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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA FUNCIONAL PROF. ME.FABIO TORMEM Presidente da Mantenedora Ricardo Benedito Oliveira Reitor: Dr. Roberto Cezar de Oliveira Pró-Reitoria Acadêmica Gisele Colombari Gomes Diretora de Ensino Prof.a Dra. Gisele Caroline Novakowski PRODUÇÃO DE MATERIAIS Diagramação: Alan Michel Bariani Edson Dias Vieira Thiago Bruno Peraro Revisão Textual: Camila Cristiane Moreschi Danielly de Oliveira Nascimento Fernando Sachetti Bomfim Luana Luciano de Oliveira Patrícia Garcia Costa Produção Audiovisual: Adriano Vieira Marques Márcio Alexandre Júnior Lara Osmar da Conceição Calisto Gestão de Produção: Cristiane Alves© Direitos reservados à UNINGÁ - Reprodução Proibida. - Rodovia PR 317 (Av. Morangueira), n° 6114 33WWW.UNINGA.BR U N I D A D E 01 SUMÁRIO DA UNIDADE INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................................5 1 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO .........................................................................................................................6 1.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE ......................................................................................................................................6 1.1.1 RACIOCÍNIO CLÍNICO/TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA ...................................................................................6 1.1.2 MANEJO DO PACIENTE .......................................................................................................................................6 1.1.3 EXAME DO PACIENTE ..........................................................................................................................................6 1.1.4 AVALIAÇÃO ........................................................................................................................................................... 7 1.1.5 DIAGNÓSTICO ...................................................................................................................................................... 7 1.1.6 PROGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO ..................................................................................................... 7 1.1.7 INTERVENÇÃO ...................................................................................................................................................... 7 1.1.8 RESULTADOS ........................................................................................................................................................ 7 INTRODUÇÃO À FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA FUNCIONAL ENSINO A DISTÂNCIA DISCIPLINA: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA FUNCIONAL 44WWW.UNINGA.BR EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 2 EXAME DO MÚSCULO ESQUELÉTICO ....................................................................................................................8 2.1 OBJETIVOS DO EXAME MUSCULOESQUELÉTICO ..............................................................................................8 2.1.1 PROCEDIMENTO DOS EXAMES .........................................................................................................................9 2.2 HISTÓRICO DO PACIENTE ....................................................................................................................................9 2.2.1 INÍCIO DOS SINTOMAS ..................................................................................................................................... 10 2.2.2 LOCALIZAÇÃO DA DOR ...................................................................................................................................... 10 2.2.3 QUALIDADE DOS SINTOMAS ............................................................................................................................ 11 2.3 CONCLUSÃO DO EXAME ...................................................................................................................................... 12 2.4 OBSERVAÇÃO E INSPEÇÃO .................................................................................................................................. 12 2.5 PALPAÇÃO.............................................................................................................................................................. 13 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................................................................... 14 5WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 1 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA INTRODUÇÃO A fisioterapia constitui uma das áreas da saúde que encontra-se em constante expansão e, consequentemente, o mercado requer uma demanda de fisioterapeutas devidamente qualificados, considerando que essa procura são devido aos hábitos de vida da população. Atualmente, a sociedade impõe um ritmo bastante acelerado e, portanto, muitas pessoas dispõem de um curto intervalo que pode ser reservado ao descanso e às práticas esportivas, o que reduz sua qualidade de vida, que ao ser posta em segundo plano, pode vir a desencadear problemas à saúde ao permitir que surjam novas doenças. A atuação da fisioterapia traumato-ortopédica está na investigação, prevenção e tratamento das doenças ósseas, musculares, articulares, tendíneas e ligamentares, além das doenças reumáticas, luxações, fraturas, pré e pós operatório, entre outros. Para a realização do programa terapêutico, torna-se necessário, primeiramente, estabelecer o diagnóstico clínico. Todo programa terapêutico utiliza-se de técnicas avançadas e de equipamentos individuais, entre os quais pode-se citar: eletroesmimulação (TENS e FES), laser, ultrassom, ondas curtas, bem como de equipamentos para a cinesioterapia, na qual são executados exercícios para reforço muscular e alongamento, o que requer equipamentos como cama elástica, halteres, espaldar, faixas elásticas, bicicleta ergométrica, plataforma vibratória, entre outros. O objetivo da fisioterapia traumato-ortopédica é a recuperação dos movimentos fisiológicos ou em sua total amplitude, propriocepção, reeducação postural e equilíbrio. Assim, pode trazer benefícios como redução da dor e da inflamação, aumento de amplitude de movimentos, melhora na flexibilidade e ganho de força muscular. 6WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 1 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 1 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO Um bom tratamento fisioterapêutico ortopédico começa com uma boa avalição. Ela possibilitará um bom diagnóstico das alterações cinéticas funcionais e, com isso, podemos elaborar um plano terapêutico adequado ao paciente. Para um bom diagnóstico funcional e um tratamento adequado em fisioterapia, é necessário começarmos por uma boa avalição. O exame físico ortopédico aliado uma anamnese bem feita associados a exames complementares, como raio-x, ultrassonografia, entre outros, constitui um ponto importante para realizar um bom diagnóstico fisioterapêutico e planejar um bom tratamento. Vale salientar que para realizar uma boa avalição fisioterapêutica, a preparação do local é de extrema importância. Um ambiente arejado com boa ventilação, calmo, como privacidade e bem iluminado fazem toda a diferença nessa hora. A avalição deve ser feita, inicialmente, pelo lado contralateral em caso de membros, o que permite ao paciente melhorar a confiança no fisioterapeuta. Vale ressaltar que toda a avalição deve ser detalhadamente explicada ao paciente para que ele esteja ciente da sua conduta. Dessa maneira, o paciente se torna um colaborador na coleta de informações. O exame deve ser completo e não somente da queixa principal, mesmo que essa seja uma queixa localizada, pois essa pode ser uma manifestação pontual de uma doença sistêmica. 1.1 Avaliação do Paciente 1.1.1 Raciocínio clínico/tomada de decisão clínica O raciocínio clínico é um processo multidimensional que envolve muitashabilidades do fisioterapeuta. Ele deve processar todas a informações e tomar as decisões e ações necessárias. O raciocínio clínico nada mais é do que uma conversa interna do avaliador ao se deparar com desafio da prática clínica. A decisão clínica e o desfecho do raciocino clínico são o que nos dão a base para o bom manejo do paciente. Essa decisão clínica é influenciada por diversos fatores, tais como: características do paciente, metas, valores e crenças, fatores físicos, psicossociais, educacionais e culturais, bem como fatores ambientais como ambiente da prática clínica, recursos gerais, tempo, nível de apoio financeiro, nível de apoio social. 1.1.2 Manejo do paciente Com o manejo adequado do paciente, podemos alcançar os resultados ideais ao paciente. Alguns elementos são fundamentais par alcançar esse resultado. Veremos a seguir. 1.1.3 Exame do paciente É o processo de obter o histórico, fazer a revisão dos sistemas, selecionar e administrar testes e medidas para coletar dados do paciente. O exame inicial e uma avaliação abrangente e um processo de teste específico, que leva a classificação do diagnóstico. O processo de exame também pode identificar possíveis problemas que requerem consulta ou encaminhamento a outro profissional. 7WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 1 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 1.1.4 Avaliação Trata-se de processo dinâmico, no qual o fisioterapeuta faz o julgamento clínico com base nos dados coletados durante o exame. Esse processo também pode identificar possíveis problemas, que requerem consulta ou encaminhamento a outra profissional. 1.1.5 Diagnóstico Refere-se tanto o processo como o resultado dos dados do exame de avalição, que o fisioterapeuta organiza em grupos definidos, síndromes ou categorias para ajudar a determinar o prognóstico (incluindo plano de tratamento) e as estratégias de intervenção mais apropriadas. 1.1.6 Prognóstico e plano de tratamento Determinação do nível de melhora ideal que pode ser alcançado por intermédio de intervenção e o tempo necessário para alcançar esse nível. O plano de tratamento especifica as intervenções a serem usadas, a duração e a frequência. 1.1.7 Intervenção A interação significativa e habilidosa do fisioterapeuta com o paciente e, se adequado, com outros indivíduos envolvido no tratamento dele, utilizando vários métodos e técnicas fisioterapeutas para produzir alterações nas condições que são compatíveis com o diagnóstico e com o prognostico. O fisioterapeuta conduz um novo exame para determinar alterações na condição do paciente e para modificar ou redirecionar a intervenção. A decisão de reavaliar pode ser feita com base em novas descobertas clínicas ou na falta de progresso do paciente. O processo de reexame também pode identificar a necessidade de consulta ou encaminhamento a outro profissional. 1.1.8 Resultados Resultados do atendimento do paciente, que incluem o impacto das intervenções fisioterapêuticas nos seguintes domínios: patologia/fisiotapotologia (doenças, distúrbios ou condições) deficiência, limitações funcionais e incapacidades, redução/prevenção de riscos, saúde, bem estar e condicionamento físico, recursos sociais e satisfação do paciente. GOSLIN, A. P. Mecanismos de ação e efeitos da fisioterapia no tratamento da dor. Rev Dor. São Paulo, v. 13, n.1, 2013. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rdor/a/trkhMZyRwLRzyGSh7DLrwzH/ ?lang=pt. https://www.scielo.br/j/rdor/a/trkhMZyRwLRzyGSh7DLrwzH/?lang=pt https://www.scielo.br/j/rdor/a/trkhMZyRwLRzyGSh7DLrwzH/?lang=pt 8WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 1 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 2 EXAME DO MÚSCULO ESQUELÉTICO O sistema musculoesquelético inclui todo o sistema de alavanca e biomecânica: ossos, cartilagens, bainhas sinoviais, ligamentos, tendões, cápsulas articulares, músculos e outras estruturas. As lesões agudas ou crônicas do sistema músculoesquelético podem causar prejuízos como dor, inflamação, inchaço, deformidades, restrição no movimento articular, instabilidade articular e fraqueza muscular. Essas lesões podem causar alterações do sistema anatofisiológico do paciente, dessa maneira, causando distúrbios anatômicos e alterações anatômicas, além de perda de função fisiológica das articulações. Os diagnósticos encontrados para esse tipo de lesão podem ser luxações articulares, artrite reumatóide, fraturas, tendinites, bursites, distensão, rupturas musculares, entorses e rupturas de ligamentos dentre outras tipos de lesões. Quanto aos prejuízos secundários do músculo esquelético, pode-se levar em consideração que as condições patológicas dos sistemas neurológico, cardiovascular e pulmonar podem trazer de forma indireta lesões ao sistema. Essas alterações ocorrem com frequência por atividade com condições limitadas, em que o indivíduo, ao realizar movimentos de membros superior (MMSS) e/ou membro inferiores (MMII), apresenta um padrão ineficiente, que causa estresse nestas estruturas. Essas limitações causam prejuízos diretos e indiretos nas atividades da vida diária, e restrições na participação em determinadas tarefas e funções na sociedade. Portanto, a aplicação de testes e medidas específicas são componentes essenciais do exame inicial do paciente. 2.1 Objetivos do Exame Musculoesquelético Para elaboração e implantação de plano de cuidados (PCD), a avalição dos dados do exame musculoesquelético passa a ser ponto fundamental, já que contribui para o diagnóstico, prognóstico, ajuste das metas previstas e o desfecho esperado. ➢ Determinar deficiências, limitações e incapacidades que envolvam músculos, ossos e estruturas articulares relacionadas; ➢ Identificar o que causa a deficiência limitações ou incapacidades; ➢ Determinar como está a condição inicial do paciente; ➢ Elaborar plano de cuidados do paciente, através de adequação das metas e desfecho previsto; ➢ Determinar a eficácia do tratamento; ➢ Determinar fatores de risco que possam agravar deficiências, limitações e incapacidades nas atividades; ➢ Identificar a possibilidade de uso de equipamentos de adaptação e órteses para melhora do desempenho funcional; ➢ Incentivar o paciente no tratamento. 9WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 1 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 2.1.1 Procedimento dos exames Antes de iniciar o exame, deve-se obter o máximo de informação possível do que levou o paciente a desenvolver essa incapacidade. Tais informações são o que vão dar o direcionamento do exame físico, parametrizar sobre a eficácia do tratamento e motivar o paciente sobre sua melhora, determinando uma melhor aderência do paciente ao tratamento. Uma entrevista bem feita pode ser fundamental para o ponto de partida de uma avalição adequada. Históricos médicos sobre condição atual do paciente ajudarão na busca por informação de outras fontes, além disso, esse fator se faz necessário para um histórico mais completo sobre a incapacidade ou limitação do sistema. 2.2 Histórico do Paciente O ponto fundamental da coleta do histórico do paciente se dá ao questionar a sua queixa principal. A partir daí devem ser feitas, entre outras, perguntas como: • QUANDO FOI O INÍCIO DO SINTOMA? • COMO É ESSA QUEIXA? • COMO FOI FEITO O DIAGNOSTICO? • REALIZOU CIRURGIAS? • QUAIS OS MEDICAMENTOS ATUALMENTE EM USO? • JÁ REALIZOU TRATAMENTO ANTERIORES PARA O ATUAL PROBLEMA? • BREVE RELATO DO HISTÓRICO MÉDICO FAMILIAR; • IDADE; • OCUPAÇÃO; • ESTILO DE VIDA DO PACIENTE (TABAGISMO, BEBIDAS ALCÓOLICAS, PRÀTICA DE EXERCICIOS FÍSICOS). O primeiro contato do profissional com o paciente é imprescindível não apenas para o processo de diagnóstico, pois trata-se de um momento propício para a criação de vínculo com o paciente. Isso é importante, porque a ação terapêutica não se limita à aplicação de técnicas, estendendo-se à função de terapeuta, escutando as queixas com atençãoe empatia. 10WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 1 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 2.2.1 Início dos sintomas O fisioterapeuta deve se atentar ao início do sintoma, perguntas como: “COMO É ESSA DOR? (Inchaço, limitação, problema etc.)”; “FOI REPENTINO? (por exemplo, causado por um trauma, como uma queda, pancada ou acidente com esqui ou automóvel)”, saber sobre o segmento da dor, a posição que gera o desconforto e um possível mecanismo de lesão, facilita a identificar as estruturas envolvidas. 2.2.2 Localização da dor Muitas vezes, a localização dos sintomas coincide com a localização da lesão. Pode-se usar uma representação gráfica de um corpo para facilitar a identificação pelo paciente do local da dor (Figura 1). Quanto a dor referida, pode-se usar uma representação gráfica dos esclerótomos ou dermátomos (Figura 2), para ajudar o fisioterapeuta a localizar o segmento medular envolvido na lesão. Figura 1 – Corpo humano. Fonte: Mesquita, Ribeiro e Moreira (2010). Figura 2 – Representação gráfica dos esclerótomos ou dermátomos. Fonte: Magee e Surek (2012). 11WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 1 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Cabem ainda perguntas como: “A DOR MUDOU DE LOCAL?”; “ELA SE ESPALHA?”; “CONCENTRA-SE EM LOCAL ESPECÍFICO?”. Importante ressaltar que uma concentração da dor indica melhora do quadro, enquanto um alastramento da dor geralmente indica piora do quadro. 2.2.3 Qualidade dos sintomas A qualidade da dor é importante para identificar a intensidade dela. O Quadro 1 pode auxiliar na determinação das características dessa qualidade da dor. Sintomas Características Lesões musculares ou articulares Dor mal localizada, incômoda. Lesões do sistema nervoso Dormência, formigamento, penetrante ou sensações de queimação. Lesões vasculares Dor profunda e latejante ou frio em uma região do corpo. Lesões do sistema nervoso periférico ou central – disfunção muscular A fraqueza, desajeitamento ou descoordenação. Quadro 1 – Caracterização da dor. Fonte: Autor. Para tanto, conhecer a intensidade da dor também é ponto fundamental. Para isso pode- se usar a Escala Visual Analógica da dor (EVA), representada na Figura 3. Figura 3 – Escala Visual Analógica (EVA) para Dor. Fonte: Martinez, Gtassi e Marques (2011). A dor é um sintoma de extrema importância, que não depende nem de situação econômica nem de faixas etárias. A dor pode levar a problemas diversos, como incapacitação e até mesmo interferir nas relações do paciente com amigos, familiares e profissionais. A fisioterapia tem demonstrado um papel relevante no tratamento do paciente com dor. Como as técnicas fisioterapêuticas podem auxiliar no tratamento da dor? 12WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 1 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 2.3 Conclusão do Exame Ao concluir o exame do paciente, após a coleta de informação, cabe ao fisioterapeuta fazer mais uma pergunta para que o paciente possa relatar algo que não foi sondado pelo fisioterapeuta, tais como: “HÁ ALGO AINDA QUE QUERIA ME DIZER SOBRE SUA DOR?”; “EXISTE ALGUMA INFORMAÇÃO RELEVANTE QUE NÃO FOI ABORDADO NESTA CONSULTA?”. Esse tipo de pergunta confere uma clareza em relação a avaliação se a resposta for negativa. No caso em que a resposta seja positiva, poderia ter deixado passar alguma informação relevante ao tratamento. Para fornecer o contexto apropriado que servirá de base para desenvolver as perguntas da consulta, o fisioterapeuta deve ter um conhecimento prévio da anatomia, cinesiologia, cinesiopatologia, fisiologia e fisiopatologia, bem como das manifestações físicas e a progressão das condições musculoesqueléticas. 2.4 Observação e Inspeção A observação do paciente começa no primeiro contato visual com ele. As posturas do paciente e sua capacidade de se mover, mudar de posição, transferir de sentado para em pé, nos fornece informações sobre a gravidade dos seus sintomas, força muscular, amplitude de movimento e seu desejo de movimentar-se. A inspeção deve ser pautada pela biomecânica. Por exemplo, o exame de ombro, envolve o exame das regiões cervical e torácica e vice-versa. A inspeção visual deve se concentrar nos ossos, estruturas de tecidos moles e pele. O fisioterapeuta deve visualizar a região anterior, posterior e lateral do corpo. A observação se dá em comparação com a estrutura contralateral, a procura de simetria ou alterações nela. Para paciente com alterações de postura, indica-se um exame de alinhamento postural, no qual observa-se: ➢ Na vista anterior, ambos os olhos, ombros (acrômios), cristas ilíacas, espinhas ilíacas anterossuperiores, trocanter maior do fêmur, patelas e maléolos mediais dos tornozelos devem estar nivelados horizontalmente. Os ângulos da cintura devem ser simétricos. As patelas e os pés devem estar voltados anteriormente; ➢ Lateralmente, a linha de gravidade deve cruzar o meato acústico externo, o acrômio, o trocanter maior, passar ligeiramente posterior à patela e aproximadamente 5 cm anterior ao maléolo lateral. As porções cervical e lombar da coluna devem apresentar curvas lordóticas normais, e a porção torácica uma curva cifótica normal; ➢ Na vista posterior, os lóbulos das orelhas, os ombros, os ângulos inferiores da escápula, as cristas ilíacas, as espinhas ilíacas pósteros superiores, o trocanter maior, as pregas das nádegas e joelhos, e os maléolos devem estar nivelados; ➢ A coluna vertebral deve estar ereta, com a borda medial da escápula equidistante da coluna bilateralmente deve-se observar deformidades em varo e valgo do joelho e do calcâneo. 13WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 1 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 2.5 Palpação Palpação é a utilização do tato para investigar e obter informações ou para completar as já obtidas através de outros meios. A palpação é um exame minucioso, que permite que o investigador extraia informação de estruturas abaixo da pele e da fáscia. Tem por objetivos: • Avaliar a ADM; • Avaliar a simetria da posição das estruturas; • Perceber alterações na textura e elasticidade tecidual; • Perceber alterações de contornos ósseos e musculares; • Perceber alterações na tensão tecidual; • Temperatura, umidade, movimento, tumefação; • Dor e crepitação; • Determinar posicionamento pós operatório e traumáticos de forma adequada. A palpação tem os seguintes princípios: • O movimento das mãos é necessário para que as estruturas passem sob os dedos de maneira controlada; • A velocidade dos movimento e a profundidade devem ser ajustada de maneira que se perceba o máximo possível de informações; • Conhecimento prévio de anatomia; • Fechar os olhos pode ajudar a ter melhor percepção; • Observar a face do paciente e ouvir seus comentários. Fisioterapia e Traumato-Ortopedia | Dra. Sylvia Helena Ferreira da Cunha (Palestra completa). Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=Jgw2G6vVgOY&ab_channel= Crefito-3. https://www.youtube.com/watch?v=Jgw2G6vVgOY&ab_channel=Crefito-3 https://www.youtube.com/watch?v=Jgw2G6vVgOY&ab_channel=Crefito-3 14WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 1 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA CONSIDERAÇÕES FINAIS Para a obtenção de um resultado bom no transcorrer do tratamento, é essencial que o fisioterapeuta faça uma avaliação adequado do paciente, o que requer conhecimentos anatomo- fisiológicos, semiológicos, patológicos e interpretação de exames, tanto laboratoriais como de imagem. Além disso, a história pregressa das doenças que o paciente teve, bem como o exame detalhado irão fornecer subsídios importantes para o diagnóstico correto. Especificamente, na área da traumatologia e ortopedia é preciso que seja realizada a avaliação musculoesquelética completa para poder identificar qual a parte do sistema está comprometida. A avaliação objetivaa completa compreensão dos problemas do paciente tanto pela perspectiva do examinado como do examinador, considerando as bases físicas que esclarecem as queixas do paciente. Na prática do fisioterapeuta que atua na área de traumatologia e ortopedia, é imprescindível o exame ortopédico, bem como as necessidades reais de uma avaliação bem executada, considerando que faz parte das atribuições desse profissional e só a partir daí é possível conseguir elaborar as metas preventivas, curativas e reabilitadoras, além de realizar a reavaliação do paciente para verificar a eficácia da terapêutica empregada. A terapêutica tem por objetivo a recuperação da funcionalidade que encontra-se comprometida ou ao menos evitar complicações decorrentes do trauma sofrido, o que só é possível com a realização de uma avaliação bem feita, a partir do levantamento da história da ocorrência do trauma e da tentativa de conhecer a personalidade do seu paciente, para serem criados os métodos de trabalho individualizado e buscando garantir a recuperação do paciente. 1515WWW.UNINGA.BR U N I D A D E 02 SUMÁRIO DA UNIDADE INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................................... 17 1 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES .............................................................................................................. 18 1.1 REVISÃO ANATOMOBIOMECÂNICA DOS MEMBROS SUPERIORES ................................................................ 18 1.1.1 OMBRO ................................................................................................................................................................. 18 1.1.2 ARTICULAÇÃO ESCAPULATORÁCICA ............................................................................................................... 18 1.1.3 ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR (EC) .................................................................................................... 19 1.1.4 ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR (AC) ....................................................................................................20 1.1.5 ARTICULAÇÃO GLENOUMERAL (GU) ................................................................................................................20 1.1.6 COTOVELO ...........................................................................................................................................................22 1.1.7 PUNHO .................................................................................................................................................................25 1.1.8 MÃO .....................................................................................................................................................................26 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES ENSINO A DISTÂNCIA DISCIPLINA: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA FUNCIONAL 1616WWW.UNINGA.BR EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 1.2 REVISÃO ANATOMOBIOMECÂNICA DOS MEMBROS INFERIORES ................................................................28 1.2.1 QUADRIL ..............................................................................................................................................................28 1.2.2 JOELHO ................................................................................................................................................................29 1.2.3 TORNOZELO ........................................................................................................................................................ 31 2 DOENÇAS COMUNS DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES ..................................................................32 2.1 MEMBROS SUPERIORES .....................................................................................................................................32 2.1.1 SÍNDROME DO IMPACTO SUBACROMIAL .......................................................................................................32 2.1.2 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR ...............................................................................................................33 2.1.3 CAPSULITE ADESIVA .........................................................................................................................................34 2.1.4 EPICONDILITES ..................................................................................................................................................34 2.1.5 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO ...................................................................................................................37 2.2 DOENÇAS COMUNS DOS MEMBROS INFERIORES ..........................................................................................38 2.2.1 IMPACTO FEMOROACETABULAR .....................................................................................................................38 2.2.2 DISFUNÇÃO FEMOROPATELAR ........................................................................................................................38 2.2.3 ESPORÃO DE CALCÂNEO ..................................................................................................................................39 2.2.4 FASCITE PLANTAR .............................................................................................................................................39 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................................................................... 41 17WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA INTRODUÇÃO Na anatomia, os membros superiores (MMSS) são formados pelo ombro ou cintura escapular, braço, antebraço e mão, enquanto os membros inferiores (MMII) são compostos pelo quadril, joelho e tornozelo. As articulações presentes no corpo humano contribuem para que ocorram o movimento direcional dos segmentos corporais. A estrutura anatômica de certa articulação, como a do ombro, sofre pequenas variações entre as pessoas. Porém, as diferenças relacionadas à rigidez ou frouxidão relativas dos tecidos moles que se encontram ao seu redor levam à existência de diferenças na amplitude do movimento. O ombro é constituído pelos ossos úmero, escápula e clavícula, e suas funções dependem das articulações entre esses ossos (glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular), tratando- se de uma articulação multiaxial, com capacidade de realizar várias combinações de movimentos de oscilação e giratórios, o que requer a estabilização desse conjunto. O cotovelo possui uma articulação do tipo sinovial, a qual é formada por três articulações (úmero-ulnar), úmero-radial e radioulnar. Possui a cápsula articular reforçada nas suas laterais por ligamentos colaterais e a membrana fibrosa faz o revestimento das estruturas articulares. O punho possui uma articulação complexa, formada pelo arranjo de pequenos ossos, ligamentos e tendões que fazem a união entre a mão e o antebraço. Trata-se de uma articulação multiarticular, formada por duas articulações compostas. Os movimentos realizados pelo punho são a flexão e extensão, a pronação e a supinação e os desvios radial e ulnar. A mão é dividida em três regiões (carpo, metacarpo e falanges), que permitem movimentos de flexão, extensão, adução e abdução. As articulações entre o punho e a mão são a radio-ulnar distal, radiocárpica, carpometacarpiana, metacarpofalangiana e interfalângicas. O quadril refere-se à articulação formada pela união entre a parte proximal do fêmur (osso da coxa) e o acetábulo (parte da bacia que articula com a cabeça do fêmur). Trata-se de uma articulação sinovial de “esfera e soquete”. O joelho é uma articulação, formada pelo fêmur, tíbia e patela, ligados por estruturas como o menisco, tendões musculares e ligamentos. Como é propenso alesões diretas e indiretas, além de ser bastante exigido, o joelho é uma das áreas que mais sofrem com lesões. O tornozelo é uma articulação complexa, que une as pernas aos pés. Ele é formado por três ossos: a tíbia, a fíbula e o tálus. A tíbia é o osso da canela, a fíbula é o osso que fica na lateral externa da perna, e o tálus se encaixa no meio desses dois ossos e logo acima do osso do calcanhar (o calcâneo). Nessa Unidade, é apresentada, inicialmente, uma revisão da anatomia e da biomecânica das articulações dos membros superiores e inferiores, bem como as doenças mais comuns que podem ocorrer nas mesmas. 18WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 1 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1.1 Revisão Anatomobiomecânica dos Membros Superiores 1.1.1 Ombro O ombro é a articulação mais complexa do corpo humano, pois inclui quatro articulações, envolvendo o esterno, a clavícula, as costelas, a escápula e o úmero (Figura 1). Figura 1 – Articulações do complexo do ombro direito. Fonte: Newman (2011). As articulações esternoclavicular e acromioclavicular fornecem mobilidade para a clavícula e a escápula – os ossos da cintura escapular (cíngulo do membro superior). A articulação mais proximal no complexo do ombro é a esternoclavicular, pois a clavícula por meio da sua conexão com o esterno, funciona como um suporte ou apoio mecânico. Localizada na extremidade lateral da clavícula está a articulação acromioclavicular, a qual juntamente com seus ligamento conectam firmemente a escápula à clavícula, enquanto a superfície anterior da escápula repousa contra a superfície póstero-lateral do tórax, formando a articulação escapulotorácica, a qual não é uma articulação anatômica verdadeira, mas uma interface entre ossos. 1.1.2 Articulação escapulatorácica Os movimentos na articulação escapulatorácica são ligados mecanicamente aos movimentos da articulação acromioclavicular. A posição da escápula no tórax fornece uma base de operação para a articulação glenoumeral, a ligação mais distal e móvel do complexo. O termo “movimentos do ombro” descreve os movimentos combinados da articulação glenoumeral e da escapulatorácica. 19WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Os principais movimentos da articulação escapulatorácica são: elevação e depressão, protração e retração, rotação para cima e para baixo (Figura 2). Figura 2 – Movimentos da articulação escapulotorácica direita. (A) elevação e depressão; (B) protração e retração; (C) rotação para cima e para baixo. Fonte: Newman (2011). 1.1.3 Articulação esternoclavicular (EC) A articulação esternoclavivular (EC) é complexa, envolvendo a extremidade medial da clavícula, a faceta clavicular no esterno e a borda superior da cartilagem da primeira costela. Essa articulação funciona como uma articulação basal do membro superior, ligando o esqueleto apendicular ao esqueleto axial. A elevação e a depressão da clavícula ocorrem aproximadamente pralelas ao plano frontal, em torno de um eixo próximo de toação anterior- posterior. A protração e a retração da clavícula ocorrem paralelas ao plano horizontal, em torno de um eixo vertical de rotação (Figura 3). Figura 3 – Movimentos de elevação e depressão e de protração e retração da clavícula. Fonte: Newman (2011). O terceiro nível de liberdade da articulação EC é uma rotação da clavícula em torno do eixo ósseo longitudinal. Na abdução ou flexão do ombro, um ponto no aspecto superior da clavícula roda posteriormente 20 a 35 graus. 20WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 1.1.4 Articulação acromioclavicular (AC) A articulação acromioclavicular (AC) é a articulação entre a extremidade lateral da clavícula e o acrômio da escápula. Trata-se de uma articulação deslizante ou plana, refletindo o contorno plano predominante das superfícies articulares, as quais variam de chatas a levemente convexas ou côncavas. Essa articulação é rodeada por uma cápsula diretamente reforçada pelos ligamentos superior e inferior. O ligamento capsular superior é reforçado por meio de inserções do deltóide e do trapézio. Figura 4 – Visão anterior da articulação acromioclavicular direita com os ligamentos circuncidantes. Fonte: Newman (2011). 1.1.5 Articulação glenoumeral (GU) A articulação glenoumeral (GU) é a articulação formada entre a cabeça ampla e convexa do úmero e a concavidade rasa da cavidade glenóide. Essa articulação opera em conjunto com a escápula para produzir uma extensa amplitude de movimento no ombro. Figura 5 – Vista anterior de uma sencção frontal através da articulação GU direita. Observe a cápsula fibrosa, a membrana sinovial (azul) e a cabeça longa do tendão do bíceps. A bolsa axilar é mostrada como uma reentrância na cápsula inferior. Fonte: Newman (2011). 21WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA A cápsula da articulação GU recebe reforço estrutural dos quatro músculos do manguito rotador. O subescapular, o mais espesso dos quatro músculos, está localizado em posição imediatamente anteriormente à cápsula. O supraespinal, o infraespinal e o redondo menor estão localizados em posição superior e posterior à cápsula (Figura 6). Figura 6 – Aspecto lateral da superfície interna da articulação GU direita. O úmero foi removido para expor os ligamentos capsulares e a cavidade glenóide. Os quatros músculos do manguito rotador estão mostrados em vermelho. Fonte: Newman (2011). Os músculos subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo formam o manguito que protege e estabiliza ativamente a articulação GU, especialmente durante as atividades dinâmicas. Vários sacos pequenos e fibrosos, que secretam líquido sinovial internamente, de maneira semelhante à da cápsula articular, estão localizados na região do ombro. Esses sacos, conhecidos como bursas ou bolsas, amortecem e reduzem o atrito entre as camadas de tecidos conectivos. O ombro é cercado por várias bolsas, incluindo a subescapular, a subcoracóide e a subacromial. Embora possa ocorrer certo montante de movimento glenoumeral enquanto outras articulações do ombro permanecem estabilizadas, é comum o movimento do úmero envolver algum movimento de todas as três articulações do ombro. Os músculos que se fixam à escápula são os músculos levantador da escápula, rombóides, serrátil anterior, peitoral menor, subclávio e as quatro partes do trapézio. Primeiramente, eles estabilizam a escápula de maneira que ela forme uma base rígida para os músculos do ombro durante a contração. Em segundo lugar, os músculos escapulares facilitam os movimentos do membro superior por posicionarem adequadamente a articulação glenoumeral. 22WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Na medida em que o braço e a mão se movem para a frente para realizar o arremesso, a tensão nos músculos romboides diminui para permitir o movimento do ombro para a frente, facilitando a rotação lateral do úmero (Figura 7). Figura 7 – Músculos da escápula. Fonte: HALL (2016). 1.1.6 Cotovelo O complexo do cotovelo envolve três ossos (úmero, ulna e rádio), três ligamentos (ligamento colateral radial, ligamento colateral ulnar e ligamento anular do rádio), duas articulações (úmero ulnar e úmero radial) e uma cápsula articular. Figura 8 – Cápsula articular e ligamentos da articulação do cotovelo. Fonte: Hall (2016). 23WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA No Quadro 1, é apresentado o resumo da ação dos músculos agonistas que movimentam o antebraço: Ação Músculos Flexão do antebraço na articulação do cotovelo Bíceps braquial Braquial Braquiorradial Extensão do antebraçona articulação do cotovelo Tríceps braquial Pronação do antebraço na articulação do cotovelo Pronador redondoPronador quadrado Supinação do antebraço nas articulações radioulnares Bíceps braquialsupinador Quadro 1 – Agonistas primários que movimentam o antebraço. Fonte: O autor. Os músculos inseridos distalmente na ulna flexionam ou estendem o cotovelo, mas não fazem pronação ou supinação do antebraço, enquanto os músculos que se inserem no rádio, teoricamente, podem flexionar ou estender o braço. Os músculos que agem principalmente no punho cruzam a articulação do cotovelo e, por isso, muitos músculos do punho podem flexionar ou estender o cotovelo. Os músculos flexores do cotovelo são: bíceps braquial, braquial, braquiorradial e o pronador redondo. Cada um desses músculos produz uma força que passa anterior ao eixo medial-lateral de rotação do cotovelo. A Figura 9 mostra a linha de força dos três flexores primários do cotovelo. A força do torque de flexão varia com a idade, sexo, treinamento muscular, velocidade de contração muscular e posicionamento das articulações no membro superior. Figura 9 – Vista lateral mostrando a linha de força dos três flexores primários do cotovelo. Fonte: Newman (2011). 24WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Os extensores primários do cotovelo são o tríceps braquial e o ancôneo (Figura 10). Os músculos extensores conferem estabilidade estática ao cotovelo. Esses músculos estabilizam o cotovelo flexionado durante a contração isométrica ou a ativação em velocidade excêntrica muito baixa. Além disso, são necessários par gerar torques extensores maiores e dinâmicos, por contrações concêntricas ou excêntricas de alta velocidade. Observa-se que em muitas atividades de empurrão brusco, a extensão do cotovelo é combinada a algum grau de flexão do ombro, ou seja, a função de flexão do ombro exercida pelo deltoide anterior é um componente sinérgico do ato de empurrar. Na perspectiva fisiológica, essa sinergia minimiza a taxa de encurtamento requeridas pela cabeça longa do tríceps à extensão completa do cotovelo. Figura 10 – Vista posterior mostrando os musculos tríceps braquial e ancôneo direitos. Fonte: Newman (2011). Muitas vezes, as doenças articulares têm como fatores predisponentes o envelhecimento e o trabalho. Trabalhadores que executam atividades laborais repetitivas e que demandam esforço de determinada articulação, será acometido por algum problema articular. Quais ações preventivas são necessárias no ambiente de trabalho para evitar esses problemas? 25WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA As linhas de força da maioria dos músculos pronadores e supinadores do antebraço são mostradas na Figura 4. Para ser considerado pronador ou supinador, determinado músculo deve apresentar duas características: o músculo deve se inserir nos dois lados do eixo de rotação e, segundo, o músculo deve produzir uma força que aja com um braço de momento ao redor do eixo de rotação para pronação e supinação (Figura 11). Figura 11 – Linha de força dos supinadores (A) e pronadores (B) do antebraço. Observe o grau em que todos os músculos se intersectam com o eixo de rotação do antebraço. Fonte: Newman (2011). 1.1.7 Punho O punho ou carpo é formado por oito ossos carpais em conjunto (escafoide, semilunar, piramidal, pisiforme, capitato, trapézio, trapezoide e hamato), que atuam como “espaçadores” funcionais entre o antebraço e a mão. Embora possua numerosas articulações intercárpicas, o punho possui duas articulações principais: articulação radiocárpica (entre a extremidade distal do rádio e a fileira proximal dos ossos do carpo); e a articulação mediocárpica (entre as fileiras proximais e distais dos ossos do carpo). As duas articulações permitem os movimentos de flexão e extensão do punho, bem como o deslocamento de um lado para outro em um movimento conhecido como desvio radial e ulnar. Observa-se que a articulação rádio-ulnar proximal é considerada parte do antebraço devido seu papel na pronação e supinação (Figura 12). Figura 12 – Os ossos e as principais articulações do punho. Fonte: Newman (2011). 26WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA A posição do punho afeta a função da mão, porque vários músculos que controlam os dedos têm origem extrínseca à mão, com suas fixações proximais localizadas no antebraço. A extremidade distal do rádio possui duas configurações de importância biomecânica: a) a extremidade distal apresenta um ângulo com cerca de 15 graus em relação à direção ulnar (medial), o que permite que o punho e a mão realizem um maior movimento de desvio ulnar do que o desvio radial, tendo como resultado dessa inclinação a limitação do impacto da porção lateral do carpo contra o processo estiloide do rádio; b) a superfície articular distal do rádio apresenta uma angulação com cerca de 10 graus em direção palmar (Figura 13). Figura 13 – (A) Vista anterior do rádio distal (inclinação ulnar de ± 25 graus); (B) Vista medial do rádio distal (inclinação palmar de ± 10 graus). Fonte: Hall (2016). 1.1.8 Mão A mão, como o olho, é um importante órgão sensitivo para a percepção do ambiente e também um dos principais órgãos efetores dos comportamentos motores mais complexos, e auxilia a expressar emoções através de gestos, contato, música e arte. A mão possui 29 músculos, que impulsionam 19 ossos e 19 articulações. Biomecanicamente, tais estruturas interagem com proficiência excelente. Trata-se de um instrumento altamente especializado que efetua manipulações complexas, que exigem múltiplos níveis de força e precisão. Por essa razão, sua função envolve uma região desproporcionalmente grande do córtex cerebral. ➢ Articulação carpometacarpiana (CMC); ➢ Articulação metacarpofalangeana (MFC); ➢ Articulações interfalangeanas (IF): • O polegar tem uma articulação IF; • Os dedos têm uma articulação interfalangeana proximal (IFP) e uma articulação interfalangeana distal (IFD). Quadro 2 – Articulações comuns a cada raio da mão. Fonte: O autor. 27WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA A mão tem 5 metacarpos, chamados coletivamente de metacarpo, e cada um dos 5 dedos contém um conjunto de falanges (Figura 14). Um raio descreve um osso metacárpico e suas falanges associadas (Quadro 2). Figura 14 – Visão palmar da anatomia básica da mão. (A) principais ossos e articulações; (B) marcos externos. Fonte: Hall (2016). A Figura B mostra características da anatomia da mão externa, como os sulcos palmares ou linhas que existem na pele da palma, as quais funcionam como “dobradiças” da derme, marcando onde a pele se dobra sobre si mesma durante o movimento e aumentando a aderência da pele palmar para intensificar a segurança e preensão. A localização dos sulcos também é uma referência clínica útil da anatomia, por exemplo, o sulco palmar distal marca a localização da margem proximal do ligamento carpal transverso subjacente. O trabalho de fortalecimento dos membros superiores age diretamente na melhora da postura, proporcionando melhor estabilidade articular, protegendo músculos e articulações do impacto da corrida. Outra vantagem é uma maior facilidade de execução correta dos gestos coordenativos, ou seja, coordenação dos braços com as passadas (LAFEMINA, 2022). 28WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 1.2 Revisão Anatomobiomecânica dos Membros Inferiores 1.2.1 Quadril O quadril é uma articulação do tipo bola e soquete (esferóidea). A bola é a cabeça do fêmur, que forma cerca de dois terços de uma esfera. O soquete é o acetábulo côncavo, que está em ângulo obliquamente nas direções anterior, laterale inferior. A cartilagem articular recobre ambas as superfícies articulares. A cartilagem do acetábulo é mais espessa em sua borda, onde ela se funde com um anel, ou lábio, de fibrocartilagem que contribui para a estabilidade da articulação. A pressão hidrostática é maior dentro do lábio do que fora dele, o que contribui para a lubrificação da articulação. O acetábulo permite um encaixe muito mais profundo do que a cavidade glenoidal da articulação do ombro, e a estrutura óssea do quadril é, portanto, muito mais estável ou menos propensa a luxação do que a do ombro. Vários ligamentos grandes e fortes também contribuem para a estabilidade do quadril. Os ligamentos extremamente fortes iliofemoral ou em Y e pubofemoral fortificam a cápsula articular anteriormente, com o reforço posterior vindo do ligamento isquiofemoral. A tensão nesses principais ligamentos atua girando a cabeça do fêmur no acetábulo durante a extensão do quadril, como ocorre quando uma pessoa passa da posição sentada para em pé. Dentro da cavidade articular, o ligamento redondo faz a fixação direta do anel do acetábulo à cabeça do fêmur. Figura 15 – (A) estrutura óssea do quadril; (B) Ligamentos do quadril. Fonte: Hall (2016). Várias bolsas estão presentes nos tecidos adjacentes para ajudar na lubrificação. As mais proeminentes são a bolsa do iliopsoas (posicionada entre o músculo iliopsoas e a cápsula articular), servindo para reduzir o atrito entre essas estruturas; e a bolsa trocantérica profunda serve de amortecedor entre o trocanter maior do fêmur e o músculo glúteo glúteo máximo no ponto de sua inserção no trato iliotibial. O fêmur é o principal osso de sustentação de carga e é também o mais largo, mais longo e mais forte osso do corpo. Seu componente mais fraco é o colo femoral, que tem diâmetro menor do que o restante do osso e é fraco internamente porque é composto principalmente por osso trabecular. O fêmur forma um ângulo medialmente para baixo a partir do quadril durante a fase de apoio da marcha e da corrida, permitindo o apoio único abaixo do centro de gravidade do corpo. Com relação aos movimentos no quadril, apesar dos movimentos do fêmur serem devidos principalmente à rotação que ocorreu na articulação do quadril, a cintura pélvica (cíngulo do membro inferior) tem função similar à da cintura escapular no posicionamento da articulação do quadril para o movimento eficiente dos membros. 29WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Mas, diferentemente da cintura escapular, a pelve é uma estrutura única não articulada, mas pode girar nos três planos de movimento. A pelve facilita o movimento do fêmur, girando de modo que o acetábulo fique posicionado na direção do movimento femoral a ser realizado. O movimento da cintura pélvica também é coordenado com certos movimentos da coluna vertebral.Músculos grandes cruzam o quadril, contribuindo também para sua estabilidade (Quadro 3). Músculo Ações principais Reto femoral Flexão Iliopsoas Flexão (Ilíaco) (Psoas) Sartório Ajuda na flexão, adução, rotação lateral Pectíneo Flexão, abdução, rotação medial Tensor da fáscia lata Ajuda na Flexão, abdução, rotação medial Glúteo máximo Extensão, rotação lateral Glúteo médio Abdução, rotação medial Glúteo mínimo Abdução, rotação medial Grácil Adução Adutor magno Adução, rotação lateral Adutor longo Adução, assiste na flexão Adutor breve Adução, rotação lateral Semitendíneo Extensão Semimembranáceo Extensão Bíceps femoral (cabeça longa) Extensão Seis rotadores laterais Rotação lateral Quadro 3 – Principais ações dos músculos do quadril. Fonte: O autor. 1.2.2 Joelho A estrutura do joelho permite a sustentação de grandes cargas e a mobilidade necessária para as atividades locomotoras. O joelho é uma grande articulação sinovial, que inclui três articulações na cápsula articular. As articulações de sustentação de carga são as duas articulações elipsóideas da articulação tibiofemoral, sendo a terceira articulação a articulação patelofemoral. Embora não seja parte do joelho, a articulação tibiofibular tem conexões de tecido mole que também influenciam discretamente o movimento do joelho. Os meniscos (cartilagens semilunares por causa de seu formato em meia lua) são discos de fibrocartilagem firmemente fixados aos platôs tibiais pelos ligamentos coronários e pela cápsula articular. Eles também estão ligados um ao outro pelo ligamento transverso. Os meniscos são mais espessos em suas bordas periféricas, nas quais as fibras da cápsula articular os ancoram solidamente à tíbia. O disco semilunar medial também está fixado diretamente ao ligamento colateral medial. 30WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Medialmente, ambos os meniscos se afinam até a espessura de uma folha de papel, com as extremidades internas não fixadas ao osso (Figura 16). Figura 16 – Meniscos do joelho. Fonte: Hall (2016). Muitos ligamentos cruzam o joelho, aumentando significativamente sua estabilidade. A localização de cada ligamento determina a direção em que ele é capaz de resistir ao deslocamento do joelho (Figura 17). Figura 17 - Ligamentos do joelho. Fonte: Hall (2016). O joelho é cruzado por uma série de músculos biarticulares. As principais ações dos músculos que cruzam o joelho estão resumidas no Quadro 3. Músculo Ações principais Reto femoral Extensão Vasto lateral Extensão Vasto intermédio Extensão Vasto medial Extensão Semitendíneo Flexão, rotação medial Semimembranáceo Flexão, rotação medial Bíceps femoral Flexão, rotação lateral Sartório Ajuda na flexão e na rotação lateral da coxa Grácil Adução da coxa, flexão da perna Poplíteo Rotação medial, flexão Gastrocnêmio Flexão Plantar Flexão Quadro 3 – Ações dos músculos do joelho. Fonte: O autor. 31WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 1.2.3 Tornozelo A região do tornozelo inclui as articulações tibiofibular, tibiotalar e talofibular. A articulação tibiofibular é uma sindesmose em que o tecido fibroso denso une os ossos. A articulação é sustentada pelos ligamentos tibiofibulares anterior e posterior, bem como pelo ligamento tibiofibular interósseo. A maior parte do movimento no tornozelo ocorre na articulação em gínglimo tibiotalar, na qual a superfície superior convexa do tálus se articula com a superfície distal côncava da tíbia. As três articulações são envoltas por uma cápsula articular espessa na porção medial e extremamente fina na porção posterior. Três ligamentos – talofibular anterior e posterior e calcaneofibular – reforçam a cápsula articular lateralmente. Os quatro feixes do ligamento deltoide contribuem para a estabilidade articular na porção medial (Figura 18). Figura 18 – Estrutura óssea e ligamentos do tornozelo. Fonte: Hall (2016). O eixo de rotação do tornozelo é essencialmente frontal, embora levemente oblíquo e sua orientação muda um pouco conforme a rotação na articulação. O movimento no tornozelo ocorre principalmente no plano sagital, com o tornozelo funcionando como uma articulação em gínglimo que move o eixo de rotação durante a fase de apoio da marcha. A flexão e a extensão do tornozelo são chamadas de dorsiflexão e de flexão plantar, respectivamente. Durante o movimento passivo, as superfícies articulares e os ligamentos orientam a cinemática da articulação, com as superfícies articulares deslizando uma sobre a outra sem deformação apreciável de tecido. Os maléolos medial e lateral funcionam como polias direcionando os tendões dos músculos que cruzam o tornozelo posterior ou anteriormente ao eixo de rotação, favorecendo suas contribuições para a dorsiflexão ou para a flexão plantar. Os principais flexores plantares são as duas cabeças do potente músculo gastrocnêmio biarticular e o músculo sóleo, que fica abaixo do músculo gastrocnêmio. Os músculos flexores plantaresacessórios incluem o músculo tibial posterior, o músculo fibular longo, o músculo fibular curto, o músculo plantar, o músculo flexor longo do hálux e o músculo flexor longo dos dedos. 32WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 2 DOENÇAS COMUNS DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 2.1 Membros Superiores 2.1.1 Síndrome do impacto subacromial A síndrome do impacto subacromial (SIS) é uma patologia que tem como causa a compressão prolongada, gerando inflamação ou degeneração no ombro, atingindo principalmente o tendão supraespinhal, tendão do bíceps, a bursa subacromial e a articulação acromioclavicular. Se não tratada, pode evoluir para fibrose e até rompimento de um ou mais tendões. O tratamento conservador é preconizado com programa de reabilitação visando a melhoria do quadro. O tratamento conservador pode constar de diatermia com ondas curtas (20 minutos), irradiação com laser de baixa energia (gálio-arsênico) (5 minutos), Tens (20 minutos) e cinesioterapia, com sessões realizadas e vezes por semana. O tratamento é realizado em duas fases: aguda e de reabilitação motora, com objetivos de melhora do quadro álgico e retorno às atividades diárias, respectivamente, como mostra o Quadro 4. Fase aguda 1) Diatermia com ondas curtas .............................. 20 min 2) Laser de baixa energia ........................................ 05 min 3) Tens ........................................................................ (alta frequência + baixa intensidade) 20 min 4) Cinesioterapia (exercícios pendulares de Codman) 10 a 20 sessões, 3 vezes por semana Fase de reabilitação 1) Diatermia com ondas curtas .............................. 20 min 2) Laser de baixa energia ......................................... 05 min 3) Tens ....................................................................... (alta frequência + baixa intensidade) 20 min 4) Cinesioterapia 4.1 Fortalecimento muscular + ganho de amplitude de movimentos (pesos, roldanas, exercícios isométricos) 4.2 Manutenção (atividade física compatível com a faixa etária + orientação quanto às atividades cotidianas 10 a 20 sessões, 3 vezes por semana Quadro 4 – Protocolo de tratamento. Fonte: O autor. No Quadro 5, é apresentada a avaliação dos resultados do tratamento. Excelente 1) ausência de dor 2) arco de movimento normal3) sem restrição nos movimentos habituais (quando bilateral) Bom 1) dor leve 2) arco de movimento normal ou levemente alterado, sem comprometer significativamente as funções habituais Regular 1) dor leve a moderada 2) arco de movimento alterado, com repercussão na função Ruim 1) dor importante 2) arco de movimento alterado com repercussão na função Quadro 5 – Avaliação dos resultados. Fonte: O autor. 33WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 2.1.2 Ruptura do manguito rotador Essa patologia, em geral, ocorre em indivíduos acima de 45 anos, em pacientes com tendinopatia prévia do tendão (supraespinal, na maioria dos casos), que sofrem algum trauma direto ou indireto no ombro. Em jovens, a ruptura decorre de trauma com alta energia. Alguns pacientes apresentam também sintomas relacionados ao impacto subacromial, em que há fricção do tendão supraespinal contra o arco coracoacromial durante a elevação do braço. Entretanto, não está bem estabelecido se esse impacto (com a formação de um acrômio ganchoso) leva a ruptura do tendão em todos os casos. A degeneração intrínseca tendínea pode criar uma disfunção nos mecanismos básicos do manguito (estabilização ativa e movimento), determinando uma ascensão da cabeça umeral contra o arco coracoacromial, fragilizando o tendão até sua ruptura ou desinserção. As rupturas podem ser parciais (parte do tendão inserido na tuberosidade, sem comunicação entre articulação e espaço subacromial) ou completas, e variam conforme o tamanho da lesão e quanto ao número de tendões rompidos. O tratamento conservador consiste de anti-inflamatório não-esteróide via oral, terapia miofascial específica (criocinética, compressão isquêmica e ultrassom nas miogeloses e nos pontos de gatilho), ultrassom contínuo com frequência de 1,0 Mhz e dosagem de 1,5 w/cm² por 5 minutos na região subacromial, exercícios de alongamentos em rotação externa em plano de escápula e em adução horizontal a 30 graus de flexão, exercícios de fortalecimento com isométricos, bandas elásticas e pesos para rotadores externos e internos do ombro, músculos da cintura escapular (trapézio e serrátil anterior) e deltóide (etapa final) de acordo com protocolo constante no Quadro 6. O tempo estimado de tratamento é de 06 meses, com avaliação 6 meses após a alta. Fase Procedimentos Fase 1 (0 a 2 semanas) Terapia miofascial Ultrassom subacromial contínuo Ativos assistidos para amplitude de RE e adução horizontal Fase 2 (3 a 8 semanas) Mesmos procedimentos anteriores Ativos com elásticos para RE e RI e programa com Theraband Fase 3 9 a 12 semanas Progredir nos exercícios com Theraband Ativos resistidos com pesos para RE e RI Fase 4 13 a 16 semanas Fisioterapia analgésica, se necessário Manter Theraband (verde) e progredir nos pesos até 3 séries de 10 repetições Ativos com Theraband (amarela) para extensão, abdução e flexão até 45º Fase 5 17 a 24 semanas Progredir com Theraband (verde) para extensão, abdução e flexão até 45º Iniciar ativos resistidos com pesos para flexão Quadro 6 – Programa de fisioterapia. Fonte: O autor. 34WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA 2.1.3 Capsulite adesiva A capsulite adesiva do ombro é uma patologia que se caracteriza por rigidez dolorosa do ombro, por intensa sinovite e fibrose que levam a espessamento capsuloligamentar, resultando em redução do volume articular. Também conhecida pelo termo ombro congelado, controverso por incluir uma vasta gama de patologias não associadas a retração capsular. O objetivo da fisioterapia em casos de capsulite adesiva é eliminar o desconforto e de restaura a mobilidade e a função do ombro e, para isso, há várias modalidades de tratamento físico. Cada procedimento é parte integrante do programa de fisioterapia e deverá estar de acordo com os aspectos clínicos e com o estágio do quadro. Assim, primeiramente, realiza-se a crioterapia durante 30 minutos 2 a 3 vezes por dia, depois a neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS), observando que ambos servem para diminuição da dor e mobilizações com exercícios pendulares e exercícios de mobilização passiva suave no ombro, iniciados pelo fisioterapeuta e depois repetidos em casa, duas a três vezes por dia, pelo próprio paciente, que é estimulado a executá-los espontaneamente, ou no caso de pacientes menos cooperativos estes serão auxiliados por familiares devidamente treinados. As aplicações de calor, tais como o ultra-som, ondas curtas ou microondas, são auxiliares empregados para o alívio da dor e para diminuição da excitabilidade neuromuscular local. Todavia, não são os agentes determinantes da recuperação funcional. Os efeitos fisiológicos restringem-se ao aumento do fluxo sanguíneo local e da distensibilidade tecidual, importante para a realização dos exercícios. A mobilização passiva ou ativa é a medida mais eficaz, os exercícios passivos são os procedimentos fundamentais para o aumento da amplitude de movimento. Na fase inicial, no controle da inflamação, primeiro se elimina qualquer atividade que possa vir agravar os sintomas e, após realizar a analgesia, pode realizar exercícios pendulares de Codmann, para decoaptação, relaxamento do espasmo muscular, melhora da dor e manutenção da amplitude articular mínima. Os exercícios de Codmann são realizados para mobilidade articular do ombro, pois as técnicas de auto mobilização fazem uso da gravidade para separar o úmero da cavidade glenóide.Ele ajuda no alivio da dor através dos movimentos de leve tração (grau I e II) e dão mobilidade precoce as estruturas articulares. A medida que o indivíduo tolera o alongamento, podem-se introduzir pesos nos punhos para conseguir uma força de separação articular (grau III e IV). Os exercícios devem ser realizados com o indivíduo em pé em flexão lombar de 90º, sendo realizado no sentido horário, anti-horário, látero-lateral e ântero-posterior, a musculatura escapular deve estar totalmente relaxada, para assim alcançar maiores amplitudes. 2.1.4 Epicondilites Tem-se dois tipos de epicondilite: a medial e a lateral. A epicondilite medial, também chamada de Cotovelo de Golfista, embora não atinja apenas golfistas, pois muitas atividades repetitivas podem acarretar a epicondilite medial, como a prática de esportes, corte de lenha com machado e uso de muitos tipos de ferramentas manuais. Assim, todas as atividades que enfatizam os músculos do antebraço podem causar sintomas de epicondilite medial. A epicondilite é uma lesão por uso excessivo da musculatura do pronador flexor, provocando dor ao longo do lado medial do cotovelo. Assim, resulta em um mecanismo de sobrecarga tênsil na origem flexora comum no epicôndilo medial. 35WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA O uso excessivo dos músculos e tendões do antebraço e do cotovelo é a causa mais comum para o desenvolvimento da epicondilite medial. Geralmente, quando os tendões são muito solicitados ocorre uma inflamação, mas a inflamação ocorre nos tendões e é chamada de tendinite, porém pelo fato dessa tendinite ocorrer nos epicôndilos do cotovelo, recebe o nome de epicondilite. A inflamação prolongada dos tendões geram alterações estruturais e os mesmos se degradam (Figura 19). Figura 19 – Desenho ilustrativo da estrutura tendínea. Fonte: Faleiro et al. (2014). A dor à palpação do epicôndilo medial é o sinal característico da doença, que pode piorar com a pronação ou a flexão dos dedos e do punho contra resistência. O exame radiográfico pode mostrar calcificações sobre o ligamento colateral medial ou a origem do pronador. O exame de ultrassonografia, em geral, auxilia no diagnóstico. A ressonância magnética nuclear fica reservada para os casos duvidosos ou para visualizar rupturas nas inserções da musculatura flexo-pronadora e do ligamento colateral medial. A eletroneuromiografia é solicitada em caso de suspeita de compressão do nervo ulnar. A dor na região do epicôndilo medial também pode ser causada por lesão do ligamento colateral medial ou neuropatia do nervo ulnar. O tratamento inicial deverá ser sempre conservador, com o uso de anti-inflamatórios não hormonais, fisioterapia, acupuntura e repouso. A infiltração apresenta maior risco devido à proximidade do nervo ulnar. Nos quadros persistentes de longa duração, pode ser indicada a cirurgia. A epicondilite lateral é uma lesão causada por uma tração repetida que resulta em microrrupturas da origem do extensor radial curto do carpo e consequentes fibrose e formação de tecido de granulação. Nesse tipo de lesão, observa-se uma solução de continuidade no tendão com invasão de fibroblastos e tecido vascular anormal, caracterizando não uma alteração inflamatória, mas degenerativa. O exame físico caracteriza-se por dor à palpação sobre o epicôndilo (Figura 20) e aos movimentos de flexo-extensão do cotovelo. Figura 20 – Epicondilite lateral. Dor à palpação do epicôndilo lateral. Fonte: Cohen (2012). 36WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA No teste de Cozen, o paciente refere dor no epicôndilo lateral ao tentar a extensão do punho contra resistência, estando o cotovelo fletido em 90° e o antebraço pronado (Figura 21). No teste de Mill, o punho deverá estar em dorsiflexão e o cotovelo em extensão. Com a mão fechada, o paciente deverá resistir à flexão do punho, o que, na presença da doença, causará dor sobre o epicôndilo lateral. No “teste da cadeira”, o paciente sente dor sobre o epicôndilo lateral ao tentar levantar uma cadeira com uma mão, estando o antebraço pronado e o punho fletido. A extensão contra resistência do dedo médio é outro teste útil no diagnóstico. Figura 21 – Teste de Cozen. Dor em região de epicôndilo lateral do cotovelo na resistência à flexão passiva do punho. Fonte: Hall (2016). No exame radiográfico do cotovelo, inicialmente não há alterações. Em casos mais crônicos, pode-se visualizar calcificações junto ao epicôndilo lateral. A ultrassonografia, às vezes, revela aumento da espessura associada a hipoecogenicidade dos tendões e a sinais de pequenas rupturas. A ressonância magnética nuclear é mais sensível que a ultrassonografia, útil nos casos de desinserção. Sobre o diagnóstico diferencial, o principal é a síndrome compressiva do nervo interósseo posterior, que apresenta dor à palpação distalmente ao epicôndilo lateral, junto à passagem do nervo pela arcada do músculo supinador. Lesões articulares, instabilidades do cotovelo, osteocondrite dissecante e cervicobraquialgias também devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. O tratamento conservador envolve medidas para aliviar a dor, como analgésicos, gelo, acupuntura, fisioterapia (evitar reforço muscular), uso de tensor de antebraço ou órtese de punho e restrição das atividades esportivas e de trabalho que exijam esforços de punho e cotovelo. Na fase aguda, a imobilização do cotovelo e do punho com tala gessada pode ajudar, aliviando as tensões sobre o epicôndilo. Outras possibilidades terapêuticas são o uso de ondas de choque e, mais recentemente, o uso de plasma rico em plaquetas (PRP). Alguns autores acreditam que a maioria das epicondilites tenha resolução espontânea em até um ano. Quando não houver melhora já por volta de um ano de tratamento conservador, pode-se pensar em cirurgia. O tratamento cirúrgico baseia-se na liberação da origem dos extensores, na excisão do tecido degenerativo angiofibroblástico e em perfurações do epicôndilo, renovando o sítio de origem dos extensores. A epicondilite lateral do cotovelo parece ser uma patologia autolimitada, porém com um ciclo longo de evolução. 37WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA As técnicas fisioterapêuticas comumente utilizadas para epicondilites de cotovelo são: ➢ Crioterapia; ➢ Alongamento com utilização de ultrassom; ➢ Exercícios excêntricos com movimentos de manipulação (tração) 3 vezes por semana, 30 repetições; ➢ Alongamento dos extensores de pulso radial (flexão de punho ulnar0 3 vezes por semana, por 40 segundos; ➢ Alongamento passivo e ativo; ➢ Massagem de fricção profunda (cyriax); ➢ Fortalecimento muscular. 2.1.5 Síndrome do túnel do carpo A síndrome do túnel do carpo é uma alteração bastante comum. O túnel do carpo é uma passagem entre os ossos carpais e o retináculo flexor na face palmar do punho. Embora a causa dessa alteração em um determinado indivíduo frequentemente seja desconhecida, qualquer edema causado por traumatismo agudo ou crônico na região pode comprimir o nervo mediano, que passa através do túnel do carpo, causando a síndrome. O deslizamento do tendão e do nervo durante movimentação prolongada e repetitiva da mão e incursão dos músculos flexores no túnel do carpo durante a extensão do punho foram propostos como causas para a síndrome do túnel do carpo. Os sintomas incluem dor e dormência ao longo do nervo mediano, fraqueza funcional dos dedos e, eventualmente, fraqueza e atrofia dos músculos inervados pelo nervo mediano. Trabalhadores que executam tarefas que requerem grandes forças de preensão manual, movimentos repetitivos ou uso de ferramentas vibratórias estão particularmente suscetíveis à síndrome do túnel do carpo. A síndrome surge após redução do espaço dentro do túnel, causando compressãodo nervo mediano. As causas podem ser intrínsecas ou extrínsecas, incluindo diabetes, gravidez, trauma, alcoolismo, obesidade, amiloidose, doenças reumatológicas e tireoidianas, compressão externa, dentre outras. MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=JT2gGyi-lMA&ab_channel= AnatomiaF%C3%A1 cilcomRog%C3%A9rioGozzi. https://www.youtube.com/watch?v=JT2gGyi-lMA&ab_channel=AnatomiaF%C3%A1 cilcomRog%C3%A9rioGozzi https://www.youtube.com/watch?v=JT2gGyi-lMA&ab_channel=AnatomiaF%C3%A1 cilcomRog%C3%A9rioGozzi 38WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA O tratamento fisioterápico consiste na realização de 20 sessões consecutivas com duração de 50 minutos cada, com aplicação de um protocolo utilizando lazer arseneto de gálio (comprimento de onda de 904 nm, 3j/cm², por 36 segundos por ponto), de forma pontual (8 pontos na região do túnel do carpo); aplicação de ultrassom, 1 MHz, pulsado (5:5), 0.8 W/cm², 8 minutos; mobilização passiva e ativo-assistida (flexão/extensão de punho e metacarpofalangiano). A partir da 5ª sessão, exercícios cinesioterápicos compostos por alongamento ativo global e exercícios isotônicos para membros superiores, em especial na região do punho e mão (halteres de 1 e 2 kg, 3 séries de 10 repetições). 2.2 Doenças Comuns dos Membros Inferiores 2.2.1 Impacto femoroacetabular A Síndrome do Impacto Femoroacetabular (SIFA) é definida como sendo um choque do colo femoral contra o acetábulo. A causa principal é a mudança do estado normal de funcionamento do quadril em que a cabeça femoral e a borda acetabular sofrem processos de impacto, desenvolvendo micro-traumatismo no labrum e na cartilagem acetabular, limitando os movimentos de flexão e de rotação interna. A SIFA é classificada em dois tipos de impactos: Pincer e Cam. O impacto do tipo Pincer ocorre quando há uma deformidade na borda acetabular pelo aumento da cobertura anterior o que gera um pinçamento do colo femoral. O impacto tipo Cam ocorre quando a cabeça do fêmur tem um raio de curvatura excêntrica e a cabeça femoral não encaixa perfeitamente dentro do acetábulo. Ambos os tipos causam degeneração na cartilagem acetabular e no labrum. O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo evitar a intervenção cirúrgica, através da utilização de recursos eletrotermofototerápicos, que objetivam a redução da intensidade dor. A utilização das técnicas cinesioterapêuticas tem se tornado rotina nos programas de tratamentos dos indivíduos portadores de SIFA com o intuito de melhorar a mobilidade, flexibilidade e força muscular. 2.2.2 Disfunção femoropatelar A Disfunção Patelo-femoral (DPF) é uma das desordens musculoesqueléticas mais comuns nos indivíduos, afetando os joelhos, podendo estar presente principalmente em atletas e adultos jovens. O alinhamento da patela no plano frontal é influenciado pela linha de tração do grupo muscular quadríceps femoral e por sua inserção no tubérculo tibial por meio do tendão patelar. O resultado dessas forças é um efeito de corda sobre a patela, fazendo com que essa tenha um trajeto lateral. O principal fator que provoca a disfunção patelofemoral é a tração lateral anormal da patela, devido a um desequilíbrio neuromuscular entre os músculos vasto medial oblíquo (VMO) e vasto lateral (VL). Assim, o fortalecimento muscular baseado no reequilíbrio do VMO e VL poderia reduzir o desconforto nos pacientes portadores da DPF. FADEL, G. et al. LER-DORT em membros superiores: reabilitação. Acta Fisiátrica, São Paulo, v. 20, n. 2, 2013. 39WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Tratamentos conservadores para DPF normalmente consistem em uma variedade de componentes desenvolvidos para melhorar o alinhamento patelar. Uma das melhoras alternativas para amenizar e sanar a evolução desta disfunção é o tratamento fisioterapêutico, através da prática de exercícios com protocolos de tratamento adequados. O tratamento fisioterapêutico realizado em pacientes com DPF envolve vários recurso como o laser de baixa potência, que é utilizado como modalidade terapêutica em várias condições patológicas e entre os objetivos está à analgesia, promovendo aumento da endorfina circulante e aumento do limiar de excitabilidade dos receptores dolorosos. Entre os recursos estão também às técnicas de terapia manual, alongando os músculos dos membros inferiores (quadríceps, isquiostibiais, tríceps sural, adutores e abdutores), sendo que o encurtamento deles aumenta a pressão sobre femoropatelar, causando dor. Exercícios de cadeia cinética fechada e aberta geram a cocontração dos músculos agonistas e antagonistas, a fim de proporcionar maior estabilização articular, produzindo ainda maior carga de cisalhamento anterior da tíbia, aumentando a força de compressão tibiofemoral e diminuindo as forças compressivas femoropatelares perto da extensão. 2.2.3 Esporão de calcâneo Síndrome dolorosa subcalcânea, conhecida como esporão do calcâneo é um termo que é usado para descrever a dor no calcanhar plantar induzida mecanicamente, e é frequentemente confundida com fasceíte plantar. Talvez, o esporão de calcâneo seja consequência da inflamação crônica incitada por tração traumática repetitiva na origem da fáscia plantar e do músculo flexor curto dos dedos. Logo pela manhã, a dor é bem pior ao apoiar o pé no solo pela primeira vez, torna-se menos intensa após realizar os primeiros passos. À noite a dor retorna mais intensa e é aliviada pelo repouso do pé. Muitas vezes, com esse retorno intenso, o paciente não é capaz de apoiar o peso do corpo nos calcanhares. Eventualmente, estão presentes edema leve e eritema. Os sintomas podem persistir durante poucas semanas ou mesmo até alguns anos. Inúmeros fatores de risco podem contribuir para esta síndrome, tais como obesidade, ocupações que requerem prolongados estresse local, traumas, sapatos inadequados, anatomia e anormalidades estruturais, pé sobre-pronação e biomecânica do pé chato, pé cavo, encurtamento do tendão de Aquiles, reduzida dorsiflexão do tornozelo e idade, estão ligados ao aparecimento desta doença. O tratamento fisioterapêutico inclui, normalmente, ondas de choque extracorporal de baixa energia 3 vezes em intervalos semanais; laser de gálio com 904 nm de comprimento de onda aplicado por 30 segundos durante 10 sessões. 2.2.4 Fascite plantar A fascite plantar é uma das lesões mais comumente encontradas no pé. É representada por um processo degenerativo e inflamatório da fáscia plantar, que provoca dor na tuberosidade medial do calcâneo durante a descarga de peso. Uma das causas mais frequentes da fascite plantar é a pronação excessiva do pé. O tratamento fisioterapêutico apresenta várias intervenções, no entanto, não há consenso na literatura em relação a melhor opção de tratamento, devido ao índice de evidência alternar muito em relação a cada técnica. 40WWW.UNINGA.BR OR TO PE DI A E TR AU M AT OL OG IA F UN CI ON AL | U NI DA DE 2 EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA O tratamento fisioterapêutico pode ser realizado em duas fases. Na primeira fase, utiliza- se: ➢ laserterapia (comprimento de onda de 904 nm, densidade de energia 4J/cm, 12 pontos aplicados na fáscia plantar); ➢ terapia manual com liberação de triggers points em tríceps sural e na fáscia plantar; ➢ exercícios de cinesioterapia como alongamento do tríceps sural e fáscia plantar de forma passiva em 2 séries de 30 segundos; ➢ exercícios de fortalecimento dos dorsiflexores, inversores e da musculatura intrínseca do pé com resistência manual, associado a corrente russa (frequência portadora 2500 Hz, frequência de modulação 60 Hz, Ton 10 segundos, Toff 10 segundos) 3 séries de 10 repetições; ➢ exercícios para o fortalecimento do complexo póstero lateral do quadril, como abdução do quadril em decúbito lateral, “ostra”, rotação externa do
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