foi identificar os fatores de risco intrínsecos do LAS usando uma metanálise de dados em ensaios clínicos randomizados e estudos prospectivos de coorte.
Métodos
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica informatizada até janeiro de 2015 das bases de dados MEDLINE, CINAHL, ScienceDirect, SPORTDiscus e Cochrane Register of Clinical Trials. O termo de pesquisa utilizado foi “Tornozelo E Entorse E (Lateral ou Inversão) E Prospectivo E (Risco OU Previsão OU Incidência OU Prevenção).” As referências dos estudos minados foram rastreadas para identificar artigos adicionais.
Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão consistiram em ensaios clínicos randomizados ou estudos de coorte prospectivos, incluindo o LAS no resultado, fatores intrínsecos como fatores de risco, escritos em inglês, apresentação clara do número de indivíduos nos grupos lesão e não lesão e dados com média e DP ou ICs de 95% apresentados para os dois grupos.
Avaliação da Qualidade
O índice de qualidade modificado (QI) foi utilizado para avaliar a qualidade do design dos artigos. 5 , 14 , 19 O QI modificado contém 15 perguntas.
Análise de dados
Diferenças médias padronizadas (SMD) foram usadas como um índice para reunir os resultados do estudo. O Review Manager 5.3 (Centro Nórdico Cochrane, The Cochrane Collaboration, 2014) foi usado para construir parcelas florestais de vários resultados de estudo para o mesmo fator intrínseco e calcular ICs de 95%. Usando o I 2 , que determina a heterogeneidade dos dados agrupados, o modelo fixo foi aplicado quando a heterogeneidade estava presente e o modelo de efeitos aleatórios foi usado quando a heterogeneidade foi determinada como ausente. 11 Além disso, gráficos de funil foram criados para avaliar a influência do viés de publicação nos resultados em que P <0,05.
Conclusão
Índice de massa corporal, força de inversão excêntrica lenta, força de flexão plantar concêntrica rápida, senso de posição articular de inversão passiva e tempo de reação do fibular curto mostraram correlações significativas com o LAS.
Anatomia funcional, patomecânica e fisiopatologia da instabilidade lateral do tornozelo
As entorses de tornozelo lateral também são chamadas de entorse de tornozelo por inversão ou ocasionalmente como entorse de supinação. Indivíduos que sofrem numerosas entorse repetitivas no tornozelo têm sido relatados como instabilidade funcional, 16 - 18 instabilidade crônica, 19 e instabilidade residual. 20 A multiplicidade de termos usados ​​para descrever o fenômeno de entorse repetitiva do tornozelo levou a confusão na terminologia. Para os fins deste artigo, as seguintes definições serão aplicadas: instabilidade lateral do tornozelo refere-se à existência de um tornozelo instável devido a dano ligamentar lateral causado por supinação excessiva ou inversão do retropé. Este termo não diferencia se a instabilidade é aguda ou crônica.A instabilidade crônica do tornozelo (IAC) denota a ocorrência de crises repetitivas de instabilidade lateral do tornozelo, resultando em numerosas entorse de tornozelo.
Tradicionalmente, o CAI é atribuído a duas causas potenciais: instabilidade mecânica e instabilidade funcional. Tropp e cols. 21 discutiram a noção de instabilidade mecânica como causa de ICA devido à frouxidão patológica após lesão no ligamento do tornozelo. Freeman e cols. 16 , 17 descreveram pela primeira vez a instabilidade funcional em 1965, quando atribuíram o IAC a déficits proprioceptivos após lesão ligamentar. Uma definição mais recente de instabilidade funcional é a ocorrência de instabilidade recorrente no tornozelo e a sensação de instabilidade articular devido às contribuições de déficits proprioceptivos e neuromusculares. 22Embora a dicotomia de instabilidade funcional e mecânica ajude a explicar duas causas potenciais comuns de IAC, ela não reflete adequadamente o espectro completo de condições patológicas que levam ao ICA. Insuficiências específicas interagem para criar instabilidade mecânica ou instabilidade funcional. A instabilidade funcional pode ser causada por insuficiências específicas na propriocepção, controle neuromuscular, controle postural ou força. A instabilidade mecânica pode ser causada por fatores que alteram a mecânica de uma ou mais articulações dentro do complexo do tornozelo. As insuficiências mecânicas potenciais incluem frouxidão patológica, artrocinemática comprometida, inflamação e impacto sinovial e alterações degenerativas. A instabilidade crônica do tornozelo pode ser causada por instabilidade mecânica, instabilidade funcional ou uma combinação dessas entidades.21 , 23
Os objetivos deste artigo de revisão são descrever a anatomia funcional do complexo do tornozelo no que se refere à instabilidade lateral do tornozelo e discutir a patomecânica e a fisiopatologia da entorse aguda aguda do tornozelo e do CAI.
ANATOMIA FUNCIONAL
O complexo do tornozelo compreende 3 articulações: a articulação talocrural, a articulação subtalar e a sindesmose tibiofibular distal. Essas 3 articulações trabalham em conjunto para permitir o movimento coordenado do retropé. O movimento do retropé é geralmente definido como ocorrendo nos planos cardinais da seguinte forma: movimento no plano sagital (flexão-dorsiflexão plantar), movimento no plano frontal (inversão-eversão) e movimento no plano transversal (rotação interna-rotação externa). 24O movimento do retropé, no entanto, não ocorre isoladamente nos planos individuais; ao contrário, o movimento coordenado das 3 articulações permite que o retropé se mova como uma unidade em torno de um eixo de rotação oblíquo ao eixo longo da perna. O movimento do retropé não ocorre estritamente nos planos cardinais, porque as articulações talocrural e subtalar possuem eixos oblíquos de rotação. O movimento do retropé acoplado é melhor descrito como pronação e supinação. Na cadeia cinética aberta, a pronação consiste em dorsiflexão, eversão e rotação externa, enquanto a supinação consiste em flexão plantar, inversão e rotação interna. 25 Na cadeia cinética fechada, a pronação consiste em flexão plantar, eversão e rotação externa, enquanto a supinação consiste em dorsiflexão, inversão e rotação interna. 25
Os 3 principais contribuintes para a estabilidade das articulações do tornozelo são: (1) a congruência das superfícies articulares quando as articulações são carregadas; (2) as restrições estáticas dos ligamentos e (3) as unidades musculotendinosas, que permitem a estabilização dinâmica das articulações. . O aspecto funcional de cada uma delas, no que se refere à instabilidade lateral do tornozelo, será discutido mais adiante.
Anatomia da articulação talocrural
A articulação talocrural ou tibiotalar é formada pela articulação da cúpula do tálus, maléolo medial, plafond tibial e maléolo lateral. O formato da articulação talocrural permite que o torque seja transmitido da parte inferior da perna (rotação interna e externa) para o pé (pronação e supinação) durante a sustentação do peso. Essa articulação às vezes é chamada de articulação “mortise” e, isoladamente, pode ser considerada uma articulação articulada que permite os movimentos de flexão plantar e dorsiflexão. O eixo de rotação da articulação talocrural passa pelos maléolos medial e lateral. É um pouco anterior ao plano frontal ao passar pela tíbia, mas um pouco posterior ao plano frontal ao passar pela fíbula. O movimento isoladoda articulação talocrural ocorre principalmente no plano sagital,26
Em um estudo in vivo de tornozelos carregados na cadeia cinética fechada, 30 ° de flexão plantar fisiológica (movimento real) a partir da posição neutra foi composto por movimento no plano sagital de 28 ° (flexão plantar), movimento no plano transversal de 1 ° rotação) e movimento de plano frontal de 4 ° (inversão). 26 Comparativamente, 30 ° de dorsiflexão fisiológica (movimento real) na cadeia cinética fechada foi composto por 23 ° de movimento no plano sagital (dorsiflexão), 9 ° de movimento transversal (rotação externa) e 2 ° de movimento frontal (eversão). ) 26 A dorsiflexão da cadeia cinética fechada ocorre quando a tíbia se move anteriormente no tálus fixo durante a sustentação do peso. O conceito de movimento triplanar no movimento talocrural é importante para entender a estabilidade da articulação talocrural (Figura(Figura 11 ).
Quando o complexo do tornozelo está totalmente carregado, as superfícies articulares são os estabilizadores primários contra rotação e translação excessivas do tálus 27 ; no entanto, a contribuição dos ligamentos para a estabilidade da articulação talocrural é crucial. A articulação talocrural recebe suporte ligamentar de uma cápsula articular e de vários ligamentos, incluindo o ligamento talofibular anterior (ATFL), ligamento talofibular posterior (PTFL), ligamento calcaneofibular (CFL) e ligamento deltóide. O ATFL, PTFL e CFL suportam o aspecto lateral do tornozelo, enquanto o ligamento deltóide fornece suporte medial.
O ATFL encontra-se no aspecto dorsolateral do pé e segue do maléolo lateral anterior e medialmente em direção ao tálus, a um ângulo de aproximadamente 45 ° do plano frontal. 28 O ATFL tem uma média de 7,2 mm de largura e 24,8 mm de comprimento. 28 Estudos cinemáticos in vitro mostraram que o ATFL impede o deslocamento anterior do tálus da mortise e a inversão excessiva e rotação interna do tálus na tíbia. 27 , 29 - 32 A tensão no ATFL aumenta à medida que o tornozelo passa da dorsiflexão para a flexão plantar. 29O ATFL demonstra menores valores de carga máxima e energia para falha sob estresse elástico em comparação com o PTFL, CFL, ligamento tibiofibular anterior inferior e ligamento deltóide. 33 Isso pode explicar por que o ATFL é o mais frequentemente lesionado dos ligamentos laterais. 34
A CFL percorre o maléolo lateral posterior e inferiormente à face lateral do calcâneo, a um ângulo médio de 133 ° do eixo longo da fíbula. 28 A CFL restringe a supinação excessiva das articulações talocrural e subtalar. Experimentos in vitro demonstraram que a LFC restringe a inversão excessiva e a rotação interna do retropé e é mais tensa quando o tornozelo é flexionado dorsalmente. 27 , 32 , 35 A LFC é o segundo ferimento mais frequente dos ligamentos talocrurais laterais. 19
O PTFL vai do maléolo lateral posteriormente ao aspecto póstero-lateral do tálus. O PTFL possui amplas inserções no tálus e na fíbula 28 e fornece restrição à inversão e rotação interna da articulação talocrural carregada. 27 É a torção menos comum dos ligamentos laterais do tornozelo. 19
Anatomia da Articulação Subtalar
A articulação subtalar é formada pelas articulações entre o tálus e o calcâneo e, como a articulação talucrural, converte torque entre a perna (rotação interna e externa) e o pé (pronação e supinação). A articulação subtalar permite os movimentos de pronação e supinação e consiste em uma estrutura complexa com 2 cavidades articulares separadas. A articulação subtalar posterior é formada entre a faceta posterior inferior do tálus e a faceta posterior superior do calcâneo. 25A articulação subtalar anterior, ou talocalcanalavicular, é formada a partir da cabeça do tálus, das facetas ântero-superiores, do sustentaculum tali do calcâneo e da superfície côncava proximal do navicular do tarso. Essa articulação é semelhante a uma articulação bola-e-soquete, com a cabeça do tálus sendo a bola e as superfícies navais anterior do calcâneo e proximal formando o encaixe em conjunto com o ligamento da mola. 36 Viladot e cols. 37 relataram grande variação individual na arquitetura da articulação subtalar anterior.
As articulações subtalares anterior e posterior possuem cápsulas articulares ligamentares separadas e são separadas umas das outras pelo seio do tarso e canal do tarso. 37 A articulação anterior fica mais medial e tem um centro de rotação mais alto que a articulação posterior, mas as 2 articulações compartilham um eixo de rotação comum. 36 , 37 A discrepância resulta num eixo oblíquo de rotação da junta subtalar, que em média um inclinação de 42 ° para cima e uma angulação 23 ° medial dos eixos perpendiculares do pé (Figura (Figura 22 ). 38 Grandes variações tenham sido identificada na posição do eixo de rotação entre os indivíduos. 38
O suporte ligamentar da articulação subtalar é extenso e pouco conhecido. Existem discrepâncias marcadas na literatura em relação à terminologia para os ligamentos individuais e as funções que esses ligamentos têm. 37 , 39 Essencialmente, os ligamentos laterais podem ser divididos em 3 grupos: (1) ligamentos profundas, (2) ligamentos periféricos, e (3) retináculos (Figura (Figura 33 .) 37 , 40
Os ligamentos profundos consistem nos ligamentos cervical e interósseo. Juntos, esses ligamentos estabilizam a articulação subtalar e formam uma barreira entre as cápsulas da articulação anterior e posterior. Esses ligamentos, que cruzam obliquamente o canal tarsi, foram descritos como os "ligamentos cruzados da articulação subtalar". 37 O ligamento cervical fica anterior e lateral ao ligamento interósseo e vai do tubérculo cervical do calcâneo anterior e medialmente ao colo do tálus. O ligamento cervical encontra-se no seio do tarso e fornece suporte para as articulações anterior e posterior. 42 É o mais forte dos ligamentos subtalares e demonstrou resistir à supinação durante experimentos cinemáticos in vitro. 30 , 37, 39
O ligamento interósseo encontra-se logo a seguir e segue mais medialmente do que o ligamento cervical. O ligamento interósseo se origina no calcâneo, imediatamente anterior à cápsula da articulação subtalar posterior, e corre superior e medialmente à sua inserção no colo do tálus. Devido à sua orientação diagonal e disposição oblíqua das fibras através da articulação, porções do ligamento interósseo são esticadas ao longo da pronação e supinação. 30 , 37 , 39 Esse ligamento às vezes é chamado de ligamento do canal tarsi. 30
Também foram propostas fibras do retináculo extensor inferior (IER) para apoiar o aspecto lateral da articulação subtalar. 40 Três raízes do IER foram identificadas no seio do tarso: lateral, intermediário e medial. Apenas a raiz lateral do IER demonstrou afetar significativamente a estabilidade da articulação subtalar 37 ; no entanto, lesões em qualquer uma das raízes foram sugeridas na causa da síndrome do seio tarso. 43
Os ligamentos periféricos da articulação subtalar incluem os ligamentos CFL e talocalcaneal lateral (LTCL) e fibulotalocalcaneal (FTCL). A CFL é essencial para evitar inversão excessiva e rotação interna do calcâneo em relação ao tálus. 30 , 31 , 34 , 35 Embora a LFC normalmente não conecte o calcâneo ao tálus, foram relatados vários anexos da face anterior da LFC ao tálus. 40.
Ligamentos laterais do tornozelo
O DVPO corre em paralelo e anterior ao CFL mas apenas atravessa a junta subtalar posterior (Figura (Figura 4).4 ). Enquanto o LTCL é menor e mais fraco que o CFL, ajuda a evitar supinação excessiva da articulação subtalar. 28 , 30 , 37 Várias formas do LTCL foram relatadas e, ocasionalmente, suas fibras são contínuas com as do CFL. 28 , 40 O FTCL, ou ligamento de Rouviere, vai da superfície posterior do maléolo lateral à superfície póstero-lateral do tálus e depois ao calcâneo póstero-lateral. Encontra-se distintamente posterior ao CFL e auxilia na resistência à supinação excessiva. 37.
O ligamento bifurcado também merece menção como um suporte estático do complexo lateral do tornozelo. É composto por 2 ramos: (1) calcaneocubóidedorsal e (2) calcaneonavicular dorsal. Esse ligamento resiste à supinação do mediopé e é freqüentemente lesionado em conjunto com mecanismos de hipersupinação associados à entorse lateral do tornozelo. 34
Anatomia da Articulação Tibiofibular Distal
A terceira articulação do complexo do tornozelo é a articulação distal entre a tíbia e a fíbula. Essa articulação é uma sindesmose que permite movimento limitado entre os 2 ossos; no entanto, o deslizar acessório nessa articulação é crucial para a mecânica normal em todo o complexo do tornozelo. 44 A articulação é estabilizada por uma membrana interóssea espessa e pelos ligamentos tibiofibiais anterior e posterior inferior. A integridade estrutural da symosmose é necessária para formar o teto estável para o entalhe da articulação talocrural. O ligamento tibiofibular anterior inferior é freqüentemente lesionado em conjunto com lesões por eversão e o dano resulta na chamada entorse de tornozelo alta, em vez da entorse lateral mais comum do tornozelo. 45
Músculos e tendões
Quando contraídas, as unidades musculotendinosas geram rigidez, o que leva à proteção dinâmica das articulações. Os músculos que atravessam o complexo do tornozelo são frequentemente descritos com base em suas ações concêntricas; no entanto, ao considerar seu papel no fornecimento de estabilidade dinâmica às articulações, pode ser útil pensar em funções excêntricas. Os músculos peroneal longo e brevis são essenciais para o controle da supinação do retropé e da proteção contra entorse lateral do tornozelo.46.
Além das peroneais, os músculos do compartimento anterior da perna (tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor curto dos dedos e peroneus tertius) também podem contribuir para a estabilidade dinâmica do complexo lateral do tornozelo, contraindo-se excentricamente durante a supinação forçada do retropé. Especificamente, esses músculos podem ser capazes de retardar o componente de flexão plantar da supinação e, assim, evitar lesões nos ligamentos laterais. 47
Inervação
O suprimento motor e sensorial do complexo do tornozelo provém dos plexos lombar e sacral. O suprimento motor dos músculos provém dos nervos tibial, profundo peroneal e superficial peroneal. O suprimento sensorial provém desses 3 nervos mistos e 2 nervos sensoriais: os nervos sural e safeno. Os ligamentos laterais e cápsula articular das articulações talocrural e subtalar demonstraram ser extensamente inervados por mecanorreceptores que contribuem para a propriocepção. 37 , 48 , 49 Foi descrita a grande importância dos fusos musculares, especialmente daqueles dos músculos fibulares, para a propriocepção sobre o complexo do tornozelo. 50.
Entorse lateral do tornozelo ocorre mais comumente devido à supinação excessiva do retropé em torno de uma perna rotacionada externamente logo após o contato inicial do retropé durante a marcha ou aterrissagem de um salto. 5 , 7 A inversão excessiva e rotação interna do retropé, juntamente com a rotação externa da perna, resulta em tensão nos ligamentos laterais do tornozelo. Se a tensão em qualquer um dos ligamentos exceder a resistência à tração dos tecidos, ocorrerá dano ligamentar. O aumento da flexão plantar no contato inicial parece aumentar a probabilidade de sofrer uma entorse lateral do tornozelo. 51
O ATFL é o primeiro ligamento a ser danificado durante uma entorse lateral do tornozelo, seguido com mais freqüência pela CFL. 52 , 53 Estudos de corte cadavérico demonstraram que, após a ruptura do ATFL, a quantidade de movimento no plano transversal (rotação interna) do retropé aumenta substancialmente, estressando ainda mais os ligamentos intactos restantes. 39 Esse fenômeno foi descrito como “instabilidade rotacional” do tornozelo e é frequentemente negligenciado quando se considera os padrões de frouxidão no tornozelo torcido. 54 Danos concomitantes na cápsula da articulação talocrural e nos estabilizadores ligamentares da articulação subtalar também são comuns nas entorses laterais do tornozelo. Martin e cols. 55demonstrou uma tensão significativamente maior no ligamento cervical após interrupção completa do LFC. Foi relatado que a incidência de lesão articular subtalar é de até 80% entre os pacientes que sofrem entorse lateral aguda do tornozelo. 56 A lesão no PTFL é típica apenas em entorse de tornozelo grave e geralmente é acompanhada por fraturas ou luxações ou ambas.57
Um modelo patomecânico descrito por Fuller 58 sugeriu que a causa da entorse lateral do tornozelo é um momento de supinação aumentado na articulação subtalar. O momento de supinação aumentado é causado pela posição e magnitude da força de reação do solo projetada verticalmente no contato inicial do pé. Fuller levantou a hipótese de que um pé com seu centro de pressão medial em relação ao eixo da articulação subtalar tem um momento de supinação maior da força vertical de reação do solo do que um pé com uma relação mais lateral entre o COP e o eixo da articulação. 58Esse momento de supinação aumentado poderia, portanto, causar excessiva inversão e rotação interna do retropé na cadeia cinética fechada e potencialmente levar a lesões nos ligamentos laterais. Espera-se que os indivíduos com um pé rígido supinado tenham um eixo de rotação subtalar mais lateralmente desviado e um desalinhamento em varo do calcâneo (retropé invertido), o que poderia predispor aqueles com um pé supinado rígido a entorse lateral do tornozelo.
Inman 38descreveram grande variação no alinhamento do eixo da articulação subtalar entre os indivíduos, e é possível que aqueles com um eixo da articulação subtalar mais lateralmente desviado possam estar predispostos a entorses recorrentes de tornozelo. Um pé com um eixo da articulação subtalar lateralmente desviado teria uma área maior no lado medial do eixo da articulação. Assim, durante o contato inicial do pé, a probabilidade é maior de que o COP seja medial ao eixo da articulação subtalar e a força de reação do solo cause um momento de supinação na articulação subtalar. Além disso, quanto mais medial estiver o COP em relação ao eixo da articulação subtalar, mais longo será o braço do momento de supinação. Se a magnitude desse momento de supinação exceder a magnitude de um momento de pronação compensatório (produzido pelos músculos fibulares e pelos ligamentos laterais), 58
Alguns questionaram se os músculos fibulares são capazes de responder com rapidez suficiente para proteger os ligamentos laterais de serem feridos quando o tornozelo começa a inversão rápida. 59 , 60 Ashton-Miller e cols. 46 estimaram que a amplitude do movimento de inversão na aterrissagem pode ser tão curta quanto 40 milissegundos. Konradsen e cols. 60relataram que uma reação protetora dinâmica dos músculos fibulares levaria pelo menos 126 milissegundos para ocorrer após perturbação súbita e inesperada por inversão do tornozelo. Isso inclui 54 milissegundos para o tempo de reação da atividade eletromiográfica inicial após o início da perturbação por inversão e 72 milissegundos de atraso eletromecânico necessários para gerar força no músculo após o início da atividade eletromiográfica. 60 Esse valor não assume atividade eletromiográfica preparatória nos músculos fibulares antes do contato inicial do calcanhar com o solo. De fato, os músculos fibulares estão ativos antes do contato inicial com os pés durante a descida da escada 61 e aterrissando após um salto. 62Essa atividade preparatória, juntamente com uma atividade semelhante nos outros grupos musculares que cruzam o tornozelo, provavelmente criará rigidez nos tendões antes do contato inicial do pé com o solo. 47 , 63 Para proteger os músculos peroneais contra inversões inesperadas do retropé, é necessária a ativação muscular preparatória antes do contato dos pés com o solo. 47 , 60
Relativamente poucos relatórios de pesquisa na literatura descreveram predisposições para entorse de tornozelo pela primeira vez. As predisposições estruturais incluíram aumento do varo tibial 64 e inclinação talar não patológica, 64 enquanto as predisposições funcionais incluírambaixo desempenho no controle postural, 65 , 66 propriocepção prejudicada, 67 e maiores proporções de força de eversão-inversão e força de flexão-dorsiflexão plantar. 68 Mais pesquisas sobre programas de prevenção baseados nesses fatores predisponentes são claramente justificadas.
Após lesão aguda, o tornozelo normalmente fica inchado, sensível e doloroso com movimento e carga total. Dependendo da gravidade da lesão, a função geralmente retorna ao longo de alguns dias a alguns meses. O que permanece indescritível para médicos e pesquisadores é o motivo pelo qual a maioria das pessoas que sofrem uma entorse inicial no tornozelo é propensa a entorses recorrentes.